LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

MK DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF, DI RUANG ICCU RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR - BALI A. PENGKAJIAN Tanggal/jam : 13 November 2011/07.30 WITA Ruangan : ICCU No. CM : 01.51.65.85 Diagnosa Medis : CHF 1. Data Biografi a. Identitas Klien: Nama / initial TTL Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Status Perkawinan Sumber Informasi Nama / initial : Ny. PK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 45 tahun : Kristen : S.1 : Swasta : Villa Penetesan Ubud : Menikah : Mertua klien : Tn. MK : Ukraina,(92 tahun) : Kristen ::: Ukraina / Eropa : Villa Danau Penetesan Ubud : Menikah : Auto anamnese dan allow anamnese

b. Identitas Penanggung jawab:

Suku/Bangsa : Ukraina/ Eropa Status Perkawinan Hubungan dengan Klien

28

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama : Klien Mengalami Penurunan Kesadaran. b. Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 04 November 2011 pukul 20:11 WITA klien dibawa keluargany ke RSUP Sanglah melalui IGD dengan keluhan Penurunan kesadaran, sesak napas memberat sejak pagi sebelum MRS, perut membesar, nyeri menelan, badan lemah, nafsu makan menurun. Sehingga selanjutnya klien di bawa ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. c. Riwayat Alergi Klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi obat, ataupun makanan. d. Riwayat penyakit klien sebelumnya Klien mengatakan sebelumnya pernah memilki riwayat HT dan strok sejak tahun 2002. Klien juga mengatakan pernah dirawat di rawat di RS 1 minggu yang lalu selama 12 hari karena perut kembung dan kaki fraktur e. Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit kronik seperti HT, DM, penyakit jantung, TBC, dll. Keluarga klien juga mengatakan belum ada anggota keluarga yang memiliki penyakit sama dengan klien sehingga harus mendapatkan perawatan intensif seperti ini. 3. Pemeriksaan Fokus Berdasarkan B6 a. B1 (breathing) Pemberian O2 dengan kanul nasal 3 liter/menit Adanya batuk produksi secret Adanya suara ronchi +/+ Perkusi paru: Suara redup +/+

29

Adanya secret Respirasi : 28 x/menit Nafas dangkal dan cepat SatO2 : 100% Pergerakan dada simetris Tidak ada sianosis Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan Tidak ada nafas cuping hidung Nadi teraba lambat dan lemah dengan frekuensi: 67 x/menit. TD:90/60mmHg. CRT >3 detik. Akral dingin Suhu: 36,4 oC Turgor kulit Baik Terpasang IVFD Nacl 0,9 % Kesadaran: Cm GCS: E4V5M6 Penglihatan: Pupil isokor +/+, sclera tidak ikterus. Bicara pelo Orientasi terhadap lingkungan, waktu, orang, dan tempat. BAK lancar, produksi urine 850 cc/8 jam, warna urine kuning jernih, tidak ada nyeri saat kencing, tidak ada distensi vesika.

b. B2 (blood)

c. B3 (brain)

d. B4 (blader)

e. B5 (bowel) TB : 160 cm BB : 54 kg Klien muntah-muntah setelah makanan/minuman masuk

Nafsu makan menurun Nyeri saat menelan Pencecapan terasa pahit Belum BAB sejak MRS. Adanya distensi abdomen Klien tampak lemah Tonus otot 4 4 4 4

f. B6 (bone)

Sebagian besar kebutuhan klien dibantu Klien tampak tidur berbaring

4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 13 November 2011) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT PLT Bilirubin total Bilirubin Direct Total protein GDS BUN Creatinin pH PCO2 PO2 HCO3 Hasil 5,40 3,94 12,90 36,80 222,00 1,70 0,93 8,75 175 45,00 1,35 7,41 58,00 177,00 36,80 Satuan 103/L 106/L g/dl % 103/L mg/dl mg/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmHg mmHg mol/L Nilai Rujukan 4,10 - 11,00 4,50 - 5,90 13,50 - 17,50 41 - 53 150 - 440 0,30 1,30 0 0,30 11 49 70 140 8 23 0,70 1,20 7,3 - 7,45 35 - 45 80 100 22 26

31

5. Therapy Infus NaCl 0,9 % Furosemid 5 mg/jam Acetosal 1x 100 mg Citycolin 2 x 250 mg Vitamin B1 B6 B12 : 2 x 1/oral

Program/Therapy tambahan:

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Analisa Data SYMPTOM DS: Klien mengatakan batuk dan sesak makin memberat sejak pagi smrs (tgl 04 nov 2011) DO: Pemberian O2 dengan kanul nasal 3 liter/menit Klien batuk Adanya suara ronchi +/+ Perkusi redup +/+ Adanya secret Respirasi : 28 x/menit Nafas dangkal dan cepat O2 dan nutrisi kejaringan menurun paru: Suara Bersihan jalan nafas inefektif ETIOLOGY Edema paru Batuk inefektif Penumpukan sekret PROBLEM Bersihan jalan nafas in efektif

SatO2 : 100% DS: Klien mengatakan badannya terasa lemah.

