AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: EGRESO ESTANDARES Y CRITERIOS

70. La organizacin podr contar con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atencin al paciente, donde se le informe sobre los trmites que estos deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisin o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podr estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

organizacin que ha sido oficialmente delegado para realizar dicha labor. P: Realizar un proceso claro que defina los medios informativos y los tramites y/o requisitos que debe

cumplir el usuario al remitirse a otro prestador. H: Definir responsables de la divulgacin de la informacin, capacitar a los colaboradores que tienen comunicacin directa con el usuario. V: Verificar en las PQR los aspectos relacionados con remisin a otros prestadores y evaluar mediante un indicador. A: Planes de mejoramiento que permitan lograr la meta estipulada, programacin de capacitaciones, cambios de estrategia informativa.

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: EGRESO ESTANDARES Y CRITERIOS 71. La organizacin cuenta
con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluyendo la facturacin de los servicios. Se garantiza asimismo la monitorizacin peridica del cumplimiento de estos estndares y el diseo,

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

aplicacin y evaluacin de OPORTUNIDAD DE MEJORA los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn de comportamiento deficiente P: Establecer la metodologa y los responsables para llevar a cabo el estudio de tiempos a procesos en frente al estndar la prestacin del servicio que permita identificar los estndares de cumplimiento. establecido - Disear una aplicacin que permita evaluar y controlar el cumplimiento a los estndares planteados

en el estudio de tiempos H: Realizar la monitorizacin de los tiempos a los procesos y posteriormente el diseo de la aplicacin. V: Evaluar el comportamiento de los estndares definidos y el funcionamiento de la aplicacin respecto a su coherencia entre los datos tomados y la realidad. A: Redefinir patrones, ajustar la aplicacin, definir indicadores coherentes

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: EGRESO ESTANDARES Y CRITERIOS 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE SOPORTES 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

72. Para los casos de servicios de ciruga ambulatoria en que sea necesario, el egreso ser dado en compaa de un adulto responsable, previa valoracin por el mdico tratante. Contar con un plan de cuidado escrito, explicado al paciente y su familia, del cual el paciente tendr copia por si hay que consultar de urgencia en otra institucin. Incluir signos y sntomas de alerta temprana de potenciales complicaciones.

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Realizar un plan o formato nico que permita a los usuarios egresados del servicio de ciruga ambulatoria contar con un plan de cuidado escrito y detallado que sea de fcil entendimiento por parte del paciente y/o su familia. H: Capacitar a la planta de Mdicos para diligenciar correcta y eficazmente el plan de cuidado para el paciente. V: Evaluar peridicamente mediante auditoria a las copias que reposan en la entidad, as mismo las notas que al respecto sean evidenciadas en las PQR. A: Realizar planes de mejoramiento con base en las auditorias o resultados de PQR

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: EVALUACIN DEL TRATAMIENTO 5 CALIFICACION CUANTITATIVA 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

ESTANDARES Y CRITERIOS
73. La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica. La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar la efectividad, oportunidad y validez de la atencin a travs de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos. La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas por pares para los casos de eventos adversos. Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar a los profesionales sobre los resultados de la evaluacin de sus historias clnicas.

FORTALEZA CLAVE

SOPORTES

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Definir auditoria peridica a las historias clnicas, as como la muestra a evaluar. H: Disear y realizar cronograma y formato de auditoria a historia clnica. - Capacitar al personal en cuanto al correcto diligenciamiento de las historias clnicas V: Realizar auditoria peridicamente evaluando el plan individual de atencin. A: Realizar planes de mejoramiento en el proceso de registro y diligenciamiento de la historia clinica

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: CALIFICACION CUANTITATIVA 5 4 3 2 1 NA VIGENCIA: UN AO

EVALUACIN DEL TRATAMIENTO ESTANDARES Y CRITERIOS FORTALEZA CLAVE SOPORTES

Ninguna 74. La organizacin cuenta

con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes inscritos en los programas de enfermedades crnicas. As mismo, cuenta con un sistema de evaluacin de las causas de no adherencia y propone, implementa y evala sus resultados.

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Disear un plan de evaluacin o indicador que permita evaluar la incorporacin de pacientes inscritos en programas de enfermedades crnicas y sus resultados. H: Documentar el plan y capacitar al personal a cargo de realizar la evaluacin. V: Evaluar peridicamente resultados de la adherencia y sus respectivas causas mediante indicador A: Proponer e implementar acciones concretas de acuerdo a las causas y/o los resultados evaluados - Realizar planes de mejoramiento en relacin a la adherencia al tratamiento de pacientes inscritos en los programas de enfermedades crnicas.

