BLanko K.P.

4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama lengkap Tempat / tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Kebangsaan Pangkat/Golongan Jabatan Struktural/fungsional Pada Instansi Masa kerja golongan : : : : : : : : :

Tahun Tahun

Bulan, masa kerja tambahan Bulan, masa kerja

10. 11.

Digaji menurut : Alamat/tempat tinggal : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai . b . c . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Mempunyai pensiun (pensiun janda / duda) Rp. Kawin syah dengan : Nama isteri/Suami tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawina (umur) n

keseluruhan Tahun Bulan. Peraturan Pemerintah No. 8 Tahun 2009.

Sebulan. Sebulan.

No.

Pekerjaan

Penghasila n sebulan

Ket.

-

d .

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) menjadi tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk daftar gaji. Jumlah anak seluruhnya ……………………………………… (yang menjadi termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji. yang masih dan masuk yang masih tanggungan

e .

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan UNDANG-UNDANG yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui : Kepala Badan/Dinas/Kantor/Bagian, Tata Usaha Dumai, 24 Juli 2008 Yang menerangkan,

NIP.

NIP.

Ikatan dinas No.DAFTAR ANAK-ANAK I. Bea siswa/ 1. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan. h/kuliah 2. putus aikannya an ayah/ibu Pengadilan 2) Negeri b. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji : Status anak (ak)/ (at)/ (aa)/ 1) Mendapat : Bersekola 1. ANAK KANDUNG (ak).diangkat meningga menurut : lnya/dicer a. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan . Ikatan pada Dinas Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. urut Nama Tanggal Lahir Belum/ pernah kawin Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN 1. huku m adopsi bagi keturunan Tionghoa II. Bea siswa/ h/kuliah 2. urut Nama Statu s anak (ak)/ (at)/ (aa)/ 1) Tanggal Lahir Belum/ Pernah kawin Tidak mendapat : Bersekola 1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan 2. darma siswa 3. darma siswa pada 2. belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN No. ANAK KANDUNG (ak).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful