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Noes gerais sobre Cirurgia Cardaca

NOES GERAIS SOBRE CIRURGIA CARDACA O que o cardiologista deve saber para orientar seu paciente.

Cludia Helena Cury Domingos Roselino Paulo Roberto B. vora

CECORP - Centro Especializado do Corao e Pulmo Hospital do Corao de Ribeiro Preto Hospital da Beneficncia Portuguesa de Ribeiro Preto Hospital So Lucas de Ribeiro Preto Diviso de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da UNAERP

INTRODUO Ao indicarmos uma cirurgia cardaca, criamos uma ansiedade e uma srie de dvidas no paciente, como, "o que est acontecendo comigo?" e, principalmente, "o que ainda est por vir?". So perguntas comuns: * Por que isto aconteceu comigo ? * Como isto poder afetar minha famlia, emprego, e vida social ? * O que acontecer comigo enquanto eu estiver no hospital ?

* Em que isto poder mudar a minha vida ? * normal sentir-me deprimido ? * Como isto afetar a minha sexualidade ? Por esta razo, apresentaremos algumas orientaes para esclarecer as dvidas do paciente quanto sua doena, os mtodos diagnsticos, a cirurgia propriamente dita, os cuidados hospitalares e ao retorno s suas atividades habituais. Como se trata de texto para mdicos, mas dirigido para a orientao de pacientes candidatos cirurgia cardaca, adotaremos uma linguagem simples, at certo ponto informal, como deve ser o dilogo com o paciente. Assim, abordaremos os seguintes aspectos: * O corao normal * Os Fatores de Risco para a Doena Cardaca * Os Exames Diagnsticos * A Angioplastia * Os Marca-Passos Cardacos * A Cirurgia Cardaca * O Tratamento Cirrgico nas Coronariopatias * O Tratamento Cirrgico nas Valvopatias * O Tratamento Cirrgico nas Cardiopatias Congnitas * O Perodo Hospitalar * O Retorno ao Lar e as Atividades Habituais * O Programa de Reabilitao Cardaca Estas informaes foram adaptadas dos manuais da Mayo Clinic, do

folheto de orientaes para pacientes do CECORP e de folhetos ilustrativos da American Heart Association.

O CORAO NORMAL Quando conversamos com nosso paciente sobre a doena cardaca, muitas vezes esse paciente no tem noo nenhuma do que estamos falando, por isso muito importante que ns consigamos explicar de maneira clara, qual a funo do corao , como ele exerce esta funo em pouco sobre a anatomia do corao e seu ritmo. Podemos explicar da seguinte maneira: O corao est localizado na caixa torcica, atrs do esterno (osso chato no meio do peito), do lado esquerdo. O corao, na caixa torcica, fica dentro de um saco protetor formado de tecido fibroso, chamado pericrdio. O corao formado por 3 camadas de tecido: o picrdio, o miocrdio e o endocrdio. O corao dividido em 4 cmaras, sendo 2 superiores chamadas de trios e 2 inferiores chamadas de ventrculos. O que divide os trios o septo inter-atrial e o que divide os ventrculos o septo interventricular; normalmente estes septos so ntegros e no permitem que o sangue passe de um lado para o outro. Para ajudar na impulso do sangue no interior do corao, ele possui um sistema de valvas, que tambm no deixam que o sangue retorne de onde veio. So elas: a valva mitral (que separa o trio esquerdo do ventrculo esquerdo) , a valva tricspide (que separa o trio direito do ventrculo direito), a valva artica (que est entre o ventrculo esquerdo e a artria aorta) e, por fim, a valva pulmonar (que est entre o ventrculo direito e a artria pulmonar).

O corao funciona como uma bomba, pois recebe o sangue de todo o corpo atravs de duas grandes veias, chamadas veia cava superior e veia cava inferior, que desembocam no trio direito. Este sangue, pobre em oxignio e nutrientes, ento levado ao ventrculo direito passando atravs da valva tricspide. Do ventrculo direito, o sangue vai para a artria pulmonar, passando atravs da valva pulmonar, sendo que a artria pulmonar se divide em direita e esquerda, levando o sangue para os dois pulmes. Nos pulmes o sangue oxigenado e se torna rico em nutrientes, e levado para o trio esquerdo pelas veias pulmonares, do trio esquerdo passa para o ventrculo esquerdo atravs da valva mitral, do ventrculo esquerdo vai para artria aorta passando pela valva artica, e ento levado para todo o corpo. Este ciclo que mantm a vida repetido milhares de vezes ao dia. Para fazer o seu trabalho, o corao necessita oxignio e nutrientes como qualquer outro msculo do corpo. Por isso possui uma circulao sangnea composta por duas artrias principais que nutrem o msculo cardaco. So elas: a coronria direita e a coronria esquerda. A artria coronria direita tem os seguintes ramos: artria cnica, artria do ndulo S-A, artria marginal aguda, artria descendente posterior com ramos septais, artria do n A-V, artria ventricular esquerda posterior. A artria Coronria esquerda tem os seguintes ramos: artria descendente anterior esquerda com ramos septais, ramo mediano, artria diagonal, primeiro ramo septal, artria circunflexa esquerda, artria circunflexa atrial esquerda, artria marginal obtusa. Cada ramo d origem a pequenos ramos intramiocrdicos, que se interconectam dando origem circulao colateral. Com respeito aos territrios de irrigao das artrias coronrias, que, embora apresentem inmeras variaes, tm uma disposio mais freqente. Em linhas gerais, a coronria direita se encarrega da irrigao do trio e ventrculo direitos , da poro posterior do septo interventricular, dos ns sinusal e atrioventricular e, ainda, de parte da parede posterior do ventrculo esquerdo. A coronria esquerda responsvel pela irrigao da parede ntero-lateral do ventrculo esquerdo, do trio esquerdo e da poro anterior e mais significativa

do septo interventricular. Portanto percebemos que as artrias coronrias so as responsveis pela nutrio do miocrdio e consequentemente do seu bom funcionamento.

FATORES DE RISCO PARA DOENA CARDACA Podemos entender como fatores de risco, todos os hbitos ou caractersticas pessoais de um indivduo que, quando combinados entre si aumentam o risco da doena cardaca se instalar. Esses fatores de risco podem ser em dois tipos: os fatores de risco incontrolveis e os controlveis. Os fatores de risco incontrolveis so aqueles que no temos controle, ou seja, no podemos modific-los. So eles: 1 - Histria Familiar de Diabetes, Acidente Vascular Cerebral e Doena Coronariana; 2 - Idade; 3 - Sexo, que apesar de no podermos modific-los, muito importante que os conheamos, para no som-los aos fatores de risco controlveis. Os fatores de risco controlveis so aqueles que temos controle e podemos modific-los e at exclu-los. Alguns so dependentes da nossa vontade, outros no, mas podemos contorn-los. So eles: 1 Hipertenso Arterial; 2 - Hiperlipidemia; 3-Obesidade; 4 - Tabagismo; 5 - Sedentarismo; 6 - Alcoolismo; 7 - Stress; 8 - Tipo de personalidade. Falaremos um pouco a respeito de cada um, pois voc pode orientar seu paciente e alert-lo quanto importncia em diminuir esses fatores de risco. 1 - Hipertenso Arterial importante no controle da H.A. O uso correto da medicao antihipertensiva, caso ela tenha sido prescrita, fazer uma dieta com pouco

sal, fazer algum tipo de exerccio fsico, por exemplo uma caminhada, que dever ser planejada junto ao seu paciente, no caso de obesidade, a perda de peso importante para o controle da hipertenso arterial. 2 - Hiperlipidemia O aumento do colesterol e dos triglicrides no sangue, causam depsitos de gordura no interior das artrias contribuindo para a aterosclerose. Com uma dieta adequada podemos retardar esse depsito de gorduras nas artrias. O colesterol est presente nos alimentos ricos em gorduras saturadas , como leos, carnes gordurosas (de boi, porco, galinha), ovos, manteigas, salsichas, salames, lingias, bacon, presunto, tortas, pats, creme de leite, leite condensado, cremes artificiais, queijos com gordura integral (amarelo ou cremoso), iogurte integral, batata frita, massas compradas, molhos base de manteiga, sorvete de leite, etc. O ideal uma mudana gradual nos hbitos alimentares para que ela possa durar para sempre. 3 - Obesidade No indivduo obeso, o corao tem que trabalhar pesado para conseguir bombear o sangue para todo o corpo, podendo causar um aumento na presso arterial. Se seu paciente for obeso, encoraje-o a perder peso, orientando-o com dietas saudveis porm com alimentos de baixas calorias e pratica de exerccios fisicos, que auxiliam na perda de peso. 4 - Tabagismo Sabemos que o hbito de fumar um problema nacional. Muito j se escreveu sobre o cigarro e o cncer de pulmo, bronquite e enfisema pulmonar. Portanto, sabemos que a quantidade de cigarros que se fuma por dia e o tempo de fumante est diretamente relacionado ao risco de um ataque cardaco, principalmente por dois principais mecanismos, que so a vasoconstrio causada pela nicotina e a diminuio da oxigenao dos tecidos causada pelo depsito de monxido de carbono nas hemcias. Por isso, importantssimo que o mdico estimule seu