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 VIGENCIA:

GRUPO DE ESTANDARES: PROCESO DE RETROALIMENTACIN POR PARTE DEL PACIENTE

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

NA UN AO SOPORTES

ESTANDARES Y CRITERIOS

75. La organizacin tiene

establecido un proceso sistemtico y peridico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios. A estas monitorizaciones se les realiza un proceso de consolidacin, anlisis y formulacin de acciones de mejoramiento. El proceso es conocido por todas aquellas personas que tienen contacto directo con pblico y se capacitan constantemente con los cambios realizados

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Documentar dentro del proceso de atencin al usuario indicadores clave que permitan monitorear efectivamente las sugerencias, solicitudes, quejas y reclamos de los usuarios. H: Capacitar al personal que tiene contacto con el publico, comprometindolo con las metas establecidas. - Asignar responsables de la consolidacin y anlisis de los resultados obtenidos peridicamente V: Auditar la consolidacin, los resultados y el conocimiento de los servidores involucrados en el proceso. A: Realizar planes de mejoramiento encaminados al ofrecimiento de acciones concretas que permitan mejorar los resultados en cuanto al servicio, generando resultados ptimos a los indicadores propuestos. AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS

VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES:ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS

76. El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin y tratamiento.
La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye sus objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables. La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa. El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargado de hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin. Lo anterior no elimina la necesidad que estos rganos

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Documentar el PMCC en el cual se defina claramente el mejoramiento de la calidad en cuanto a la atencin y tratamiento. -Garantizar la idoneidad y experiencia del personal asignado al equipo de PMCC H: Realizar seguimiento peridico al cumplimiento de lo descrito en el PMCC por parte del personal idneo asignado -Capacitar al personal respecto al PMCC, su importancia e impacto como eje en la atencin y tratamiento al usuario - Definir equipo lder interdisciplinario idneo para atender el proceso de forma eficiente y efectiva -Definir indicadores con metas claras y objetivas de acuerdo a lo evidenciado en la labor diaria y en la atencin con los pacientes atendiendo las sugerencias de los colaboradores que tienen contacto con los usuarios. V: Evaluar la coherencia y objetividad del documento PMCC respecto a la realidad del da a da de la operacin, especialmente en el proceso de atencin y tratamiento.

de direccin le hagan seguimiento al mismo. La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. Las actividades del PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impacto de las actividades sobre el paciente y el cliente interno. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores se comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base con informacin proveniente de la misma organizacin.

- Auditar la informacin base con la cual son definidos los datos de los indicadores - Evaluar los requerimientos para el optimo desarrollo del programa de atencin y tratamiento al usuario A: Realizar planes de mejoramiento enfatizando el impacto de las actividades en los usuarios y los colaboradores. - Redefinir indicadores y sus metas en caso de ser necesario - Dejar evidencia de las decisiones tomadas por el comit interdisciplinario, las cuales deben convertirse en guas de trabajo en la reevaluacin del proceso.

Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen:

Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS 77. La organizacin
garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior.
Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el cronograma de trabajo. En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportar con evidencia del por qu de dichas modificaciones. Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

potenciales barreras de dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas barreras. Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.

P: Identificar potenciales obstculos o barreras que atenten contra la correcta implementacin del PMCC en el proceso de atencin y tratamiento -Presupuestar los recursos necesarios para la realizacin del PMCC - Realizar un cronograma de trabajo en el cual sean claramente estipulados los responsables, las actividades y los tiempos de ejecucin. H: Realizar las actividades previstas de acuerdo a una cronologa coherente que permita el correcto desarrollo del PMCC - Estipular una metodologa efectiva que considere las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. V: Auditar el cronograma estipulado e Indagar respecto la satisfaccin del cliente enfocndose hacia la efectividad en las expectativas planteadas A: Realizar planes de mejoramiento de acuerdo a nuevos obstculos que no permitan la correcta implementacin del PMCC AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS
78. El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico.

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico. Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo. Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Estipular en el diseo del PMCC fichas de indicadores coherentes y de fcil anlisis para los procesos prioritarios garantizando su efectividad H: Realizar una metodologa que permita recopilar, procesar, analizar y comparar los resultados obtenidos peridicamente por medio de indicadores de gestin. V: Identificar patrones no deseados de desempeo y sus causas mediante la verificacin peridica de los datos evaluados. A: Redefinir indicadores, metas y planes de mejoramiento respecto a los resultados y las actividades que estn implicadas en su medicin.

