UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER FACULTAD DE INGENIERA Y CIENCIAS HUMANAS JUNN

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA

SEMESTRE IV

SALUD MENTAL CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TRANSTORNOS DEPRESIVO, BIPOLAR Y DEPRESIN

Integrantes:

CARHUACHIN CALIXTO Cintya CARGUACHIN CONDOR Yessdey CRDOVA CHSVEZ Susana FIGUEROA JIMNEZ Vernica JIMNEZ MALAPARTIDA Esther QUIONES NAVARRO Liz Vernica

Docente:

Lic. Janeth Pocomucha Chancasanampa

Junn - 2011

DEDICATORIA
El presente trabajo se lo dedicamos a nuestros padres por su apoyo incondicional, a nuestros docentes por su enseanza y nuestras mejores amigas por apoyarnos en los buenos momentos. y malos

INTRODUCCION El desorden afectivo es un trastorno mental caracterizado por cambios dramticos o extremos de humor. Los trastornos afectivos, entre ellos la depresin, constituyen en nuestros das la enfermedad del siglo, afectando a millones de personas en el mundo. Comnmente, la depresin, va acompaada de una sensacin subjetiva de dolor que agrava el malestar del paciente. Sin embargo, existen manifestaciones de los cuadros afectivos que no son tan tpicas y que habr que tener en cuenta a la hora de realizar un diagnstico y tratamiento adecuados. Nuestro objetivo esencial ser examinar las caractersticas y sntomas de los cuadros que se agrupan bajo esta categora, dentro del marco conceptual de algunas de las ms importantes teoras, psicolgicas y neurolgicas, propuestas para explicar dichos trastornos. Se analizarn las diversas alternativas para la evaluacin, diagnstico y tratamiento de la depresin, desde un abordaje flexible y holstico Los desordenes afectivos pueden incluir episodios manacos o depresivos de menos intesidad que los del trastorno bipolar. Entre los sntomas se encuentran el humor exaltado, desenfrenado o irritable, con hiperactividad, el habla delirante y autoestima envanecida; con o sin depresin, ausencia de inters por la vida, perturbacin del sueo, agitacin y sentimientos de inutilidad o culpa.

CAPITULO I TRASTORNOS AFECTIVOS Los trastornos afectivos, son un grupo de padecimientos que se caracterizan por anormalidades en la regulacin del afecto o nimo. Estos trastornos generalmente se acompaan con alteraciones del funcionamiento cognitivo, del sueo, del apetito, y del equilibrio interno (homeostasis). Aunque la etiologa u origen de estos padecimientos se desconoce en la mayora de los casos, recientes investigaciones sostienen la idea de que existe una base neurobiolgica en los trastornos afectivos independientemente de su etiologa. Sin embargo, en lugar de definir una sola causa de anormalidad biolgica, los modelos actuales proponen una serie de causas distintas pero interconectadas con una base en los sistemas neuronales subyaciendo a los

rasgos fenomenolgicos de estos trastornos. Cada uno de los diferentes sistemas involucrados en los trastornos afectivos puede estar ms o menos alterado, lo que resulta en una amplia variabilidad de presentacin sintomtica y de respuesta a tratamiento. Actualmente se reconocen diferentes tipos de Trastornos Afectivos como: Trastorno depresivo mayor Trastorno bipolar Trastorno distmico Trastorno ciclotmico Trastornos del nimo inducido por sustancias Trastornos del nimo secundario a enfermedades mdica no psiquitricas

Alteraciones del Inters y Motivacin en los Trastornos Afectivos Los episodios depresivos generalmente se asocian con alteraciones del inters y la motivacin, por lo que se afecta la capacidad de experimentar -placer-. Incluso, se puede diagnsticar la presencia de depresin en ausencia de nimo deprimido o tristeza solo por la existencia de una significativa incapacidad para experimentar placer (anhedonia). La intensidad de esta incapacidad para experimentar placer depende del subtipo depresivo, llegando en ocasiones a niveles dramticamente profundos, como en el caso de las depresiones melanclicas, en donde la anhedonia llega a ser tan intensa, que las personas son incapaces de responder a los estmulos ms agradables y positivos.

Contrariamente, los pacientes con estados de exaltacin del estado de nimo como en el caso de la mana e hipomana, las personas presentan un exagerado nivel de inters con una respuesta incrementada ante los estmulos positivos, lo que se acompaa generalmente de un aumento en la realizacin de actividades encaminadas a un fin y de la bsqueda de actividades placenteras sin considerar el riesgo que representen. Las alteraciones del inters y motivacin se pueden presentar incluso en ausencia de alteraciones del estado de nimo, lo que correspondera a la presencia de apata- frecuentemente presente en la Enfermedad de Parkinson, la demencia de Alzheimer y en algunos casos de lesiones cerebrales

postraumticas. En otros casos de pacientes con alteraciones neurolgicas, se puede encontrar un incremento en las conductas de bsqueda de estmulos placenteros con desinhibicin sin presentar un estado de mana o hipomana. Es importante destacar la diferencia entre anhedonia y apata. Anhedonia, se define como una disminucin en la capacidad de experimentar placer, y apata se define como la disminucin en la realizacin de actividades autodirigidas como una expresin de un desorden del inters y motivacin. Alteracin del Sueo en los Trastornos Afectivos El sueo es generalmente anormal en las personas que sufren un trastorno afectivo. En el caso de los pacientes deprimidos se demuestran alteraciones electroencefalogrficas durante el sueo (polisomnograma) en el 40-60 % de las personas no hospitalizadas y hasta en el 90 % de las personas hospitalizados con

un episodio depresivo mayor. Los hallazgos polisomnogrficos ms frecuentes incluyen: 1) alteraciones de la continuidad del sueo, como una latencia de sueo prolongada (insomnio inicial), mayor frecuencia de despertares intermitentes (insomnio intermedio) y despertar precoz (insomnio Terminal); 2) reduccin de los movimientos oculares lentos (No-REM) en los estadios 3 y 4 del sueo (sueo de ondas lentas), con un cambio de la actividad de ondas lentas ms all del primer perodo No-REM; 3) disminucin de la latencia de los movimientos oculares rpidos (REM) (fase de ensoacin); 4) aumento de la actividad de la fase REM y 5) aumento de la duracin del sueo REM al principio de la noche. Muchs de estas anormalidades a veces persisten tras la remisin clnica o pueden preceder al inicio de un episodio depresivo mayor. En el caso de la depresin con sntomas atpicos, las personas pueden experimentar un exceso de somnolencia durante el da (hipersomnia diurna). En los casos episodios de mana o hipomana, las personas presentan una disminucin de la necesidad de dormir sin experimentar una disminucin en su bienestar o funcionalidad, lo cual lleva a una disminucin significativa del total de las horas de sueo. Los problemas relaciones a las alteraciones del sueo se pueden encontrar frecuentemente en otras enfermedades neuropsiquitricas sin que cursen con alteraciones del estado de nimo, como es el caso de la Enfermedad de Parkinson, la Enfermedad de Huntington y en las demencias.

Alteraciones del Apetito en los Trastornos Afectivos En la depresin, la prdida del apetito en su sntoma comn que se acompaa generalmente de prdida de peso, sin embargo, muchos pacientes experimentan un incremento en el apetito de forma independientemente a la presencia de sntomas de ansiedad y otros no experimentan cambios significativos en el apetito. En el caso de la mana e hipomana, se encuentran cambios inespecficos en relacin al apetito, siendo la disminucin de ste, la alteracin ms comn, , sin embargo en el caso de las personas que sufren de trastornos neuropsiquitricos, las alteraciones del apetito son ms frecuentemente reportadas. Alteraciones de la Actividad Psicomotora en los Trastornos Afectivos La actividad psicomotriz involucra una serie de conductas que afectan la motricidad, la actividad mental y el lenguaje. En las personas deprimidas, es frecuente la queja subjetiva de -fatiga- con una disminucin percibida por el paciente y observada por los dems de la velocidad del pensamiento y de la actividad fsica. El extremo grave de esta alteracin, se presenta en algunos tipos de depresin severa y se denomina catatonia-. Contrario a la depresin, en los episodios de mana e hipomana, casi siempre se encuentra un incremento dramtico de la actividad psicomotora, que se experimenta con un aumento en la velocidad del flujo de ideas, que se observa como una presin y agitacin al hablar.

Las alteraciones de la actividad psicomotora tambin se pueden encontrar fuera de un contexto de alteraciones del nimo, como en los casos de delirium y otras alteraciones neuropsiquitricas. Alteraciones de las Funciones Mentales (Cognicin) en los Trastornos Afectivos Los problemas cognitivos en la depresin son frecuentes, y se caracterizan por la presencia de enlentecimiento de los procesos del pensamiento (bradipsiquia), con disminucin en la capacidad de atencin hacia los estmulos externos (pero incrementada para los estmulos internos hiperprosexia interna-) y concentracin. As mismo se ecuentran afectada la capacidad de planeacin, organizacin y memoria a corto plazo (funciones ejecutivas). En la mana, las funciones ejecutivas afectadas incluyen desinhibicin e impulsividad as como disminucin en la atencin (pero incrementada hacia los estmulos externos hiperprosexia externa) y concentracin. Las alteraciones cognitivas en los trastornos afectivos generalmente son de severidad leve a moderada, sin embargo en pacientes vulnerables, como los adultos mayores, la severidad de estas alteraciones se pueden incluso confundir con la presencia de una demencia (pseudodemencia). CUIDADOS DE ENFERMERA

1.- Disminuir la conducta inhibida; proporcionar una actividad estructurada dirigida a objetivos:

Pasar el tiempo necesario con el paciente aun cuando ste no pueda responder verbalmente o lo haga en forma incoherente. Dirigir nuestro inters y cuidado.

Prometer slo aquello que se pueda cumplir en forma realista. Brindarle la oportunidad para que aprenda que sus sentimientos son vlidos y no difieren mucho de los dems

Limitar el ambiente del enfermo para aumentar sus sentimientos de seguridad.

Asignar los miembros del equipo teraputico que atendern al paciente. Comenzar con interacciones una a una, y despus hacer avances para que el paciente pueda integrarse a pequeos grupos segn los tolere (introducirlo lentamente).

Establecer y conservar una rutina cotidiana; explicarle toda variacin de sta al paciente.

2.- Aumentar la autoestima del enfermo y los sentimientos de vala Proporcionarle atencin en una forma sincera y con inters. Apoyarle en todos sus xitos cumplimiento de responsabilidades dentro del servicio, proyectos, interacciones con los miembros del equipo teraputico y otros pacientes, etctera. Ayudar al paciente a mejorar su aspecto; auxiliarlo cuando sea necesario par que se bae, se vista, procure el lavado de sus ropas, etctera.

Auxiliar al paciente a aceptar la mayor responsabilidad por su aseo personal en la medida que pueda hacerlo (no hacer por el paciente lo que l pueda hacer por si mis mo).

Pasar el tiempo suficiente con el enfermo.

3.-Orientar al enfermo en la realidad: Reorientar al paciente en persona, lugar y tiempo segn sea necesario (llamarlo por su nombre, decirle el nombre de la enfermera, indicarle en dnde se encuentra, darle la fecha, etc.). 4.- Incrementar la capacidad del enfermo para diferenciar entre el concepto de s mismo y el ambiente externo Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de

sensopercepcin en una forma que est apegada a los hechos. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas. 5.- Ayudar al paciente a restablecer los lmites del yo Permanecer con el paciente si tiene miedo; a veces tocar al paciente puede resultar teraputico. Evaluar la eficacia dcl uso del contacto fsico en cada enfermo antes de usarlo en forma consistente. Ser sencillo, honrado y conciso cuando se hable con el enfermo.

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Hablar con el paciente de temas concretos y simples; evitar las discusiones ideolgicas o tericas.

Dirigir las actividades para ayudar al paciente a aceptar la realidad y a mantenerse en contacto con ella; usar la terapia recreatlva

ocupacional cuando sea apropiado.

6.- Asegurar un medio ambiente de seguridad para el enfermo.

Reafirmnar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicndole los procedimientos que se siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas, etc., en una forma breve y simple.

Proteger al enfermo de tendencias autodestructivas (retirar objetos que puedan utilizarse en conductas autodestructivas).

Percatarse de que el paciente est tramando acciones que sean nocivas para s mismo y para los dems en respuesta a las alucinaciones auditivas.

7.- Conservar un ambiente seguro, teraputico para los dems pacientes Retirar al paciente del grupo si su conducta se vuelve demasiado abigarrada, molesta o peligrosa para los dems. Ayudar al grupo de enfermos a aceptar la conducta extraa del paciente recin llegado: dar explicaciones simples al grupo de pacientes cuando sea necesario (por ejemplo, el paciente est muy enfermo en este momento; necesita de nuestra comprensin y apoyo).

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Considerar las necesidades de los dems pacientes y planear que por lo menos un miembro del equipo teraputico se encuentra a disposicin de los otros enfermos si es que se necesitan a los dems para atender al paciente recin llegado.

8.- Ayudar al enfermo a superar su conducta regresiva. Recordar: La regresin es un retorno propositivo (consciente o inconsciente) a un nivel ms bajo de funcionamiento un intento de eliminar la ansiedad y restablecer el equilibrio. Evaluar el actual nivel de funcionamiento del enfermo y partir desde ese punto para su atencin. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo, despus tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Ayudarlo a identificar las necesidades o

sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad.

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CAPITULO II TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar, o depresin manaca, se caracteriza por estados de nimo cambiantes entre dos polos opuestos, alternndose perodos manacos (excesiva euforia) y depresivos. Segn los sntomas, la enfermedad se clasifica como bipolar I, bipolar II y trastorno ciclotmico. El otro principal trastorno del nimo, el trastorno unipolar, incluye la depresin mayor y la distimia (depresin crnica). Las personas con estas enfermedades pueden experimentar una serie de estados de nimo, pero no experimentan una elevacin patolgica del mismo. De hecho, la enfermedad se define como bipolar slo con un episodio de elevacin del estado de nimo (Ver el captulo sobre Depresin).

Trastorno bipolar I: Las personas

experimentan episodios depresivos y

manacos o tan slo manacos (aunque no es muy comn). En general, los

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episodios de depresin tienden a durar ms tiempo (de seis a 12 meses si no se tratan) que los de mana (entre tres y seis si no se tratan).

Trastorno bipolar II: Los pacientes sufren principalmente episodios de depresin con brotes ocasionales de hipomana (sntomas manacos leves), pero no llegan a sufrir episodios manacos marcados. En el trastorno ciclotmico se alternan perodos hipomanacos y depresivos.

El trastorno ciclotmico: no es tan severo como los anteriores, pero la patologa es ms persistente. Dura como mnimo dos aos y los perodos asintomticos no duran ms de dos meses. El trastorno ciclotmico puede ser precursor de trastornos bipolares en algunos pacientes, o mantenerse como una patologa crnica leve. En la mayora de los casos de trastorno bipolar, las fases depresivas prevalecen ante las manacas, y los episodios no son regulares o predecibles. Muchos pacientes, de hecho, experimentan estados de mana y depresin a la vez, lo que se conoce como mana mixta o estado mixto.

FASE DE DEPRESIN

Los sntomas de depresin experimentados en el trastorno bipolar son casi idnticos a los de la depresin mayor. Incluyen los siguientes: tristeza; fatiga o prdida de energa; insomnio, exceso de sueo, o sueo superficial con despertares frecuentes; ganancia o prdida de peso; disminucin de la capacidad para concentrarse o tomar decisiones; agitacin o comportamiento marcadamente sedentario; sentimientos de culpa, pesimismo, baja autoayuda y autoestima; prdida de inters o placer por la vida; y pensamientos de, o intentos de suicido.

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Los episodios de depresin asociados con el trastorno bipolar, sin embargo, tienen menos posibilidades de tener un desencadenante especfico, no duran tanto tiempo (aunque sin tratamiento pueden durar entre 6 y 12 meses), y se desarrollan de forma ms gradual que los causados por una depresin mayor.

Fase manaca

La fase manaca del trastorno bipolar se caracteriza por una elevacin del estado de nimo que puede expresarse como euforia o irritabilidad, junto con los sntomas especficos de la mana, la falta de sueo, la verborrea, el flujo rpido de pensamientos, y la intensa actividad dirigida hacia un fin (como irse de juerga). Puede tomar la forma de una mana pura o una hipomana; las diferencias son en cuanto a la gravedad y la duracin de los sntomas. En la mana, existen efectos negativos significativos (como imprudencias sexuales, impulso excesivo de comprar, viajes repentinos) sobre la vida social, el trabajo o ambos. La mana pura no tratada puede durar entre tres y seis meses. Con la hipomana, los mismos sntomas aparecen en formas ms leves, y son de duracin ms corta, por lo que no afectan a la vida social o laboral de forma tan dramtica, y no se suele requerir la hospitalizacin.

Criterios de mana

Para la ayuda del diagnstico de la fase manaca, algunos profesionales de la salud mental utilizan el acrnimo DIGFAVI (Distraccin, Insomnio, Grandiosidad, Fuga de Ideas, Actividad, Verborrea, Inconsciencia). Un paciente debe haber experimentado euforia con tres sntomas DIGFAVI o irritabilidad con cuatro de

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ellos. Para la mana, el paciente debe haber tenido un comportamiento que le haya causado problemas significativos sociales o laborales, y los sntomas deben haber durado al menos una semana, o haber causado una hospitalizacin. (Si los sntomas duraron menos de una seman pero al menos cuatro das, y no eran lo bastante graves como para causar problemas sociales significativos, la enfermedad se diagnostica como hipomana.)

D.-Distraccin. El sntoma ms frecuente. Fcilmente distraible cuando se confronta con estmulos poco importantes o irrelevantes, e incapacidad para concentrarse en tareas durante un largo periodo de tiempo.

I.-Insomnio. Un estado de ninguna necesidad de sueo y de sentimientos de energa (ms que desear el sueo y ser incapaz de conciliarlo, es un sentimiento de depresin acerca de la idea de sueo).

G.-Grandiosidad.

En

una

forma

leve,

aumento

de

autoconfianza

desproporcionada a la capacidad de la persona; en casos extremos, ideas delirantes acerca de uno mismo, incluyendo las ideas heroicas o de endiosamiento.

F.- Fuga o volatilidad de las ideas, o pensamientos rpidos.

A.- Actividad. Aumento de la intensidad de las actividades dirigidas a un fin relacionado con el comportamiento social, la actividad sexual, el trabajo, el colegio o combinaciones de varios.

V.- Verborrea. Hablar demasiado.

