EPIDEMIOLOGA INFORME DE EPIDEMIAS MUNDIALES VIH/SIDA

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INTRODUCCIN

Nos encontramos en la antesala de un importante hito en la respuesta al sida. La visin de un mundo en el que no se produzca ni una sola infeccin por el VIH, libre de discriminacin y donde nadie muera como consecuencia del sida ha cautivado a asociados, partes interesadas y personas que viven con el VIH o que se ven afectadas por el virus. Las nuevas infecciones siguen disminuyendo y un nmero sin precedente de personas sigue el tratamiento. Es alentador ver que, tras conocer las pruebas slidas arrojadas por la investigacin que confirman que la terapia antirretrovrica puede prevenir nuevas infecciones por el VIH, 6,6 millones de personas reciban actualmente tratamiento en pases de ingresos bajos y medios, es decir, casi la mitad de aquellos que son elegibles para iniciar la terapia. Hace tan solo unos aos, pareca descabellado hablar sobre el fin de la epidemia a corto plazo. Sin embargo, la ciencia, el apoyo poltico y las respuestas comunitarias estn empezando a dar frutos claros y tangibles. No obstante, la respuesta al sida tiene que transformarse para ser efectiva. Debemos pasar de un enfoque fragmentado a corto plazo a una respuesta estratgica a largo plazo, con una inversin acorde. El mapa de ruta para conseguir esta visin es claro. La Asamblea General de las Naciones Unidas estableci una serie de metas nuevas y ambiciosas en su histrica Declaracin poltica sobre el VIH/SIDA: intensificacin de nuestro esfuerzo para eliminar el VIH/SIDA de 2011, en la que presta especial atencin a un conjunto de objetivos definidos, con plazos concretos, para poner fin al VIH y mejorar la salud de las comunidades. Para alcanzar estos objetivos y vislumbrar el fin del VIH, debemos pisar el acelerador. El mundo no podr cumplir los objetivos ni mantener vivo el espritu de la Declaracin poltica si los pases y donantes no se comprometen a utilizar las herramientas disponibles, centrarlas en los programas ms efectivos e invertir adecuadamente.

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1. Qu es el VIH?
VIH es la sigla correspondiente a virus de la inmunodeficiencia humana. Es un retrovirus que infecta las clulas del sistema inmunitario (principalmente las clulas T CD4 positivas y los macrfagos, componentes clave del sistema inmunitario celular) y destruye o daa su funcionamiento. La infeccin por este virus provoca un deterioro progresivo del sistema inmunitario, lo que deriva en "inmunodeficiencia". Se considera que el sistema inmunitario es deficiente cuando no puede cumplir su funcin de combatir las infecciones y las enfermedades. Las personas inmunodeficientes son ms vulnerables a diversas infecciones, la mayora de las cuales es poco comn entre personas sin inmunodeficiencia. Las infecciones asociadas con la inmunodeficiencia grave se conocen como "infecciones oportunistas", ya que aprovechan la debilidad del sistema inmunitario. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ataca el sistema inmunitario y debilita los sistemas de vigilancia y defensa de la persona contra las infecciones y algunos tipos de cncer. A medida que el virus destruye las clulas inmunitarias e impide el normal funcionamiento de la inmunidad, la persona infectada va cayendo gradualmente en la inmunodeficiencia, estado que provoca una mayor sensibilidad a muy diversas infecciones y enfermedades que las personas con un sistema inmunitario saludable pueden combatir. La fase ms avanzada de la infeccin por el VIH es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, o SIDA, que puede tardar de 10 a 15 aos en manifestarse. Esta etapa se define por la aparicin de ciertos cnceres, infecciones u otras manifestaciones clnicas de gravedad.

2. Clasificacin del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH):

Grupo: VI (Virus ARN monocatenario retrotranscrito) Familia: Retroviridae Gnero: Lentivirus

EPIDEMIOLOGA INFORME DE EPIDEMIAS MUNDIALES VIH/SIDA 3. Qu es el SIDA?

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Sida es un trmino que corresponde a sndrome de inmunodeficiencia adquirida y constituye una definicin de vigilancia basada en indicios, sntomas, infecciones y cnceres asociados con la deficiencia del sistema inmunitario que resulta de la infeccin por el VIH.

4. Cules son los sntomas del VIH? Cuando una persona se contagia con el VIH, en primera instancia puede presentar sntomas similares a la gripe por una o dos semanas. Sin embargo, despus se puede sentir bien por muchos aos sin presentar ningn otro sntoma.

5. En qu se diferencian el VIH y el SIDA? El VIH es el virus que causa el SIDA. No todos los que tienen el VIH tienen SIDA, pero todos los que tienen SIDA s tienen el VIH. El VIH se transforma en SIDA cuando el sistema inmunolgico se debilita tanto que el cuerpo se infecta con varias enfermedades como tuberculosis y herpes. Estas enfermedades se llaman infecciones oportunistas porque utilizan la oportunidad provista por el VIH para infectar el cuerpo. Son stas y otras enfermedades las que matan a la persona, y no el VIH o el SIDA en s. El siguiente cuento de la termita puede ayudar a describir qu ocurre cuando una persona tiene el VIH o SIDA.

El VIH invade el cuerpo como las termitas invaden una choza de barro. Al comienzo, no hacen ningn dao aparente. Pero lentamente las termitas se van comiendo los postes y el techo de paja. Un da llega un viento fuerte y tira abajo la casa. Qu provoc que la casa se cayera: el viento o las termitas?
Stepping Stones (1995) por Alice Welbourn, Action Aid, pgina 79.

EPIDEMIOLOGA INFORME DE EPIDEMIAS MUNDIALES VIH/SIDA 6. Cunto tiempo demora el VIH en transformarse en el SIDA?

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Puede demorar tanto como diez aos, pero pueden ser cinco aos en personas que son pobres. La duracin depende de varios factores, incluyendo el tipo del VIH, el estado general de salud, el acceso a la atencin mdica y la edad. Sin tratamiento, la muerte ocurre generalmente de uno a dos aos despus de la primera infeccin oportunista. Alguien que tiene el VIH debe cuidarse y protegerse contra un contagio repetido. Es posible que personas con el VIH vuelvan a contagiarse del virus, lo cual debilita el sistema inmunolgico an ms y trae la muerte ms rpidamente. Sin embargo, personas con el VIH pueden tener una buena calidad de vida y vivir ms tiempo si llevan un estilo de vida saludable y reciben un tratamiento con medicamentos antirretrovirales.

7. Con cunta facilidad se puede recopilarse informacin sobre el VIH y el SIDA? Es muy difcil recopilar informacin sobre el VIH y el SIDA. El VIH es invisible. No todos se han hecho el anlisis de VIH debido a la falta de conocimiento, por temor o por la falta de lugares donde hacrselo. Cuando las personas mueren su certificado de defuncin quizs no registre el SIDA como causa de muerte, especialmente si se desconoca su estado respecto del VIH. Los anlisis no detectan el VIH dentro de los primeros tres meses de contagio. Esto se llama perodo ventana. Personas que se realizan la prueba durante este perodo pueden tener un resultado negativo aun teniendo el virus en la sangre. Debido al estigma que significa, las personas quizs no respondan con honestidad los cuestionarios. A algunos gobiernos no les gusta dar a conocer las cifras reales de personas que tienen VIH y SIDA. Por estas razones, hay que hacer estimaciones. El nmero real de personas con VIH y SIDA puede ser mayor de lo que muestran las estadsticas oficiales.

8. Hay cura para el VIH o el SIDA? Todava no se ha encontrado una cura para el VIH o el SIDA. Generalmente se pueden tratar las infecciones oportunistas y hay medicamentos disponibles que retardan la evolucin del VIH al SIDA. stos se llaman medicamentos antirretrovirales (ARVs).

EPIDEMIOLOGA INFORME DE EPIDEMIAS MUNDIALES VIH/SIDA 9. Cmo se contrae el VIH?

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Ya que el VIH es un virus, puede propagarse entre las personas. Sin embargo, no es contagioso en el sentido de que no se puede transmitir fcilmente como un resfro comn. No se puede transmitir a travs del contacto social cotidiano, tal como estrecharse las manos o compartir la comida. Es ms contagioso durante los primeros meses y durante las ltimas etapas de la enfermedad. La transmisin ocurre a travs del intercambio de sangre, semen y fluidos vaginales de una persona infectada. El VIH puede transmitirse mediante las relaciones sexuales, la perforacin de la piel con instrumentos no estriles (como inyecciones, perforacin de orejas, tatuajes, acupuntura y mutilacin genital), los productos con sangre contaminada y una madre infectada que contagia a su hijo.