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE SOPORTES 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

79. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeacin de un nuevo PMCC. Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados. Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad.

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Realizar un plan de informacin y comunicaciones que constituya un soporte al diseo, operacin, evaluacin y mejoramiento de los procesos y a su vez de la entidad. H: Garantizar el acceso a la informacin a las partes interesadas con rapidez y facilidad, fluyendo sin obstculos siendo utilizada como un instrumento principal para la entidad en la planeacin de un nuevo PMCC. V: Evaluar las necesidades de la ciudadana, de las partes interesadas y de los colaboradores de la entidad con lo cual se logre identificar temas puntuales que permitan una optimizacin en la planeacin de un nuevo PMCC A: Disear polticas y mecanismos que permitan la efectividad en las actividades del mejoramiento de la calidad. AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION 5 CALIFICACION CUANTITATIVA 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

ESTANDARES Y CRITERIOS

FORTALEZA CLAVE

SOPORTES

Ninguna

Ninguna

1. Los rganos directivos

de la organizacin facilitan y se involucran en el OPORTUNIDAD DE MEJORA desarrollo del proceso de direccionamiento P: Planear la ruta organizacional que debe seguir la entidad para lograr sus objetivos misionales estratgico de la comprometindose e involucrndose en el desarrollo del proceso mediante su disposicin en tiempo organizacin.

y aportes temticos. H: Garantizar que haya coherencia entre los planes y programas a desarrollar. - Desarrollar un mapa estratgico en el cual se puedan observar claramente las estrategias, los planes, programas y proyectos de acuerdo a los objetivos institucionales, los recursos necesarios y los indicadores que estipularan las metas esperadas. V: Realizar revisin peridica de las metas esperadas e indicadores para tomar decisiones acertadas respecto a lo que requieren los usuarios y partes interesadas. A: Redefinir el plan estratgico en forma o contenido de acuerdo a los resultados obtenidos y socializar a los colaboradores. AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: CALIFICACION CUANTITATIVA 5 4 3 2 1 NA VIGENCIA: UN AO

ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS FORTALEZA CLAVE SOPORTES

Ninguna

Ninguna

2. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye, por lo menos, la lectura del entorno, la voz del cliente OPORTUNIDAD DE MEJORA interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de atencin y ejercicios de P: Desarrollar los parmetros de control y evaluacin a regir, estableciendo planes y programas, referenciacin con su modelo de operacin y estructura. competencia.

H: Encauzar la operacin bajo los parmetros de calidad, eficiencia y eficacia requeridos por la ciudadana y partes interesadas de la entidad. V: Realizar un anlisis de los resultados obtenidos mediante revisiones peridicas donde se evale el entorno, las necesidades del cliente interno y del paciente, obteniendo aspectos que hagan posible la referenciacin con la competencia. A: Ajustar a cambios del entorno y al desarrollo de las funciones de la entidad

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 VIGENCIA:

GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 3. Existe un proceso

peridico y sistemtico para definir y replantear el direccionamiento estratgico (incluyendo los valores, misin y visin) de la organizacin de acuerdo a los cambios del entorno. Esta definicin contempla al menos los siguientes criterios:
La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve. Los cambios normativos La competencia en el mercado El medio ambiente Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el paciente y su familia. Aspectos que guan la tica de la organizacin. La misin define claramente el propsito de la organizacin y sus relaciones con la comunidad que sirve. La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

NA UN AO SOPORTES

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIADAD DE MEJORA

P: Definir un proceso tico y coherente para definir y replantear el direccionamiento estratgico de la entidad teniendo en cuenta el entorno y las partes interesadas. H: Documentar y establecer el proceso peridico y sistemtico que permita definir y replantear el direccionamiento estratgico. V: Identificar requerimientos, expectativas, necesidades y prioridades del proceso peridicamente con el fin de evaluar replantear el direccionamiento. A: Ajustar a cambios del entorno y al desarrollo de la visin, misin y valores de la entidad

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS

AUTOEVALUACION NUMERO 1

VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE 4 3 2 1 NA

VIGENCIA: UN AO SOPORTES

4. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan estratgico de la organizacin. Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior planeacin, implementacin y evaluacin. La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin y del proceso de atencin al cliente.

