IMRT IGRT nella moderna radioterapia

P.OLMI Fondazione IRCCS Istituto nazionale dei Tumori Milano

Documento ISS con gruppo di radioterapisti, fisici, TSRM

Rapporto Istisan 08/12

Definizione e Intenti
Modalit di pianificazione e rilascio di dose pianificata inverse (o forward ) per fasci ad intensit modulata (fluences profile) attraverso luso di MLC Lo scopo quello di creare una distribuzione di dose altamente conformata al GTV nel rispetto dei constraints imposti dagli OAR Il raggiungimento di tale scopo pu comportare di accettare gradienti di dose e quindi di disomogeneit Il compromesso derivante dal controllo tumorale ed effetti ai tessuti sani costituisce laspetto caratteristico di prescrizione e ottimizzazione della IMRT Gli entusiasmi per tale tecnica devono essere stemperati da una umile comprensione della sua complessit

Punti salienti per comprendere lIMRT:

La distribuzione di dose spesso eterogenea allinterno del target La distribuzione di dose con IMRT non familiare n intuitiva per il radioterapista , fisco, tecnico Lorientamento dei fasci pu non essere ovvio e richiedere onerosi controlli di qualit Volumi di T e N possono essere irradiati contemporaneamente e questo pu rendere difficile mantenere un frazionamento standard per entrambi E richiesta una ottima conoscenza della anatomia per immagini

Quando indicata IMRT

Vantaggi Attesi

Posizionamento e immobilizzazione Imaging Contornamento VOI

Processo di IMRT

Prescrizione iniziale della dose Criteri di pianificazione Ottimizzazione Accettazione del piano di trattamento Verifiche pre e durante il trattamento

Reporting

Sintesi dosimetrica piano di RT Rilevazioni errori / spostamenti

Risorse

Linac con software per IMRT MLC EPID TPS con possibilit di calcolo IMRT TC dedicata per contornamento VOI (per testa e collo circa 2 h) Fisici TSRM Tempo macchina ( circa 25-35 con verifiche, 20 senza verifiche )

Tumori della Testa e Collo

Sedi nella T&C che si avvantaggiano maggiormente di IMRT

Rinofaringe Orofaringe Laringofaringe avanzato Seni paranasali

Immobilizzazione con maschera grande a comprendere spalle fino ad angolo del Lewis

immobilizzazione Pianificazione TC simulazione

Fusione di immagini

Definizione dei volumi di interesse in T&C

GTV: contornamento di T e N insieme se anatomicamente vicini o altrimenti volumi contornati separati. CTV di T: GTVT + margine da 0 a 20 mm in relazione alla sede e agli organi a rischio vicini (OAR). CTV linfonodale precauzionale : si possono prevedere tre CTV ( a rischio elevato, intermedio, basso) dipendentemente dalla storia naturale della malattia (vedi documento su linee guida dei CTV linfonodali). PTV: CTV+ espansione variabile da 0 a 5 mm a seconda delle strutture anatomiche e degli OAR limitrofi .

IMRT Sequenziale SIB

Sono da considerarsi OAR da contornare tutte quelle strutture che rappresentano constraints veri e propri o quelli che individuati nel singolo paziente possono essere importanti per tossicit acute e tardive. Chiasma Nervi ottici Tronco encefalico Bulbi oculari Cristallino Lobi temporali Coclee Midollo spinale Parotidi Massetere Mucose prime vie aereo-digestive esterna al PTV Articolazioni temporo-mandibolari Mandibola Laringe: sovraglottica, glottica, m.costritt faringe Tiroide Plesso brachiale

OAR

Si pu scegliere se contornare gli OAR con margine per determinare il PRV ( Planned Risk Volume). E mandatorio definire il PRV per tronco e midollo spinale con margine di 2-5mm.

Constraints di dose a OaR:

Chiasma Nervi ottici Tronco encefalico Bulbo oculare Cristallino Lobo temporale Coclea Midollo spinale Parotide Massetere Mucose esterne PTV Mandibola Laringe: sovraglottica, glottica Muscoli costrittori faringe Articolazioni temporomandibolari Tiroide Plesso brachiale D1% 55 Gy D1% 55 Gy D1% 55 Gy Dm 35 Gy D1 6 Gy D1% 60 Gy Dm 45 Gy D1% 45 Gy Dm 26 Gy o V30Gy 50% Dm 50 Gy Dm 35-40G D1% 70Gy; Dm 60-65 Gy V60Gy <50% D1% 70Gy; Dm 60-65 Gy V30Gy < 50% D1% 60-63 Gy

D1% = dose che comprende una percentuale di volume uguale o inferiore all1% (dose massima); Dm = dose media; V30Gy 50%= il volume di organo che riceve una dose uguale o maggiore a 30 Gy deve essere minore o uguale al 50% del volume totale

Approvazione piano IMRT e reporting dosimetrico

Il medico discute e accetta il piano di trattamento IMRT, tenendo particolarmente in considerazione che: 1) il 110% della D% al PTV1 non deve superare il 15-20% del PTV1; 2) D1 ai tessuti esterni al PTV1 minore possibile; 3) D95% (Gy) per ogni PTV 90% della Dp Nella fase di approvazione deve altres verificare in quali regione siano compresi eventuali hot spots. Il medico riporta i parametri dosimetrici del piano IMRT sulla scheda di reporting dosimetrico.

ET. Orofaringe T1 N2c St.III (RT+cCT)

Prescrizione:

66 Gy PTV1 60 Gy PTV2 56 Gy PTV3 In 30 sedute (SIB) ( 2,2Gy;2 Gy;1.8 Gy)

Sarcomi delle parti molli

RT preop (50 Gy) + cCT

RT preop 50 Gy + cCT

RT postop 64 Gy

Carcinoma prostatico:
IMRT guidata dalle immagini (IGRT): Studio clinico di fase I/ II di IMRT con SIB
Pazienti con carcinoma della prostata clinicamente localizzato (classe di rischio intermedia, alta o molto alta NCCN criteria ) sottoposti ad un trattamento radiante con IMRT che prevede di erogare: 65 Gy alla prostata (2.6 Gy)= 76.15 56.25 Gy alle vescicole seminali(2.25) = 60.35 50 Gy ai linfonodi pelvici (2 Gy) 5 sedute settimanali per 5 settimane Rapporto alfa/beta 1,5
Organi a rischio: retto: V45 Gy (</= 30%) vescica: V50 Gy (</= 30%) intestino:V50 Gy (</= 1%)

Progetto AIRC 2764

Endpoints (studio fase I/II)

valutazione della variabilit spaziale dellisocentro nei trattamenti radioterapici di carcinoma prostatico

valutazione della tossicit acuta e tardiva rettale, vescicale, enterica (ipofrazionamento)

Organ motion:
movimenti della ghiandola prostatica nelle tre direzioni spaziali (LL-AP-CC)

Retto vuoto->retto pieno: spostamento craniale e anteriore della prostata

Vescica vuota->vescica piena: spostamento caudale e posteriore

Strategie per controllare/ridurre le incertezze geometriche nella riproduzione del trattamento

Uso di sistemi di immobilizzazione/contenimento: permette di contenere prevalentemente gli errori sistematici Strategia di correzione off-line: permette di correggere gli errori di set up Strategia di correzione on-line: permette di correggere gli errori casuali legati allorgan motion

Fiducial markers (gold seeds)

Fiducial markers: reperi radio-opachi (Kit/paziente: 3 semi doro, 1.2 x 3 mm, aghi: 17 gauge)
Copertura antibiotica a partire dalle 24 ore che precedono il posizionamento; retto vuoto Accesso trans-perineale/rettale sotto giuda ecografica trans-rettale (Urologo specialista) Posizionamento: lobo destro, lobo sinistro, apice Tempo di esecuzione: 10 minuti Lieve ematuria transitoria con risoluzione spontanea (5/18 pazienti) Attesa di almeno 15 gg prima della RT

Fiducial markers (gold seeds)

a.

Gold seeds (immagine da TC

simulazione)

b.

Immagini di riferimento e matching

Il Radioterapista nella prima seduta di trattamento definisce sulle DRR in rosso il campo 10x10 ed in verde delle strutture anatomico funzionali utili (goold seeds).

Le due immagini (DRR ed IP) vengono ora raffigurate sulla stessa schermata in modo tale da permettere loperazione del matching, 1. dei campi in un primo momento 2. dei fiducial markers successivamente

gantry 0
10x10 cm 10x10 cm

DRR IP

gantry 90

Matching alfa 0

alfa 90

Matching alfa 90

alfa 0

1. matching limiti campo: si sovrappone alla DRR la IP, facendo coincidere i limiti del campo

Matching

alfa 90

alfa 0

2. matching dei reperi radio-opachi

Tolleranza di errore di allineamento

Limiti di tolleranza di scostamento massimo dellisocentro (cut off): 3 mm nelle tre direzioni dello spazio (latero-laterale, verticale, sagittale) Tali limiti sono stati mutuati dalla letteratura

(esperienze internazionali con Fiducial Markers*: B.Pickett and M.Roach; Chung et al.: On-line aSi portal imaging of implanted fiducial markers for the reduction of interfraction error during conformal radiotherapy of prostate carcinoma, Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2004 )

Risultati
Il valore medio di scostamento relativo tra isocentro e ghiandola prostatica (gold seeds) ottenuto dopo le correzioni di set up (calcolato su 25 frazioni) stato rispettivamente pari a 0.94 mm +/- 1.13 mm (SD) (range: 0.01-1.81 mm) mm, 0.96 mm +/- 1.08 (SD) (range: 0.25-1.57 mm) , 1.26 mm +/- 1.21 (SD) (range: 0.332.14 mm) *

*Soete et al.; Ghilezan et al.; Schallenkamp et al.; Alasti et al.; Wu et al.; Tinger et al.; Little et al. e Ullman et al.; Nichol et al.; Van den Heuvel et al.; Van der Heide et al.

Distribuzione di dose 3D
ISODOSE 95% PTV3 PTV1 PTV3 VESCICA

a.
PTV3 PTV1

PTV2 PTV3
ISODOSE 95% PTV1 ISODOSE 95% PTV2 ISODOSE 95% PTV3 PTV1 RETTO VESCICA

PTV1

Fiducial markers: svantaggi

comporta un allungamento dei tempi tecnici allapparecchio di trattamento, di sosta del paziente sul lettino di terapia (tempo medio: 25- 30 minuti) e un impegno quotidiano da parte del Radioterapista in media di circa 15 minuti/paziente le verifiche del set up richiedono lerogazione di 2-3 MU per le IP frontali e di circa 5 MU per le IP sagittali, che devono essere valutate nella definizione della dose complessiva somministrata la realizzazione manuale del disegno presenta una variabilit intra/inter-operatore (in media: 1 mm) (Ullman et al., Radiat Oncol, 2006) anche a causa della visibilit dei markers, non sempre ottimale (alfa 90)

Fiducial markers: vantaggi

si dimostrato un valido strumento atto allindividuazione quotidiana dellorgan motion e riduzione dellerrore sistematico e casuale, metodica peraltro relativamente poco costosa e scarsamente invasiva per il paziente rende possibile una riduzione dei margini di espansione dei volumi di trattamento radioterapico, in particolare lespansione CTV1-PTV1:

Oggi lintrouzione dei fiducial markers ritenuta la forma pi accurata di IGRT per il carcinoma prostatico