10. Qu mitos existen acerca de la transmisin del VIH? Existen muchos mitos acerca de la transmisin del VIH. Algunos son similares en pases diferentes, mientras que otros mitos son locales. No hay ninguna evidencia de que el VIH pueda contagiarse por tocar, besar, compartir la taza o el inodoro o ser picado por mosquitos, aunque muchas personas as lo crean. En el Norte, donde el VIH se propaga principalmente a travs de las relaciones sexuales entre hombres, algunos creen que si un hombre y una mujer tienen relaciones sexuales no hay riesgo de contagio. En algunos lugares existe el mito de que los hombres con VIH pueden curarse si tienen relaciones sexuales con una mujer virgen o con 100 mujeres. Algunas personas creen que el SIDA puede curarse con la medicina tradicional.

11. Qu factores pueden incrementar el riesgo de contagio en las relaciones sexuales? El riesgo de contagio a travs de las relaciones sexuales aumenta: si alguna de las personas tiene una enfermedad de transmisin sexual (ETS), porque las ETS a menudo provocan cortes o llagas en la piel cuando no se usa preservativo o condn, porque no hay ninguna barrera que evite que los fluidos corporales de una persona se mezclen con los fluidos de la otra persona si la mujer ha sido circuncidada, ya que la circuncisin femenina restringe el rea vaginal, provocando el sangrado durante la relacin sexual durante una violacin, porque puede provocar lesiones internas y sangrado cuando una de las personas se ha contagiado recientemente o est muy enferma con SIDA porque hay ms VIH en la sangre si la mujer es muy joven, porque su cuerpo todava no se ha desarrollado lo suficiente para soportar la relacin sexual y puede sufrir lesiones internas.

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12. Es ms probable que los hombres o que las mujeres contraigan el VIH en las relaciones sexuales? En las relaciones sexuales las mujeres corren mayor riesgo de contraer el VIH del hombre que el hombre de contraerlo de la mujer. El semen permanece dentro de la mujer por un perodo de tiempo y la vagina puede lesionarse durante el acto sexual. La vagina tiene una gran superficie de piel. El bajo estatus que tienen las mujeres dentro de la sociedad tambin las expone ms a contraer el VIH.

13. Cules son los riesgos de contagio del VIH a travs de las relaciones sexuales vaginales, anales u orales? Cada forma es riesgosa ya que implica el intercambio de fluidos corporales entre personas. Sin embargo, hay factores que pueden incrementar el riesgo. La relacin sexual anal es la que implica mayor riesgo ya que la pared que recubre el ano es delicada y se puede romper o desgarrar fcilmente. La relacin sexual oral puede provocar el contagio si hay llagas en la boca. La vagina puede lesionarse durante la relacin sexual vaginal.

14. Cmo se puede reducir el riesgo de contagio por las relaciones sexuales? La mejor manera de evitar el contagio del VIH por las relaciones sexuales es tener nicamente y siempre relaciones sexuales con otra persona que no est infectada con el VIH y que no tiene relaciones sexuales con nadie ms. Pueden usarse preservativos como barrera fsica para frenar y evitar el intercambio de los fluidos corporales. Generalmente son confiables a menos que se hayan fabricado mal, o se hayan deteriorado, o no se usen correctamente. No son 100% efectivos y no deben utilizarse por segunda vez. Los preservativos son tiles especialmente si en una pareja hay uno que tiene el VIH o para personas que no pueden evitar tener relaciones sexuales.

15. Por qu tienen mayor riesgo de contagio las personas quienes se inyectan Herona y Cocana? Hay varias razones por las cuales es alto el contagio del VIH entre los UDI. A menudo un poco de sangre entra a la jeringa antes de inyectarse. La inyeccin de drogas generalmente es una actividad social, lo cual conduce a compartir las agujas. En algunos lugares los mtodos usados para la inyeccin de drogas pueden incrementar el contagio. Por ejemplo, en Ucrania las semillas de una amapola de la zona se licuan y purifican con sangre fresca. Luego, los que se inyectan extraen la droga de un mismo recipiente. Las personas adictas a las drogas dan prioridad a su necesidad inmediata de drogas y no se toman el tiempo para esterilizar su instrumental. Las drogas son caras. Quizs no haya dinero disponible para comprar agujas nuevas. Muchos UDI se involucran en el negocio del sexo para poder pagar las drogas. As se arriesgan a que sus clientes los contagien. 6

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Cuando estn bajo la influencia de las drogas, las personas no tienen tanta capacidad de controlar sus deseos sexuales y pueden adoptar una conducta de alto riesgo.

16. Cmo se puede reducir el riesgo de contagio del VIH por prcticas que perforan la piel? En algunos pases la sangre donada para usar en hospitales no siempre se analiza para detectar el VIH. Por lo tanto hay un alto riesgo de contagio para las personas que requieren transfusiones de sangre, como aquellos con hemofilia o que han sufrido accidentes automovilsticos. En algunas operaciones de rutina, los mdicos quizs necesiten darle ms sangre al paciente. Donde existen conflictos violentos, la urgencia por suministrar sangre implica que la sangre no se analice como corresponde.

17. De qu manera puede transmitirse el VIH de madre a hijo? Hay varias maneras en que una madre le puede transmitir el VIH a su beb: durante el embarazo a travs de la placenta, especialmente si la madre se contagia durante el embarazo. durante el parto. con la leche materna. El riesgo de que el VIH se transmita de madre a hijo durante el embarazo o el parto es de alrededor del 15 a 25% sin medicamentos antirretrovirales. El riesgo aumenta si el beb es alimentado con leche materna.

18. Quin est en riesgo de contraer el VIH?, Cules son los grupos ms vulnerables? Todos estn en riesgo, pero algunos grupos de personas son ms vulnerables que otros. Esto puede deberse a que adoptan una conducta que los coloca en una posicin ms riesgosa. Por ejemplo, algunas personas tienen relaciones sexuales frecuentes con distintas personas, muchas veces sin usar preservativo. Por otro lado, algunas personas estn en situaciones que las expone ms al contagio. Para la gente pobre, las posibilidades de eleccin que se le presentan son ms limitadas. Las migraciones provocan la separacin de familias durante semanas, meses o aos. La soledad puede llevar a que las personas se involucren en actividades sexuales riesgosas con otros. Quizs la persona que permanece en el lugar no reciba dinero de su pareja por un tiempo y se involucre en el negocio del sexo para sobrevivir. Esto tambin le puede suceder al que viaja, si es que no encuentra trabajo con la facilidad que haba pensado. Los desastres naturales, como inundaciones o terremotos, provocan disturbios en la vida comunitaria y en las estructuras sociales de contencin. Tambin afectan las relaciones estables. Esto puede significar la prdida de la independencia y el estatus, la falta de educacin y comida, pobreza, aburrimiento y depresin. Cada uno de stos puede conducir al abuso y a involucrarse en prcticas riesgosas para el contagio del VIH, como la inyeccin de drogas, las relaciones sexuales casuales y el negocio del sexo. 7

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Los conflictos hacen ms vulnerables a las personas de diversas maneras. Los soldados pueden violar a los civiles para herir y asustar emocionalmente (y a menudo fsicamente) a las poblaciones locales. Algunas personas se ven forzadas a tener relaciones sexuales con los soldados como medio de supervivencia a cambio de comida, dinero o proteccin. Esto ocurre particularmente entre los refugiados que han tenido que salir de sus comunidades y no tienen la contencin que les ofrecen su red social, su tierra y otros bienes. Los heridos en combate pueden necesitar transfusiones de sangre, la cual puede no haber sido analizada. Los prisioneros a quienes no se les permite tener contacto sexual con sus parejas durante varios meses o aos pueden buscar el sexo en otros prisioneros. Pueden ser violados por otros prisioneros o por los carceleros. Las personas en prisin quizs comiencen a inyectarse drogas como manera de sobrellevar su situacin. Puede ser muy difcil obtener agujas nuevas o los elementos necesarios para esterilizar las agujas. Los nios, especialmente los hurfanos, los que han sido abandonados o los que estn viviendo y trabajando en la calle, son vulnerables al abuso sexual y la explotacin. En muchas culturas las mujeres ocupan un estatus social inferior al de los hombres. Esto puede llevar a que las mujeres sean ms vulnerables que los hombres a contraer el VIH. Por ejemplo: En algunas culturas se acepta que el hombre le sea infiel a su esposa. Por lo tanto, las esposas pueden contraer el VIH de sus esposos sin saberlo y no se dan cuenta de que necesitan cuidarse. Aunque una mujer sepa que su esposo tiene VIH, quizs no tenga la capacidad de cuidarse porque no puede negociar el tener relaciones sexuales seguras. Esto significa que no puede controlar el comportamiento extramarital de su marido ni tampoco puede insistir en que l use preservativo. Las mujeres pueden sentir una fuerte presin a tener hijos para ser aceptadas por la sociedad en que viven. La necesidad de tener hijos puede cobrar ms importancia que el deseo de tener relaciones sexuales seguras. Las mujeres tienen ms probabilidades de ser pobres y analfabetas. Su pobreza puede llevarlas al negocio del sexo, hacindolas ms vulnerables a infectarse con el VIH. La mutilacin genital femenina es de alto riesgo de infeccin. Las mujeres que enviudan pueden ser obligadas a casarse con el hermano de su marido, hacindolas vulnerables si l tiene el VIH.