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Definir un proceso tico y coherente que permita plantear el plan estratgico de la entidad teniendo en cuenta el entorno, unidades funcionales de la entidad y las partes interesadas. H: Documentar y establecer el proceso peridico y sistemtico que permita definir y el plan estratgico. -Capacitar al personal involucrado en el direccionamiento estratgico de la entidad V: Identificar requerimientos, expectativas, necesidades y prioridades del proceso peridicamente con el fin de evaluar replantear el plan estratgico. A: Ajustar el plan de acuerdo al enfoque requerido luego de la evaluacin garantizando que se involucren las diferentes unidades funcionales de la entidad.

AUTOEVALUACION NUMERO 1 UNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE SOPORTES 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

5. Los lderes estn

involucrados y son responsables de la difusin y seguimiento del plan de direccionamiento estratgico de la organizacin.

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Generar el compromiso visualizando el plan de direccionamiento estratgico como una herramienta gerencial y como una herramienta enfocada hacia la calidad H: Formular las diferentes polticas de operacin y comunicacin que garanticen la difusin y seguimiento al plan de direccionamiento estratgico V: Revisar peridicamente los objetivos y metas esperadas para tomar decisiones acertadas respecto a lo que requieren los usuarios, partes funcionales de la entidad y partes interesadas. A: Replantear responsabilidades, compromisos y funciones que permitan involucrar adecuadamente a los lideres permitiendo la eficiencia en la difusin y seguimiento al plan de direccionamiento estratgico. AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 6. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE SOPORTES 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

Ninguna

Ninguna

organizacin.

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Definir un proceso tico y coherente que permita establecer los parmetros de los planes que requiere la entidad sean ejecutados H: Documentar y establecer el proceso peridico y sistemtico que permita garantizar la viabilidad financiera de la entidad de manera coherente con los recursos disponibles -Capacitar e involucrar a personal idneo a cargo de los recursos de la entidad V: Identificar requerimientos, expectativas, necesidades y prioridades del proceso peridicamente con el fin de evaluar y replantear el soporte a los servicios y programas de la entidad. A: Ajustar el proceso con base en un plan de mejoramiento del proceso de acuerdo a los resultados obtenidos y socializar a los colaboradores AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE SOPORTES 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

7. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que, con base en procesos de evaluacin de la calidad en la organizacin, le haga seguimiento a unos indicadores trazadores; esto implica seguir factores como: Oportunidad de la atencin por tipos de servicios. Utilizacin de servicios por afiliado. Satisfaccin global del cliente con la atencin recibida. Calidad de la atencin.

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Documentar un proceso de evaluacin en atencin el usuario incluyendo la oportunidad en la atencin, servicios, calidad y satisfaccin del cliente. H: Formular ficha de indicadores que permitan analizar y comparar los resultados obtenidos peridicamente. V: Identificar patrones no deseados de desempeo y sus causas mediante la verificacin peridica de los datos evaluados por medio de anlisis de las PQR. A: Redefinir indicadores, metas y planes de mejoramiento respecto a los resultados y las actividades que estn implicadas en su medicin.

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION 5 CALIFICACION CUANTITATIVA 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

ESTANDARES Y CRITERIOS

FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

8. Existe un proceso para

establecer parmetros de orientacin al personal, el cual est alineado con el direccionamiento estratgico de la organizacin.

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Documentar un proceso que defina el compromiso de la entidad con el talento humano identificando y cubriendo las necesidades cualitativas y cuantitativas de personal H: Realizar procesos de seleccin, induccin, formacin, capacitacin y evaluacin del desempeo de los servidores con principios de justicia, equidad y transparencia V: Evaluar que los procesos y prcticas de talento humano se adelanten de manera articulada a los dems procesos de gestin de la entidad, de tal forma que haya coherencia entre el desempeo de las personas y las estrategias de la entidad. A: Realizar planes de mejoramiento en relacin a la evaluacin e identificacin de las necesidades cualitativas y cuantitativas de personal AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: CALIFICACION CUANTITATIVA 5 4 3 2 1 NA VIGENCIA: UN AO

ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 9. Existe un proceso por

medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta directiva o comits especiales creados para tal fin. 9.1Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario. El proceso incluye: Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos. Entrega de informes sobre solicitudes especficas. Los lderes estn activamente involucrados en el seguimiento del desempeo. 9.2El asesoramiento involucra las polticas o decisiones concernientes a los procesos de atencin a los clientes.

FORTALEZA CLAVE

SOPORTES

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Definir el proceso que define la filosofa y el modo de administrar del Gerente; estilo que se debe distinguir por su gestin, competencia, integridad, transparencia y responsabilidad pblica. H: Adoptar y documentar por el nivel directivo la forma adecuada para guiar y orientar las acciones de la entidad, generando autoridad y confianza, demostrando capacidad gerencial, conocimiento de las necesidades de la ciudadana y las partes interesadas de la entidad, compromiso con el control y con el cumplimiento de la misin, visin, planes y programas, buen trato a los colaboradores y una utilizacin transparente y eficiente de los recursos. V: Evaluar que el proceso cuente con las polticas, los conceptos o documentos tcnicos requeridos A: Realizar planes de mejoramiento en relacin a la gestin y los comits integrantes del proceso. AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 VIGENCIA:

GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 10. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la junta directiva.

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

NA

SOPORTES

Ninguna
Todos los integrantes de la junta directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y de los procesos de direccionamiento en salud, as mismo, de cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo. Especial nfasis debe ser puesto en la filosofa, polticas y procesos inherentes a la atencin de los clientes y sus familias.

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Definir un proceso y polticas de capacitacin especial para la educacin continuada para los miembros de la junta directiva H: Documentar el proceso tomando como base lo establecido en la normatividad vigente, teniendo en cuenta el desarrollo de buenas practicas para la entidad. V: Evaluar los resultados y satisfaccin del cliente interno en relacin a la capacitacin ofrecida temticamente y acorde a lo sugerido por las leyes vigentes. A: Realizar planes de mejoramiento en capacitacin de acuerdo a requerimientos especficos demandados por la junta directiva

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS

AUTOEVALUACION NUMERO 1

VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS 11. El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin y tratamiento.

La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye sus objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables. La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa. El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargado de hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin. Lo anterior no elimina la necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo. La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit. El plan de mejoramiento est diseado con base en la

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Este Estndar se articula con el Estndar No. 76 de Mejoramiento de Calidad

informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. Las actividades del PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impacto de las actividades sobre el paciente y el cliente interno. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores se comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base con informacin proveniente de la misma organizacin. Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS 12. La organizacin
garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior.
Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el cronograma de trabajo. En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportar con evidencia del por qu de dichas modificaciones. Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

potenciales barreras de dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas barreras. Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.

Este Estndar se articula con el Estndar No. 77 de Mejoramiento de Calidad

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS
13. El PMCC cuenta con un proceso
de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico.

VIGENCIA: NA

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

SOPORTES

Ninguna

Ninguna

La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico. Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo. Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Este Estndar se articula con el Estndar No. 78 de Mejoramiento de Calidad

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE SOPORTES 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

14. Los resultados de las

actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la Ninguna Ninguna planeacin de un nuevo PMCC. Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si OPORTUNIDAD DE MEJORA aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios Este Estndar se articula con el Estndar No. 79 de Mejoramiento de Calidad mencionados. Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad.

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION 5 CALIFICACION CUANTITATIVA 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

ESTANDARES Y CRITERIOS

FORTALEZA CLAVE

SOPORTES

Ninguna

Ninguna

1. Cada unidad funcional de

la organizacin tiene OPORTUNIDAD DE MEJORA identificados sus clientes y proveedores, internos y P: Identificar en cada unidad funcional de la organizacin los clientes y proveedores internos y externos.

externos. H: Realizar la caracterizacin de los procesos en cada unidad funcional de la entidad desarrollando el ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar y Actuar) mediante el cual sea posible evidenciar los clientes y proveedores internos y externos de acuerdo a lo estipulado en la normatividad vigente. - Capacitar al personal para desarrollar la caracterizacin de los procesos de manera coherente y acorde a la realidad de la entidad. V: Evaluar peridicamente en cada unidad funcional los clientes y proveedores a fin de verificar su interrelacin con los procesos y la entidad y su generacin de valor A: Redefinir clientes y proveedores internos o externos de acuerdo a un plan de mejoramiento previamente definido que permita el mejoramiento de los procesos. AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: CALIFICACION CUANTITATIVA 5 4 3 2 1 NA VIGENCIA: UN AO

ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS FORTALEZA CLAVE SOPORTES

2. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso considera: Una metodologa para la identificacin de las necesidades. Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades. La descripcin del proceso de atencin al cliente y sus necesidades especficas por tipo de cliente y para cada una de las fases del proceso.

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Definir una metodologa o modelo de operacin por procesos que permita a cada unidad identificar plenamente las necesidades y expectativas de sus clientes y como responder a ellas como base de los objetivos institucionales. H: Adoptar una estructura organizacional acorde a las funciones de cada unidad Definir un equipo de trabajo idneo que garantice la coherencia, requisitos y competencias que sugiere la normatividad vigente Capacitar al personal para lograr unidad en la descripcin de la informacin V: Evaluar la correcta identificacin de las necesidades y el desarrollo adecuado del modelo de operacin por procesos de acuerdo a indicadores previamente establecidos para tal fin A: Redefinir el conjunto de actividades o procesos y su mutua interaccin, buscando siempre ver en contexto de manera integral y secuencial cada proceso y el aporte que hace al logro de los objetivos institucionales AUTOEVALUACION NUMERO 1

UNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 VIGENCIA:

GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 3. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad de la Organizacin. El soporte es demostrado a travs de: Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades. Un sistema de entrenamiento, acompaamiento y retroalimentacin. Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento. Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin.

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

NA UN AO SOPORTES

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Decidir y visualizar el mejoramiento de la calidad como una herramienta o mecanismo que le permita a la entidad cumplir con eficiencia, eficacia, efectividad y transparencia su misin, visin y objetivos institucionales. H: Disponer los recursos fsicos, econmicos, tecnolgicos, de infraestructura y talento humano requeridos para las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad. Documentar el compromiso y disposiciones descritos en el tem anterior. V: Realizar seguimiento permanente mediante la formulacin de polticas de comunicacin e indicadores de gestin que garanticen la operatividad y permanencia del modelo A: Sensibilizar al personal con el fin de generar una cultura de Calidad y participacin en los colaboradores, lo cual propender al mejoramiento y aplicacin de las diferentes polticas establecidas. Planes de mejoramiento con base en los resultados obtenidos en indicadores de gestin AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS

VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE 4 3 2 1 NA

VIGENCIA: UN AO SOPORTES

4. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario. Las metas y objetivos: Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente. Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su familia.

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Desarrollar un proceso que permita el direccionamiento estrategico de la entidad en cada unidad funcional definiendo la ruta organizacional a fin de lograr los objetivos misionales. H: Encauzar la operacin bajo los parametros de calidad, eficiencia y eficacia requeridos por la ciudadania y las partes interesadas de la entidad, asi como los parametros de control y evaluacion. -Documentar el proceso a fin de soportar el direccionamiento estrategico de la entidad -Capacitar al personal involucrandolo hacia el logro de los objetivos institucionales V: Realizar revisiones periodicas para ajustar de acuerdo al entorno y al desarrollo de la entidad A: Ajustar, corregir o redefinir orientando el proceso a la atencion del cliente

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 5. La gerencia de la organizacin promueve mecanismos de colaboracin y coordinacin para el mejoramiento organizacional o de procesos entre diferentes dependencias o departamentos.
Se tienen hechos y datos de estas acciones colaborativas.

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Disenar y promover una cultura de colaboracion y coordinacion que propenda en el mejoramiento de la entidad H: Coordinar con los responsables de cada area o proceso principios de mutua colaboracion -Implementar Planes y politicas de comunicacin que permitan la coordinacion entre las diferentes areas de la entidad -Capacitar al personal resaltando la importancia de la mutua colaboracion en el logro de los objetivos intitucionales V: Evaluar el desarrollo de la cultura organizacional mediante encuestas A: Realizar planes de mejoramiento a fin de generar compromiso y mecanismos de colaboracion entre los colaboradores de la entidad AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 6. La gerencia de la organizacin garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecucin de la poltica y los objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el desarrollo autnomo de su gestin, seguimiento y medicin de los procesos. La gerencia 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE SOPORTES 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

Ninguna

Ninguna

deber garantizar el acompaamiento permanente y el sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos.