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I.- Inconsciencia. Exceso de implicacin en actividades de alto riesgo (por ejemplo, comprar sin control, promiscuidad). Alteracin del nimo lo bastante grave como para daar la propia situacin laboral o el funcionamiento social o las relaciones con los dems, o que requieren hospitalizacin para prevenir el dao infringido a los dems o a uno mismo.

CONDUCTAS O PROBLEMAS

Hiperactividad, agitacin en incremento Esquemas y planes grandiosos Asociaciones laxas (ideas laxas y poco asociadas) Discurso apresurado (rpido o forzado) Ideas y discurso tangenciales Disminucin de la concentracin, lapsos cortos de atencin Vestimenta y vestido inapropiados, abigarrados o extravagantes o uso excesivo de maquillaje

Prodigalidad en la compra de objetos Insomnio Fatiga Ingesta deficiente de nutrientes y lquidos Conducta hostil Amenaza de agresin a s mismo y a los dems Alucinaciones Ideas delirantes Actuacin de impulsos sexuales; conducta seductora e incitante

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Quin padece trastorno bipolar?

Un dos por ciento de la poblacin mayor de 20 aos padece trastorno bipolar. Hay indicios de que la incidencia de trastornos bipolares va en aumento, pero todava no hay datos concluyentes que lo confirmen. La edad media de inicio es entre los 20 y los 30 aos, no existiendo grandes diferencias segn el sexo, la raza, la localizacin geogrfica ni otras variables socioeconmicas.

Historia familiar

A menudo, el trastorno bipolar aparece de forma familiar, aunque los factores genticos se asocian slo al 60% de los casos. Se ha observado largo tiempo que los nios de padres bipolares suelen tener una forma ms grave de la enfermedad que sus padres. Es frecuente que en las familias de pacientes con trastorno bipolar haya miembros con otros problemas psiquitricos, como trastornos esquizoafectivos y depresiones mayores, trastornos considerados por muchos expertos como variantes de un mismo espectro.

Trastorno de Hiperactividad por dficit de atencin

En un estudio, el 65% de los adolescentes con trastorno bipolar reunan caractersticas de trastornos de hiperactividad por falta de atencin (THDA). Sin embargo, otro estudio indicaba que, cerca del 25% de los nios diagnosticados con THDA, o tienen un trastorno bipolar, o lo desarrollan ms adelante. El riesgo de tener ambos trastornos es mayor en los varones de raza blanca. Los sntomas en las personas con ambas patologas son ms severos.

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Caractersticas de la personalidad

Un interesante estudio defini las caractersticas de la personalidad que estaban asociadas a los trastornos bipolares. Los pacientes tendan a ser poco persistentes, a evitar situaciones dolorosas y a estar dependientes de las compensaciones.

Qu causa los trastornos bipolares?

Ninguna causa nica puede explicar el trastorno bipolar. En cambio, existe una combinacin de factores biolgicos, genticos y ambientales que parecen desencadenar y perpetuar esta compleja enfermedad. Algunos profesionales creen que el trastorno bipolar es slo un elemento de la cadena de trastornos psiquitricos que va desde la esquizofrenia hasta la depresin grave, difiriendo estos elementos en expresin y grado de severidad, pero con una causa biolgica comn. Sin embargo, los estudios sugieren que estas patologas, incluido el trastorno bipolar, son diferentes, como los mecanismos que las provocan. Por ejemplo, los aparatos de Resonancia Nuclear Magntica (RNM), muestran que los cerebros de los pacientes bipolares y esquizofrnicos tienen anomalas estructurales en el hipocampo.

Cmo es de grave un trastorno bipolar?

A pesar de lo efectiva que es la medicacin para los pacientes bipolares, slo 1/3 de stos es sometido a tratamiento. Es digno de mencin que, entre el 15% y el 20% de los pacientes con trastorno bipolar que no reciben atencin mdica se

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suicidan. Las personas con bipolar tipo II tienen un riesgo ms alto de suicidio que aquellos con el tipo I o con depresin mayor. Los pacientes con mana mixta, y posiblemente cuando est marcada por la irritabilidad y la paranoia, tienen un particular riesgo. En cualquier caso, la mana mixta y el ciclado rpido son las variantes ms graves. (los cicladores rpidos, son embargo, no parecen tener un riesgo ms alto de suicidio).

Cmo se diagnostica un trastorno bipolar?

El trastorno bipolar es ms prevalente de lo que previamente se crea, pero esta enfermedad, en particular el tipo II, es poco considerada en el contexto de la medicina primaria. Se estima que slo se diagnostica a un tercio de las personas, y de ellas, slo un tercio recibe el tratamiento adecuado, lo cual convierte al trastorno bipolar en la enfermedad ms infratratada de las psiquitricas. Los investigadores insisten en que los mdicos en general han de prestar ms atencin a los sntomas de hipomana, as como a otros signos ms sutiles de la enfermedad bipolar, en particular por el alto riesgo de suicidio en ellos (Ver los criterios de manan en la tabla ms abajo). Una dificultad principal para el diagnstico de la enfermedad bipolar es la tendencia de los pacientes a no reconocer su propia enfermedad, en particular en la forma manaca. Con frecuencia el paciente niega los sntomas, que percibe como una ventaja. El mdico debe recoger una historia mdica completa y cuidadosa de los episodios de depresin, mana o ambas.

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Diagnstico diferencial de enfermedades similares

Cuando se hace un diagnstico de trastorno bipolar, es importante que el mdico descarte otras enfermedades, que pueden estar causando los sntomas bipolares.

Euforia normal. La hipomana, la forma menos grave de la mana, puede ser difcil de distinguir de la alegra o euforia normales, pero puede diferenciarse por su persistencia durante al menos 4 das. Adems, la mayor parte de los hipomanacos se distraen con facilidad, hablan mucho, y en general no tienen un funcionamiento normal en la sociedad.

Depresin unipolar. Las personas con trastorno bipolar tienen ms posibilidades de solicitar ayuda a causa de un episodio depresivo. Alrededor del 16% de las personas con trastorno bipolar no sufren un episodio manaco hasta que no han pasado tres o ms episodios depresivos. En tales casos, la enfermedad se diagnostica con frecuencia como depresin. Es importante realizar un diagnstico preciso, especialmente desde el punto de vista de un estudio que indicaba una mayor incidencia de rehospitalizacin en los pacientes bipolares que haban sido inadecuadamente medicados con antidepresivos por error. Un historial familiar de enfermedades manaco-depresivas suscita sospechas, pero el mdico no puede diagnosticar trastorno bipolar hasta que no se produce un episodio manaco o hipomanaco. El trastorno bipolar debe sospecharse en pacientes que han sido tratados previamente por depresin y que tuvieron una respuesta inicial rpida y buena seguida de un fallo, y que entonces fueron resistentes a otros antidepresivos.

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Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin (THDA). Los nios o adolescentes con enfermedad manacodepresiva pueden ser errneamente diagnosticados de THDA. Ambas enfermedades causan falta de atencin y facilidad para la distraccin, y pueden ser difciles de distinguir, en partcular en los nios. En algunos casos, el THDA en los nios y adolescentes puede ser incluso un marcador de trastorno bipolar emergente. La forma primaria de diferenciar el trastorno bipolar del THDA es por la presencia de episodios de mana o hipomana que tienen lugar en los pacientes con enfermedad bipolar.

Esquizofrenia. Los episodios graves de mana que incluyen ilusiones y alucinaciones pueden confundirse con facilidad con la esquizofrenia. (Los hombres afroamericanos, por ejemplo, tienen ms probabilidades de ser diagnosticados de esquizofrenia que de trastorno bipolar). El factor clave que identifica al trastorno bipolar es la presencia de al menos un episodio manaco o hipomanaco. Asimismo, en la esquizofrenia, la expresin emocional es plana, sin variaciones en la voz, mientras que las personas con enfermedad bipolar suelen ser muy expresivos.

Abuso de drogas. Hasta el 60% de los pacientes bipolares consumen drogas (con mayor frecuencia alcohol, seguido de la marihuana o la cocana) en algn momento en el curso de la enfermedad. El alcoholismo y la drogadiccin suelen asociarse con mayor frecuencia con la enfermedad mixta que con la mana pura, y los hombres con enfermedad bipolar tienen ms probabilidades de consumir drogas que las mujeres. Tanto el diagnstico como el tratamiento son difciles en estos casos, el particular porque el consumo de drogas es un mtodo de

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autotratamiento, y la suspensin puede provocar sntomas de mana o depresin graves. Los efectos de la cocana en un consumidor importante tambin pueden provocar cambios del estado de nimo que se parecen al trastorno bipolar en las personas que no tienen esta enfermedad.

Otras causas de cambios en el estado de nimo. Las enfermedades del tiroides pueden causar cambios de humor; de hecho, el hipotiroidismo subclnico puede causar un ciclado rpido. (Esta enfermedad no presenta sntomas especficos y puede identificarse slo con un test de laboratorio). Otras enfermedades que pueden causar cambios en el estado de nimo son las alteraciones suprarrenales (por ejemplo, la enfermedad de Addison y el sndrome de Cushing), el dficit de vitamina B12, y ciertos trastornos neurolgicos (por ejemplo, la enfermedad de Huntington, la epilepsia, los tumores cerebrales, la encefalitis, la esclerosis mltiple). Ciertos medicamentos, como los corticosteroides y ciertas drogas empleados para el tratamiento de la ansiedad, la enfermedad de Parkinson y la depresin pueden causar cambios de humor.