paciente a parar de fumar ou pelo menos diminuir a quantidade de cigarros por dia ( menos que 6). 5 - Sedentarismo Consideramos uma pessoa sedentria quando seu trabalho no envolve atividade fsica e quando ela no pratica nenhum esporte, caminhada ou academia de ginstica. Isso pode ser mudado facilmente, bastando orientar e preparar seu paciente para algum tipo de exerccio fisico, que pode ser desde um esporte, at, por exemplo, o costume de subir escadas para o trabalho ou para casa. 6 - Alcoolismo Sabemos que o lcool tem vrios efeitos sobre o sistema circultorio, alguns at considerados benficos, como o caso de uma baixa dose de vinho (um clice por dia), porm, na maioria das vezes, o indivduo que consome lcool, o faz de maneira excessiva, que no nada bom para o sistema cardiovascular, devendo ser controlado ou eliminado. Podemos auxiliar nosso paciente e at mesmo encaminh-lo a servios especializados, caso este paciente se enquadre no perfil de um alcolatra. 7 - Stress So de dois tipos, o stress fsico e o stress emocional. Ambos podem acarretar excessiva demanda ao corao e presso sangnea. Podemos esclarecer ao nosso paciente quais situaes podem ser evitadas para que se possa controlar o aparecimento do stress. Sabemos que o stress emocional pode ser causado por situaes boas ou ruins, ou seja, por qualquer sentimento que cause excitao, ansiedade ou nervosismo. J o stress fsico pode ser o resultado de muito trabalho, excessiva exausto ou quando ocorre um trauma corporal (cirurgias, doenas ou acidentes ). Em todas estas situaes, o paciente pode desenvolver clnica de Angina do peito ou outros sinais como frio ou "n" no estmago, taquicardia, dispnia, sudorese em extremidades, tenso muscular, cefalia ou insnia. Sabemos que

impossivel ignorarmos as emoes do dia a dia; temos que nos adaptar a elas e compensar o stress com tcnicas de relaxamento. 8 - Tipos de personalidade Foram estudados dois tipos de personalidade: o tipo A e o tipo B. Embora ambos os grupos sejam formados por indivduos bem sucedidos e dedicados ao trabalho, existe uma diferena no estado emocional deles, que acarreta algumas conseqncias. O tipo A aquele individuo perfeccionista , que exige muito de si, que tende a ser agressivo e impaciente. Geralmente este tipo de pessoa fuma muito e consome muito lcool, tem presso arterial alta e, portanto, tem um fator de risco para desenvolver doena do corao. O tipo B aquele indivduo tranqilo, relaxado, que se dedica ao que faz, porm com serenidade, sem acarretar risco. Muito bem, falamos um pouco sobre cada um dos fatores de risco para doena cardaca.Basta agora voc listar com seu paciente quais os fatores pertencentes a ele e iniciar um plano para mud-los ou eliminlos. OS EXAMES DIAGNSTICOS Falaremos um pouco sobre os exames subsidirios mais solicitados para um paciente com suspeita de doena cardaca ou para aquele que j tenha se firmado um diagnstico conm indicao cirrgica. Os exames, de uma maneira geral, so importantes porque fazem uma avaliao na atual condio de sade do paciente e auxiliam na escolha do melhor tratamento. Os exames e procedimentos que comumente so solicitados ao paciente cardaco so: 1 - Anamnese e exame fsico: logo na primeira consulta, j podemos firmar a hiptese diagnstica, apenas com uma boa anamnese e um exame fsico bem feito. Partindo desta hiptese, solicitaremos os

exames que mais nos traro informaes sobre a patologia e a melhor conduta a ser tomada. 2 - Eletrocardiograma: este um exame que solicitado de rotina ao paciente com suspeita de doena cardaca. Atravs dele podemos avaliar e identificar alteraes anatmicas, metablicas, inicas e hemodinmicas, sendo o padro ideal para o diagnstico de arritmias. 3 - Radiografia de trax: Fornece-nos informaes detalhadas a respeito da estrutura e da funo cardaca, com exatido. O aspecto do corao e dos pulmes nas radiografias de trax rotineiras, freqentemente indica a presena de doena cardaca e, s vezes, diagnstico de anormalidade cardaca especfica. A interpretao correta da imagem cardaca na incidncia frontal particularmente importante, pois a radiografia de trax nesta incidncia faz parte da maioria dos exames mdicos de rotina, servindo como um mtodo satisfatrio de triagem para deteco de doenas cardacas, at ento no suspeitadas . Nos pacientes com alterao cardaca conhecida, til na determinao da sua severidade, na documentao da progresso da doena, na avaliao quanto a presena e a gravidade de complicaes secundrias, e como indicador da eficcia do tratamento. 4 - Exames de Laboratrio: estes exames tm uma infinidade de aplicaes , podendo ser solicitados exames mais ou menos especficos, dependendo de nossa hiptese diagnstica. Em geral, fazem parte da investigao cardiolgica os seguintes exames: hemograma completo, dosagem de triglicrides, colesterol total e suas fraes, glicemia de jejum, uria creatinina, cido rico, potssio, sdio, clcio, magnsio e coagulograma completo, principalmente para os pacientes que iro submeter-se cirurgia. Atravs destes exames podemos determinar as condies de nosso paciente. 5 - Holter 24 horas: geralmente solicitamos este exame , quando

queremos registrar as alteraes, principalmente do ritmo cardaco, as quais o conseguimos detectar com o eletrocardiograma comum, j que s temos o registro de alguns segundos . Desta forma podemos interpretar o traado eletrocardiogrfico durante as atividades normais e rotineiras de nosso paciente, e firmarmos com mais exatido o diagnstico. 6 - Ecocardiograma: este um exame que a cada dia vem se tornando mais e mais utilizado, pois nos fornece uma srie de informaes, atravs de uma tcnica no invasiva de muita utilidade. Bastante utilizado para avaliar o tamanho e a funo do ventrculo esquerdo, identificar sobrecargas cavitrias , avaliar alteraes decorrrentes da hipertenso arterial sistmica, avaliar a presena de hipertenso pulmonar , diagnosticar leses valvares, como, endocardite bacteriana, tumores cardacos , miocardiopatias, doena coronriana, doenas do pericrdio e cardiopatias congnitas na criana e no adulto. 7 - Cineangiocoronariografia (Cateterismo Cardaco): como em qualquer procedimento diagnstico, a deciso para se realizar um cateterismo cardaco deve estar baseada no cuidadoso equilbrio entre o risco do procedimento e o valor antecipado da informao obtida. O cateterismo cardaco geralmente recomendado quando h necessidade de se confirmar a presena de uma condio suspeita clinicamente, para se definir sua gravidade fisiolgica e anatmica e para se determinar a presena de condies associadas. Esta necessidade geralmente aparece quando a avaliao clnica sugere que o paciente pode se beneficiar com uma cirurgia cardaca . O cateterismo cardaco est em geral acoplado ao exame angiogrfico e/ou artriografico e pode fornecer informao que ser crucial para definir a necessidade de uma cirurgia cardaca , assim como os seus riscos e o seu benefcio antecipado para um determinado paciente. Em geral existe necessidade de se realizar um cateterismo cardaco: em pr-operatrios de cirurgia cardaca; no esclarecimento do diagnstico em pacientes com dor torcica de etiologia desconhecida, nos quais h confuso concernente presena de

coronariopatia obstrutiva; na monitorizao das presses atriais esquerdas e direitas, presses sistmicas e do dbito cardaco em pacientes que esto recebendo uma terapia farmacolgica especfica, como o caso de alguns pacientes da UTI; e nos casos denominados de "terapia intervencional", por exemplo angioplastia , valvoplastia, ablao eletrofisiologica e lasers. Assim como importante considerar as indicaes para o cateterismo cardaco para cada paciente, tambm igualmente importante verificar se h alguma contra-indicao presente. Em geral considera-se como contra-indicaes: a irritabilidade ventricular incontrolvel, a hipocalemia no corrigida ou intoxicao digitlica , a hipertenso no corrigida, a doena febril intercorrente, a insuficincia cardaca descompensada, os problemas de coagulao, a alergia severa ao contraste radiogrfico, a insuficincia renal severa ou anria. O preparo emocional do paciente responsabilidade do hemodinamicista. de boa prtica informar sempre os pacientes e os seus familiares de que h riscos envolvidos e especific-los (por exemplo, morte , ataque cardaco, derrame). Em certas condies pode -se assegurar moderadamente, aos pacientes e aos seus familiares, que provavelmente no surgiro problemas especiais. Contudo, o desconforto e a durao do procedimento no devem ser subestimados. Geralmente, os pacientes escalonados para o cateterismo cardaco so admitidos no hospital 24 horas antes do procedimento. Alguns centros agora esto realizando o cateterismo em pacientes ambulatoriais, quando se trata de pacientes selecionados, nos quais as condies so estveis. So inmeras as utilidades destes e de vrios outros exames diagnsticos, ficando impossvel, fazer uma abordagem mais detalhada sobre o assunto. Basta que saibamos indicar e interpretar o exame adequado para cada tipo de suspeita clnica. ANGIOPLASTIA CORONRIA

atualmente umas das principais opes no tratamento da doena coronariana , principalmente devido ao grande avano ocorrido nessa rea. Hoje podemos considerar, como disponveis, duas formas de revascularizao do miocrdio: a percutnea e a cirrgica A angioplastia transluminal coronria um processo no cirrgico designado para dilatar artrias coronrias obstrudas. Suas indicaes, inicialmente ficavam restritas a casos de angina crnica (< 6 meses), em pacientes com idade inferior a 60 anos e que apresentassem anatomia coronriana favorvel (leses proximais, subtotais, com extenso menor que 10mm , em vasos no calcificados). Atualmente as indicaes da angioplastia passaram a incluir situaes de maior complexidade, podendo-se dividir as indicaes em duas categorias: anatmicas e clinicas. As indicaes baseadas nas caractersticas anatmicas passaram a ser mais ousadas, tolerando-se leses de extenso maiores (10-20mm), e outras caractersticas que vai depender muito do hemodinamicista que ir realizar o procedimento. As indicaes baseadas em dados clnicos foram divididas em indicaes aceitas (angina estvel, refratria ao tratamento clnico e angina instvel), e em indicaes em evoluo (anginas estveis ou instveis em pacientes multiarteriais; angina em casos de ocluso coronria, h menos de trs meses; angina discreta ou ausente, aps tratamento clnico, porm com provas funcionais muito alteradas; angina vasoespstica com leses fixas importantes no infarto agudo do miocrdio; anginas em pacientes j revascularizados; angina em casos inoperveis e angina em pacientes idosos (>75 anos). As limitaes deste mtodo ficam resumidas s reestenoses, e aos casos onde h alto ndice de no se obter sucesso primrio. Os resultados obtidos so, em resumo, imagem de sua eficcia, que podemos dividir em trs respostas : 1 - Sucesso primrio: a obteno de uma leso residual menor que 50% ao final do procedimento, na ausncia de complicaes na fase hospitalar.