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Promover una estructura para garantizar y evaluar la estrategia, la gestion y los procesos administrativos y operativos de la entidad en funcion de los objetivos, politicas y metas establecidas. H: Desarrollar los procesos necesarios que permitan la interaccion y la unidad entre areas funcionales de la entidad teniendo como eje los objetivos organizacionales -Capacitar al personal fomentando el desarrollo autonomo de la gestion en cada unidad funcional de la entidad V: Realizar la verificacion de la implementacion de la estructura mediante acompanamiento permanente, reuniones de seguimiento e indicadores de gestion. A: Ajustar, o corregir objetivos, politicas o procesos de acuerdo a lo evaluado previamente en el seguimiento realizado AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE SOPORTES 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

Ninguna

Ninguna

7. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye:

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Estipular y disenar fichas de indicadores coherentes y de fcil anlisis coherentes con los objetivos y metas definidos en cada unidad funcional de la entidad garantizando su efectividad H: Realizar una metodologa que permita recopilar, procesar, analizar y comparar los resultados obtenidos peridicamente por medio de indicadores de gestin. V: Identificar patrones no deseados de desempeo y sus causas mediante la verificacin peridica de los datos evaluados, con base en los objetivos y metas definidos A: Redefinir indicadores, metas y planes de mejoramiento respecto a los resultados y las actividades que estn implicadas en su medicin.

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION 5 CALIFICACION CUANTITATIVA 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

ESTANDARES Y CRITERIOS

FORTALEZA CLAVE

SOPORTES

Ninguna

Ninguna

8. Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento. La evaluacin del logro de las metas y objetivos

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Disenar e implementar acciones de prevencion y monitoreo frente a los posibles riesgos que puedan afectar la operacin y obstaculicen el mejoramiento H: Desarrollar actividades de control que permitan intervenir sobre toda la operacin de la entidad y en todos los procesos. -Desarrollar y documentar mecanismos de monitoreo y mejoramiento como politicas de operacin, procedimientos, controles, indicadores, manuales y protocolos que intervengan en las funciones y comprometa a todos los niveles de responsabilidad de la entidad V: Evaluar los posibles riesgos que puedan afectar la operacin y la gestion en el desarrollo de los mecanismos de monitoreo y mejoramiento e incidan en los objetivos y transparencia de la entidad. A: Disenar e implementar acciones de prevencion o planes de mejoramiento encaminados a la evaluacion del logro de las metas y objetivos AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: CALIFICACION CUANTITATIVA 5 4 3 2 1 NA VIGENCIA: UN AO

ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS FORTALEZA CLAVE SOPORTES

Ninguna
9. Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los clientes o el cdigo de tica establecido por la organizacin. El respeto por el cliente incluye: Dignidad personal. Privacidad. Seguridad.

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Este Estndar se articula con el Estndar No. 01 de Derechos de los Pacientes

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 VIGENCIA:

GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 10. Existe un proceso

organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. El proceso contempla:
Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y compaeros de trabajo Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos de atencin. Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas. Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas.

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

NA UN AO SOPORTES

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Este Estndar se articula con los Estndares No. 2 y 3 de Derechos de los Pacientes

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS

AUTOEVALUACION NUMERO 1

VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE 4 3 2 1 NA

VIGENCIA: UN AO SOPORTES

Ninguna

Ninguna

11. Existen procesos para

desarrollar polticas organizacionales que OPORTUNIDAD DE MEJORA definen el tipo y amplitud de los servicios que se han de proveer. P: Establecer las guias de accion que permitan la implementacion de las estrategias de ejecucion

definidas por la entidad de acuerdo a los servicios que provee. H: Definir los limites y parametros necesarios para ejecutar los procesos y actividades en cumplimiento de las funciones de cada servidor o unidad funcional. V: Evaluar objetivamente el desarrollo de las politicas organizacionales, teniendo en cuenta los riesgos que atentan contra el no cumplimiento de los objetivos institucionales a los cuales se expone la entidad A: Plantear planes de mejoramiento orientados a la ejecucion eficaz y eficiente de las operaciones permitiendo redefinir las politicas a seguir en los servicios a proveer.

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 12. Existe un proceso para
la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin de la organizacin y de cada unidad funcional. Lo anterior es logrado a travs de: Revisin de prioridades en el plan. Evaluacin de la calidad provista a los clientes

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

durante el proceso de P: Definir un proceso tico y coherente que permita establecer los recursos y parmetros de los atencin. planes que requiere cada unidad funcional de la entidad sean ejecutados Evaluacin de los recursos H: Documentar y establecer el proceso peridico y sistemtico que permita garantizar la viabilidad disponibles.

financiera de la entidad de manera coherente con los recursos disponibles -Capacitar e involucrar a personal idneo a cargo de los recursos de la entidad y a los responsables de cada unidad funcional V: Identificar requerimientos, expectativas, necesidades y prioridades del proceso peridicamente con el fin de evaluar y replantear el soporte a los servicios y programas de la entidad con base en una evaluacion de la calidad esperada por los clientes A: Ajustar el proceso con base en un plan de mejoramiento del proceso de acuerdo a los resultados obtenidos y socializar a los colaboradores AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 13. Existe un proceso para
la proteccin y control de los recursos. Lo anterior se logra a travs de: Medicin de la productividad. Costeo. Monitorizacin de los presupuestos. Manejo de inventarios. Manejo de seguros.