Pruebas de laboratorio

Los pacientes deben realizarse un test para detectar drogas o alcohol si le mdico sospecha que pueden haber consumido estas sustancias. Deben asimismo realizarse tests de funcin tiroidea. Los investigadores estn buscando descubrir factores sanguneos que puedan ayudar a diagnosticar el trastorno bipolar y determinar la eficacia del tratamiento. Por ejemplo, las altas concentraciones de factores conocidos como protenas G han sido detectadas en los pacientes

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bipolares de tipos I y II, pero los estudios han sido contradictorios, y no existen evidencias todava que permitan aplicarlas con fines diagnsticos.

PAUTAS GENERALES PARA TRATAR EL TRASTORNO BIPOLAR

Los objetivos primordiales del tratamiento son: reducir la frecuencia, la severidad y las consecuencias sociales y psicolgicas de los episodios bipolares y ayudar al paciente a funcionar de la manera ms efectiva posible entre los episodios. En primer lugar, el mdico intentar determinar las patologas que pueden haber acelerado el ataque y los problemas mdicos o emocionales adyacentes que puedan complicar o interferir en el tratamiento.

Los medicamentos que estabilizan el estado de nimo reducen la mana y compensan la depresin; son el pilar de la medicacin para el trastorno bipolar. Los ms comunes son el litio y el valproato. El litio es el mejor medicamento para la mana clsica (caracterizada por la euforia), pero el valproato resulta mejor para la mana depresiva. De hecho, algunos expertos ahora recomiendan un programa que combine litio y valproato como tratamiento para los episodios manacos en pacientes con trastorno bipolar. Ambas sustancias estimulan la liberacin del neurotransmisor glutaminrgico, aunque parece que utilizan mecanismos distintos. Otros medicamentos, como la Carbamacepina (similar al Valproato), los antipsicticos y las sustancias atpicas, se utilizan solos o combinados de diferentes maneras, dependiendo de la respuesta del paciente a las medicinas convencionales y el carcter de los episodios (p.e.: si son ciclos rpidos o mezclados). Hay medicamentos adicionales como los antidepresivos, los

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ansiolticos y las sustancias experimentales, que se utilizan cuando es necesario. Debe sealarse que los antidepresivos pueden inducir un sbito cambio hacia la mana, y las personas con esta historia teraputica pueden estar predispuestos al ciclado rpido y requerir un tratamiento ms agresivo con combinaciones estabilizadoras del estado de nimo.

FRMACOS PRINCIPALES UTILIZADOS PARA EL TRASTORNO BIPOLAR

Litio

El litio (Plenur) es el estabilizador del nimo estndar para tratar el trastorno bipolar. Ayuda a prevenir las recadas y tiene un efecto beneficioso en las funciones psicosociales. Un estudio indic que el litio disminua el riesgo de suicidio, independientemente de su eficacia como estabilizador del nimo. Es efectivo del 60% al 80% de los episodios hipomanacos y manacos.

El litio tarda semanas en hacer efecto, por lo que no es muy recomendable para el tratamiento inmediato de ciclos rpidos y episodios mixtos. Algunos mdicos administran el litio inicialmente en dos dosis bajas y aumentan progresivamente la dosificacin a lo largo del tiempo hasta alcanzar un nivel teraputico. Otro procedimiento es usar una dosis alta inicial y medir el nivel de ste en sangre 24 horas ms tarde, para determinar la dosificacin que se debe administrar. Sin embargo, con que la dosis sea un poco mayor que la considerada efectiva, pueden aparecer efectos secundarios e intoxicacin. El segundo de estos procedimientos aumenta este riesgo. Se deben controlar rigurosamente las dosificaciones de litio mediante frecuentes anlisis de sangre durante los ataques

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agudos, y cada tres meses aproximadamente durante las terapias de mantenimiento.

Las reacciones txicas pueden manifestarse en forma de temblor de manos, nuseas, poliuria y prdida de coordinacin. Con niveles sanguneos ms altos, las reacciones pueden ser ms severas, como convulsiones, movimientos espasmdicos incontrolables en brazos y piernas, visin borrosa, vmitos, estupor, e incluso estado de coma. Los niveles en sangre muy altos pueden ser fatales. En caso de intoxicacin, se debe interrumpir el tratamiento de inmediato, as como administrar fluidoterapia y sustancias que aumenten la excrecin de las sales lticas. Para tratar las sobredosis muy recientes, se lleva a cabo un lavado de estmago. Tambin se puede realizar una hemodilisis, procedimiento que filtra el litio y lo extrae de la sangre.

Antidepresivos

El antidepresivo Bupropion, un medicamento nico que est relacionado con las anfetaminas, parece que aporta menos riesgo de mana que los dems antidepresivos. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina, como la fluoxetina (Prozac), la sertralina (Besitrn) y la paroxetina (Seroxat) se estn empleando para tratar la depresin bipolar, pero sus beneficios no se han establecido todava. Se ha sugerido que la paroxetina podra ser beneficiosa sin suponer un alto riesgo de mana. Las medicinas conocidas como inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs), especialmente la Tranilcipromina (Parnate), tambin tienen ventajas (se debe advertir que los pacientes que estn tomando IMAO pueden desarrollar

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hipertensin grave despus de ingerir ciertos alimentos, como quesos curados, casi todos los tipos de vino tinto, vermut, carnes secas y pescado, higos en conserva, fabada y productos fermentados concentrados.

Tambin se puede producir hipertensin severa o reacciones txicas si se estn tomando otras medicinas comunes disponibles sin receta mdica, como las que se toman para la tos. Por lo tanto, es muy importante que el paciente comunique a su mdico si est tomando algn medicamento). Los antidepresivos conocidos como tricclicos tienen tendencia a provocar un cambio hacia respuestas manacas. Entre estos farmacos estn: la Amitriptilina (Tryptizol), la Desipramina (Norpramin), la Doxepina (Sinequan), la Imipramina (Tofranil), la Amoxapina (Demolox) y la Nortriptilina (Martimil).

PROCEDIMIENTOS

PSICOLGICOS

TERAPUTICOS

PARA

EL

TRASTORNO BIPOLAR

Aunque el trastorno bipolar tiene origen en los desequilibrios qumicos y la psicoterapia clsica no sirve para tratarlo aunque es imprescindible el apoyo psicolgico en todas las fases de la enfermedad. Incluso hay ciertas tcnicas que resultan muy efectivas, especialmente la terapia del conocimiento y el comportamiento. Los psiquiatras y otros profesionales de este campo pueden hacer un seguimiento de la enfermedad e intervenir lo antes posible en la aparicin de episodios manacos o depresivos para hacerlos menos severos. Tambin pueden instruir al paciente en la enfermedad y su tratamiento, y

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ayudarles en la adaptacin psicolgica y social y en el cumplimento de la medicacin.

TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL

La terapia cognitiva conductual (TCC) es un mtodo consciente y estructurado que ayuda al paciente a analizar sus pensamientos negativos y tipos de conducta para modificarlos. La TCC es til para otros trastornos psquicos, como la depresin y la ansiedad, y breves estudios sealan que tambin lo es para los pacientes bipolares. Algunos profesionales someten a los pacientes a TCC cuando los medicamentos han aliviado sus trastornos emocionales y cuando su depresin no es profunda. Las TCC consisten en instruir al paciente, pareja y familiares en el trastorno bipolar, ayudarles a aceptar la enfermedad y la necesidad de medicacin y establecer mtodos de proteccin financiera para los episodios manacos. Las TCC ensean al paciente a soportar la depresin y reconocer los episodios manacos antes de que se agudicen.

Una de las tcnicas utilizadas es que los pacientes elaboren grficos y diarios de las actividades fsicas que reflejan el estado mental (llamadas respuestas psicomotoras). Para hacer los grficos, se traza una lnea de tiempo horizontal y, en el lado derecho, una lnea vertical graduada de -5 a +5. El cinco negativo equivale al estado de depresin ms profundo, y requiere hospitalizacin; este estado se manifiesta con incapacidad de funcionar, prdida importante del apetito y falta de energas para levantarse de la cama. Conforme se va ascendiendo en la escala hacia el cero, el estado de depresin es menor; el uno negativo connota

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nimo abatido y menos energa de lo normal. El cero es normal. Los valores positivos indican mana ascendente. Por ejemplo, el uno positivo connota una actividad y energa ligeramente mayores de lo normal y el cinco positivo representa el estado manaco ms severo, en que el paciente no puede reducir su ritmo, tiene pensamientos y juicios distorsionados y duerme al menos dos horas menos de lo normal. El paciente hace una marca en la escala segn el estado psicomotor en que se encuentra cada da, y la une con las de los das anteriores. Anota, adems, los acontecimientos emocionales o psquicos significativos, las menstruaciones, los medicamentos tomados y sus dosis, o cualquier factor que considere relevante. Transcurridos unos meses, entre el paciente y el mdico tienen que poder establecer unas pautas para detectar los posibles orgenes de los episodios bipolares que permitan al paciente tomar medidas para reducir la brusquedad de los cambios emocionales. Por ejemplo, si el indicativo de perodos manacos o depresivos es el insomnio, el mdico prescribe medicamentos o mtodos inductores del sueo y, probablemente, se reducir as la severidad de la mana emergente.

Tratamiento del sueo

Un buen hbito de sueo puede ser de especial relevancia para los enfermos bipolares. Un interesante estudio indic que las tcnicas utilizadas para mejorar el sueo resultaban muy eficaces en la reduccin de los ciclos emocionales. Los pacientes tuvieron que intentar, durante tres meses, permanecer inactivos cada noche de 10 a 14 horas en una habitacin oscura

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Terapia rtmica interpersonal y social (TRIS)

Los problemas interpersonales, como las disputas familiares, y las disrupciones de la rutina diaria del ritmo social, como la prdida de sueo o los cambios en la hora de las comidas, puede hacer que las personas con trastorno bipolar sean ms susceptibles a nuevos episodios de la enfermedad. Una forma de tratamiento psicosocial llamada TRIS se centra en minimizar estos potenciales

desencadenantes. Las evidencias preliminares sugieren que la TRIS, en combinacin con el tratamiento farmacolgico, puede ayudar a controlar los sntomas depresivos y es superior al tratamiento mdico aislado.

Apoyo familiar

Es muy importante que los mdicos que llevan la psicoterapia de los pacientes bipolares conozcan a los familiares, parejas o amigos cercanos para reforzar el apoyo social y emocional de los enfermos. Se vio en un estudio que la instruccin a la pareja del paciente para convivir con la enfermedad aumenta las probabilidades de que ste sea constante en el tratamiento. A diferencia de los familiares de los alcohlicos, que se les recomienda dureza, los familiares de los pacientes bipolares deben ser extremadamente comprensivos, por el alto riesgo de suicidio que implica este trastorno. Puede ser de gran apoyo simplemente escucharles con atencin y dar muestras de que les entienden. No se debe hacer sentir culpable al paciente; el trastorno no es culpa suya, sino el resultado de un desequilibrio qumico del cerebro. Aun as se deben mantener firmes en cuanto a

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la continuidad del tratamiento, amenazando incluso al paciente con hospitalizarle si no lo cumple. Se les recomienda tener a mano un nmero de telfono de asistencia 24 horas o el nmero de un psiquiatra autorizado a internar al paciente, y deben estar dispuestos a mantener sus amenazas si el paciente se vuelve agresivo o la familia est a punto de derrumbarse. Desafortunadamente, estas acciones no son intuitivas, y siempre sale alguien malparado. Adems, los allegados deben cuidarse ya que tambin ellos pueden caer en depresin profunda. Deben probar cada uno de los mtodos para mantenerse enrgicos y evitar el estrs. Por ejemplo, hacer deporte, meditacin, tcnicas de relajacin, vacaciones para separarse un tiempo del paciente, o adquirir algn hobbie. Los grupos de apoyo son importantes, y se pueden encontrar en casi todas las localidades.

Terapias electro convulsivas y magnticas

Terapia electroconvulsiva. Comnmente llamada tratamiento de shock, la terapia electroconvulsiva (TEC) ha tenido mala fama desde que se introdujo en los aos treinta. No obstante, se ha ido perfeccionando a lo largo de los aos, y puede que ahora sea incluso ms segura que el litio para las embarazadas o pacientes con problemas cardacos. Puede ser particularmente importante en los ancianos con mana grave. Una serie de estudios sealaron que el 80% de los pacientes tratados con TEC experimentaban mejoras y que, para algunas personas, es el nico tratamiento que funciona. El proceso implica una primera administracin de relajantes musculares y anestesia de corta accin; despus, se enva al cerebro corriente una pequea cantidad de corriente que produce convulsin generalizada

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de unos 40 segundos. Esto puede provocar confusin temporal y lapsus de memoria, dolores de cabeza, nuseas, vmitos, dolores musculares y alteraciones cardacas. La respuesta a la terapia suele ser rpida, y despus el paciente necesita menos medicacin. La dosis y la zona de aplicacin de la corriente afectan a la respuesta global a la misma. La TEC se utiliza para los pacientes que necesitan estabilizar inmediatamente su patologa y no pueden esperar a que las medicinas hagan efecto, para aquellos que no toleran los medicamentos o no responden a ellos, o sencillamente para aquellos que la prefieren. Tambin es til para los que, en fase depresiva, tienen pensamientos de suicidio y culpabilidad, y para los comportamientos manacos. Puede ser especialmente til para pacientes mayores

Terapia magntica. Se ha comprobado que un procedimiento llamado estimulacin magntica transcraneal (EMT) es efectivo para tratar la depresin, y se est estudiando si tambin lo es para el trastorno bipolar. El nico efecto secundario que se ha encontrado es un ligero dolor de cabeza. No parece provocar ataques, lapsus de memoria ni pensamientos distorsionados. Segn un estudio, los pacientes con depresin unipolar tienen menos riesgo de recada despus de un ao de EMT que despus de un ao de TEC, aunque este procedimiento no ha sido puesto en prueba lo suficiente, y todava se tiene que perfeccionar.

Factores dietticos

Algunas investigaciones llevan a creer que el consumo de cidos grasos omega-3 poliinsaturados, extrados de los pescados grasos como la caballa, la sardina y el

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pez azul, puede reducir los sntomas de varias enfermedades psiquitricas, incluido el trastorno bipolar. En cualquier caso, el consumo de pescado es importante para la salud. Tambin se est estudiando un elemento del complejo de vitaminas B, el Inositol, que puede tener un buen efecto en la depresin.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

OBJETIVOS A LARGO PLAZO

Educar al paciente y a su familia para que comprendan la enfermedad, su componente gentico, la necesidad dc emplear quimioterapia, y los signos y sntomas de intoxicacion.

Aceptar la necesidad de continuar la administracion de medicamentos y hacer anlisis sanguneos con frecuencia segn lo indique el mdico.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

1. Establecer comunicacin y construir una relacin de confianza.

Mostrar aceptacin del paciente como persona. Usar una forma de aceptacin al paciente que implique calma y relajacin.

Evitar contraer compromisos que no puedan cumplirse en forma realista.

Asignar al paciente los mismos miembros del equipo teraputico cuando sea posible (tener en cuenta la capacidad de alguno de

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los miembros del equipo teraputico para trabajar con un paciente maniaco durante periodos prolongados).

2. Disminuir la hiperactividad, la ansiedad y la agitacin.

Disminuir los estmulos del medio ambiente siempre que sea posible.

Tomar en cuenta todo lo que indique aumento de la inquietud o agitacin eliminando estmulos del medio ambiente y quiz aislando al enfermo; puede ser beneficioso dar al paciente un sitio privado o un cuarto individual.

Limitar las actividades de grupo mientras el paciente no pueda tolerar el nivel de estmulos que esto entraa.

Administrar

medicamentos

(probablemente

se

necesitarn

carbonato de litio y fenotiacinas al principio). Utilizar juiciosamente los medicamentos por razn necesaria, sobre todo antes que la conducta del enfermo quede fuera de control. Proporcionar un ambiente consistente y estructurado. Dejar que el paciente sepa lo que se espera de l. Fijar los objetivos junto con el enfermo tan pronto sea posible. Dar explicaciones sencillas y sin rodeos de las actividades sistemticas del servicio, los procedimientos que se seguirn, las pruebas que se harn, etc. No discutir con el enfermo.

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Animar al paciente a que exprese con palabras sus sentimientos de ansiedad, ira o temor. Buscar formas de aliviar el estrs o la tensin con el paciente tan pronto sea posible hacerlo.

3. Proporcionar actividad fsica y un desahog para aliviar la tensin y energa.

Ayudar al paciente a planear actividades dentro de sus posibilidades de logro y ejecucin. Recordar que el lapso con que el paciente cuenta para mantener la atencin y la planeacin deben ir de acuerdo.

Evitar las actividades que impliquen mucha competencia. Evaluar en qu magnitud el paciente puede tolerar los estmulos y la responsabilidad con respecto a las actividades de grupo, interacciones con los dems o con las visitas, e intentar limitar esto segn lo que se observe.

4. Favorecer el descanso y el sueo Dar tiempo para un periodo de reposo, siesta o un momento de tranquilidad durante el programa cotidiano del enfermo. Observar de cerca al enfermo en busca de signos de fatiga. Observar y registrar sus patrones de sueo. Disminuir los estmulos antes que el enfermo se retire (por ejemplo, las luces tenues, apagar la televisin, proporcionarle la posibilidad de un bao tibio).

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Utilizar medidas de comodidad o medicamentos para que concilie el sueo si es necesario. Animar al paciente. A seguir una rutina de sueo durante las horas de la noche (limitar la interaccin con el enfermo en el turno nocturno) en lugar de hacerlo durante el da (dejar slo una corta siesta durante el da).}

5. Darle una dieta nutritiva Observar y registrar los patrones de alimentacin del paciente, y la forma de ingesta de alimentos y lquidos. Puede ser necesario llevar un registro del ingreso y prdidas, conteo de caloras y de la ingesta de protenas. El paciente puede necesitar una alimentacin elevada en protenas, alta en caloras con alimentos suplementarios. Proporcionar medicamentos que el enfermo pueda ingerir si es que no puede permanecer sentado y comer (por ejemplo, alimentos licuados mezclados con leche, sndwiches, o alimentos que puedan ser tomados con los dedos). 6. Ayudar al paciente a satisfacer necesidades bsicas y efectuar actividades necesarias de la vida cotidiana Observar y llevar un registro del patrn dc emuntorios (el estreimiento es un problema frecuente). Ayudar al enfermo a satisfacer la mayor cantidad de necesidades personales que sea posible.

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Si necesita ayuda, ayudarlo en su higiene personal, incluyendo aseo bucal, bao, vestimenta y lavado de ropas.

7. Proporcionar apoyo emocional Dar al paciente retroalimentacin positiva cuando sea necesario. Las tareas estructuradas que el pacientes pueda cumplir en forma suficiente a corto plazo, proyectos simples o responsabilidades, actividades ocupacionales o terapia recreativa. Alentar al paciente a que exprese adecuadamente sus

sentimientos respecto a los planes futuros de tratamiento o a la planeacin dcl alta. Ayudarlo en todos los objetivos idealistas y en los planes que l proponga. 8. Proporcionar al paciente ya su familia los elementos suficientes de educacin para el uso del tratamiento con carbonato de litio. Promover el cumplimiento de los lineainientos teraputicos con carbonato de litio Informar al paciente y a su familia lo inherente al carbonato de litio: dosis, la necesidad de que se tome nicamente en la forma prescrita, los sntomas txicos (vase adelante), la necesidad de determinar las concentraciones sanguneas (para llevar un registro de la concentracin de carbonato de litio en el suero) segn lo prescriba el mdico, consideraciones respecto a la sal y la dieta (todo estado patolgico que baja la concentracin de sal

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en el organismo dietas de reduccin, vmito o diarrea pueden aumentar la concentracin de litio en el suero). Explicar con claridad y sencillez. Reforzar la educacin al respecto con material escrito segn se ha indicado. Recordar al paciente y a la familia en que el carbonato de litio debe tomarse de forma regular y continua para obtener resultados.que slo porque el paciente se siente bien o su estado de nimo ha mejorado NO son causas suficientes para interrumpir el tratamiento. Los efectos secundarios que pueden esperarse con el tratamiento a base de carbonato de litio comprenden: Nusea leve intermitente Sed, aumento de la ingesta de lquidos, au-memo de la miccin Sabor metlico Ligero temblor intermitente de manos

Los signos que pueden indicar que la concentracin de carbonato de litio en la sangre ha llegado a niveles casi txicos, y que el paciente debe informar al profesional de la salud que lo est tratando son: Sed insaciable Diarrea persistente

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 Vmito persistente de coordinacin Debilidad muscular Mareos Visin borrosa Disartria Temblor de las manos Dificultad para concentrarse Lentitud de los procesos mentales Confusin Tinnitus o zumbidos en los odos

Debe alentarse al paciente a que husque la ayuda del mdico o vaya de inmediato a un servicio de urgencias si sobrevienen estos signos de intoxicacion: Falta de sensibilidad en la piel Movimiento de los globos oculares de un lado a otro Fasciculaciones musculares Inquietud Torsin o contracciones dc brazos y piernas Prdida de control vesical o intestinal Episodios de desvanecimientos, convulsiones o crisis convulsivas Estupor (que puede 1 legar a coma).

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PROGRAMAS Y TERAPIAS DE APOYO Los tratamientos familiares que combinan apoyo y educacin acerca del trastorno bipolar (psicoeducacin) pueden ayudar a las familias a hacerle frente y reducir las probabilidades de retorno de los sntomas. Los programas que ofrecen servicios de integracin y apoyo de la comunidad pueden ayudar a las personas que carecen de apoyo social y familiar. Las habilidades importantes abarcan:

Hacerle frente a los sntomas que estn presentes, incluso mientras se estn tomando medicamentos.

Aprender un estilo de vida saludable, incluyendo el hecho de dormir bien y mantenerse alejado de las drogas psicoactivas.

Aprender a tomar los medicamentos correctamente y cmo manejar los efectos secundarios.

Aprender a estar atento al retorno de los sntomas y saber qu hacer cuando stos reaparezcan.

Los miembros de la familia y los cuidadores son muy importantes en el tratamiento del trastorno bipolar. Ellos le pueden ayudar a los pacientes a buscar los servicios de apoyo apropiados y a constatar que el paciente se tome el medicamento correctamente.

Dormir lo suficiente es muy importante en el trastorno bipolar, debido a que una falta de sueo puede desencadenar un episodio manaco. La terapia puede ser til

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durante la fase depresiva. El hecho de vincularse a un grupo de apoyo puede ayudar a los pacientes con trastorno bipolar y a sus seres queridos.

Un paciente con trastorno bipolar no siempre puede comentarle al mdico acerca del estado de la enfermedad. Los pacientes con frecuencia tienen dificultad para reconocer sus propios sntomas manacos.

Los cambios en el estado anmico con el trastorno bipolar no son predecibles, de manera que algunas veces es difcil decir si un paciente est respondiendo al tratamiento o saliendo de manera natural de una fase bipolar.

Los tratamientos para los nios y los ancianos no se han estudiado bien.

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CAPITULO II TRASTORNO DEPRESIVO DEFINICIN La depresin es un estado de abatimiento e infelicidad experimentado por casi todo el mundo alguna vez en la vida Por su naturaleza es difcil distinguir la depresin de los sentimientos normales de tristeza y duelo. En algunos casos lo que parece ser ansiedad en realidad es un estado de depresin profunda, trastorno que es ms comn entre las mujeres que entre los hombres. La depresin afecta a personas de todas las edades (desde nios hasta ancianos) y es tambin causa de muchos suicidios cada ao en todo el mundo. El trastorno depresivo provoca deterioro en el trabajo, las actividades de ocio, las relaciones, la salud en general y la capacidad para desempear roles sociales

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MORBILIDAD EN LA POBLACIN GENERAL Los trastornos del estado de nimo constituyen los problemas psiquitricos que se observan con mayor frecuencia en asistencia primaria (McDaniel et al., 1995). La prevalencia de depresin mayor oscila entre 2.5 y 5.5% en varones y entre 6.0 y 11.8% en las mujeres (Fava and Davidson , 1996). La prevalncia de distmia es del 3-4% (Klein et al., 1996). Algunos estudios realizados en los estados unidos sugieren que el 48% de la poblacin ha experimentado como mnimo un episodio de trastorno del estado de nimo a lo largo de la vida (Cassem, 1995). FACTORES DE RIESGO Sexo. Existe una mayor incidencia de trastornos depresivos en la mujer Edad. Mayor incidencia en los adultos jvenes, concretamente entre los 18 y los 44 aos. Historia familiar de este trastorno. Existe un riesgo ente 1,5 y 3 veces mayor de padecer trastorno depresivo en individuos con historia familiar de este trastorno. E el perodo POSTPARTO aumenta el riesgo de padecer el trastorno. Acontecimientos vitales significativos para el individuo, estrs CLASIFICACIN Existen diversas clasificaciones del trastorno depresivo atendiendo a diversos criterios. Aqu vamos a clasificarlas esencialmente en dos grupos: Depresiones Reactivas Depresiones Endgenas

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Las depresiones reactivas son aquellas en las que podemos encontrar un desencadenante ambiental claro del estado depresivo (por ejemplo la prdida del puesto de trabajo, la muerte de un ser querido...). En estos casos el estado depresivo puede durar un perodo ms o menos largo. Las depresiones endgenas son aquellas en las que no existe un

desencadenante ambiental del estado depresivo y se deben a condicionantes internos, de la biologa del propio individuo. En estos casos el factor gentico (la herencia) juega un papel fundamental. Estas, a su vez, se clasifican en unipolares (las depresiones clsicas) y el trastorno bipolar (del que no hablaremos en esta pgina). Las depresiones de origen endgeno suelen ser las ms graves y suelen afectar a ms de un miembro de una misma familia, aunque tambin pueden darse en individuos que no tienen una historia familiar de este trastorno. En la realidad existen situaciones mixtas, es decir, ante un desencadenante ambiental desarrollan con ms facilidad un trastorno depresivo aquellas personas que presentan una predisposicin biolgica. CRITERIOS DIAGNSTICOS Los criterios diagnsticos del trastorno depresivo estn en evolucin. Actualmente, el criterio ms utilizado para el diagnstico del trastorno depresivo es el recogido por el Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin revisada (DSM-IV-TR), que se utiliza en USA y en Europa y la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima edicin (ICD-10), que se utiliza sobre todo en Europa.

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Sntomas depresivos: En estos manuales los sntomas depresivos se clasifican en 4 grandes grupos: 1) Sntomas vegetativos: sueo, apetito, peso, sexo 2) Sntomas cognitivos: Capacidad de centrar la atencin, tolerancia a la frustracin, memoria, distorsiones negativas 3) Sntomas relacionados con la emocin: motivacin, placer, inters, fatigabilidad 4) Sntomas fsicos o somticos: dolor de cabeza, dolor de estmago, tensin muscular 5) Control del impulso: como los intentos de suicidio A ttulo de ejemplo, algunos de los siguientes sntomas pueden estar presentes durante el trastorno depresivo: Baja autoestima o autoconfianza, o sensacin de inadecuacin Pesimismo, desesperacin o desesperanza Prdida generalizada del inters o del placer Aislamiento social Baja energa, escasa iniciativa Fatiga o cansancio crnicos Sentimientos de culpa, consideracin sobre el pasado Sensacin subjetiva de irritabilidad o ira excesivas Disminucin de la actividad, eficiencia o productividad Dificultades para pensar, lo que se traduce en pobreza de concentracin y de memoria o en indecisin.

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COMORBILIDAD La ansiedad es un sntoma prominente en el 70% de los pacientes deprimidos en rgimen ambulatorio (Rosenbaum et al., 1996) El trastorno por consumo de sustancias es frecuente entre pacientes que padecen depresin (Maier and Merikangas., 1996) Esquizofrenia: En el 25-50% de los casos de esquizofrenia se presentan

episodios depresivos mayores (American Psychiatric Association, 1994) Trastornos de la personalidad: Entre el 30 y el 70% de los pacientes deprimidos reciben un diagnstico concurrente de trastorno de la personalidad (Thase, 1996), normalmente del grupo B, es decir, trastorno lmite, histrinico y antisocial de la personalidad (Corruble et al., 1996). DEPRESIN POSTPARTO Un caso especial a mencionar dentro de los cuadros depresivos es la depresin postparto que se presenta aproximadamente en el10% de las madres. Existen factores de riesgo como desencadenantes de este trastorno, Algunos de ellos son de tipo hereditario, como antecedentes de trastorno afectivo. Sin embargo, existe tambin otros factores importantes como las complicaciones del embarazo, que pueden afectar tanto a la madre como al feto, el embarazo no deseado, Otros factores actan sobre todo despus del parto, como no poder alimentar al beb con leche materna, o que la madre sea el cabeza de familia (Warner et al., 1996). La depresin postparto aumenta el riesgo de consumo de alcohol y otras sustancias ilegales, sobre todo en madres adolescentes (Barnet et al., 1995) .

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Existe cierta evidencia de que la depresin en la madre afecta negativamente al temperamento y desarrollo cognitivo del beb (Beck, 1996; 1995). LOS NEUROTRANSMISORES En el trastorno depresivo intervienen esencialmente 3 neurotransmisores que pertenecen al grupo de las monoaminas (Stahl, 2003): Serotonina Noradrenalina Dopamina Hay and Kumar,

Todos ellos tienen un mismo precursor comn en el interior de as neuronas, el aminocido tirosina Cada uno de estos sistemas de neurotransmisin est distribuido por distintas regiones cerebrales dando soporte a distintas funciones vegetativas, somticas, emocionales y cognitivas. En un individuo sano, cada uno de estos 3 neurotransmisores se liberan al espacio sinptico en cada una de sus correspondientes vas neuronales, donde se unen a los receptores postsinpticos activando las funciones correspondientes del circuito neuronal en cuestin Existen tambin receptores presinpticos cuya funcin es controlar la liberacin de neurotransmisor. Despus de liberado el neurotransmisor al espacio sinptico, los

neurotransmisores son eliminados inmediatamente de all a travs de dos mecanismos, los enzimas de degradacin y las protenas (denominadas bombas) transportadoras presinpticas.

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Cada neurotransmisor tiene sus propios receptores y sus propias protenas transportadoras Las neuronas serotoninrgicas y noradrenergicas interaccionan entre s en el sistema nervioso central, de modo, que modifican mutuamente su funcin En la depresin: Existe un dficit funcional que afecta a estos 3 sistemas de neurotransmisin, principalmente la serotonina y la noradrenalina, pero tambin la dopamina El dficit en la liberacin de neurotransmisor produce una regulacin al alza de la densidad de receptores postsinpticos (sensibilizacin), en un intento por compensar el dficit de neurotransmisor en la sinapsis El dficit de cada uno de estos neurotransmisores da lugar a sndromes distintos dependiendo de las funciones propias de cada uno de ellos (Stahl et al., 2003) NEUROIMAGEN FUNCIONAL Las tcnicas de neuroimagen funcional han permitido visualizar y cuantificar a funcin de los neurotransmisores implicados en el trastorno depresivo mayor. Uno de los parmetros ms evaluados es la densidad del transportador de serotonina (SERT) y se observa su evolucin con el tratamiento antidepresivo.

TRATAMIENTO El tratamiento de la depresin es farmacolgico psicoterapetico 1. Farmacolgico

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Todos los frmacos antidepresivos (inhibidores de la MAO, Tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina...), todos comparten una caracterstica en comn: producen un aumento de los niveles de monoaminas (neurotransmisor) en el espacio sinptico Por ejemplo, los antidepresivos tricclicos inhiben la bomba de recaptacin presinptica se monoaminas (serotonina, noradrenalina) y con ello se consigue que estos neurotransmisores acten durante ms tiempo sobre la neurona postsinptica Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina tambin aumentan los niveles de neurotransmisor por un mecanismo distinto: 2. Psicoteraputico A veces se recomienda al paciente someterse a sesiones regulares de psicoterapia, ya sea en forma individual o como miembro de un grupo. AVANCES EN EL TRASTORNO DEPRESIVO a) Trastorno depresivo y neuroplasticidad A pesar del gran impacto que los trastornos del estado de nimo tienen en la sociedad, actualmente todava no se conocen la causalidad de este trastorno ni tampoco conocemos por completo las bases biolgicas que la originan. Esto es debido a que hasta el momento los estudios acerca de la depresin se han centrado en el sistema de neurotransmisin

monoaminrgicos. El tratamiento antidepresivo ejerce sus efectos aumentando los niveles de monomanas (serotonina, noradrenalina, dopamina) en

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los terminales sinpticos, sin embargo sus efectos clnicos no aparecen hasta despus de unas semanas de tratamiento. Ello sugiere que los factores responsables de la mejora clnica son toda una serie de mecanismos en cascada, que se ponen en marcha ms all del receptor sinptico En la actualidad, existen evidencias que demuestran que en la base del trastorno depresivo puede haber alteraciones de la neuroplasticidad y de la resistencia celular. Los antidepresivos actuales seran entonces eficaces porqu actan sobre los sistemas intracelulares de sealizacin que regulan la neuroplasticidad y la supervivencia neuronal b) Vulnerabilidad al estrs El estrs es uno de los factores desencadenantes del trastorno depresivo y una alteracin en los mecanismos neurobiolgicos del estrs (activacin del eje hipotlamo-hipofisario adrenal HPA. Puede inducir modificaciones en los mecanismos de resistencia celular. En pacientes con predisposicin al trastorno depresivo parece haber una mayor vulnerabilidad a los efectos del estrs sobre el organismo. c) Factores neurotrficos Los factores neurotrficos son una familia de factores reguladores que median la diferenciacin y la resistencia neuronal. Debemos hacer especial mencin de uno de estos factores "brain-derived neurotrophic factor" (BDNF)

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Una disminucin en la expresin de estos factores por diversas causas, como el estrs crnico o factores genticos puede comprometer la viabilidad neuronal

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON TRASTORNOS DEPRESIVOS En el mbito de la consulta de enfermera de atencin primaria, los pacientes con sospecha de trastornos depresivos llegan derivados de la consulta de medicina despus de realizarles los test homologados (p. ej., el Hamilton Rating Scale for Depresin o Golberg et al) Los sntomas que se pueden observar en la consulta de enfermera estn relacionados con el bajo estado de nimo, prdida de inters o capacidad para disfrutar, trastornos del sueo, sentido de culpabilidad, astenia, falta de concentracin, trastornos del apetito, pensamientos o actos suicidas8,9. Dada la importancia que tiene dicho trastorno y con el objetivo de tener una gua para las intervenciones de enfermera, nos planteamos elaborar un plan de cuidados estandarizado, basado en los patrones funcionales de Gordon10 y los diagnsticos de enfermera ms comnmente asociados a esta enfermedad.

PATRN DE PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD Diagnsticos de enfermera: mantenimiento inefectivo de la salud, riesgo de suicidio.

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Objetivos: Favorecer que el paciente tome conciencia de su situacin, facilitar la autocontencin y control de impulsos violentos, cumplir y administrar correctamente la pauta teraputica. Actividades: Control farmacolgico: Vigilancia estrecha durante los primeros 15 das del tratamiento, pues puede existir un cambio brusco del humor que incremente el riesgo de suicidio, en especial con la aparicin de estados confusionales en los ancianos. El enfermero deber controlar la toma correcta del medicamento (favorecer la adhesin al tratamiento), evitando interrupciones precoces del tratamiento (explicar al paciente que la eficacia del tratamiento no comienza a ser visible hasta pasados unos 10-15 das) o su prolongacin innecesaria. Observar la aparicin de efectos secundarios: temblores en manos y lengua, disartria, cefaleas, congestin nasal, sequedad de boca, sofocos,

estreimiento (leo paraltico), retencin urinaria. Explicar al paciente estos sntomas y ayudarle a superar las dificultades y molestias que entraan. Toma de conciencia de enfermedad: facilitar que el paciente se d cuenta de lo que le pasa (cmo se percibe) y de la naturaleza de su problema, intentando cambiar los pensamientos errneos que presenta. Informar al paciente y a la familia sobre la enfermedad, posibilidad de recadas... y explicar los objetivos teraputicos. Adems, es necesario informar que la prdida de funcionalidad para las actividades de la vida diaria es transitoria, y que no estn condiciones de tomar decisiones importantes.

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 Reconsideraciones de desencadenantes y valoracin del riesgo de suicidio

PATRN NUTRICIONAL METABLICO Diagnsticos de enfermera: desequilibrio nutricional por defecto. Objetivos: Asegurar un estado nutricional adecuado mediante una ingesta suficiente de alimentos y de lquidos. Actividades: La dieta debe ser variada, sana, agradable y adecuada en caloras para mantener una salud adecuada. Debe reducirse el consumo de grasas animales, de azcares refinados y dulces, y tambin se debe evitar un exceso de bebidas con cafena y el consumo excesivo de alcohol. Es necesario instruir al enfermo en tcnicas de elaboracin de dietas, de forma que l mismo consiga un control nutricional. Es muy recomendable respetar los horarios para las comidas y tomarse el tiempo necesario para disfrutar de la alimentacin, intentando que se pueda comer en familia.

PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO Diagnsticos de enfermera: dficit de autocuidados. Objetivos: Promover y reforzar cuidados personales tanto en las actividades de la vida diaria, como de higiene personal y autoimagen.

