Artrite Idioptica Juvenil

ltima Reviso: 10/05/2010

AUTOR
Cludia Goldenstein Schainberg
Professora Colaboradora da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP. Mdica Assistente Doutora do Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.

INTRODUO E DEFINIES

As doenas reumticas tambm afetam as crianas, constituindo a 7 condio crnica na faixa etria peditrica. De fato, as estimativas indicam que 1 a 2% das crianas apresentam queixas reumatolgicas. Apesar de no termos dados epidemiolgicos precisos no Brasil, nos EUA, a prevalncia destes eventos na infncia de 132/100.000 (atualmente h mais de 250.000 crianas com artrite nos EUA), enquanto no Canad ocorre em mais de 1 a 3% das crianas com menos de 15 anos de idade. Portanto, as doenas musculoesquelticas da infncia correspondem a aproximadamente 2% das consultas ao pediatra em geral e constituem uma das principais causas de incapacidade crnica. O diagnstico diferencial amplo e um dos mais complexos na pediatria, j que envolve desde doenas localizadas e regionais at mais de 100 doenas sistmicas complexas, cuja caracterstica comum a presena de dor articular com ou sem leses nas estruturas adjacentes como ossos, msculos, ligamentos e tendes. As enfermidades reumticas da infncia mais comuns em nosso meio so a febre reumtica, que pode afetar gravemente o corao, e a artrite idioptica juvenil (AIJ), que pode restringir os movimentos da criana. Outras doenas sistmicas mais raras que comprometem o tecido conectivo tambm podem se manifestar na criana, como o lpus eritematoso sistmico (LES), que pode causar nefrite levando insuficincia renal, a dermatomiosite e a esclerodermia. Por serem doenas crnicas e insidiosas, todas elas podem afetar o crescimento e o desenvolvimento fsico, psquico e social da criana, exigindo tratamento especializado e complexo, com o intuito de evitar prejuzos e incapacitao funcional permanentes. A artrite idioptica juvenil, antes denominada artrite reumatoide juvenil (ARJ), uma doena inflamatria crnica que afeta crianas com idade igual ou inferior a 16 anos e acomete as articulaes e eventualmente outros rgos, como pele, olhos e corao. Sua principal manifestao clnica a artrite, ou seja, inflamao articular caracterizada por dor, edema e calor localizada em uma ou mais articulaes. Sua incidncia desconhecida em nosso pas, mas dados dos EUA, Canad e Europa indicam que cerca de 0,1 a 1 em cada 1.000 crianas apresentam artrite idioptica juvenil.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A causa da artrite idioptica juvenil permanece desconhecida. No entanto, fatores imunolgicos, genticos e infecciosos parecem estar envolvidos, j que estudos recentes mostram certa tendncia familiar para a ocorrncia da doena; ademais, fatores externos, como certas infeces virais e bacterianas, alm de estresse emocional e traumatismos articulares, podem atuar como desencadeantes da doena. A partir da, uma srie de fenmenos imunolgicos so desencadeados, com hiperativao de clulas T e B, alm do recrutamento de polimorfonucleares para o stio inflamatrio, liberao de citocinas proinflamatrias como o TNF, hipertrofia sinovial com formao do pannus e consequente dano sseo decorrente de atividades osteoclstica exacerbada.

ACHADOS CLNICOS
Histria Clnica
Caracteristicamente, a criana com idade igual ou inferior a 16 anos apresenta artrite crnica em uma ou mais articulaes por um perodo mnimo de 6 semanas consecutivas. Alm da dor e da inflamao articular, certa dificuldade na movimentao ao acordar (rigidez matinal), fraqueza ou incapacidade na mobilizao das articulaes podem ser observadas. No entanto, importante ressaltar que, por terem limiar de dor diferente dos adultos, a dor pode passar desapercebida e a criana pode apenas apresentar um edema articular, alteraes marcha ou quedas frequentes. De acordo com a forma de apresentao e o nmero de articulaes afetadas, a artrite idioptica juvenil pode ser oligoarticular, poliarticular ou sistmica. O tipo oligoarticular o mais comum e acomete at 4 articulaes, sendo os joelhos e os tornozelos as mais frequentes. Avaliaes oftalmolgicas frequentes so recomendadas pelo risco aumentado para desenvolverem iridociclite anterior crnica, geralmente assintomtica, mas que pode evoluir para perda visual permanente se no for precocemente diagnosticada. Na doena poliarticular, 5 ou mais articulaes so envolvidas, principalmente joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e pequenas articulaes das mos e dos ps; febre pode estar presente. A artrite idioptica juvenil do tipo sistmica, tambm chamada de doena de Still, tem carter insidioso e caracteriza-se pela presena de artrite associada febre alta (> 39C) com picos dirios e vespertinos acompanhados de erupo na pele (rash cutneo), linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e polisserosite.

Exame Fsico
O exame fsico revela edema das articulaes afetadas associado dor e limitao de movimentos. Na presena de manifestaes sistmicas, febre, eritema cutneo evanescente, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e polisserosite podem ser observados.

EXAMES COMPLEMENTARES

No existem exames laboratoriais especficos para esta doena. Hemograma pode mostrar anemia de doena crnica, leucocitose e trombocitose, conforme a magnitude do envolvimento inflamatrio; as provas de atividade inflamatria como velocidade de hemossedimentao (VHS) e protena C reativa (PCR) podem elevarse principalmente nas formas poliarticulares e sistmica. O fator reumatoide (FR) est presente no soro de 10 a 15% das crianas e denota doena mais agressiva e erosiva, similar artrite reumatoide do adulto. J o fator antinuclear (FAN) confere um risco aumentado para a ocorrncia de uvete nos casos de doena oligoarticular. Nas fases iniciais, a radiografia simples demonstra apenas osteopenia justa-articular e edema de partes moles, porm, nas fases mais avanadas, deformidades, eroses e anquiloses sseas so evidentes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico da artrite idioptica juvenil clnico e baseia-se no achado de artrite em uma ou mais articulaes, com durao igual ou superior a 6 semanas. fundamental que vrias doenas, como as infeces, sejam pesquisadas e afastadas, uma vez que a artrite manifestao comum de vrias doenas reumticas e no-reumticas. Portanto, fazem parte do diagnstico da artrite idioptica juvenil: doenas do tecido conectivo: lpus eritematoso sistmico, dermato/polimiosite, esclerodermia, doena mista do tecido conectivo, vasculites (prpura de Henoch-Schnlein etc.); espondiloartropatias, artrite psorisica, doena inflamatria intestinal; febre reumtica; condies ortopdicas: traumas, osteocondrites; artrites reativas; artrites infecciosas: bacterianas, virais, micticas; doenas hematolgicas: hemoglobinopatias, anemia falciforme, hemofilia, talassemia; doenas linfoproliferativas: leucemia, linfoma; neoplasias: localizadas e sistmicas; anomalias congnitas: mucopolissacaridoses, hipermobilidades, febre familiar do Mediterrneo; imunodeficincias: IgA, complemento, hipogamaglobulinemias; miscelnea: sarcoidose, amiloidose, raquitismo, reumatismo psicognico.

TRATAMENTO
O tratamento da artrite idioptica juvenil individualizado e depende do tipo de apresentao da doena: oligoarticular, poliarticular ou sistmica. Ademais, tratamento especfico precoce fundamental para evitar complicaes como deformidades e limitaes fsicas irreversveis. Envolvem a interao entre mdico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicoterapeuta e ortopedista, alm do apoio fundamental da famlia, possibilitando uma boa adeso terapia geral. Controle da inflamao e da dor possvel com o uso de anti-inflamatrios no hormonais como aspirina, naproxeno e ibuprofeno, aprovados para uso crnico em crianas. Drogas de ao lenta como cloroquina, sulfassalazina e metotrexato devem ser institudas precocemente para controlar a progresso da artrite idioptica juvenil. Eventualmente e em situaes mais graves, imunossupressorres como ciclosporina, azatioprina ou ciclofosfamida podem ser utilizados, alm da leflunomide, tomando-se os devidos cuidados com relao teratognese. Devido a seus efeitos colaterais graves, como inibio de crescimento, catarata, hipertenso e diabetes, os corticosteroides so reservados para o tratamento das manifestaes sistmicas da artrite idioptica juvenil (em doses altas de 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona ou sob a forma de pulsoterapia endovenosa); pode tambm ser necessrio para uso intra-articular, sob a forma de colrios para tratar uvete, ou ainda em doses baixas, quando os antiinflamatrios no hormonais so contraindicados. Nos casos de doena agressiva e refratria ao tratamento convencional, novas terapias com agentes biolgicos como infliximabe, etanercepte, adalimumabe, abatacepte e anakinra so necessrias, apesar do seu custo elevado. A fisioterapia e terapia ocupacional so fundamentais, devendo ser iniciadas o mais cedo possvel para possibilitar a manuteno e a recuperao da mobilidade das articulaes afetadas, o fortalecimento muscular, o alongamento de tendes e o aumento da amplitude de movimento articular. Desta forma, possvel evitar a incapacidade funcional da criana. Alm do controle da doena em si e das medidas habituais de reabilitao, apoio psicolgico pode ser necessrio devido ao carter crnico da doena, assim como eventuais procedimentos ortopdicos no sentido de permitir uma integrao adequada da criana na famlia, na escola e na sociedade em que vive.

TPICOS IMPORTANTES
A artrite idioptica juvenil deve ser suspeitada em artrites com > 6 semanas de evoluo em crianas com < 16 anos. O diagnstico clnico, pois os exames laboratoriais so inespecficos, e devem ser afastadas outras doenas para se realizar o diagnstico. O prognstico depende do tipo de envolvimento e incio de tratamento adequado precocemente.