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

Fomento de la cultura del buen uso de los recursos. Auditora de procesos. Seguimiento de contingencias cubiertas por ATEP y SOAT. Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.

OPORTUNIDAD DE MEJORA P: Definir procesos administrativos, financieros y contables que sean claros, objetivos y coherentes con la proteccion, manejo y control de los recursos de la entidad H: Documentar y establecer las actividades que estipulen el manejo, control, seguimiento y medicion de los recursos de la entidad -Capacitar al personal a cargo respecto al manejo etico y legal de los recursos de la entidad V: Realizar auditorias programadas y no programadas a fin de controlar y hacer seguimiento efectivo a los recursos A: Replantear o ajustar actividades o procesos con base en un plan de mejoramiento de acuerdo a los resultados obtenidos y socializar a los colaboradores AUTOEVALUACION NUMERO 1

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE ACREDITACION ESTANDARES Y CRITERIOS 5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE SOPORTES 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

14. Cuando la organizacin

decida delegar a un tercero la prestacin de algn servicio, esta (la delegataria) debe garantizar que:
Se cuenta con un proceso de evaluacin externa de calidad, con criterios explcitos, al delegado, previa delegacin. Evala peridicamente al delegado. Este ultimo conoce de antemano el proceso y los criterios con los cuales va a ser evaluado Se cuentan con mecanismos de mejoramiento de la calidad de los servicios prestados por el delegado, en los cuales se cuenta con participacin de profesionales y tcnicos de este ltimo. Se cuenta con procesos diseados previamente de resolucin de conflictos entre las partes.

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

P: Definir un proceso que permita establecer las directrices y lineamientos para la delegacion de servicios outsourcing H: Establecer los criterios de calidad y de garantias que permitan generar el servicio esperado de acuerdo a los objetivos de la entidad. -Documentar los aspectos laborales y legales, compromisos y responsabilidades de las partes. V: Evaluar periodicamente mediante auditorias, indicadores de gestion o de acuerdo a lo establecido contractualmente para lograr el optimo cumplimiento del tercero A: Solicitar y evaluar planes y acciones de mejora,

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 CALIFICACION CUANTITATIVA 4 3 2 1 NA UN AO VIGENCIA:

ESTANDARES Y CRITERIOS
15. El PMCC cuenta con un plan
escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin y tratamiento. La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye sus objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables. La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa. El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargado de hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin. Lo anterior no elimina la necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo. La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. Las actividades del PMCC deben hacer

FORTALEZA CLAVE

SOPORTES

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Este Estndar se articula con el Estndar No. 76 de Mejoramiento de Calidad

explcito dentro de sus objetivos el impacto de las actividades sobre el paciente y el cliente interno. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores se comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base con informacin proveniente de la misma organizacin. Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 VIGENCIA:

GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS 16. La organizacin

garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior.
Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el cronograma de trabajo. En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportar con evidencia del por qu de dichas modificaciones. Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las potenciales barreras de dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas barreras. Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

NA UN AO SOPORTES

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Este Estndar se articula con el Estndar No. 77 de Mejoramiento de Calidad

FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS

AUTOEVALUACION NUMERO 1

VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS

17. El PMCC cuenta con un proceso
de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico. La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico. Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo. Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Este Estndar se articula con el Estndar No. 78 de Mejoramiento de Calidad

AUTOEVALUACION NUMERO 1 FUNCIN: ESTANDARES ADMINISTRATIVOS VERSION 1 GRUPO DE ESTANDARES: ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARES Y CRITERIOS 18. Los resultados de las
actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeacin de un nuevo PMCC. Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica.

VIGENCIA: NA UN AO SOPORTES

5 CALIFICACION CUANTITATIVA FORTALEZA CLAVE

Ninguna

Ninguna

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios Este Estndar se articula con el Estndar No. 79 de Mejoramiento de Calidad mencionados. Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad.