TUGAS RESUME PAPDI

HEPATITIS C

Oleh : ARANTRIWARDHANI G0006181

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

Hepatitis C

Sebelum ditemukan virus hepatitis C, hanya ada 2 jenis hepatitis yaitu hepatitis A dan hepatitis B. Namun ternyata didapatkan peradangan pada hepar yang tidak disebabkan oleh hepatitis A maupun B, sehingga dinamakan hepatitis Non A Non B (hepatitis NANB). Hepatitis NANB menyerupai sifat hepatitis B yang umumnya didapatkan setelah transfusi darah. Hingga kemudian Choo dan kawan berhasil menemukan penyebab virus hepatitis yang baru ini, dan dinamakan virus hepatitis C. Infeksi VHC merupakan masalah yang besar karena pada sebagian besar kasus menjadi hepatitis kronis yang dapat membawa pasien pada sirosis hatidan kanker hati. Di Negara maju, infeksi hepatitis C merupakan salah satu indikasi utama transplantasi hati. Virologi molecular VHC VHC adalah virus RNA yang digolongkan dalam Flavivirus. Virus ini umumnya masuk ke dalam darah melalui transfuse atau kegiatan yang memungkinkan virus ini langsung terpapar dengan sirkulasi darah. Target utama VHC adalah sel-sel hati dan mungkin juga sel limfosit B. Setelah berada dalam sitoplasma sel hati, VHC akan melepaskan selubung virusnya dan RNA virus siap untuk melakukan transfuse protein dan kemudian replikasi RNA. Proteinprotein yang dihasilkan VHC berfungsi penting dalam siklus hidup virus ini, sehingga banyak penelitian yang berusaha memanfaatkan protein-protein tersebut maupun region dalam gen VHC untuk membuat antivirus yang efektif. Pathogenesis Mekanisme kerusakan sel hati karena VHC masih sulit dilakukan karena terbatasnya kultur sel untuk VHC dan tidak adanya hewan model kecuali simpanse yang dilindungi. Namun beberapa bukti menunjukkan adanya mekanisme imunologis yeng menyebabkan kerusakan sel hepar.

Reaksi cytotoxic T cell (CTL) spesifik yang kuat diperlukan untuk terjadinya eliminasi menyeluruh VHC pada infeksi akut. Pada infeksi kronis, reaksi CTL yang relatif lemah masih mampu merusak sel-sel hati dan melibatkan respon inflamasi sel hepar tetapi tidak bisa menghilangkan virus maupun menekan evolusi genetic VHC sehingga kerusakan sel hati berjalan terus menerus. Reaksi inflamasi yang dilibatkan melalui sitokin-sitokin pro-inflamasi seperti TNF-, TGF-1 akan menyebabkan rekrutmen sel-sel inflamasi lainnya dan menyebabkan aktivasi sel-sel stelata di ruang disse hati. Sel sel yang khas ini sebelumnya dalam keadaan tenang kemudian berproliferasi dan menjadi aktif menjadi sel-sel miofibroblas yang dapat menghasilkan matriks kolagen sehingga terjadi fibrosis dan berperan aktif dalam menghasilkan sitokin-sitokin pro inflamasi. Mekanisme ini dapat timbul terus menerus karena reaksi inflamasi yang terjadi tidak berhenti sehingga fibrosis semakin lama semakin banyak dan sel-sel hati yang ada semakin sedikit. Pada gambaran histopatologis ditemukan proses inflamasi kronis berupa nekrosis gerigit, maupun lobular, disertai dengan fibrosis di daerah portal yang lebih lanjut dapat masuk ke lobules hati dan kemudian dapat menyebabkan nekrosis dan fibrosis jembatan. Gambaran yang agak khas pada infeksi VHC adalah agregat limfosit di lobules hati. Gambaran histopatologis pada infeksi kronis VHC sangat berperan dalam menentukan prognosis dan keberhasilan terapi. Karakteristik klinis dan perjalanan penyakit Umumnya infeksi akut VHC tidak member gejala atau hanya bergejala minimal. Hanya 20-30% kasus saja yang menunjukkan tanda-tanda hepatitis akut 7-8 minggu setelah terjadi paparan. Pasien dengan hepatitis C akut didapatkan gejala malaise, mualmual, dan ikterus seperti halnya hepatitis akut akibat virus hepatitis lainnya. Hepatitis fulminan sangat jarang terjadi. ALT meninggi sampai beberapa kali diatas batas nilai normal tetapi umumnya tidak sampai lebih dari 1000 U/L. umumnya tidak dapat dibedakan antara infeksi VHA, VHB, dan VHC berdasarkan gejala klinis dan laboratorik saja. Infeksi akan menjadi kronis pada 70-90% kasus dan sering kali tidak menimbulkan gejala apapun walaupun proses kerusakan hati berjalan terus. Hilangnya VHC setelah terjadinya hepatitis kronis sangat jarang terjadi. Diperlukan waktu 2030tahun untuk terjadinya sirosis hati yang akan terjadi pada 15-20% pasien hepatitis C kronis.

Kerusakan hati akibat infeksi kronis tidak dapat menggambarkan pada pemeriksaan fisik maupun laboratories kecuali bila sudah terjadi sirosis hati. Pada pasien dimana ALT selalu normal, 18-20% sudah terdapat kerusakan hati yang bermakna, sedangkan diantara pasien dengan peningkatan ALT, hampir semuanya sudah mengalami kerusakan hati sedang sampai berat. Progresifitas hepatitis kronis menjadi sirosis hati tergantung beberapa faktor risiko, yaitu asupan alcohol, ko-infeksi dengan virus hepatitis B, jenis kelamin laki-laki dan usia tua. Setelah terjadi sirosis dapat timbul kanker hati dengan frekuensi 1-4% tiap tahunnya. Superinfeksi oleh VHA pada pasien yang telah terinfeksi VHC dilaporkan dapat menjadi hepatitis akut yang berat maupun fulminan. Untuk itu pasien VHC yang belum pernah terinfeksi VHA dianjurkan untuk vaksinasi terhadap VHA. Selain gejala gangguan hati, dapat pula timbul manifestasi ekstra hepatic antara lain krioglonulinemia, porphyria cutanea tarda, sicca syndrome, atau lichen planus. Gangguan ekstrahepatik ini dihubungkan dengan kemampuan VHC meninfeksi sel limfosit sehingga mengganggu respon system imunologis. Diagnosis Infeksi VHC dapat diidentifikasi dengan memeriksan antibody yang dibentuk tubuh. Antibody ini akan bertahan lama hingga 18-20 tahun dan tidak mempunyai arti proteksi. Deteksi antibody terhadap VHC umumnya dengan teknik enzyme immune assay (EIA) dan immunoblot assay. Teknik deteksi nukleotida lebih sensitive daripada deteksi anti VHC, karena itu didunia saat ini sedang dikembangkan teknik menggunakan realtime PCR yang dapat mendeteksi RNA VHC dalam jumlah yang sangat kecil. Epidemiologi Infeksi VHC didapatkan di seluruh dunia, namun prevalensinya berbeda-beda. Umumnya transmisi terbanyak berhubungan dengan trasnfusi darah. Infeksi VHC juga didapatkan secara sporadic (tidak diketahui asal infeksinya) dihubungkan dengan social ekonomi rendah, pendidikan kurang, dan perilaku seksual yang beresiko tinggi. Dilaporkan juga terjadinya infeksi VHC pada tindakan-tindakan medis seperti endoskopi, perawatan gigi, dialysis, maupun operasi. Prevalensi yang tinggi didapatkan pada beberapa kelompok, antara lain pengguna narkotika suntik (>80%) pada pasien hemodialisis (70%).
4

Penatalaksanaan Badan peneliti hati didunia telah mengeluarkan penduan penatalaksanaanya. Pasien biasanya diketahui terinfeksi VHC setelah adanya pemeriksaan anti-HCV yang positif. Indikasi terapi pada hepatitis C kronis apabila didapatkan peningkatan nilai ALT lebih dari batas atas nilai normal. Menurut panduan penatalaksaan, nilai ALT lebih dari 2 kali batas nilai normal. Pada pasien yang tidak terjadi fibrosis hati (F0) atau hanya fibrosis ringan (F1) mungkin tidak diperlukan terapi karena biasanya mereka tidak berkembang menjadi sirosis hati setelah 20 tahun. Namun apabila telah terjadi sirosis hati, pemberian interferon harus berhati-hati karena dapat menimbulkan penurunan fungsi hati secara bermakna. Pengobatan hepatitis C kronis adalah menggunakan interferon alfa dan ribavirin. Kontraindikasinya adalah umur >60 tahun, Hb <10g/dL, Leukosit darah <2500/uL, trombosit <100.000/uL, ada gangguan jiwa yang berat, ada hipertiroid, dan gangguan ginjal. Interferon alfa diberikan setiap 2 hari atau 3 kali seminggu dengan dosis 3 juta unit subkutan setiap kali pemberian. Pemberian interferon diikuti dengan pemberian ribavirin dengan dosis pasien dengan berat badan <50kg 800mg tiap hari, 50-70 kg 1000mg tiap hari dan >70 kg 1200 mg tiap hari dibagi dalam 2 kali pemberian. Pada akhir terapi perliu dilakukan pemeriksaan RNA VHC secara kualitatif umtuk mengetahui apakah VHC resisten terhadap pengobatan dengan interferon yang tidak akan bermanfaat untuk memberikan terapi lanjutan. Keberhasilan terapi dinilai 6 bulan setelah pengobatan dihentikan dengan memeriksa RNA VHC kualitatif. Jika RNA VHC tetap negative, maka pasien dianggap mempunyai respon virology yang menetap. Jika RNA VHC positif, pasien dianggap kambuh dan dapat kembali diberikan interferon dan ribavirin yang ditingkatkan dosisnya. Efek samping penggunaan interferon adalah demam dan gejala-gejala yang menyerupai flu. Ribavirin dapat menyebabkan penurunan Hb. Sehingga untuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut pemantauan pasien mutlak perlu dilakukan. Pada awal pemberian interferon dan ribavirin dilakukan pemantauan klinis dan laboratory (Hb, leukosit, asam urat dan ALT). Keberhasilan terapi untuk eradikasi VHC kurang lebih 60%. Hal-hal yang berpengaruh pada kurang berhasilnya respon terapi antara lain semakin tua umur, semakin lama infeksi terjadi, jenis kelamin laki-laki, berat badan lebih, dan tingkat fibrosis hati yang berat. Pada hepatitis C akut, keberhasilan terapi dengan interferon lebih baik daripada hepatitis C kronis.