ASKEP CKS A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin No. RM Tgl.

Masuk Jam masuk Jam pengkajian Dx. Medis : Sdr. Y : 19 : Laki-laki : 26610 : 16 Februari 2008 : 07.12 : 07.35 : CKS

Data Pengkajian Sdr. Y mengalami KLL. Pada waktu kejadian tidak sadar. Perkiraan waktu dari tempat kejadian sampai Rumah Sakit 30 menit. Tiba IGD jam 07.12, diukur nilai GCS = 8 (E2M4V2). Pada jam 07.35 dilakukan pengukuran GCS, dengan nilai GCS = 13 (E3M5V5). Sdr. Y mengalami luka pada dahi kiri sepanjang 7 cm, kompresi pada os cranium regio frontal sinistra (terlihat LCS), fraktur mandibula, perdarahan hidung dan mulut, luka bibir atas dan bawah, 2 gigi seri tanggal, cruris sinistra mengalami VE dan VL. TD:160/110 mmHg.

A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Disability) Pemeriksaan fisik

: ada perdarahan hidung : tidak sesak nafas, terpasang O2 3 liter/mnt : TD = 160/110 mmHg : pasien dalam keadaan sadar

1. Kepala : ada luka di dahi kiri sepanjang 7 cm, kompresi pada os cranium regio frontal, fraktur mandibula.

2. Mata tidak ikterik. 3. Hidung 4. Mulut seri tanggal. 5. Telinga 6. Leher 7. Paru

: hematom pada palpebra kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera : ada perdarahan, teraba krepitasi. : ada perdarahan, muntah darah, luka bibir atas dan bawah, 2 gigi : tidak ada perdarahan, simetris. : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. : I = tidak ada hematom, luka ataupun jejas

Pa = tidak ada benjolan Pe = sonor A = vesikuler 8. Jantung : I = tidak tampak ictus cordis

Pa = teraba ictus cordis pada intercosta ke-5 sinistra mid clavikula. Pe = redup A = S1 dan S2 reguler 9. Abdomen : I = tidak ada hematom, luka, jejas ataupun asites.

A = terdengar peristaltik usus P = tympani P = tidak ada nyeri tekan 10. genitalia : terpasang DC. Warna urin kuning, jumlah 50 cc. 11.Ekstremitas : cruris sinistra mengalami VE dan VL, terpasang IV line di ekstremitas atas kiri. 12. Integumen : turgor kulit elastis C. RENCANA KEPERAWATAN Dx 1. perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d penurunan suplai O2 ke jaringan cerebral. Tujuan: setelah dilalukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral kembali normal. KH:

a. b. c. d.

klien melaporkan tidak ada pusing atau sakit kepala tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial peningkatan kesadaran GCS 13

Intervensi: a. pantau status neurologist secara teratur, catat adanya nyeri kepala, pusing.

R/ mengkaji adanya kecendeungan pada tingkat kesadaran dan resiko TIK meningkat. b. Berikan posisi supine pada klien

R/ melancarkan aliran balik vena sehinggatidak terjdi peningkatan TIK. c. Pantau vital sign

R/ monitoring adanya perubahan perfusi d. Pantau input dan output cairan, perhatikan urin output, membrane mukosa dan turgor kulit. R/ sebagai indicator status hidrasi tubuh yang terintegrasi oleh perfusi. e. Kolaborasi pemberian O2

R/ mengurangi keadaan hipoksia f. Pertahankan pemberian cairan per IV.

R/ mempertahankan status hidrasi yang adekuat. Dx 2. pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi Tujuan; setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan: - ventilasi adekuat - kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan KH: a. status VS dalam batas normal

b. c.

suara nafas bersih tidak ada dypnea

Intervensi: a. Buka jalan nafas, posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

R/ memaksimalkan ventilasi b. Kaji adanya tanda-tanda distress pernafasan (dysnea, nafas cuping hidung, retraksi dada). R/ sebagai indikasi adanya distres pernafasan

c.