19. Con qu velocidad se propaga el VIH? El VIH no tarda mucho en propagarse. Una persona infectada puede transmitir el VIH a muchas personas. En muchos pases el VIH se est propagando rpidamente entre la poblacin. Las personas con VIH son ms contagiosas cuando se han contagiado recientemente y cuando estn en las ltimas etapas de la enfermedad.

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20. Situacin y datos de la epidemia del VIH / SIDA

21%
Las nuevas infecciones anuales por el VIH disminuyeron un 21% entre 1997 y 2010.

Situacin de la epidemia de sida

Actualmente ms personas que nunca viven con el VIH, en gran parte debido al mayor acceso al tratamiento. A fines de 2010, aproximadamente 34 millones de personas [31,6 millones35,2 millones] vivan con el VIH en todo el mundo, un 17% ms que en 2001. Esto refleja el continuo gran nmero de nuevas infecciones por el VIH y una expansin significativa del acceso al tratamiento antirretrovrico, que ha ayudado a reducir las muertes relacionadas con el sida, especialmente en los ltimos aos. El nmero de personas que mueren por causas relacionadas con el sida disminuy a 1,8 millones [1,6 millones1,9 millones] en 2010, desde el nivel mximo de 2,2 millones [2,1 millones2,5 millones] alcanzado a mediados de los aos 2000. Desde 1995, se ha evitado un total de 2,5 millones de muertes en pases de ingresos bajos y medianos debido al tratamiento antirretrovrico que se introdujo, segn los nuevos clculos de ONUSIDA. Gran parte de ese xito proviene de los ltimos dos aos, cuando se produjo una rpida ampliacin del acceso al tratamiento; solo en 2010, se evitaron 700.000 muertes relacionadas con el sida. La proporcin de mujeres que viven con el VIH se ha mantenido estable al 50% en todo el mundo, aunque este grupo de poblacin es ms afectado en frica subsahariana (59% de todas las personas que viven con el VIH) y el Caribe (53%). En 2010, hubo 2,7 millones [2,4 millones2,9 millones] de nuevas infecciones por el VIH, que incluye una cifra estimada de 390.000 [340.000450.000] nios. Esto represent un 15% menos que en 2001, y un 21% por debajo del nmero de nuevas infecciones en el nivel mximo de la epidemia en 1997. El nmero de personas que se infectan por el VIH sigue en descenso, en algunos pases ms rpido que en otros. La incidencia del VIH ha cado en 33 pases, 22 de los cuales pertenecen a frica subsahariana, la regin ms afectada por la epidemia de sida.

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frica subsahariana
frica subsahariana sigue siendo la regin ms afectada por el VIH. En 2010, alrededor del 68% de todas las personas que vivan con el VIH residan en frica subsahariana, una regin que representa solo el 12% de la poblacin mundial. Adems, frica subsahariana represent el 70% de las nuevas infecciones por el VIH en 2010, aunque hubo una reduccin notable en la tasa regional de nuevas infecciones. La epidemia sigue siendo ms grave en frica meridional, donde Sudfrica tiene el mayor nmero de personas que viven con el VIH (un nmero estimado de 5,6 millones) que cualquier otro pas en el mundo. Casi la mitad de las muertes por enfermedades relacionadas con el sida en 2010 se produjeron en frica meridional. El sida se ha cobrado al menos un milln de vidas por ao en frica subsahariana desde 1998. Sin embargo, desde entonces, las muertes relacionadas con el sida han disminuido a un ritmo constante, a medida que aumentaba el acceso al tratamiento antirretrovrico gratuito. El nmero total de nuevas infecciones por el VIH en frica subsahariana ha disminuido ms del 26%, hasta los 1,9 millones [1,7 millones2,1 millones] desde los 2,6 millones [2,4 millones2,8 millones] estimados en el punto mximo de la epidemia en 1997. En 22 pases subsaharianos, las investigaciones muestran que la incidencia del VIH se redujo ms del 25% entre 2001 y 2009. Esto incluye algunas de las epidemias ms grandes del mundo: Etiopa, Nigeria, Sudfrica, Zambia y Zimbabwe. La incidencia anual en Sudfrica, aunque an es alta, disminuy un tercio entre 2001 y 2009: de 2,4% [2,1%2,6%] a 1,5% [1,3%1,8%]. De manera similar, las epidemias en Botswana, Namibia y Zambia parecen estar en declive. Las epidemias en Lesotho, Mozambique y Swazilandia parecen haberse estabilizado, aunque en niveles inaceptablemente altos.

250%
En Europa oriental y Asia central, el nmero de personas que vivan con el VIH se elev un 250% de 2001 a 2010.

Caribe
El Caribe tiene la segunda prevalencia regional ms alta del VIH despus de frica subsahariana, aunque la epidemia se ha desacelerado considerablemente desde mediados de los aos noventa. En la regin del Caribe, las nuevas infecciones por el VIH se redujeron un tercio desde los niveles de 2001. En la Repblica Dominicana y Jamaica, la incidencia del VIH se ha reducido un 25%, mientras que en Hait ha disminuido aproximadamente un 12%. La desaceleracin de la incidencia del VIH y el acceso cada vez mayor a los servicios de prevencin del VIH para las mujeres embarazadas ha conducido a una marcada disminucin en el nmero de nios con nuevas infecciones por el VIH y en las muertes relacionadas con el sida entre nios. Las relaciones sexuales sin proteccin son el principal modo de transmisin en el Caribe. El nmero de personas que viven con el VIH tambin se ha reducido ligeramente desde los primeros 10

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aos del nuevo milenio. El mayor acceso al tratamiento antirretrovrico ha llevado a una cada considerable en la mortalidad asociada con el sida.

Asia
Aunque la tasa de prevalencia del VIH es considerablemente inferior en Asia queen algunas otras regiones, el tamao absoluto de la poblacin asitica significa que es el segundo grupo ms grande de personas que viven con el VIH. En Asia oriental y sudoriental, el nmero estimado de 270.000 [230.000 340.000] nuevas infecciones por el VIH en 2010 fue un 40% inferior al nivel mximo de la epidemia en 1996. En India, el pas con el mayor nmero de personas que viven con el VIH en la regin, las nuevas infecciones por el VIH disminuyeron en un 56%. La prevalencia del VIH entre los grupos de poblacin clave ms expuestos al riesgo de infeccin (en particular, profesionales del sexo, personas que se inyectan drogas y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres) es alta en varios pases asiticos aunque, con el tiempo, el virus tiende a propagarse a otros grupos de poblacin. Las tendencias generales en esta regin ocultan variaciones importantes en las epidemias, tanto entre los pases como dentro de ellos. En muchos pases asiticos, las epidemias nacionales estn concentradas en relativamente pocas provincias. En China, por ejemplo, cinco provincias representan el 53% de las personas que viven con el VIH, mientras que una porcin desproporcionadamente grande de la carga de Indonesia se encuentra en las provincias de Papa y Papa Occidental.

Europa oriental y Asia central

En Europa oriental y Asia central, hubo un aumento pronunciado desde 2001 en el nmero de personas que viven con el VIH, que aument un 250% en 2010. La Federacin de Rusia y Ucrania representan casi el 90% de la epidemia de la regin de Europa oriental y Asia central. El uso de drogas inyectables sigue siendo la causa principal de infeccin por el VIH en esta regin, aunque una transmisin considerable tambin se presenta en las parejas sexuales de las personas que se inyectan drogas. Hay pocos indicios de que la epidemia se haya estabilizado en la regin, y las nuevas infecciones por el VIH y las muertes relacionadas con el sida siguen en aumento. Despus de la ralentizacin en los primeros aos del nuevo siglo, la incidencia del VIH en Europa oriental y Asia central se ha acelerado nuevamente a partir de 2008. A diferencia de la mayora de las otras regiones, las muertes relacionadas con el sida siguen elevndose en Europa oriental y Asia central.

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Oriente Medio y frica del Norte

Las tendencias relacionadas con el VIH en Oriente Medio y frica del Norte varan, ya que la incidencia, la prevalencia y las muertes relacionadas con el sida estn en aumento en algunos pases, mientras que en otros la epidemia es estable. En general, la prevalencia del VIH en la regin es baja, excepto en Djibouti y la regin meridional de Sudn, donde la epidemia se est generalizando.

Amrica Latina
En general, las epidemias del VIH en Amrica Latina son estables. Un descenso constante en las nuevas infecciones por el VIH anuales desde 1996 se estabiliz en los primeros aos del nuevo milenio y ha permanecido estable desde entonces a 100.000 [73.000-135.000] por ao. El nmero total de personas que viven con el VIH en esta regin sigue en crecimiento. Ese incremento se atribuye parcialmente al aumento en las personas que viven con el VIH y que reciben tratamiento antirretrovrico, lo que ha ayudado a reducir el nmero de muertes anuales relacionadas con el sida. Ms de un tercio (36%) de los adultos que vivan con el VIH en esta regin en 2010 eran mujeres. El nmero de nios menores de 15 aos que viven con el VIH en esta regin ha disminuido. Hubo un descenso considerable en las nuevas infecciones por el VIH y las muertes relacionadas con el sida en los nios entre 2001 y 2010.

Oceana
El nmero de nuevas infecciones por el VIH anuales en Oceana aument lentamente hasta los primeros aos del nuevo milenio, y luego decay. El nmero de personas que viven con el VIH en esta regin alcanz un nmero estimado de 54.000 [48.00062.000] a fines de 2010, aproximadamente un 34% ms que el nmero estimado para 2001. La mortalidad relacionada con el sida ha disminuido considerablemente.

Amrica del Norte y Europa occidental y central

La epidemia de VIH en Amrica del Norte y Europa occidental y central permanece obstinadamente estable, a pesar del acceso universal al tratamiento, de la atencin y el apoyo, y de la amplia sensibilizacin sobre la epidemia y las causas de la infeccin por el VIH. La incidencia del VIH ha cambiado poco desde 2004. El nmero total de personas que viven con el VIH en Amrica del Norte y Europa occidental y central alcanz un nmero estimado de 2,2 millones [1,9 millones2,7 millones] en 2010, aproximadamente un tercio (34%) ms que en 2001. Ms de la mitad (cerca de 1,2 millones) de las personas con VIH en esta regin residen en los Estados Unidos de Amrica. El nmero creciente de personas que viven con el VIH refleja la disponibilidad a gran escala del tratamiento antirretrovrico, especialmente en los pases con las epidemias ms grandes, lo que ha reducido de manera significativa la mortalidad relacionada con el sida. El nmero de muertes

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relacionadas con el sida ha variado poco desde 2000, a pesar del aumento del 34% en el nmero de personas que viven con el VIH. Las tendencias recientes varan a lo largo de la regin. Las tasas de casos diagnosticados de infeccin por el VIH se duplicaron entre 2000 y 2009 en Bulgaria, Repblica Checa, Hungra, Lituania, Eslovaquia y Eslovenia, y aumentaron ms del 50% en el Reino Unido. Por otro lado, los diagnsticos nuevos de infeccin por el VIH disminuyeron ms del 20% en Letonia, Portugal y Rumania.

20%
La cobertura antirretrovrica aument un 20% entre 2009 y 2010 en frica subsahariana.
Acelerar el declive de la epidemia
El mundo se enfrenta a una eleccin clara: mantener las iniciativas actuales y conseguir mejoras graduales, o bien invertir de forma inteligente y obtener rpidamente beneficios en la respuesta al sida. La respuesta mundial sin parangn de la ltima dcada ha conseguido forzar el declive de la epidemia: la tasa de nuevas infecciones se ha reducido, al igual que el nmero de muertes relacionadas con el sida, mientras que la cantidad fondos destinados a programas del VIH es mayor que nunca. Los histricos acuerdos polticos, como la Declaracin de compromiso en la lucha contra el VIH/SIDA de 2001 o la Declaracin poltica sobre el VIH/SIDA de 2006, que abogaron por el acceso universal a la prevencin, el tratamiento, la atencin y el apoyo relacionados con el VIH, han tenido una repercusin evidente en la epidemia de sida. Hace una dcada, cuando los lderes mundiales se reunieron en Nueva York con motivo del Periodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el sida (primera vez que este se celebr en torno a una cuestin sanitaria) solo tres pases, Senegal, Tailandia y Uganda, destacaban por haber respondido con xito al VIH. Hoy, prcticamente todos los pases de frica subsahariana, Asia y Amrica Latina tienen historias felices que contar, historias en las que se han salvado vidas, evitado nuevas infecciones por el VIH y muertes relacionadas con el sida. En una dcada, el liderazgo y el compromiso poltico, el cambio social, la innovacin y la rpida inyeccin de nuevos recursos han convertido la respuesta al sida en un xito pionero en la salud mundial, que ha conseguido devolver el inters a la salud mundial y que tiene un nuevo rostro de esperanza, resistencia, valor y responsabilidad.

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El cambio de conductas est evitando nuevas infecciones por el VIH, especialmente entre los jvenes.
El descenso de las nuevas infecciones por el VIH en todo el mundo se ha visto favorecido por cambios en las conductas de jvenes, profesionales del sexo y sus clientes, usuarios de drogas inyectables, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y personas transexuales. El acceso a los servicios de prevencin del VIH ha capacitado a individuos y comunidades para responder con seriedad a la enfermedad. En varios pases con epidemias generalizadas, la combinacin de varios cambios de conductas, como la reduccin del nmero de parejas sexuales, el incremento del uso del preservativo o el retraso de la iniciacin sexual, ha conseguido reducir las nuevas infecciones (incidencia). La incidencia del VIH en reas urbanas de Zimbabwe cay de un tope extremadamente alto de casi el 6% en 1991 a menos de un 1% en 2010. Una nueva generacin de jvenes est tomando las riendas de su destino y protegindose del VIH. En varios pases con una incidencia alta del VIH se estn observando tendencias esperanzadoras entre los jvenes. En al menos 21 de los 24 pases que tienen una prevalencia nacional del VIH igual o superior al 1%, esta ha descendido entre jvenes (de edades comprendidas entre los 15 y los 24 aos). Este descenso tiene valor estadstico entre las mujeres embarazadas que acudieron a clnicas de atencin prenatal en 12 de estos pases: Burkina Faso, Botswana, el Congo, Etiopa, Ghana, Kenya, Malawi, Nigeria, Namibia, la Repblica Unida de Tanzana, Togo y Zimbabwe. Cuatro (Botswana, Malawi, Tanzana y Zimbabwe) tambin fueron testigo de descensos estadsticamente significativos de la prevalencia en la poblacin general (en mujeres en Botswana, Malawi y Zimbabwe, y en hombres en Tanzana), segn los resultados de encuestas basadas en la poblacin. Otros tres pases experimentaron asimismo reducciones estadsticamente significativas de la prevalencia en la poblacin general (en mujeres en Zambia, y en hombres en Lesotho y Sudfrica), pero no entre las pacientes que acudieron a clnicas de atencin prenatal. Estos avances han tenido lugar entre signos esperanzadores de cambios en las conductas sexuales de los jvenes. El porcentaje de jvenes varones que tuvieron mltiples parejas sexuales en los ltimos 12 meses disminuy significativamente en 11 de los 19 pases con datos suficientes, mientras que en el caso de las mujeres, este descenso se produjo en seis pases. La proporcin de jvenes que afirmaron haber utilizado preservativo la ltima vez que mantuvieron relaciones sexuales de alto riesgo aument considerablemente en siete pases (en el caso de los hombres) y en cinco pases (en el caso de las mujeres) de los 17 pases con datos al respecto. El porcentaje de jvenes de ambos sexos que mantuvieron relaciones sexuales antes de cumplir 15 aos descendi significativamente en ocho de los 18 pases que facilitaron datos. Las importantes dimensiones del cambio social tambin han forzado cambios en las conductas y la incidencia. Por ejemplo, las iniciativas educativas a nivel comunitario que promueven la participacin pueden ayudar a cambiar diversas normas sociales nocivas en torno al gnero, por ejemplo la violencia, cuando los programas de prevencin del VIH y de la violencia se completan con movilizacin comunitaria y la participacin de hombres en la lucha contra dichas normas. Un estudio histrico realizado en Sudfrica recientemente concluy que prcticamente uno de cada siete casos de jvenes mujeres que contraan el VIH se podra haber evitado si sus parejas no hubieran utilizado la violencia en su contra. 14

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Los cambios de conducta han sido especialmente notables en pases con unaprevalencia del VIH alta, si bien existen variaciones, pues las pautas conductuales siguen evolucionando, en ocasiones para peor. Por ejemplo, en Rwanda y Zimbabwe, la proporcin de mujeres jvenes con mltiples parejas aument, mientras que en Guyana y Lesotho se observ una tendencia similar entre jvenes varones. En Uganda y Zimbabwe, el uso del preservativo entre jvenes varones parece haber descendido y la proporcin de jvenes que mantuvieron relaciones sexuales antes de cumplir los 15 aos aument en Guyana, Lesotho y Hait, as como entre los jvenes varones en Rwanda. Adems, en muchos pases con alta prevalencia del VIH, los jvenes varones estn comenzando a circuncidarse. Diversos ensayos clnicos realizados en Kenya, Sudfrica y Uganda indican que la circuncisin masculina mdica y voluntaria reduce el riesgo de que la mujer transmita el virus al hombre en alrededor de un 60%, y los resultados preliminares de encuestas transversales llevadas a cabo en la comunidad Orange Farm de Sudfrica, donde se estn introduciendo programas de circuncisin masculina mdica y voluntaria, corroboran la efectividad de este enfoque. Otros estudios muestran que en la provincia de Nyanza (Kenya) se evitaron en 2010 en torno a 2.000 nuevas infecciones por el VIH en hombres tras la ampliacin de estos programas. Si bien son los jvenes quienes han demostrado mayor disposicin a la hora de optar por la circuncisin masculina mdica, para maximizar sus beneficios tambin se debe llegar a hombres de mayor edad. En frica oriental y meridional, para conseguir que esta prctica tenga un beneficio preventivo para toda la poblacin, se necesita circuncidar a 21 millones de hombres ms. Si se alcanzar este objetivo, se evitaran en torno a 3,4 millones de nuevas infecciones para 2015.

Acelerar la respuesta prestando atencin a las personas ms expuestas al riesgo de infeccin por el VIH
Los enfoques centrados en las personas ms expuestas al riesgo de infeccin por el VIH en pases con epidemias concentradas han dado frutos, aunque en muchos casos, los resultados han sido limitados y se puede hacer mucho ms. En Camboya, el uso sistemtico del preservativo entre trabajadores del sexo y sus clientes aument de alrededor del 40% en 1997 a niveles actuales que superan el 90%, mientras que el nmero de nuevas infecciones por el VIH ha cado hasta situarse por debajo de las 2.000 al ao. Si los ndices de uso del preservativo se hubieran mantenido en los niveles de 1994, momento a partir del cual se empez a utilizar con mayor asiduidad, el nmero anual de nuevas infecciones probablemente hubiera sido superior a 50.000.12 Cotonou (Benn) ha sido testigo de un xito similar, y actualmente cada ao se producen de unas 3.000 a 4.000 infecciones menos gracias a un programa intensivo de cambio de conductas dirigido a trabajadores del sexo. En Dhaka, Bangladesh, se ha atribuido a los programas de reduccin de daos la ralentizacin de la propagacin del VIH entre los usuarios de drogas inyectables. La prevalencia del VIH en este grupo aument de un 1,4% en el ao 2000 a un 7% en 2007, pero volvi a caer hasta situarse en un 5,3% en 2011, una cifra muy por debajo de los niveles observados en reas que no cuentan con programas de prevencin. En los pases que han ignorado los programas de reduccin de daos o que no amplan los programas de prevencin 15

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segn sus necesidades, las consecuencias han sido graves. En San Petersburgo (Rusia) la prevalencia del VIH se ha duplicado en los ltimos cinco aos y se estima que se sita en torno al 60% entre los usuarios de drogas inyectables. Los usuarios de drogas inyectables tambin necesitan un acceso equitativo a servicios sanitarios y sociales donde no sean discriminados. Diversos estudios realizados en Europa oriental y Asia central muestran que muchos evitan acceder a servicios sanitarios por el riesgo de ostracismo y el temor a que sus proveedores de salud los denuncien ante las fuerzas del orden. Estos obstculos limitan el acceso de los individuos a los servicios bsicos de salud, incluidos el asesoramiento sobre la reduccin del riesgo en las relaciones sexuales, el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual, o la terapia antirretrovrica para aquellos que son seropositivos.

El tratamiento antirretrovrico es esencial para progresar ms rpido

Aunque el descenso de las tasas de nuevas infecciones gracias a los cambios de conductas muestra que las inversiones realizadas en la prevencin del VIH estn dando resultados, la reduccin inicial suele venir seguida de una estabilizacin. Se est repitiendo una tendencia en la que se produce un pico inicial de nuevas infecciones, seguido de una reduccin gracias a la ampliacin de las iniciativas de prevencin y al cambio de conductas, y que finaliza con un estancamiento, a menudo en niveles relativamente altos. Los ltimos datos demuestran que este efecto de estancamiento se puede romper con el beneficio de prevencin adicional que se consigue con altos niveles de cobertura del tratamiento. La expansin ms drstica de la cobertura de la terapia antirretrovrica se ha producido en frica subsahariana: solo entre 2009 y 2010 aument un 20%. Se estima que al menos 6,6 millones de personas reciben tratamiento en pases de ingresos bajos y medios, lo que supone un aumento de ms de 1,35 millones respecto al ao anterior. En estos pases, el 47% de los 14,2 millones de personas seropositivas elegibles siguen actualmente el tratamiento antirretrovrico, cuando en 2009 esta cifra era del 39%. El acceso universal al tratamiento (que se define como una cobertura igual o superior al 80%) ya se ha conseguido en Botswana, Namibia y Rwanda, mientras que Swazilandia y Zambia han alcanzado niveles de entre el 70% y el 80%. A lo largo de ciudades y pueblos de frica subsahariana, desde Harare a Addis Abeba, hasta las zonas rurales de Malawi y la provincia Kwazulu Natal de Sudfrica, la introduccin del tratamiento del VIH ha reducido drsticamente la mortalidad relacionada con el sida.17 En pases de ingresos bajos y medios de todo el mundo, el tratamiento ha conseguido evitar 2,5 millones de fallecimientos desde 1995, la mayora en los ltimos aos. El acceso al tratamiento estimula el xito de los programas de prevencin combinada del VIH. Adems de mejorar la calidad de vida y mitigar las muertes relacionadas con el sida, actualmente se reconoce que el tratamiento previene la transmisin del VIH al reducir la carga vrica y, por consiguiente, el potencial de transmitir el virus. La combinacin del acceso al tratamiento con las opciones de prevencin combinada est consiguiendo reducir las nuevas infecciones por el VIH a niveles sin precedentes. En pases con una prevalencia en adultos superior al 10% el tratamiento antirretrovrico, acompaado por programas que promueven el cambio de conductas y programas de circuncisin masculina mdica, pueden ser la clave para conseguir un descenso rpido de las nuevas infecciones.

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Inversiones inteligentes que impulsan un mayor impacto de los programas

La epidemia de sida an no termin, pero el final puede estar cercano si los pases invierten de manera inteligente. En los prximos cinco aos, las inversiones inteligentes pueden impulsar la respuesta al sida hacia el logro de la visin de cero nuevas infecciones por el VIH, cero discriminaciones y cero muertes relacionadas con el sida. Para asegurar el uso ptimo de los fondos, se deben aplicar de forma eficaz las enseanzas adquiridas en las ltimas tres dcadas.

Inversin inteligente, inversin para los resultados

La crisis econmica actual y los recursos internacionales cada vez ms pequeos han reducido los recursos financieros destinados a la respuesta al sida. A fines de 2010, aproximadamente U$S15.000 millones estaban disponibles. La ayuda internacional ha disminuido de U$S8.700 millones en 2009 a U$S7.600 millones en 2010. La resistencia de la respuesta al sida ha amortiguado algo el impacto adverso de esta reduccin en los recursos, pero el dficit acumulado en los fondos es uno de los factores que impidi que el mundo alcanzara los objetivos establecidos en 2001 para 2010. El futuro de los recursos para el sida depende de la inversin inteligente: gastar ahora para cercenar la necesidad de gastar ms, por siempre. En junio de 2011, los Estados Miembros acordaron sobre una nueva serie de metas mundiales, que incluyen destinar al menos entre 22.000 y 24.000 millones de dlares estadounidenses anualmente a la respuesta mundial al sida para 2015. Este nivel de recursos es crucial si se quieren lograr los nuevos objetivos mundiales. An ms crucial es que estos recursos se inviertan atinadamente a fin de maximizar el rendimiento, para lograr el uso ptimo de los fondos. Un nuevo Marco de Inversiones de ONUSIDA proporciona una hoja de ruta para dicha estrategia, ya que vincula las inversiones a resultados concretos. El Marco de Inversiones para la respuesta mundial al VIH comienza con la premisa de que, si bien se han realizado progresos enormes en la respuesta mundial al VIH, hasta el momento ha faltado en gran medida un esfuerzo sistemtico para que las inversiones se correspondan con las necesidades. El desfase resultante ha estirado demasiado los escasos recursos para utilizarlos en demasiados objetivos. El marco representa un desvo radical de los enfoques actuales y tiene cuatro objetivos claros: Maximizar los beneficios de la respuesta al VIH Utilizar la epidemiologa especfica del pas para garantizar una asignacin racional de los recursos Alentar a los pases a ejecutar los programas ms eficaces en funcin del contexto local Aumentar la eficiencia en la prevencin, el tratamiento, la atencin y el apoyo relacionados con el VIH.

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Rendimiento de la inversin
Un enfoque ms estratgico para el gasto lograra resultados extraordinarios, y al menos 12,2 millones de nuevas infecciones por el VIH, que incluyen 1,9 millones entre los nios, y 7,4 millones de muertes relacionadas con el sida entre 2011 y 2020 en comparacin con la continuacin de los enfoques actuales.35 En el Marco de Inversiones, la inversin adicional de U$S1.060 por ao de vida ganado estara ampliamente compensada por los ahorros solo en los costos de tratamiento. Con el fin de lograr el acceso universal al tratamiento, la prevencin, la atencin y el apoyo relacionados con el VIH para 2015 y de mantenerlo, la financiacin del programa del VIH se debe aumentar de U$S16.600 millones en 2011 a U$S24.000 millones en 2015, antes de reducirse a U$S19.800 millones en 2020. El uso ptimo de los fondos se logra mejor cuando las respuestas nacionales al sida realizan inversiones oportunas en los lugares correctos, utilizan las estrategias adecuadas, aumentan la eficacia, reducen los costos y promueven la innovacin. Cada una de estas tcticas son crticas, pero cuando se combinan, pueden sentar las bases para una respuesta al sida sostenible. El apoyo a los pases en la tarea continua de optimizar sus respuestas a travs de un enfoque ms claro en la inversin ha sido aceptado por los proveedores principales de ayuda internacional para el desarrollo destinada al sida. El enfoque de inversin est a la cabeza de la nueva estrategia que prepara el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, as como la estrategia de prevencin del VIH publicada recientemente por el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del Sida. Est surgiendo una agenda que alinea claramente los intereses de los donantes en el uso ptimo de los fondos con los intereses de los pases ejecutores en los resultados ptimos.

Inversin adecuada, en los lugares correctos, con las estrategias correctas

Una inversin completa y temprana en la respuesta al sida puede cosechar frutos perdurables. Brasil ha invertido adecuadamente durante aos y se ha destacado en garantizar el acceso a los servicios de prevencin y tratamiento del VIH para las personas ms vulnerables y marginadas. En 2008, el pas invirti ms de U$S600 millones, cercano a la cifra estimada de lo que se necesita para una respuesta completa. La Federacin de Rusia realiza asignaciones de una magnitud similar, pero el rendimiento de los fondos que logr no es tan alto como el de Brasil, ya que su estrategia de inversin no est optimizada. En la Federacin de Rusia, las inversiones anuales en 2008 relacionadas con el VIH rondaron los U$S800 millones, casi igual al monto total requerido en 2015. No obstante, las nuevas infecciones por el VIH estn aumentando, ya que una porcin pequea del total invertido se destina a programas de reduccin de daos para las personas que se inyectan drogas, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres o los profesionales del sexo. De los U$S181 millones gastados en programas de prevencin del VIH en 2008, solo U$S8 millones se invirtieron para estas poblaciones. Un cambio en la estrategia para adoptar la reduccin de daos y redefinir las prioridades de los recursos existentes podra reducir considerablemente las nuevas infecciones por el VIH. Ucrania est comenzando a adoptar enfoques programticos eficaces, pero la escala de las inversiones an es inadecuada y no guarda relacin con la escala de la epidemia. Ucrania invirti casi un tercio de su presupuesto para la prevencin en 2008 en las poblaciones clave afectadas; sin 18

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embargo, la necesidad es el doble de lo que est disponible para las personas que se inyectan drogas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y profesionales del sexo. La elaboracin de modelos de ONUSIDA sugiere que la duplicacin de las inversiones anuales relacionadas con el sida en Ucrania y una mayor cobertura de los programas de prevencin y tratamiento del VIH para personas que se inyectan drogas, profesionales del sexo y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres podran reducir en un 65% el nmero anual de nuevas infecciones por el VIH para 2015. Una comparacin similar se puede realizar entre Camboya y Viet Nam. Camboya es otro ejemplo de un pas donde las inversiones relacionadas con el VIH coinciden con la escala de la epidemia y se alinearon con las tendencias epidemiolgicas, lo que dio lugar a una reduccin drstica en la incidencia del VIH. Si esta tendencia contina, es posible que Camboya pueda reducir gradualmente sus inversiones relacionadas con el VIH sin comprometer los avances logrados en la ltima dcada. Sin embargo, en Viet Nam las inversiones no estn alineadas de un modo similar. Las causas principales de la epidemia son el uso de drogas inyectables y las relaciones sexuales entre hombres, pero la cobertura y las inversiones en programas de reduccin de daos eficaces para estos grupos de poblacin siguen siendo insuficientes. Una alineacin de las inversiones en funcin de los principios del marco de inversiones podra reducir a la mitad las nuevas infecciones por el VIH en el pas para 2015 En el caso de Sudfrica, el pas con el mayor nmero de nuevas infecciones por el VIH, las inversiones relacionadas con el VIH han crecido significativamente en los ltimos dos aos y el impacto comienza a manifestarse. La tasa de nuevas infecciones por el VIH disminuy un 22% entre 2001 y 2009, y la mortalidad relacionada con el sida disminuy un 21% entre 2001 y 2010. Un estancamiento en los niveles de inversin conducira a una estabilizacin de las nuevas infecciones por el VIH en alrededor de 500.000 por ao. No obstante, si Sudfrica sigue aumentando sus inversiones en sida con el apoyo nacional e internacional, el nmero anual de nuevas infecciones por el VIH podra reducirse a menos de 250.000. Nigeria es el segundo pas con mayor nmero de nuevas infecciones por el VIH en el mundo, y las inversiones relacionadas con el VIH son insuficientes, lo que cercena gravemente su capacidad de abordar la magnitud de la epidemia. En 2008, las inversiones totales relacionadas con el VIH fueron aproximadamente U$S400 millones, contra una necesidad anual proyectada de tres veces ms que esa cifra para 2015. Existe un enorme potencial para reducir las nuevas infecciones por el VIH si estas inversiones se hiciesen en consonancia con las tendencias epidemiolgicas y los enfoques programticos adecuados. En los ltimos aos, muchos pases han comenzado a tomar medidas para evaluar la dinmica epidemiolgica y dirigir los recursos hacia los grupos de poblacin ms necesitados. Un anlisis reciente en Marruecos encontr que solo el 27% de los recursos para prevencin se invirtieron en servicios para los grupos de poblacin que representaban ms de dos tercios de las nuevas infecciones por el VIH. El Plan Estratgico Nacional 20122016 para Marruecos propone asignar el 63% de los recursos relacionados con el sida a la prevencin entre los grupos de poblacin clave afectados, que incluye el 13% para las personas que se inyectan drogas, el 13% para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y el 23% para los profesionales del sexo y sus clientes. Dicho enfoque es coherente con el marco de inversiones y, como pas tras pas han demostrado, una inversin suficiente mientras los niveles de la epidemia permanecen bajos ahorra dcadas de costos cada vez mayores en el futuro.

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Inversin en la reduccin de costos

Tambin se pueden obtener beneficios importantes al reducir los aranceles y otros obstculos comerciales que aumentan el costo unitario de la prestacin de servicios de prevencin y tratamiento del VIH. Se deben eliminar las rigideces y las ineficiencias. A peticin de ONUSIDA, Sudfrica abri recientemente sus procesos de adquisicin de medicamentos antirretrovricos que salvan vidas y, al evaluar de modo comparativo sus expectativas de precios con los precios ms bajos disponibles a nivel internacional, redujo en un promedio de 50% sus costos para los medicamentos contra el sida. A su vez, el pas destin los ahorros a ampliar el acceso al tratamiento contra el VIH. Muchos pases cuentan con programas integrados para detener las nuevas infecciones por el VIH entre los nios en los servicios existentes de salud maternoinfantil, lo que reduce costos y maximiza las eficiencias.

Inversin en innovacin
Los enfoques de programas actuales han alcanzado sus lmites. Para aumentar las eficiencias y reducir los costos, se necesita innovacin en los mtodos de aplicacin de los programas, as como inversin en nuevas herramientas de prevencin y tratamiento del VIH. A fin de brindar opciones adicionales para los programas de prevencin y tratamiento del VIH, debe continuar la bsqueda de vacunas eficaces, medicamentos fciles de usar, con menos efectos secundarios y menos probabilidades de desarrollo de resistencia, microbicidas, medicamentos para profilaxis previa a la exposicin y mejores herramientas de diagnstico. Al mismo tiempo, es necesario reevaluar los modelos de aplicacin de programas que han dejado de ser tiles. Casi el 60% de todas las personas que viven con el VIH desconocen su estado serolgico y, en consecuencia, esto obstaculiza su capacidad de cuidar su propia salud y la de sus seres queridos. Para cambiar esta situacin, las pruebas del VIH deben ser simples y tan ubicuas como las pruebas de embarazo caseras. De este modo, se reducirn los costos altos de mantener centros especializados de asesoramiento y pruebas del VIH, adems de facultar a las personas a acceder a los servicios de atencin y tratamiento del VIH de manera oportuna y confidencial. Los modelos de servicios innovadores que llevan a cabo mltiples objetivos tambin pueden impulsar mejores inversiones. Por ejemplo, las respuestas a la violencia de gnero deben integrar componentes relacionados con el VIH.

Marco de Inversiones para el VIH

Para asegurarse de que esta inversin genere resultados mximos, la respuesta al VIH debe centrarse en las estrategias ms eficaces, los facilitadores crticos que son cruciales para el xito de los programas del VIH y las sinergias con otros sectores de desarrollo. Solo seis actividades programticas bsicas son esenciales para una respuesta al VIH adecuada y se deben realizar a una escala de acuerdo con el tamao de la poblacin relevante. Estas actividades trabajan en conjunto para un impacto mximo y, por lo tanto, deben ofrecerse como un mdulo, donde cada elemento refuerce al otro.

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Detrs del xito de estas actividades bsicas se encuentran los facilitadores que posibilitan el acceso a los programas, propician su xito y responden al contexto local. Junto con las actividades bsicas ofrecidas de forma directa y los facilitadores, los esfuerzos que tienen en cuenta al sida dentro de sectores sociales y de desarrollo ms amplios pueden insertarse estratgicamente en estos esfuerzos ms vastos para maximizar su impacto en los resultados relacionados con el sida.

Actividades programticas bsicas

El Marco de Inversiones exige la asignacin racional de recursos a seis actividades programticas bsicas que se requieren para lograr un progreso sustancial y sostenible en la respuesta al VIH: 1. intervenciones dirigidas a grupos de poblacin clave ms expuestos (especialmente profesionales del sexo y sus clientes, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y personas que se inyectan drogas); 2. eliminacin de nuevas infecciones por el VIH entre nios; 3. programas de cambio de conductas; 4. promocin y distribucin de preservativos; 5. tratamiento, atencin y apoyo para personas que viven con el VIH; 6. circuncisin masculina mdica y voluntaria en pases con prevalencia alta del VIH y tasas bajas de circuncisin. Los grupos de poblacin clave, por definicin, predominan en las epidemias concentradas, pero tambin contribuyen a las epidemias generalizadas, y representan una parte considerable de la epidemia en algunos pases. Las intervenciones para el cambio de conductas son ms complejas y dependientes del contexto, de modo que estn ms claramente definidas que otras actividades programticas bsicas, pero tienen un impacto importante en la trayectoria tanto de las epidemias concentradas como en las de baja escala. El acceso al tratamiento antirretrovrico es una actividad clave porque permite que las personas que viven con el VIH estn ms saludables y vivan ms tiempo, reduce la incidencia de tuberculosis relacionada con el sida y tiene beneficios para la poblacin general al reducir la posterior transmisin del VIH. Las actividades programticas bsicas deben ser lo suficientemente flexibles para dar cabida a los enfoques y las tecnologas en constante evolucin.

Facilitadores crticos y sinergias con los sectores de desarrollo

Los facilitadores crticos impulsan el xito de las actividades bsicas y responden al contexto de riesgo local. Facultan y capacitan a las comunidades, reducen el estigma social, aumentan la alfabetizacin para la salud y abordan el impacto negativo de las polticas y leyes punitivas en la capacidad de las personas de usar los servicios relacionados con el VIH. Promover los derechos humanos de aquellos afectados o vulnerables al VIH es una estrategia clave que ayuda a garantizar el acceso y el impacto de los servicios y programas para el sida. El Marco de Inversiones cubre una inversin inicial considerable en facilitadores crticos, con recursos esenciales que ascienden a U$S5.900 millones en 2011 y U$S3.400 millones proyectados para 2015. Los facilitadores crticos se pueden dividir en dos categoras: facilitadores sociales que crean entornos propicios para lograr respuestas racionales al VIH y facilitadores de programa que crean 21

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demanda de programas y mejoran su rendimiento. Los facilitadores crticos varan enormemente segn el contexto, y la base de pruebas que los respalda es menos uniforme (con mucha frecuencia, los resultados estn determinados localmente), pero son cruciales para superar los obstculos que impiden ofrecer programas eficaces. Los ejemplos de facilitadores sociales abarcan la difusin para pruebas del VIH, la reduccin del estigma, los derechos humanos, el abordaje del miedo a la violencia, el abordaje de la desigualdad de gnero en el acceso a la informacin y los servicios, la sensibilizacin y la movilizacin comunitaria. Los facilitadores de programas incluyen la planificacin estratgica, la gestin de programas y la mejora de las capacidades para las organizaciones comunitarias. Estas organizaciones pueden promover la innovacin, y los enfoques comunitarios en el largo plazo pueden reducir los costos y garantizar la sostenibilidad.

Los programas nacionales de sida deben estar alineados con los objetivos de desarrollo del pas y, por consiguiente, apoyar el fortalecimiento de los sistemas sociales, legales y sanitarios para posibilitar respuestas slidas y eficaces. Los programas de sida no se ejecutan ni se deben planificar en forma aislada. Cada vez ms, la atencin crnica de pacientes con VIH presenta casi las mismas dificultades que otras enfermedades. Las reas de desarrollo clave en las que existen sinergias con esfuerzos especficos para el sida incluyen aquellos esfuerzos que abordan al VIH como uno de muchos problemas de salud, la igualdad de gnero, los sectores de educacin y justicia, la proteccin social, y el bienestar y los sistemas comunitarios. Los fondos para el sida en estas reas se pueden utilizar como un catalizador para lograr sinergias dentro del programa de salud y desarrollo ms amplio y para promover inversiones inteligentes a lo largo de varios sectores.