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Actividades: Evitar el encamamiento y la inercia, as como el aislamiento, animando al ejercicio psicofsico, como pasear. No dejar para maana lo que pueda hacerse hoy, aceptando sus limitaciones y valorando ms sus virtudes. Procurar una buena imagen, supliendo al paciente en los autocuidados nicamente cuando sea totalmente necesario. Consecucin de metas y objetivos sencillos para el paciente con actividades positivas cotidianas. Realizar ejercicio fsico de forma regular aumenta la esperanza de vida y ayuda a mantener la salud fsica y mental. Es recomendable realizar el ejercicio integrando la actividad fsica en nuestra vida cotidiana: caminar, subir escaleras, etc. Hacer ejercicio fsico no implica llegar a hacer un esfuerzo de competicin. Niveles razonables de ejercicio son beneficiosos. No es necesario realizar toda la actividad fsica de una vez, puede practicarse todo el ejercicio deseable de forma intercalada durante el da. Tambin las personas mayores, con algn grado de incapacidad, que permanecen sedentarias en su domicilio, pueden mejorar aspectos como el equilibrio, la fuerza y la incapacidad, si realizan ejercicios fsicos adaptados a su situacin personal.

PATRN DE SUEO Y DESCANSO Diagnsticos de enfermera: deterioro del patrn de sueo. Objetivos:

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 Mantener un ritmo sueo-vigilia fisiolgicos, que promueva un descanso suficiente. Actividades: Mantener un patrn de sueo regular todos los das, acostndose y levantndose a la misma hora. No acostumbre a desplazar ms de 2 h el momento de levantarse los fines de semana (suponiendo que durante la semana se descansa suficientes horas). Si el sueo es reparador (sin interrupciones bruscas ni sobresaltos), un adulto es suficiente que duerma 7-8 h diarias, aunque las horas que precisa cada persona para sentirse descansado vara entre individuos. Realizar alguna actividad ligera y relajante la hora previa a acostarse (leer, escuchar msica, tomar un bao, etc.). Evitar situaciones que le activen o impliquen emocionalmente. Utilizar la cama y el dormitorio slo para dormir, mantenindose inactivo mientras intente conciliar el sueo (no vea la TV, ni escuche la radio o lea). Evitar el consumo de bebidas con cafena y el alcohol; puede fragmentar el sueo. En cambio, tomar algo ligero como un vaso de leche antes de acostarse, puede ayudar a conciliar el sueo. Disponer de un ambiente tranquilo en el dormitorio. La habitacin deber estar oscura, silenciosa, ventilada y con temperatura adecuada. Si se est acostumbrado a dormir la siesta, no prolongarla ms de 30 min.

PATRN COGNITIVOPERCEPTUAL

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Diagnsticos de enfermera: deterioro de la comunicacin verbal, trastorno de los procesos de pensamiento (trada cognitivade Beck). Objetivos: Promover la expresin verbal y no verbal de los sentimientos, orientar al paciente hacia la realidad, facilitando la solucin de la conflictividad interna. Actividades: Facilitar la expresin de los sentimientos y la comprensin de lo frecuente y universal de la situacin depresiva. Escucha activa. Desdramatizar ofreciendo apoyo y disponibilidad ante cualquier recada. Esquema de intervencin del profesional sanitario ante un pensamiento que despierta una emocin negativa Terapia para el control de cogniciones

PATRN DE AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO Diagnsticos de enfermera: ansiedad y baja autoestima situacional/crnica. Objetivos: recuperar e incrementar el nivel de autoestima, facilitar y orientar el soporte emocional. Actividades: Recuperacin de la autoestima personal, interpersonal y sociolaboral para favorecer la integracin social.

PATRN DE ROL-RELACIONES

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Diagnsticos de enfermera: aislamiento social. Objetivo: facilitar el restablecimiento de relaciones sociofamiliares, aumentando el bienestar del paciente. Actividades: Compartir los problemas con otras personas que han pasado por circunstancias parecidas a las nuestras (asociaciones de ayuda mutua). Esto ayuda a encontrar una solucin al conflicto y a sentirse menos solos. Dedicar tiempo a la familia y a los amigos, alimentando estas relaciones constantemente y buscando ese tiempo necesario para dedicarles. Procurar hacer nuevas amistades y conservar las ya existentes. Los amigos ayudan a sentir mayor confianza en uno mismo. La amistad presupone un intercambio: dar apoyo a los dems y, a la vez, recibir su soporte. Relativizar las preocupaciones creadas por el trabajo. Procurar desconectar tras la jornada laboral. Intentar no descuidar las actividades de ocio, segn sus preferencias, pues producen resultados positivos a corto plazo. Insistir en los autocuidados diarios (higiene, vestido-acicalamiento), ayuda a mejorar la imagen de s mismo y el estado de nimo.

PATRN DE SEXUALIDADREPRODUCCIN Diagnsticos de enfermera: patrones sexuales inefectivos. Objetivo: favorecer la adecuada funcin sexual mejorando su autoestima.

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Actividades: Asesoramiento y manejo de la conducta sexual, potenciacin de la autoestima con un buen apoyo emocional y mediante una escucha activa. Favorecer la socializacin.

PATRN DE ADAPTACIN Y TOLERANCIA AL ESTRS Diagnsticos de enfermera: afrontamiento inefectivo. Objetivo: capacitar en la superacin de problemas, dando los recursos necesarios para la toma de decisiones. Actividades: Terapia conductual: el objetivo de las tcnicas sugeridas ser reimplantar las conductas adaptadas, mejorar las habilidades sociales para aumentar las respuestas positivas en el entrono del paciente y fomentar estrategias de afrontamiento de situaciones complicadas (minimizando patrones de indefensin aprendida). DIEZ CONSEJOS PARA LA RECUPERACIN 1. Participe en su tratamiento. Usted es el mejor experto sobre s mismo. Tome parte activa en el establecimiento de sus metas individuales y su plan de tratamiento. Se debe basar su tratamiento en sus necesidades y metas. 2. Tome las ideas de suicidio en serio. Hable abiertamente con su Coordinador de Cuidado Mdico, a la persona que le prepara recetas, o una enfermera acerca de cualquier pensamiento o idea de suicidio que tenga. Si sea necesario,

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consgase ayuda inmediatamente llamando al 911, o yndose a la sala de urgencias en el hospital ms cercano a Usted. 3. Haga preguntas. Pdale a su Coordinador de Cuidado Mdico o a la persona que le prepara recetas mdicas que explique su diagnstico, alternativas para el tratamiento, y sus recomendaciones. Si no entiende algo, pregnteselo de nuevo o pdale a un amigo o a un familiar que lo acompae a una sesin. Escriba preguntas en una hoja de antemano y trigalas a la sesin. 4. Sea consciente de los sntomas iniciales. Los sntomas de los trastornos depresivos pueden volver a aparecer. Busque tratamiento lo ms antes posible. Pdale a su Coordinador de Cuidado Mdico informacin sobre el desarrollo de un Plan de Accin para la Recuperacin de su Bien Estar (WRAP por sus siglas en ingls) y un plan para la crisis. Comparta sus planes con sus familiares y amistades. 5. Cree apoyo a travs de su familia, amistades, y grupos de apoyo mutuo de iguales. Pida informacin sobre los grupos de apoyo mutuo de iguales en la comunidad a su Coordinador de Cuidado Mdico o a la Oficina del Consumidor y Asuntos Familiares (303 432-5955). 6. Dse importancia a s mismo. Establezca un estilo de vida saludable. Haga el esfuerzo de aprovechar de la luz del sol por unos minutos al da, especialmente en el otoo y el invierno. Actividad fsica aunque sean paseos breves pueden disminuir la depresin. Haga el esfuerzo de participar en actividades que se disfruta con otras personas. Acurdese que bebidas alcohlicas y drogas ilegales pueden aumentar la gravedad de los sntomas de depresin. Si toma el alcohol, tmelo solamente con moderacin.

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7. Guarde sus citas. Esto es su tiempo selo de manera eficaz. Si Ud. toma medicamento antidepresivo, tmelo regularmente aunque se sienta mejor. Llame a la persona que le prepara las recetas si tiene cualquier pregunta o si tiene efectos secundarios incmodos. Pida informacin sobre medicamentos con menos efectos secundarios. 8. Practique las habilidades que aprende. Con frecuencia terapia para la depresin tiene que ver con aprender nuevas maneras de pensar en los eventos y experiencias de su vida. Cumpla las tareas que le dan. La prctica sirve cuando se aprenden estas habilidades nuevas. 9. Sea optimista. Establezca metas personales. Acurdese que la gente que padece de trastornos depresivos puede recuperarse y logra vivir una vida completa y productiva. 10. Aprenda sobre los trastornos depresivos y cmo se recupera la gente de enfermedad mental.

APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

Fourth Edition (DSM-IV). In American Psychiatric Association: Washington, DC.

Barnet B, Duggan AK, Wilson MD, Joffe A. Association between

postpartum substance use and depressive symptoms, stress, and social support in adolescent mothers. Pediatrics. 1995;96(4 Pt 1):659-66.

NDICE

Definicin

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Morbilidad en la poblacin general Factores de riesgo Clasificacin Criterios diagnsticos Comorbilidad Depresin postparto Los neurotransmisores Neuroimagen funcional Tratamiento Avances en el trastorno depresivo.

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BIBLIOGRAFA

APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition (DSM-IV). In American Psychiatric Association: Washington, DC.

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