Auskultasi suara nafas, catat adanya nafas tambahan

R/ adanya suara ronchi, wheezing mengidikasikan gangguan respirasi d. Hitung irama, frekuensi, dan kedalaman pernafasan.

R/ untuk mengetahui status respirasi e. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit R/ akral dingin, cianosis menunjukkan status respirasi yang tidak adekuat. f. Kolaborasi pemberian O2 R/ mengurangi keadaan hipoksia.

Dx 3.Resiko infeksi b.d trauma jaringan, prosedur infasif Tujuan:setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam infeksi teratasi. KH: a. klien bebas dari tanda-tanda infeksi (R,C,D,T,F). b. suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5OC) c. AL dalam batas normal (N: 4,5-11 ribu mmL) Intervensi:

a.

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien.

R/ menurunkan jumlah kuman patogen b. kaji keadaan luka, catat adanya kemerahan, bengkak, pus

R/ monitoring adanya infeksi c. lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

R/ meminimalkan perubahan mikroorganisme d. lakukan perawatan pada selang infus dan kateter

R/ meminimalkan pertumbuhan mikroorganisme e. anjurkan klien untuk meningkatkan sistem imun tubuh dengan nutrisi dan hidrasi yang adekuat. R/ meningkatkan imun tubuh terhadap infeksi f. pantau aliran infus

R/ mempertahankan hidrasi adekuat g. kolaborasi pemberian antibiotik

R/ menekan pertumbuhan kuman pathogen

h.

pantau hasil pemeriksaan lab, catat adanya leukositosis

R/ leukosit meningkat pada keadaan infeksi i. Ukur vital sign, catat adanya peningkatan suhu

R/ suhu meningkat dalam keadaan infeksi

Dx 4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan kebutuhan dasar klien terpenuhi.

KH:

a. ADL mandiri atau dibantu dengan alat (skala 0-1) b. pergerakan sendi aktif c. fungsi otot normal.

Intervensi: a. 4 Kaji derajat ketergantungan klien dengan menggunakan skala ketergantungan 0-

R/ mengetahuai tingkat ketergantungan klien terhadap ADL klien. b. kaji keterbatasan pergerakan sendi R/ mengetahui fungsi sendi c. monitor lokasi timbulnya nyeri / ketidaknyamanan selama latihan gerak R/ mengetahui fungsi sendi d. monitor lokasi timbulnya nyeri / ketidaknyamanan selama latihan gerak R/ mengetahui fungsi sendi e. ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan R/ adanya peningkatan nilai vital sign menunjukkan intoleransi terhadap latihan. f. lakukan latihan ROM secara bertahap.

6. Tinjuan Pustaka A. DEFINISI Cidera kepala adalah gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam subtansi otak tanpa didikuti terputusnya kontinuitas otak (Smehzer & Bare, 2001). Cidera kepala adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan integritas kepala, tulang tengkorak dan jaringan yang ada di dalamnya (Hudak & Gallo, 1997).

B. ETIOLOGI

Penyebab cidera kepala menurut Hudak & Gallo (1997) adalah: 1. Cidera percepatan (akselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang dalam seperti trauma pukulan benda tumpul. 2. cidera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relative tidak bergerak.

C. KLASIFIKASI Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan cidera dan morfologi (Smehzer & Bare, 2001). 1. mekanisme a. trauma tumpul (kecepatan tinggi: tabrakan mobil, kecepatan rendah, terjatuh, dipukul) b. trauma tembus (luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya). 2. keparahan cidera a. b. c. cidera kepala ringan (GCS:14-15) cidera kepala sedang (GCS: 9-13) cidera kepala berat (GCS: 3-8) 3. morfologi a. Fraktur tengkorak

- terjadi dalam berbagai bentuk yaitu fraktur linier, faktur basiler. b. 1) Lesi intra cranial comotio cerebri (geger otak)

disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih atau tanpa hilangnya kesedaran, tanpa disertai kerusakan jaringan otak. 2) contusio cerebri

menggambarkan area otak yang mengalami memar atau laserasi.

3)

hematoma epidural

suatu akumulasi darah pada ruang antara tulang tengkorak bagian dalam dan lapisan meninges paling luar (durameter). 4) hematoma subepidural

akumulasi darah dibawah lapisan meninges duramater dan di atas lapisan arachoid yang menutup otak. Pasien yang akut menunjukkan gejala dalam 24-28 jam setelah cidera. 5) hematoma intra cranial

pengumpulan darah 25 ml atau lebih di dalam parenkim otak.

D. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi Klinis dari cidera kepala menurut Hudak & Gallo, 1997 adalah: 1.cidera kepala ringan a. GCS 13-15 b. dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit c. tidak ada fraktur tengkorak d. tidak ada contusion serebral e. hematoma 2. cidera kepala sedang a. GCS 9-12 b. kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang 24 jam. c. dapat mengalami fraktur tengkorak 3. cidera kepala berat a. GCS 3-8 dari

b. kehilangan kesadaran, terjadi amnesia lebih dari 24 jam. c. contusio cerebral

A. PENILAIAAN TRAUMA KEPALA Penurunan kesadaran merupakan tanda trauma kepala. Saat ini penilaian penurunan kesadaran dinilai memakai Glasgow Coma Scale (GCS), yang terdiri dari 3 komponen: 1. E: Eyes (1-4) 4: membuka spontan 3: membuka dengan perintah 2: membuka dengan rangsang nyeri 1: tidak ada reaksi 2. V: Verbal (1-5) 5: sadar, orientasi baik 4: bicara kacau 3: kata-kata tidak berarti 2: mengerang, merintih 1: tidak ada reaksi

3. M: motorik (1-6) 6: bergerak sesuai perintah 5: bergerak mengikuti rangsangan 4: menghindari nyeri 3: fleksi abnormal 2: ekstensi abnormal

1: tidak ada gerakan

B. FOKUS PENGKAJIAN Menurut Doenges (1997). a. Aktifitas istirahat Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan Tanda otot. b. Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah/normal. Perubahan frekuensi jantung. : perubahan kesadaran, letargi, hemiparase, kehilangan tonus

c. Integritas ego Gejala Tanda impulsif. d. Eliminasi Gejala : inkontinesia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan fungsi. : perubahan tingkah laku/kepribadian (tenang atau dramatis). : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, binggung, depresi, dan

e. Makanan cairan Gejala Tanda : mual, muntah dan mengalami perubahan selera. : muntah (mugkin proyektil) gg. menelan (batuk, air liur keluar, disfagia). f. Neurosensori Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, perubahan pada penglihatan lapang pandang, fotofobia, gangguan pengecapan dan juga penciuman. Tanda : perubahan kesadaran bias sampai koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah).

Perubahan pupil (respon thd cahaya, simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan, spt pengecapan, penciuman, dan pendengaran. Wajah tidak simetri, gg lemah, tidak seimbang, sangat sensitive terhadap sentuhan & gerakan, kehilangan sebagian tubuh. Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. g. Nyeri/kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas & lokasi yag berbeda, biasanya lama.

Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa istirahat, merintih. h. Pernafasan Tanda i. : perubahan pada nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi)

Interaksi sosial Tanda : afasia motorik / sensorik; bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.

Referensi Doenges, M.et al.2000. Rencana asuhan keperawatan:pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. EGC. Jakarta. Hudak & Gallo. 1997. Keperawatan kritis: pendekatn holistik. Edisi VI. Volume II. EGC. Jakarta. Mansjoer dkk. 2000. Kapita selekta kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. Price & Wilson. 2006. Patofisiologi:konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Volume II. EGC.Jakarta Smeltzer & Bare. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Volume 3. EGC. Jakarta.

Gangguan pertukaran gas

Hipoksemia