2 - Complicaes: decorrentes da ocluso aguda do vaso tratado, que ocorrem em 3-5% dos casos, variando conforme o tipo de leso dilatada. O tratamento para esta complicao pode ser feito atravs de redilatao, cirurgia de emergncia ou tratamento clnico. 3 - Reestenose: definida em reestudo angiogrfico, como uma estenose de grau igual ou superior a 50% no(s) local(is) previamente dilatado(s). Ocorre em torno de 25%-40% dos casos, manifestando-se em geral, nos primeiros 6 meses aps a dilatao. Na maior parte da das situaes, o manuseio da primeira reestenose uma nova angioplastia; nos casos com anatomia inadequada e grande rea de miocrdio em risco, a alternativa a cirurgia de revascularizao miocrdica.O tratamento clnico fica reservado aos casos em que a quantidade de msculo cardaco em risco pequena. Protocolo de acompanhamento tardio Trs itens merecem meno especial: 1 - Consultas ambulatoriais Os pacientes, em geral so avaliados aos 3 (pico da reestenose) e aos 6 meses (final da fase de consolidao do procedimento) aps a interveno. Aps o sexto ms, as consultas so realizadas semestralmente. As causas mais freqentes de antecipao dos retornos so a recidiva da angina e os sintomas sugestivos de falncia ventricular esquerda. 2 - Medicaes habituais A maioria dos casos tratados atravs da dilatao com balo e pelas aterectomias, recebe alta hospitalar em uso de um bloqueador dos canais de clcio (em geral, diltiazem, na dose de 180mg/dia) e aspirina (200mg/dia). Nos submetidos a implante de prteses intracoronrias que no necessitam de anticoagulao oral, associa-se, por exemplo, ticlopidina (500mg/dia); caso haja indicao de anticoagulao oral, prescreve-se cumarnico por 30 dias, com dose que mantenha o tempo de protrombina entre 16 e 18 segundos. medida em que h indicao

ou necessidade, o uso de outros frmacos pode ser considerado, em substituio ou associao aos j citados. Sendo possvel, os antianginosos so suspensos entre trs e seis meses aps o procedimento. 3 - Provas funcionais detectoras de isquemia Em decorrncia do fato de que 30% das reestenoses ocorrem de forma silenciosa, parece fundamental a realizao de, pelo menos, uma prova funcional no final do sexto ms de evoluo. Aps esta fase inicial de avaliao, os exames so realizados, uma vez por ano, com o objetivo de detectar a progresso da aterosclerose. Alm da angioplastia por dilatao com balo , dispomos hoje de outros mtodos como a aterectomia direcionada e rotacional, e os stents, que no sero detalhadas aqui. MARCA-PASSOS CARDACOS Os marca-passos cardacos atuais devolvem vida normal para os pacientes com bradiarritmias, tanto na sua qualidade quanto com relao ao tempo de sobrevida. Os marca-passos convencionais so sistemas que monitoram constantemente o ritmo cardaco, estimulando ininterruptamente o corao , desde que a freqncia cardaca espontnea seja menor que a programada. Basicamente so constituidos por: fonte de energia (gerador), circuito eletrnico e eletrodos. Os marca-passos podem ser: Temporrios: utilizados para tratamento de bradicardias reversveis Definitivos: utilizados para bradicardias irreversveis Monopolares: somente um plo est em contato com o miocrdio (geralmente o negativo) Bipolares: os dois plos esto em contato com o miocrdio. Unicamerais: somente os trios ou os ventrculos so estimulados

*Bicamerais: os trios e os ventrculos so estimulados/monitorados pelo mesmo sistema. Competitivos ou assincrnicos: no respeitam o ritmo prprio e estimulam de forma permanente e independente da presena ou no do ritmo prprio do paciente. De demanda: respeitam o ritmo prprio do paciente,tambm conhecidos como no competitivos" Endocrdicos: os eletrodos so implantados por via transvenosa no miocrdio Epicrdicos: os eletrodos so implantados por toracotomia. No-programveis: no se reprograma de forma no invasiva depois de instalado,ou Programveis e multi-programveis: apresentam a possibilidade de programao no invasiva depois de implantados, sendo que os primeiros, com at dois parmetros programveis e o segundo, com mais de dois parmetros programveis. Isto possvel atravs da troca de informaes entre programador e gerador do marcapasso, por telemetria ou radiofrequncia. Como interpretar as siglas dos modos de estimulao: com a sofisticao da tecnologia, duas outras letras surgiram, a quarta e quinta letras, que permitem programar externamente o marcapasso e controlar arritmias. Primeira Letra = cmara estimulada : A-trio V-ventrculo; D-ambas as cmaras Segunda Letra = cmara detectada ou : A-trio; V-ventrculo; D- ambas as cmaras; T-sincronizado ou deflagrado; O-nenhuma (assncrono) Terceira Letra = modo de resposta do : I-inibido; D-dupla resposta; O-no se aplica; T-sincronizado ou deflagrado Quarta Letra = parmetros programveis: O- sem parmetro

programvel; P- programvel em dois parmetros; M- proramveis em dois ou trs parmetros Quinta Letra = funes especiais para: R- com modulao de freqncia; O- nenhuma funo antiarrtmica ; B- trem de pulsos com freqncia alta; N- competio com ritmo normal; S- resposta em varredura; E- controle externo.

Quanto s indicaes para implante do marcapasso cardaco definitivos, os sequintes quadros clnicos, desde que irreversveis e sintomticos, so considerados: -sindrome do seio carotdeo hipersensvel; -doena do n sinusal ; -sndrome braditaquicardia que no responde a drogas antiarrtmicas; -fibrilao atrial com freqncia ventricular reduzida; -bloqueio atrioventricular de terceiro grau; -bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I; -bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II; -bloqueio atrioventricular avanado; -leso His-Purkinje grave (intervalo H-V maior que 70ms); -bloqueio de ramo alternante. Indicaes que so consideradas discutveis: - pacientes com sncopes de repetio e bloqueio bifascicular, sem nenhuma outra causa aparente que justifique o quadro; - bloqueio de ramo alternante assintomtico; - bloqueio Mobitz II assintomtico;

- bloqueio atrioventricular congnito. As indicaes para o marcapasso temporrio faz-se para o tratamento de quadros reversveis, at que ocorra a recuperao do paciente em procedimentos diagnsticos, ou, de forma profiltica, conforme o descrito abaixo: - controle de emergncia de qualquer bradiarritmia sintomtica; - como profilaxia em: *IAM com bradicardia ou infarto anterior com bloqueio de ramo recente; *cateterismo cardaco direito em portador de bloqueio de ramo esquerdo; *grandes cirurgias gerais em portadores de distrbios do sistema excitomotor do corao; *testes farmacolgicos. -disfuno do marcapasso definitivo em pacientes definitivo; -ps-operatrio de cirurgia cardaca; -simulao de marcapasso definitivo para a escolha do tipo de marcapasso; -procedimentos diagnsticos (estudo eletrofisiolgico invasivo). Como podemos ver so vrias as aplicaes dos marcapassos, e, para um adequado seguimento desses pacientes, devemos estar familiarizados com o funcionamento dos vrios tipos de marcapassos existentes e saber reconhecer as possveis complicaes relativas estimulao cardaca artificial . Estas complicaes podem apresentar-se precocemente ou tardiamente. Felizmente so muito raras.

As complicaes precoces so: -pneumotrax ou hemotrax; -sangramento/ hematoma da loja do gerador; -embolia gasosa; -taquicardia ou fibrilao ventricular; -perfurao atrial ou ventricular; -pericardite; -estimulao frnica/diafragmtica; -deslocamento do eletrodo; -falha da conexo do gerador; -falha de comando e/ou de sensibilidade; -infeco As complicaes tardias, tambm muito raras, ocorrem aps 30 dias de implante: -falha de comando e/ou sensibilidade; -deslocamento de eletrodo; -estimulao muscular esqueltica; -eroso ou pr eroso; -migrao do gerador; -infeco; -falha do isolante;

-fratura do eletrodo; -falha eletrnica do circuito; -trombose venosa; -endocardite; -arritmias induzidas ou mediadas pelo marcapasso; -sndrome do marcapasso; -oversensing; Para um adequado seguimento do paciente portador de marcapasso, este dever retornar anualmente ao consultrio, onde ser realizada uma avaliao eletrnica peridica que verificar a presena de sintomas prvios e novos, a condio da loja do gerador de pulsos, a integridade dos componentes mecnicos e eletrnicos do aparelho, a inter-relao entre o marcapasso e corao do paciente. Para esta avaliao necessrio alguns exames complementares, como o eletrocardiograma, o raio X de trax. Quando se tem suspeita de anormalidade, faz-se outros exames mais especficos, como, o teste ergomtrico, o holter 24 horas, o ecodopplercardiograma e o teste de inclinao (Tilt Table Test). Dessa forma fica fcil o reconhecimento de qualquer alterao. Lembramos que os marcapassos existentes atualmente posuem uma vida til de aproximadamente 10 anos . Igualmente importante o conhecimento das fontes de interferncia para o marcapasso, principalmente para que, aquele paciente, que dependente do marcapasso, no corra riscos desnecessrios. Podemos descrever estas fontes como : 1 - Fontes de interferncia domiciliar ou cotidiana: -Equipamentos eltricos mal-aterrados - interferncia tipo galvnica: ocorre aqui um risco de inibio do gerador de pulsos, quando a corrente eltrica de fuga de certos equipamentos em

funcionamento (chuveiro eltrico, refrigeradores), encontrando resistncia no circuito mal aterrado, utilize o corpo humano como via auxiliar de passagem. -Detectores de metais - interferncia acoplada magneticamente: tambm podem inibir os geradores de pulso. Por isso o paciente portador de marcapasso deve portar sua carteirinha e ser submetido revista manual, se necessrio. -Sistemas de Ignio de motores a combusto interferncia de acoplamento eltrico: muito raramente leva inibio do gerador de pulso. No existe qualquer impedimento direo do carro. -Fornos de microondas - interferncia acoplada eletromagneticamente: teoricamente no deve ocorrer fuga do sinal dos fornos de microondas, mas se isto ocorrer pode causar inibio prolongada do gerador de pulso. O paciente portador de marcapasso deve se afastar do forno de microondas, quando este estiver em funcionamento. -Telefone celular - interferncia eletromagntica: pode ocorrer quando se coloca o aparelho sobre o gerador de pulsos, entretanto, com o uso normal, distante mais que 10 cm do marcapasso, ela no ocorre. -ms - interferncias acopladas magntostaticamente: o m colocado sobre o gerador de pulsos do marcapasso causa uma reverso para o modo assincrnico e pode colocar o paciente em risco de fibrilao ventricular.Outros equipamentos que emitem sinais magnticos so as lixadeiras e furadeiras eltricas. 2 - Fontes de interferncia hospitalar ou de procedimentos mdicos -Cardioverso, Desfibrilao e Eletrochoque: embora os geradores de pulsos sejam protegidos contra descargas de at 300 Joules, este tipo de energia pode danificar permenentemente o

sistema, afetando a sensibilidade e aumentando o limiar de excitabilidade com perda do comando. -Eletrocauterizao: esta forma de energia tambm pode ocasionar disfuno permanente por alterao do gerador ou fulgurao da interface eletrodo-miocrdio. Existe ainda o risco de que a corrente eltrica aplicada tenha a intensidade suficiente para utilizar o marcapasso como um condutor e induzir fibrilao ventricular. Porm o risco mais comum a inibio do gerador pela corrente do bistur eltrico, que quase sempre ocorre. Portanto, o uso de um m sobre o gerador, um recurso muito til, para proteger o gerador e tambm para evitar que ocorram perodos de assistolia. -Radiaes ionizantes: por terem caractersticas cumulativas, alteram devinitivamente os parmetros do transmissor CMOS utilizados nos marcapassos, na faixa de 1.000 a 1.500 rads. O gerador de pulsos deve ser sempre protegido por placa de chumbo durante as aplicaes,e , caso o tumor a ser irradiado esteja prximo sua loja, como o caso dos tumores de mama ou de pulmo homolateral, a mudana da posio do aparelho obrigatria. -Ressonncia magntica: embora poucos estudos demonstrem os efeitos deste exame sobre os sistemas de estimulao cardaca artificial, este sistematicamente contra-indicado em portadores de marcapassos. Alm das alteraes da prpria imagem quando o exame visa a um rgo torcico, ele pode promover o movimento ou deflexo do sistema e a reverso ao modo assincrnico . -Litotripsia: as ondas de choque da litotripsia, embora no causem dano direto ao sistema, podem acarretar inibies, desde que sejam emitidas em freqncia maior programada no marcapasso. Os cuidados com o paciente devem ser o de evitar a assistolia, sendo que a monitorizao cardaca, o uso do m ou a reprogramao para o modo assncrono so suficientes para evitar complicaes. -Diatermia ou Ondas Curtas: estes equipamentos podem inibir o gerador de pulso e at mesmo danificar o sistema caso haja

proximidade entre o local da aplicao e o gerador de pulsos. Sugere-se que, quando indispensveis, estes tratamentos sejam realizados sob rigorosa monitorizao eletrocardiogrfica e que a linha principal de corrente a ser aplicada no intercepte o eixo eltrico de estimulao do marcapasso. -Equipos de consultrios odontolgicos: no apresentam o risco de danificar o marcapasso ou causar alteraes graves ao paciente. A inibio temporria do gerador de pulsos, entretanto, pode ocorrer com o uso de certos tipos de motores utilizados pelo dentista. Se o paciente apresentar tonturas durante as aplicaes, esta deve ser imediatamente interrompida, para que o marcapasso volte a funcionar em suas condies normais. CIRURGIA CARDIACA Recomenda-se cirurgia cardaca quando a probabilidade de sobrevida com vida til maior com o tratamento cirrgico do que com o tratamento clnico. Idealmente, a cirurgia cardaca deve ter uma mortalidade hospitalar qu que uma cirurgia curativa , quando o limite superior do intervalo de confiana de 70% da sobrevivncia ps-operatria, incluindo os bitos intra-hospitalares, se sobrepe sobrevida de uma populao geral, pareada quanto idade, raa e sexo. As cirurgias cardacas podem ser de vrios tipos: Cirurgia Reparadora: em geral so as que mais produzem cura ou efeitos paliativos excelentes e prolongados. Estas cirurgias incluem o fechamento do ducto arterial persistente, janela aorto-pulmonar, defeito do septo ventricular e do septo atrial, reparao da estenose mitral e a reparao simples da tetralogia de Fallot. Cirurgia Reconstrutora: so mais complexas e consomem mais tempo que as reparaes simples; nem sempre so curativas e a reinterveno pode ser necessria. So elas as cirurgias de

revascularizao do miocrdio, as tcnicas transanulares para reparao da tetralogia de Fallot e a reconstruo de valvas incompetentes. Exciso: so as menos comuns e consiste na remoo de mixomas atriais e a exciso de aneurismas do ventrculo esquerdo. Cirurgia Ablativa: procedimento relativamente novo usado no tratamento da sndrome de Wolff-Parkinson-White e da taquicardia ventricular intratvel, onde se faz ablao das vias de reentrada. Cirurgia Compensatria: ocasionalmente, um procedimento cirrgico compensa, em vez de corrigir, uma alterao cardaca. Geralmente so preliminares reparao da cardiopatia congnita. Como exemplo, podemos citar a cirurgia de Blalock-Taussig ou um dos procedimentos modificados. Cirurgia Substitutiva: as mais comuns so as cirurgias substitutivas de vlvulas cardacas por proteses biolgicas ou sintticas.Tambm neste grupo de cirurgia cardaca esto a assistncia ou substituio ventricular, no qual a substituio parcial ou total, anatmica ou funcional, do ventriculo esquerdo ou direito tem sido possvel, usando-se o msculo grande dorsal previamente preparado; o transplante cardaco e a substituio cardaca por dispositivos mecnicos (corao artificial). Para se obter um resultado timo da cirurgia cardaca, vrios fatores devem ser levados em considerao. Falaremos rapidamente sobre eles. -Condies pr-operatrias que afetam os resultados da cirurgia: inclui-se aqui as condies cardacas (a leso, a funo ventricular, a sobrecarga de volume, a sobrecarga de presso, a leso isqumica, a presena de arritmias), as anormalidades de subsistemas secundrios (pulmes, rins, sangue, fgado, sistema nervoso central ), o estado funcional e a idade do paciente. -Condies intra-operatrias que afetam os resultados da cirurgia: podemos citar a circulao extracorprea, a hipotermia, a

parada circulatria total, a proteo miocrdica e outras como a magnitude da reparao, a instituio onde se realiza a cirurgia. -Assistncia ps-operatria dos subsistemas: os determinantes primrios do sucesso de uma cirurgia cardaca so os eventos que ocorrem na sala cirrgica. Entretanto, todo paciente com cirrgia cardaca requer uma assistncia ps-operatria intensiva, onde todos os subsistemas so importantes e devem ser analisados como um todo. Os resultados da cirurgia cardaca so melhores apresentados atualmente, no apenas em termos da prevalncia de eventos psoperatrios (bito, retorno da angina, endocardite na prtese valvular, e assim por diante), mas tambm em termos de sua ocorrncia em relao a data da cirurgia. A simples descrio de "bitos operatrios"`ou "bitos hospitares" j no mais suficientemente informativa, visto que estes atualmente, em geral, so baixos, mas tambm porque eles levam subestimativa dos riscos precoces globais da cirurgia. Atualmente tm sido desenvolvidos mtodos especificamente destinados a este estudo dos eventos relacionados com o tempo aps uma cirurgia cardaca. CIRURGIA CARDACA NAS CORONARIOPATIAS Antes da dcada de 50 e nos anos 50, as primeiras idias de promover cirurgicamente o aumento da circulao coronariana indireta foram a induo de pericardite e a cirurgia de Vineberg (1951), que preconizou o implante pediculado da artria mamria interna (AMI). Estes procedimentos no obtiveram aumentos do fluxo coronariano a ponto de diminuir os sintomas da isquemia miocrdica. Em 1967 Favaloro props a revascularizao direta das coronrias utilizando-se pontes de veia safena invertidas. Em 1964, aps o advento da cinecoronariografia (Sones, 1962), Spencer props, experimentalmente, o uso da AMI para RM, que passou a ser usada, clinicamente, apenas em 1968. As medidas de fluxo intra-operatrias mostraram-se maiores nas pontes de safenas quando comparadas com o fluxo de AMIs, razo pela qual esta artria foi, na prtica, renegada a um plano secundria. Na dcada de

80, com base na observao de uma maior potncia a longo prazo das AMIs, o interesse na RM usando segmentos arteriais, pediculados ou com enxerto livre, ressurgiu com ampla utilizao atual. As indicaes cirrgicas nas coronariopatias podem assim ser resumidas: A. Na angina estvel. A RM est indicada em pacientes com importantes sintomas devidos isquemia miocrdica e que no apresentam alvio dos sintomas com betabloqueadores, antagonistas do clcio e nitratos. Quando no existem dvidas quanto ao quadro anginoso, incluindo teste teraputico, o paciente deve ser submetido cinecoronariografia. Leses acima de 75% dos 3 vasos principais implicam em uma indicao cirrgica relativamente urgente. Leses de tronco e leses proximais da DA, tambm constituem-se em uma condio cirrgica. As leses uni-arteriais so na maiora das vezes tratadas com angioplastia coronariana. B. Na angina instvel. Indica-se a RM quando no se obtm resposta com o tratamento clnico durante 2 a 7 dias. Com a melhora dos resultados cirrgicos observa-se uma tendncia indicao mais liberal da RM, no s na angina estvel, mas tambm nos casos de IAM com menos de 4 a 8 horas C. Aps angioplastia. Existem 4 situaes a serem consideradas: 1. Falha sem leso vascular. Embora ocorra decepo por parte do paciente esta no uma situao para RM de emergncia, podendo realizar-se, muitas vezes, de forma eletiva. 2. Falha com angiografia mostrando leso arterial (em geral uma disseco) mas sem sinais de isquemia. Existe a possibilidade da formao de trombo com conseqente IAM. A cirurgia deve ser realizada sem grande pressa, como se fosse uma cirugia eletiva, pois trata-se de uma urgncia. 3. Falha com leso vascular, isquemia, mas sem instabilidade cardiocirculatria. A cirurgia deve ser realizada

dentro de 4 a 6 horas, e muitas vezes a instalao de assistncia circulatria com balo pode ser til para evitar a progresso da isquemia. 4. Falha com leso vascular, isquemia e instabilidade cardiovascular. Trata-se de uma emergncia e o paciente deve ser levado imediatamente ao centro cirrgico para RM. D. Aps tromblise. No caso da utilizao de doses elevadas de STK ou tPA, a cirurgia pode ser realizada aps 4 dias. No caso de necessidade de RM urgente, a cirurgia e as punes venosas devem ser realizadas com cuidado. Pode-se tentar o uso de antifibrinolticos, como o cido psilo-amino-caprico ou o cido tranexmico, porm os resultados so incertos. Todas as decises a favor ou contra a RM devem ser tomadas de maneira individual para cada paciente. A avaliao de risco-benefcio deve ser rigorosamente observada. A predio da possibilidade de revascularizao ou no de difcel previso pela anlise da cinecoronariografia. A cirurgia tem sido realizada em pacientes com baixa frao de ejeo (20 a 30%), com melhora da qualidade de vida . Idade elevada deixou de ser um fator limitante para a RM, dependendo, evidentemente, do estado fsico do paciente. A RM no est indicada nos casos de espasmo coronariano. raramente indicada nos casos de pontes miocrdicas extensas da DA, aps estudos conclusivos com teste de esforo com tlio. Quanto aos resultados cirrgicos alguns comentrios merecem destaque: A. Mortalidade operatria. A mortalidade operatria no tratamento das anginas instvel e estvel declinou nitidamente apesar de que a idade mdia dos paciente submetidos RM tenha aumentado em 15 anos desde que a cirurgia foi desenvolvida na dcada de 60. Mortalidades de 1 a 2% so compatveis com a atualidade, ressaltandose que o tratamento primrio das leses uniarteriais pela angioplastia deslocou este patamar (3 a 6%). A mortalidade maior em grupos

especiais como, pacientes obesos, pacientes de baixa estatura, mulheres jovens com menos de 40 anos, diabticos, pacientes com IAM prvio, reoperaes, leso de tronco da coronria esquerda etc. A mortalidade operatria nas emergncias alcanam cifras de 11% a 15%, sendo 8% nos pacientes submetidos plicatura ou resseco de aneurisma ventricular, at 24% nos casos de troca da valva mitral associada. B. Disfuno intelectual. Os distrbios de comportamento so, relativamente comuns no PO imediato da RM. Isto ocorre, muitas vezes sem causa aparente. importante alertar os familiares que o problema , em geral, transitrio. C. Distrbios da conduo intraventricular. Significam doena miocrdica difusa e associam-se a um prognstico desfavorvel. No certo se o implante profiltico de marca-passo ou no benfico. D. Complicaes no obeso. Embora os pacientes obesos tenham uma maior chance de hipertenso e hiperlipidemia perioperatria, sua mortalidade no significantemente maior. Os pacientes mais obesos, alm destes dois problemas, so mais suscetveis a infeces, necessitando de uma terapia respiratria agressiva. E. Hipertenso. Pode ocorrer em mais de 1/3 dos pacientes no perodo ps-operatrio. O mecanismo no claro, mas pode estar relacionado aos nveis de catecolaminas e renina circulantes. G. IAM perioperatrio. Pode ocorrer em at 5% dos casos de RM cirrgica. H. Resultados sintomticos. Um alvio sintomtico da angina pectoris ocorre na maioria dos pacientes operados. Fatores que interferem na volta ao trabalho incluem angina ps-operatria, aumento da idade e incapacidade no perodo pr-operatrio. Cerca de 50% dos pacientes voltam atividade aos nveis do pr-operatrio, muitos experimentando melhora fsica e da funo sexual. Aps 10 anos no se notam, em alguns estudos, diferenas marcantes entre os pacientes

operados e os submetidos a tratamento clnico. I. Revascularizao do miocrdio no IAM. At recentemente, a maiora das instituies evitavam a RM em pacientes com AMI,o devido aos maus resultados obtidos nos primrdios desta cirurgia, em parte, pelo conceito de que o cateterismo cardaco pudesse agravar o IAM. O lugar real da abordagem mais agressiva do IAM depende em parte na demonstrao da reduo do infarto e da resultante cicatriz, reduzindo as seqelas tardias, tais como, instabilidade eltrica ventricular, morte sbita, reinfarto, insuficincia cardaca e aneurisma do VE. Para alcanar estes objetivos a cirurgia deve ocorrer dentro de um certo limite de tempo aps a ocorrncia do IAM. A extenso do infarto em humanos parece alcanar 7 a 18 horas no mximo. Existem, ainda, provveis benefcios da RM de urgncia em casos de angina ou choque, mais de 8 horas aps o IAMm e pode-se impedir a extenso do IAM. Por outro lado, os conceitos de "miocrdio atordoado" e "miocrdio hibernado" tm reforado a validade da RM de urgncia, alm da publicao de sries de pacientes operados nesta situao, com mortalidade de 0 a 7%. CIRURGIA CARDACA NAS VALVOPATIAS A deteriorao na funo cardaca causada por uma leso valvar com freqncia pode ser bloqueada ou eliminada pela cirurgia adequada. At recentemente, as indicaes para a cirurgia valvar eram extremamente padronizadas. Entretanto, os testes incruentos mais modernos e a tendncia para a reconstituio da valva enferma permitiram um aprimoramento das indicaes cirrgicas. semelhana do que ocorre em todos os campos da cirurgia, as indicaes bsicas para operar as leses valvares consistem no alvio dos sintomas e na preveno da morte ou das complicaes induzidas pela doena. Para a cirurgia valvar, estas indicaes costumam superpor-se, pois a maioria dos pacientes com sintomas graves causados por valvas doentes apresenta uma expectativa de vida extremamente reduzida.

Apesar da tendncia para a cirurgia reparadora de valvas doentes, a expectativa da utilizao de uma prtese valvar real e, equivale a submeter o paciente a uma cirurgia iatrognica. As prteses so suscetveis trombose, embolia, endocardite, deteriorao valvar, e, freqentemente, s complicaes da anticoagulao. Portanto muito importante a comparao da histria natural da doena com a histria natural destas prteses. Em geral, os resultados a longo prazo da cirurgia valvar so melhores quando as leses so tratadas em um estgio mais precoce. Operar um ou dois anos antes com freqncia corresponde a aumentar a expectativa de vida do paciente em muitos anos. Por causa desse fato e do desejo de evitar complicaes de uma prtese valvar, quando se deve realizar a cirurgia? A resposta sera "pouco antes da funo cardaca do paciente sofrer um dano irreverssvel". difcil determinar esse momento ideal e quase sempre melhor operar um pouco mais cedo do que um pouco mais tarde. Alguns aspectos especficos do tratamento cirrgico das valvopatias adquiridas merecem destaque por serem teis na orientao aos pacientes: A. Prteses valvares. Todas as prteses valvares, at hoje inventadas, podem ser agrupadas em duas classes: valvulas mecnicas e valvulas biolgicas. Ambas apresentam a mesma taxa de tromboembolismo quando se consegue uma boa anticoagulao dos pacientes portadores de vlvulas mecnicas. A principal vantagem das vlvulas biolgicas que alguns pacientes evitaro o risco da anticoagulao. O preo pago por isso so as vlvulas biolgicas que comportam uma hemodinmica mais precria nos pacientes com nulos pequenos e menor durabilidade que as vlvulas mecnicas. Ambos os tipos de vlvulas so suscetveis a infeces de uma maneira semelhante. Parece que os homo-enxertos articos criopreservados apresentam resultados superiores quanto a este aspecto. As outras consideraes abaixo listadas no constituem problemas importantes em qualquer uma das modernas prteses valvulares.

a. Caractersticas da vlvula cardaca ideal: Boa hemodinmica, ausncia de problemas tromboemblicos, durvel, resistente infeco, ausncia de hemlise inerte e atxica, fcil de introduzir, nenhuma interferncia nas outras estruturas, barata, companhia fabricante fidedigna, bom controle de qualidade, silenciosa. b. Tipos de prteses: (1) Bola e gaiola (Starr-Edwards); (2) Disco basculante (disco esfrico Bjork-Shiley, disco concavoconvexo Bjork-Shiley, Lillehei-Kaster, Hall-Kaster, Medtronic-Hall, Omniscience, Omnicarbon, Sorin); (3) Com dois folhetos (St.Jude, Duromedics); (4) Biolgicas (pericrdio bovino e porcinas de variadas marcas, duramter humana); (5) Valvas humanas (homoenxerto artico criopreservado, valvas articas homlogas montadas em suportes sintticos. B. Plastias valvares. Considerando-se a curva de aprendizado especfica de cada servio cirrgico, pode-se afirmar que praticamente todas as leses mitrais puras so passveis de correo por mtodos plsticos, (Cerclagens, comissurotomias, papilotomias, cordiotomias, encurtamento de cordas, transposio de cordas, neocordas, resseces de segmentos prolapsados etc.) A plastia mitral factvel pelo fato de que a coaptao de suas duas lascneas no se fazem ao nvel de suas bordas livres e pelo fato de possurem um sistema subvalvar que permita uma variedade de tticas, muitas vezes associadas criatividade do cirurgio. Ressalta-se a importncia do folheto anterior mitral, o que torna possvel, na maioria das vezes, a correo da insuficincia apenas com a cerclagem do anel posterior. Em casos de absoluta necessidade, pode-se considerar o avano e a ampliao do folheto posterior com pericrdio bovino ou autlogo. A cerclagem do anel mitral pode ser feita com anis (Carpentier, Duran). O anel de Duran flexvel e pode ser cortado para utilizao da cerclagem apenas do anel posterior que tem se mostrado como uma tendncia. As correes plsticas da valva artica so um desafio da cirurgia cardaca moderna, pois a valva artica no tem aparelho de sustentao

e o seu fechamento faz-se pela perfeita coaptao das bordas livres das lascneas. As possibilidades conservadoras incluem comissurotomias, ampliao de folhetos a partir de sua base ou borda livre, cerclagens, levantamento de comissuras ou ainda trocando-se a valva artica pela prpria valva pulmonar do paciente, a qual substituda por prtese biolgica. Quanto s plastias valvares tricspides, observa-se tendncia ao tratamento conservador nos casos de IT funcionais, pela grande chance de regresso aps o tratamento da leso valvar promria associada. A IT pode ser corrigida por cerclagens utilizando-se anis rgidos ou maleveis, ou simplesmente cerclando-se o anel em sua poro septal como proposta por DeVega. C. Cirurgia valvar na criana. O especto da cirurgia valvar no grupo etrio peditrico bastante diferente daquele observado nos adultos. Crianas e adolescentes podem partilhar alguma patologia dos adultos, tipo endocardite bacteriana subaguda e doena valva reumtica, caso em que as indicaes cirrgicas so semelhantes quelas dos adultos. Entretanto, a maioria dos problemas valvares observados em lactentes e crianas pequenas difere consideravelmente das leses dos adultos. Alguns princpios que se aplicam especificamente a este grupo etrio precisam ser enfatizados. A primeira considerao geral que o corao de lactentes e crianas crescero, porm, as prteses valvares no crescem. Portanto, a substituio arnicos um problema, pois as doses variam consideravelmente e o dia comum, neste grupo etrio, contm muito mais traumatismos do que os que existem num dia comum do adulto. As valvas naturais no necessitam de coagulao, apesar de serem doentes. A utilizao de valvas biolgicas, que no necesitam de anticoagulao, apresentam calcificao e degenerao aceleradas neste grupo de pacientes. A tentativa de substituies valvares com valvas de carvo bioltico, baixo perfil e fluxo central (tipo St. Jude), sem a utilizao de anticoagulante, ainda est longe de ser uma regra.

CIRURGIA CARDACA NAS CARDIOPATIAS CONGNITAS O desenvolvimento dos mtodos diagnsticos, a melhoria das tcnicas de preservao miocrdica, de circulao extracorprea e os cuidados intensivos pr, intra e ps-operatrios possibilitaram a correo cirrgica da maioria das cardiopatias congnitas. O transplante cardaco infantil surge na atualidade como alternativa de tratamento de algumas cardiopatias congnitas com mau prognstico cirrgico, como a hipoplasia de corao esquerdo ou na falncia do tratamento cirrgico convencional. De modo a tornar mais compreensvel, ser dividido o assunto em trs tpicos principais: A-Cirurgias paliativas B-Cirurgias extracardacas C-Cirurgias intracardacas

A - Cirurgias Paliativas Visam fundamentalmente atingir os seguintes objetivos: 1 - Aumentar o fluxo arterial pulmonar: Anastomoses Sistmico-Pulmonares. Esta cirurgia tem como objetivo aumentar o fluxo pulmonar e a saturao de oxiggio sistmico em doentes com cardiopatias congnitas cianognicas. A cirurgia de Blalock-Taussig clssica, realizada com a anastomose da artria subclvia direita na artria pulmonar direita, foi substituda pela tcnica modificada com emprego de enxerto de PTFE (Goretex), pois permite a preservao da artria subclvia, mantendo a irrigao

do membro superior. 2 - Reduzir o fluxo arterial pulmonar: Bandagem do Tronco Pulmonar. Pode ser usada como cirurgia paliativa em cardiopatias com hiperfluxo pulmonar: a) Acianognicas - defeito total do septo trio-ventricular, dupla via de entrada ventricular e em algumas formas de dupla via de sada de ventrculo direito sem estenose pulmonar. b) Cianognicas - ventrculo nico, transposio das grandes artrias com comunicao interventricular, hipoplasia do corao esquerdo e atresia mitral. A tendncia atual para a correo primria da maioria das cardiopatias congnitas fez com que a bandagem pulmonar fosse cada vez menos utilizada. 3 - Aumentar a mistura arteriovenosa: Atriosseptectomia cirrgica Blalock-Hanlon). Atualmente indicada em alguns casos de transposio das grandes artrias em pacientes com idade superior a trs meses, na falha do procedimento por balo e em algumas leses complexas no-susceptveis de imediato correo total, como a dupla via de ventrculo direito ou esquerdo com estenose pulmonar e hipoplasia de um dos ventrculos, atresia mitral e tricspide ou transposio corrigida das grandes artrias com estenose pulmonar. B - Cirurgias Extracardacas: 1 - Persistncia do canal arterial O canal arterial deve ser sempre corrigido devido ao risco da doena vascular pulmonar por hiperfluxo ou desenvolvimento de endocardite infecciosa. Outros defeitos associados devem ser investigados, principalmente os do tipo canal dependente, assim como a orientao do arco artico e a presso pulmonar. A correo em carter de urgncia est indicada nos casos de

insuficincia cardaca congestiva refratrios ao tratamento clnico ou na presena de endocardite do canal com sinais de embolizao pulmonar. 2 - Coartao de aorta: o objetivo do tratamento cirrgico corrigir a obstruo no nvel da regio coarctada com o mnimo risco de reestenose. Ainda se discute qual a melhor tcnica cirrgica, a idade ideal para correo ou se efetuada em dois tempos na presena de defeitos intracardacos associados. Geralmente, a correo cirrgica indicada em crianas assintomticas, com gradiente pressrico significante aos seis meses de vida; as sintomticas so operadas em carter de urgncia e na presena de defeitos associados, opta-se pela correo em um nico tempo cirrgico. 3 - Interrupo de arco artico: uma anomalia rara, com alto ndice de mortalidade. Cerca de 80% das crianas morrem at o primeiro ms de vida,se no tratadas cirurgicamente.

C - Cirurgias Intracardacas

1 - Defeitos do septo interatrial: podem ser classificados em vrios tipos: forame oval patente, ostium secundum ((tipo fossa oval), seio venoso (tipo veia cava superior) e seio coronrio. Defeitos atriais amplos, com relao de fluxo pulmonar/sistmico 1,5:1, em pacientes assintomticos, devem ser operados. Geralmente so bem tolerados na infncia e so corrigidos eletivamente aos 4 ou 5 anos de idade. 2 - Drenagem anmala parcial das veias pulmonares: podese classificar como: drenagem tipo seio venoso (forma mais freqente ), drenagem anmala das veias pulmonares direitas na veia

cava superior, drenagem anmala das veias pulmonares direitas na veia cava inferior (Sindrome da Cimitarra), drenagem anmala parcial das veias pulmonares esquerdas, drenagem anmala parcial das veias pulmonares direitas e esquerda. 3 - Defeitos do septo ventricular: morfologicamente so classificados em vrios tipos: perimembranoso (80% dos casos), via de sada (5-7%), via de entrada (5-8%) e muscular (5-20% ). A identificao do tipo de defeito importante para correo cirrgica, pois permite a localizao aproximada do sistema de conduo. A magnitude do desvio de sangue da esquerda para a direita a principal determinante da evoluo clnica dessa anomalia. A correo cirrgica deve ser indicada em: -defeitos amplos com Qp/Qs de 1,5:1, RVP/RVS de 0,5 e resistncia arteriolar pulmonar de 7U/m2 devem ser corrigido no primeiro ano de vida; -defeitos associados insuficincia artica devem sempre ser corrigidos; -a bandagem do tronco pulmonar reservada para os lactentes de baixo peso com defeitos do septo ventricular mltiplo e insuficincia cardaca refratria; -nos casos com hiper-resistncia pulmonar fixa, o transplante corao-pulmo estaria indicado. 4 - Canal trio-ventricular comum: uma anomalia do desenvolvimento embrionrio dos coxins endocrdicos mediais, gerando defeitos nas cspides septais das valvas atrioventriculares e podendo impedir a formao completa dos septos interatrial e interventricular.

Pode ser na forma total, valva atrio-ventricular comum e grandes comunicaes intercavitrias, ou na forma parcial, conexo incompleta entre as cspides superior e inferior esquerdas, com comunicao inter-atrial presente e interventricular ausente. A indicao cirrgica na forma total precoce, nos primeiros seis meses de vida. Na forma parcial, a hipertenso pulmonar encontra-se geralmente ausente e a interveno pode ser realizada eletivamente aps o primeiro ano de vida. A bandagem do tronco pulmonar, como cirurgia paliativa somente realizada na presena de severo desbalano ventricular. 5 - Drenagem anmala total das veias pulmonares: representa 1-3% do total das cardiopatias congnitas, caracterizada pela ausncia total de comunicao direta entre as veias pulmonares e o trio esquerdo, realizando-se a sua drenagem direta ou indiretamente no trio direito. Classifica-se em: tipo supracardaco, tipo cardaco, tipo infracardaco e tipo misto. Esta malformao representa uma das raras situaes na qual a cirurgia de emergncia pode ser necessria, particularmente nas formas obstrutivas. 6 - Atresia tricspide: uma malformao complexa, caracterizada pela ausncia de comunicao direta entre o trio direito e o ventrculo direito, associada a uma comunicao inter-atrial, graus variveis de hipodesenvolvimento do ventrculo direito e comunicao entre as circulaes sistmica e pulmonar, via de regra, atravs de um defeito do septo interventricular. Classifica-se em : Tipo I: Relao normal dos vasos da base: a) com atresia pulmonar, b) com estenose pulmonar, c) sem estenose pulmonar. Tipo II: D -Transposio dos vasos da base: a) com atresia pulmonar, b) com estenose pulmonar, c) sem estenose pulmonar. Tipo III: L -Transposio dos vasos da base: a) com estenose pulmonar, b) com estenose artica.

A indicao cirrgica encontra-se relacionada magnitude do fluxo sangneo pulmonar, variando a ttica de acordo com a idade do paciente. Pacientes com fluxo pulmonar reduzido que necessitem de cirurgia antes dos 6 meses de idade, so submetidos anastomose sistmico-pulmonar. Aps os 6 meses a anastomose cavo-pulmonar bidirecional realizada nos pacientes com bom desenvolvimento da rvore arterial pulmonar. Em idades mais avanadas a tendncia o da anastomose cavo-pulmonar tipo Fontan modificado. 7 - Anomalia de Ebstein: representa menos de 1% do total das cardiopatias congnitas, caracterizada pela malformao e deslocamento da valva tricspide para a cavidade ventricular direita. Geralmente as cspides septal e posterior encontram-se aderidas ao ventrculo direito e a anterior maior que o normal, em forma de "vela de navio". Classifica-se em quatro tipos: Tipo A: o volume do ventrculo direito verdadeiro adequado. Tipo B: h uma extensa poro atrializada do ventrculo direito, porm a cspide anterior movimenta-se livremente. Tipo C: a cspide anterior apresenta severa restrio em sua movimentao. Tipo D: completa atrializao do ventrculo direito com exceo da sua pequena regio infundibular. A indicao cirrgica est relacionada ao grau de insuficncia, presena de cianose e insuficincia cardaca. 8 - Cor triatriatum: representa 0.2% do total das cardiopatias congnitas, caracterizada pela presena de uma terceira cmara atrial. A forma clssica denominada cor triatriatum sinistrum, na qual uma membrana fibromuscular divide o trio esquerdo em duas cmaras que se comunicam atravs de um stio restritivo. A cmara proximal recebe

as veias pulmonares e a distal, a valva mitral. Classifica-se em: Tipo A: Cmara proximal e distal, seio venoso normal. Subtipo A: com fossa oval na cmara proximal. Subtipo B: com fossa oval na cmara distal. As veias pulmonares podem apresentar-se com drenagem na cmara proximal, na cmara proximal e distal, anmala parcial no trio direito, anmala parcial na veia cava superior ou com conexo pulmonar venosa adicional. Tipo B: Cmara proximal adjacente cmara distal na regio inferior do septo inter-atrial, seio venoso rudimentar, fossa oval na cmara distal. A drenagem venosa pulmonar pode ser total na cmara proximal que se conecta ao trio direito ou parcial e algumas drenam na cmara proximal outras na distal. Tipo C: Cmara proximal mediana, situada superiormente e interposta ao trio direito e cmara distal, seio coronrio normal, fossa oval na cmara proximal, todas as veias pulmonares drenam na cmara distal. A indicao cirrgica faz-se nas formas restritivas, onde a sintomatologia faz-se presente precocemente. 9 - Estenose artica congnita: ocorre uma obstruo ao esvaziamento do ventrculo esquerdo, localizado ao nvel valvar, subvalvar ou supravalvar. A indicao cirrgica deve ser considerada sempre que o gradiente de presso ventriculo esquerdo-aorta for superior a 50mmHg, independentemente da presena de sintomas ou em pacientes com gradiente menor que este, porm com hipertrofia ventricular esquerda importante. Em neonatos pode ocorrer a interveno de emergncia, em condies crticas, decorrentes do fechamento do canal arterial. 10 - Valvopatia mitral congnita: ocorre em 0.6% do total das cardiopatias congnitas, caracterizada pela alterao no desenvolvimento de um ou mais componentes do aparelho mitral, produzindo estenose, insuficincia ou ambos. A identificao precisa do mecanismo da disfuno mitral fundamental para o reparo cirrgico

adequado. 11 - Estenoses pulmonares: rene-se aqui uma srie de malformaes cardacas caracterizadas pela obstruo do fluxo sangneo do ventrculo direito para os pulmes, que pode ocorrer ao nvel do infundbulo, da valva pulmonar, do anel pulmonar ou do tronco pulmonar. A indicao cirrgica est diretamente relacionada ao grau de estenose. 12 - Atresia pulmonar com septo interventricular ntegro: representa 1-1,5% do total das cardiopatias congnitas, caracteriza-se pela atresia da valva pulmonar ou do infundbulo do ventrculo direito, conexes atrioventricular e ventriculoarterial concordantes, e septo interventricular ntegro. A indicao cirurgica precoce, pois o suprimento sangneo pulmonar ducto dependente. 13 - Atresia pulmonar com CIV: apresenta uma grande variao anatmica em relao ao suprimento sangineo pulmonar sendo o objetivo cirurgico inicial, promover adequado, uniforme e completo fluxo, com baixa presso, a todos os segmentos de ambos pulmes em um ou mais estgios. 14 - Tetralogia de Fallot: caracteriza-se pelo hipodesenvolvimento do infundbulo do ventriculo direito com deslocamento do septo infundibular, produzindo estenose ou atresia da via de sada do ventrculo direito e comunicao interventricular. Em sua descrio original, descrito como elementos bsicos, a estenose pulmonar, a dextroposio da aorta, a comunicao interventricular e a hipertrofia do ventrculo direito.A indicao cirrgica e a ttica de abordagem dependem das numeras variveis anatmicas e clnicas. 15 - Dupla via de sada do ventrculo direito: na sua definio clssica , caracteriza-se como uma malformao cardaca na qual ambos os vasos da base se originam totalmente do ventrculo direito, ou em sua maior parte (50% ). Geralmente associa-se CIV. A indicao cirrgica varia de acordo com o espectro da malformao.

16 - Tronco arterioso comum: representa 1-2% do total das cardiopatias congnitas, na qual um vaso nico origina-se da base do corao atravs de uma vlvula semilunar nica, sendo responsvel pelas circulaes sistmica, pulmonar e coronria. Geralmente uma ampla CIV encontra-se associada. A indicao cirurgica absoluta. 17 - Janela aorto-pulmonar: uma anomalia rara, com importante repercusso hemodinmica. classificada em: Tipo I: a janela aorto-pulmonar est localizada na parede psteromedial da aorta ascendente, acima do seio de Valsalva com a coronria esquerda prxima ao defeito. Tipo II: A janela aortopulmonar est mais distal na aorta e envolve a origem da artria pulmonar direita do tronco pulmonar. Tipo III: A artria pulmonar origina-se do defeito, localizado na poro posterior da aorta, e est isolada do tronco pulmonar.

A correo cirrgica est indicada em todos os casos, mesmo nos assintomticos, por volta dos trs meses de idade. 18 - Transposio das Grandes Artrias (TGA): uma mformao, que representa 8-10% do total das cardiopatias congnitas, caracterizada pela presena de conexo atrio-ventricular concordante e conexo ventrculo-arterial discordante: a aorta se origina do ventrculo direito e o tronco pulmonar do ventrculo esquerdo. A comunicao entre as circulaes sistmica e pulmonar pode acorrer no nvel atrial, ventricular ou arterial. Vrias so as formas anatmicas que so de fundamental importncia para o tratamento cirrgico. 19 - Transposio Corrigida das Grandes Artrias: anomalia rara: 0,43% das cardiopatias congnitas caracteriza-se morfologicamente por uma discordncia atrio-ventricular e ventrculoarterial. A maioria dos casos apresenta outras mal-formaes associadas como defeito do septo ventricular, obstruo da via de

sada do V.E., Ebstein ou alteraes do sistema de conduo. A correo cirrgica est indicada nos defeitos associados. 20 - Ventrculo nico: compreende as malformaes cardacas caracterizadas pela presena de valva nica ou duas valvas atrioventriculares relacionadas ao mesmo ventrculo, sendo possvel, em alguns casos, a identificao de um segundo ventrculo rudimentar. A indicao cirrgica precoce nos pacientes sem estenose pulmonar associada, e nos pacientes com estenose pulmonar associada, a indicao est relacionada sua magnitude. 21 - Hipoplasia do Corao Esquerdo: sob esta denominao agrupa-se um largo espectro de malformaes cardacas com vrios graus de hipodesenvolvimento do ventrculo esquerdo e valva mitral, compreendendo desde estenose artica crtica na sua forma mais branda, at a ausncia do ventrculo esquerdo com hipoplasia ou interrupo do arco artico na sua forma mais grave. Classifica-se de acordo com o grau de envolvimento valvar : Tipo I: Estenose mitral e artica Tipo II: Atresia artica e mitral Tipo III: Atresia artica e estenose mitral Tipo IV: Estenose artica e atresia mitral A indicao cirrgica seque-se ao diagnstico, geralmente em situao crtica ou aps reanimao cardiopulmonar. 22 - Anomalia Congnita das Artrias Coronrias: Incluem agenesia, estenose, orgem anmala de uma artria, de ambas ou de seus ramos, e as fstulas coronrio-cavitrias.

O PERODO HOSPITALAR

Durante o perodo hospitalar o paciente conviver com situaes desconhecidas. Por isso muito importante que possamos orient-lo, para que no haja surpresas, pois ele j estar bastante ancioso. As orientaes bsicas resumem-se em: -Exames pr-operatrios: devero ser realizados uma semana antes da data prevista da cirurgia. -Internao: dever ocorrer um dia antes da data prevista da cirurgia. -Transfuso de sangue: em cirurgia cardaca quase sempre necessrio o uso de sangue. Para isso a famlia do paciente dever providenciar, antes da cirurgia, uma quantidade mdia de 10 doadores de sangue, que devero comparecer ao hemocentro. -Objetos de uso pessoal: o pac ver ter o acompanhamento da me). -Refeies: o paciente dever consumir apenas as refeies fornecidas pelo servio de nutrio do hospital, pois esta selecionada por uma equipe de nutricionistas, juntamente com a prescrio mdica. Permanecer de jejum pelo menos 8 horas antes da cirurgia. -Fisioterapia: o seu paciente receber a visita de um fisioterapeuta, que o orientar antes e depois da cirurgia, quanto aos exerccios respiratrios, a melhor maneira de tossir, etc... -Preparo pr-operatrio: aproximadamente 3 horas antes da cirurgia o paciente ser submetido tricotomia (trax, abdome, membros e regio inguinal) e tomar banho com soluo antissptica. -Pr-medicamentos: aproximadamente 1 hora antes da cirurgia o paciente receber uma medicao pr-anestsica que geralmente aplicada intramuscular. -Centro cirrgico: durante o perodo que o paciente permanecer na

cirurgia, os familiares podero obter notcias na recepo do hospital. Em geral as cirurgias cardacas demoram de 2 a 5 horas. -Trmino da cirurgia: o paciente ser transferido para a UTI, onde permanecer por 2 a 3 dias, se tudo estiver bem. Na UTI ele permanecer em ventilao mecnica por aproximadamente 12 a 24 horas; o que geralmente totalmente desconhecido pelo paciente. Na UTI no se permite visitas. -Alta da UTI: o paciente retornar ao quarto, seus familiares sero avisados, e agora ele poder retornar as atividades habituais, como ir ao banheiro, banhar-se e barbear-se. No dia seguinte ele poder andar nos corredores do hospital, o que diminuir o desconforto muscular e sseo. -Ocorrncias normais no ps-operatrio: a presena de dor nas incises cirrgicas sero comuns nesta fase e devem melhorar com a realizao dos exerccios orientados pela fisioterapeuta. Se for necessrio, poder ser administrado um analgsico. Tambm comum o aparecimento de inchao prximo s incises cirrgicas, que desaparece no final das primeiras semanas. Aproximadamente, no dcimo quinto dia, pode aparecer picos febris, que correspondem ao perodo de desaparecimento da secreo pulmonar e dos hematomas. Uma transpirao excessiva pode ocorrer por alguns dias aps a alta hospitalar. Devido ao "stress" cirrgico, pode haver algum perodo de confuso mental, que passageiro. Lembramos tambm que no perodo hospitalar, o paciente estar sob os cuidados de uma equipe bem treinada, que no medir esforos para que ele tenha uma evoluo mais tranqila possvel. O RETORNO AO LAR. O paciente espera por esse momento com muita ansiedade, e retornando para casa, algumas inseguranas tornam-se evidentes, pois agora no haver o auxlio da equipe hospitalar. Geralmente so muitas as dvidas: quando, como e quando retornar s suas atividades

habituais. Algumas informaes so importantes para esta fase : -Preveno de infeces: todo paciente que tenha sido submetido cirurgia cardaca dever ter cuidado especial para evitar infeces. Se ocorrer febre, calafrios, perda de peso e apetite, dever se fazer uma investigao quanto presena de infeco. -Acompanhamento mdico: logo aps a alta hospitalar o paciente deve ser orientado para retornar ao seu mdico assistente a fim de dar continuidade ao seu tratamento. Ser fornecido um relatrio sobre a cirurgia e sobre toda a evoluo do paciente durante a internao. -Alimentao: em geral a dieta retorna ao normal, estando liberado todo tipo de alimento, porm no aconselhvel engordar. As bebidas alcolicas so desaconselhadas neste perodo . -Cigarros: so absolutamente proibidos. Geralmente o paciente tabagista permanece por todo o perodo da internao sem fumar, no devendo retornar a este hbito. -Cuidados com a inciso: deve- se lavar a inciso diariamente, geralmente durante o banho com sabonete neutro, para no irritar a pele e sec-la bem. Deve-se evitar o uso de pomadas ou talcos. Se houver irritao, inchao ou drenagem no local cirrgico com a presena de febre ou calafrios, o paciente deve procurar seu mdico. Geralmente ocorre um certo desconforto no trax que poder permanecer por uns dois meses. Se a cirurgia foi de revascularizao, no local de retirada da safena, poder surgir uma dormncia com inchao que melhora com repouso e o uso de meia elstica -Reincio das atividades profissionais: em geral aps 3 ou 4 semanas, o paciente poder retornar sua atividade profissional, de forma moderada. Por volta do segundo ms de ps-operatrio o paciente poder exercer suas funes de maneira integral. -Viagens: podem ser realizadas, desde que sejam curtas, aps 3 ou 4

semanas. As mais prolongadas s devero ser programadas aps o quinto ms. -Descanso: dormir demais e ficar muito sentado no bom, pois ocorre comprometimento da circulao dos tecidos e desconforto muscular. aconselhvel dormir bem a noite . -Caminhadas: importante caminhar no ps-operatrio. Durante as primeiras semanas deve-se caminhar no perodo matutino e vespertino, de 20 a 30 minutos, diariamente. Depois poder ser criado um programa especfico para cada paciente. -Esportes: devero ser evitados at o segundo ms, sendo permitidos somente aps a indicao do clnico . -Atividades sexuais: aps o primeiro ms, pode-se reassumir as atividades sexuais desde que se adote posies confortveis. Se houver algum mal-estar durante a atividade sexual, esta dever ser interrompida. -Automvel: aconselhavel no dirigir durante o primeiro ms de ps-operatrio Dever ser esclarecidas as dvidas do paciente, para que ele no encontre dificuldades no retorno s suas atividades.

PROGRAMA DE REABILITAO CARDACA. O tempo mdio de reabilitao para a maioria dos pacientes deve variar de seis a doze meses, sendo que dever dividir-se em fases I, II e III. Estas fases clnicas diferem de intensidade, durao, frequncia, local a ser desenvolvido o programa, manifestao do paciente e tipo de atividade. Com os inmeros problemas originados pelo repouso no leito e a

cirurgia, h necessidade de que o ritmo de progresso da atividade seja lento e individual. Fase I: A parte inicial do programa conduzida em unidade cardiovascular de tratamento intensivo assim que o paciente se encontrar estvel. O paciente deve permanecer monitorizado durante o programa. O ideal para esta fase que a freqncia das sesses sejam de 2 a 3 vezes por dia, com atividade de baixa intensidade, alcanando de 2 a 3 MET, e durao de 20 minutos cada sesso.So realizados exerccios de mobilidade passiva, deambulao e exerccios de calistenia leve (simular subir degraus). J no final desta fase, as sesses podero ser conduzidas em salas de exerccio especialmente equipadas, pois os pacientes tambm so monitorizados. A proporo paciente- profissional deve ser de 1:1. A progresso ser obtida com o aumento da durao e da freqncia das sesses e com a manuteno da intensidade do treinamento (2-3 at 5 MET). Opaciente s ter alta no programa hospitalar se for certificada sua segurana nas atividades do cotidiano. Para isso, o paciente ser submetido a um teste de esforo a fim de se avaliar os sintomas presentes com intensidade de at 5 MET da capacidade funcional. Em geral, o programa hospitalar tem durao de 8 a 10 dias.

Fase II: Esta fase a continuao das atividades hospitalares e deve ter incio to logo o paciente receba alta da fase I. Esta uma fase intermediria na qual o paciente passa de um programa, cujo nvel de treino no totalmente definido, para um treinemento mais amplo e de maior estabilidade. Esta fase tem como objetivo a independncia dos pacientes nas

atividades cotidianas, o reinicio das atividades ocupacionais, a introduo de hbitos positivos e principalmente fazer atingir um gasto energtico de 300 calorias por sesso. Faro parte desta fase os pacientes com capacidade funcional igual ou superior a 5 MET; a freqncia das sesses ser de 3 a 4 vezes por semana, a intensidade mxima ser de 50 a 70% da capacidade funcional e ter durao inicial de 10-15 minutos com progresso, para 30 a 60 minutos. Os pacientes com capacidade funcional inferior devero permanecer na fase I at que adquiram maior resistncia. Na fase II a proporo paciente/ profissional de 4:1. O programa inclui mobilizao articular, caminhada, marcha e ciclismo. Pode ser realizado em hospitais, em servios especializados ou no prprio lar, nos casos de pacientes estveis. Esta fase ter durao de aproximadamente 3 meses. Fase III: Esta fase do programa geralmente acontece em ambientes comunitrios, de forma organizada e supervisionada. Para ingressar na fase III, preciso que o paciente tenha evoludo em sua capacidade funcional observada nos testes de esforo. O ingresso nesta fase ocorre, em mdia, aps 3 meses da cirurgia cardaca. A intensidade nesta fase do programa est em torno de 70% da freqncia cardaca mxima, podendo ser ajustada at 85%. Com uma capacidade funcional de 8 a 10 MET, o indivduo j pode participar de atividades como jogging, natao ou calistenia com durao de 30 a 60 minutos e freqncia de trs a cinco sesses por semana. A proporo paciente:profissional nesta fase de 8:1. importante mencionar que a intensidade deve ser personalizada e evoluir gradativamente. A princpio a evoluo se d com o aumento da durao da sesso e posteriormente incrementa-se a intensidade da atividade. Uma capacidade funcional de 8 MET ou mais aceitvel, e a partir deste estgio o indivduo entra em fase de manuteno.

Durante as sesses preciso que sejam observadas a freqncia cardca, a presso arterial, o ritmo cardaco e a escala de Borg de percepo do nvel de esforo. Para o acompanhamento da evoluo, os pacientes devem ser submetidos a testes de esforo e avaliaes clnicas peridicas (por exemplo 3, 6 e12 meses aps o incio desta fase). Manuteno: Esta fase por tempo indeterminado, deve ter uma freqncia de 3 a 5 vezes por semana, com intensidade mdia de 60 a 90% da capacidade funcional, com durao de 15 a 60 minutos. As atividades includas nesta fase so a caminhada, a natao e esportes de resistncia. A relao paciente/profissional de 10:1.

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