Defisit perawatan diri

DO: Klien tampak lemah Sebagian besar kebutuhan klien dibantu. Klien tampak kotor. Tonus otot 4 4 4 4 Klien tampak berbaring tidur. Metabolisme anaerob Penumpukan asam laktat dan produksi ATP menurun

Kelemahan Defisit perawatan diri Peningkatan asam lambung Mual muntah & nyeri saat menelan Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan

DS: Klien mengatakan nafsu makannya menurun, nyeris saat menelan, dan mual muntah setelah makanan/ minuman masuk, dan pencecapan terasa pahit. DO: TB : 160 cm BB : 54 kg Klien muntah an masuk. Adanya distensi abdomen.

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh muntahsetelah

makanan/minum

b. Diagnosa Keperawatan 1 Bersihan jalan nafas inefektif b/d penumpukan secret d/d klien mengatakan batuk dan sesak makin memberat sejak pagi SMRS (tgl 04 Nov 2011), pemberian O2 dengan kanul nasal 3 liter/menit, klien batuk, adanya suara ronchi +/+,

33

perkusi paru: suara redup +/+, adanya secret, respirasi : 28 x/menit, nafas dangkal dan cepat, SatO2 : 100% 2 Defisit perawatan diri b/d kelemahan dan proses perawatan d/d klien mengatakan badannya terasa lemah, klien tampak lemah, sebagian besar kebutuhan klien dibantu, klien tampak berbaring tidur, klien tampak kotor, tonus otot 4 4 3 4 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual muntah & nyeri saat menelan d/d klien mengatakan nafsu makannya menurun, nyeri saat menelan, dan mual muntah setelah makanan/minuman masuk, TB klien 160 cm, BB klien 57 kg, klien muntah, adanya distensi abdomen. 4

C. Rencana Keperawatan Hari/Tgl Minggu 013/11/2011 Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas klien efektif, dengan kriteria hasil: - Jalan nafas bersih - Batuk berkurang/hilang - Tidak ada ronchi - Tidak ada secret - Perkusi sonor +/+ - RR: 12-20 x/mnt - Nafas teratur - SatO2 100% c. Lakukan suction dan evaluasi keberhasila n atas paru: suara b. Ajarkan tehnik batuk efektif kepada klien Intervensi a. Kaji status pernafasan klien Rasional a. Untuk mengetahui status pernafasan klien dan mempermudah mengidentifikas i intervensi selanjutnya. b. Batuk efektif dapat mengefektifkan pengeluaran secret. c. Untuk membersihkan secret, dan

35

tindakan yang dilakukan. d. Berikan O2 sesuai kebutuhan dan pantau keadaana saturasi klien. e. Monitor adanya sianosis

mengetahui tingkat keberhasilan. d. Memenuhi kebutuhan O2 klien dan mengetahui tingkat keberhasilan pemberian O2 Sianosis diakibatkan karena kekurangan O2 ke jaringan.

minggu, 05/11/2011

Setelah diharapakn

dilakukan

tindakan klien

a. Pantau kemampuan klien untuk melakukan

a. Mengetahui tingkat keterbatasan klien. b. Mempersiapkan bantuan

keperawatan selam 3 x 24 jam kebutuhan terpenuhi dengan kriteria hasil:i

- Kemampuan klien

aktifitas

perawatan secara mandiri. b. Pantau kebutuhan untuk penyesuaian penggunaan alat personal higiene, toileting makan c. Sediakan bantuan hingga dapat melakukan perawatan klien dan untuk

untuk klien sesuai dengan kebutuhan.

meningkat/mandiri. - Klien tampak bersih - Tonus otot maksiamal: 5 5 5 5

c. Klien menjadi percayaa diri dan memotivasi klien untuk cepat sembuh. d. Mencegah terjadinya lesi dan meningkatkan kemampuan aktifitas klien secara mandiri.

37

pribadi secara penuh. d. Bantu dalam mobilisasi. senin, 014/11/2011 3 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji kemampuan menelan klien b. Kaji TB dan BB klien makan klien mampu porsi d. Berikan distensi makanan c. Lakukan oral hygiene pada klien a. Mengetahui b. Mengetahui klien c. Mulut yang bersih dapat meningkatkan makan klien d. Meningkatkan makan klien. e. Memenuhi nutrisi kebutuhan klien dan nafsu nafsu kemampuan BB ideal dan motivasi klien

keperawatan selam 3 x 24 jam diharapakn nutrisi klien tetap terpenuhi dengan kriteria hasil: - Klien tidak mual dan muntah - Nafsu - Klien menghabiskan yang disediakn - Tidak ada meningkat.

klien menelan makanan.

mencegah terjadinya mual

abdomen. - BB klien tidak turun.

dalam keadaan masih hangat. e. Berikan maknan dengan porsi sedikit tapi sering. f. Motivasi klien dalam menghabisk an yang disediakan. g. Kolaborasi dalam porsi

muntah. f. Agar dan klien kebutuhan mampu porsinya nutrisi menghabiskan klien terpenuhi. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien dengan gangguan menelan.

39

pemberian asupan nutrisi melalui NGT.

D. Tindakan Keperawatan Hari/Tgl Jam selasa, 15/11/2011 Diagnosa 1 Implementasi a. Mengkaji status pernafasan klien Respon Hasil a. Klien tampak batuk, tampak sekret keluar pada saat klien batuk, terdengar suara ronchi, pemberian O2 melalui kanul nasal, SatO2 b. Mengatur posisi klien. c. Mengajarkan dan menganjurkan klien melakukan tehnik batuk efektif. d. Memberikan O2 sesuai kebutuhan 100%. b. Klien dalam posisi semifowler. c. Klien melakukan teknik batuk Paraf

dan memantau keadaana saturasi klien. e. Memonitor adanya sianosis Selasa, 15/11/2011 2 a. Mengkaji keadaan umum dan

efektif. Tampak pengeluaran secret. d. O2 diberikan secara adekuat melalui kanul nasal, saturasi O2 100% e. Tidak ditemukan adanya sianosis a. Keadaan umum klien lemah, kesadaran: CM , klien tampak tidur berbaring, otot : 4 4 sebagian 4 4 besar kebutuhan klien dibantu. Tonus

kemampuan klien dalam beraktifitas.

b. Memantau kebutuhan klien.

b. Sebagian besar kebutuhan klien dibantu (personal hygiene, makan, c. Memandikan dan memberi makan klien, merapikan tempat tidur, mengganti baju klien, menampung dan membuang urin dalam pispot. d. Menganjurkan mobilisasi. klien melakukan d. Klien merubah posisi tidurnya. minum, toileting, dll) c. Klien tampak bersih, tempat tidur rapi dan bersih, klien muntah setelah diberikan makan.

41

E. EVALUASI Hari/Tgl jam selasa 14/11/2011 Diagnosa 1 Catatan Perkembangan S: Klien mengatakan lemas O: - Klien mampu melakukan gerakan imobilisasi - Perkusi paru: masih terdengar redup +/+ - Masih terdengar ronchi - Tidak ada sianosis - Nafas dangkal dan cepat - RR 24 x/mnt - Saturasi 100% - Masih terpasang kanul nasal dengan liter/menit A: Masalah Bersihan jalan nafas teratasi sebagian P: Intervensi di Lanjutkan I: - Kaji status pernafasan klien - Anjurkan klien melakukan batu efektif - Kolaborasi dalam pemberian tindakan suction. Selasa 14/11/2011 2 - Berikan O2 secara adekuat S: klien mengatakan masih terasa lemah. O: - Klien masih terlihat lemah - Semua kebutuhan klien di pemberian O2 3 Paraf

bantu. - Semua - Tonus oto: 4 sebagian P: Intervensi di Lanjutkan I: - Kaji keadaan umum klien dan dalam kemampuan beraktifitas. - Kaji kebutuhan klien. - Bantu - Motivasi selasa 14/11/2011 3 klien klien memenuhi dalam kebutuhannya. beraktifitas secara mandiri. S: Klien mengatakan masih mual muntah setelah menelan makanan, nafsu makan masih kurang, dan masih merasa nyeri saat menelan. O: - BB klien : 54 kg - Klien masih mual muntah - Tidak terjadi penurunan berat badan. - Klien masih belum bisa menelan makanan. A: Masalah resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan I: - Kaji kemampuan menelan klien 4 kebutuhan 4 4 klien terpenuhi setelah dibantu.

A: Masalah defisit perawatan diri teratasi

43

- Evaluasi perubahan BB klien - Kaji input dan output. - Lakukan pemasangan NGT - Beriakan Asupan nutrisi secara adekuat sesuai program