Un cambio de marcha nos permitir vislumbrar el fin del sida

Unidos bajo una responsabilidad compartida para lograr nuestros objetivos comunes Los Estados Miembro de las Naciones Unidas demostraron su solidaridad y un compromiso renovado al firmar en junio de 2011 la Declaracin poltica sobre el VIH/SIDA: intensificacin de nuestro esfuerzo para eliminar el VIH/SIDA. La Declaracin poltica de 2011 pide mayores esfuerzos para poner fin a la epidemia y vuelve a comprometer a los Estados Miembro con el objetivo de alcanzar el acceso universal a la prevencin, el tratamiento, la atencin y apoyo relacionados con el VIH. La Declaracin contiene objetivos ambiciosos para 2015 y refleja un apoyo unnime a la visin de cero nuevas infecciones por el VIH, cero discriminacin y cero muertes relacionadas con el sida. En la Declaracin Poltica de 2011 se reconoce que la movilizacin de recursos es una responsabilidad compartida. La comunidad internacional proporciona una suma sustancial de las inversiones destinadas al sida. Los donantes bilaterales (Estados Miembro que ofrecen asistencia para el desarrollo directamente a los pases receptores) facilitan el 31% de las inversiones, las instituciones multilaterales el 12% y el sector filantrpico el 5%. Sin embargo, la mayora del gasto en sida de los pases de ingresos bajos y medios (52%) se cubre con fuentes nacionales. Se espera que la mayora de los pases de ingresos bajos y medios sean testigo de un crecimiento econmico en un futuro inmediato, lo que significa que tendrn mayor capacidad para destinar ms recursos a la salud, y por consiguiente tambin a los programas del VIH.

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Un futuro mejor: el plan global para eliminar las nuevas infecciones por el VIH en nios
El mundo ha iniciado el camino para eliminar las nuevas infecciones por el VIH en nios. El estudio Kesho Bora (un futuro mejor), realizado en frica, demostr que cuando las madres siguen una terapia triple de antirretrovricos durante el embarazo y la lactancia, el riesgo de transmitir el VIH prcticamente se reduce a la mitad en comparacin con aquellas que solo toman dos medicamentos. Este enfoque ya se est poniendo en prctica en algunos pases y es un ejemplo de cmo pasar rpidamente de la investigacin a la accin. Este estudio y otras pruebas relacionadas demuestran que eliminar para 2015 las nuevas infecciones por el VIH en nios y mantener con vida a sus madres son objetivos viables. Las nuevas infecciones por el VIH en nios ya han sido prcticamente erradicadas en los pases de ingresos altos: en los Estados Unidos de Amrica, el nmero de nuevas infecciones en nios se redujo un 93% entre 1992 y 2005. En los pases de ingresos bajos y medios se pueden conseguir resultados similares. Los avances conseguidos hasta la fecha ya son considerables. Se han evitado ms de 350.000 nuevas infecciones por el VIH en nios gracias a la profilaxis antirretrovrica administrada a mujeres embarazadas seropositivas. Las nuevas infecciones en nios crecieron hasta 2002, cuando llegaron a un mximo de 560.000 [500.000-630.000]. En 2010 haban cado hasta aproximadamente 390.000 [340.000-450.000]. La mayora de ellas (86%) se evitaron en frica subsahariana. El ritmo de los avances ha aumentado constantemente. Slo en los dos ltimos aos, el aumento rpido de la cobertura del tratamiento del VIH y de los servicios de prevencin para mujeres embarazas desembocaron en una duplicacin del total de infecciones evitadas. En 2010, el 48% de las mujeres embarazadas seropositivas recibi un tratamiento efectivo para prevenir nuevas infecciones en nios.

Innovar en el tratamiento antirretrovrico para conseguir mejores resultados para la poblacin

La investigacin biomedica, en especial mediante un uso acelerado de antirretrovricos, tiene el potencial de impulsar drsticamente el progreso en la respuesta al sida. En 2011, un ensayo realizado con parejas en las que uno de los miembros era seropositivo confirm que la terapia antirretrovrica contribuye de forma significativa a prevenir el VIH. El ensayo, realizado en nueve pases, dividi a las parejas aleatoriamente en dos grupos: en uno, la persona seropositiva recibi tratamiento antirretrovrico anticipado (cuando su recuento de CD4 se situaba entre 350 y 550 clulas por mililitro cbico); en el otro, el tratamiento se comenzaba en el punto de inicio habitual en aquel momento (cuando el recuento de CD4 era inferior a 250 clulas). El ensayo concluy que el tratamiento reduca el riesgo relativo de transmitir el VIH en un 96%. La terapia antirretrovrica tiene por tanto un beneficio doble: reduce el riesgo de que las personas que viven con el VIH padezcan enfermedades relacionadas con el VIH y fallezcan, y reduce significativamente las probabilidades de que sigan transmitiendo el virus. Para fortalecer la prevencin del VIH, se necesitan urgentemente esfuerzos que amplen los programas de terapia 23

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antirretrovrica y conseguir as llegar a las 7,6 millones de personas que son elegibles para seguir el tratamiento (actualmente, aquellas cuyo recuento de CD4 es inferior a 350) pero que todava no lo hacen.

Facilitar antirretrovricos a personas no infectadas por el VIH para evitar la transmisin

Estudios recientes revelan la eficacia del uso de medicamentos antirretrovricos antes de la exposicin a la hora de prevenir la infeccin por el VIH. En 2010, un estudio realizado en varios pases con hombres que tienen relaciones sexuales con hombres concluy que los comprimidos antirretrovricos diarios reducan el riesgo de contagio por el VIH en un 44%, y la proteccin era notablemente mayor para aquellos que observaban rigurosamente una terapia preventiva diaria. En 2011, dos ensayos adicionales determinaron que esta profilaxis previa a la exposicin, de seguimiento diario y conocida como PrEP, reduca en un 60% la probabilidad de transmisin del VIH en adultos heterosexuales. Segn nuevos estudios, la profilaxis previa a la exposicin tambin es efectiva cuando se aplica tpicamente como microbicida vaginal. En 2010, un grupo de investigadores sudafricanos descubrieron que el gel tenofovir 1% reduca un 39% el riesgo de que el hombre transmitiera el virus a la mujer, una cifra que alcanz el 54% cuando las mujeres utilizaban el gel vaginal en ms del 80% de sus relaciones sexuales. Los ensayos en curso tienen por objeto confirmar los resultados del ensayo del microbicida de Sudfrica, con la esperanza de conseguir ya en 2014 un microbicida efectivo y ampliamente disponible. Tambin se estn realizando ensayos para investigar la eficacia de la profilaxis oral previa a la exposicin intermitente, que permite que los comprimidos no se tengan que tomar diariamente. Otros estudios estn evaluando la seguridad a largo plazo de la profilaxis antirretrovrica, la posibilidad de que su utilizacin aumente los niveles de resistencia a los medicamentos antirretrovricos, y los beneficios que la poblacin puede extraer de los programas de PrEP. Aunque los resultados de los ensayos en torno a la profilaxis previa a la exposicin no son tan claros como los del uso de antirretrovricos para prevenir la transmisin, la elaboracin de modelos sugiere que la ampliacin de estos nuevos mtodos evitara una proporcin sustancial de infecciones incidentes, lo que ayudara a acelerar el descenso general de la incidencia del VIH.

Investigar una vacuna

A la vez que se realizan esfuerzos para introducir nuevas herramientas de prevencin del VIH, es esencial que se siga investigando e invirtiendo en una vacuna preventiva. En 2009, los resultados de un gran ensayo comunitario realizado en Tailandia arrojaron que los receptores de una vacuna combinada tenan, tras 42 meses, un 31,2% de probabilidades menos de haberse infectado que aquellos que participaron en el ensayo y no recibieron la vacuna. Aunque este nivel de eficacia no garantiza una autorizacin inmediata de la vacuna, el ensayo demostr por primera vez que es viable conseguir una vacuna del VIH. Actualmente se sigue investigando para evaluar los efectos de dosis adicionales de dicha vacuna con el fin de aumentar la inmunidad y determinar si esta vacuna es igualmente efectiva con los subtipos de VIH encontrados en frica subsahariana. 24

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Ofrecer un paquete mejor

Para maximizar el impacto de los programas de sida e innovar con el fin de conseguir reducir an ms las nuevas infecciones y salvar vidas, se necesitan esfuerzos programticos que funcionen juntos. Los nuevos avances en la prevencin del VIH ofrecen una proteccin parcial y dependen en gran parte de las conductas. La capacitad de observar un tratamiento determinado, por ejemplo, es un determinante crucial para saber si los antirretrovricos sern o no efectivos a la hora de prevenir la transmisin del VIH. Igualmente, las iniciativas que promueven la circuncisin masculina se echaran a perder si condujeran al abandono del uso de preservativo. Afortunadamente, este no ha sido el caso hasta la fecha en los programas que promueven la circuncisin. De la misma manera, el estigma puede socavar gravemente los esfuerzos mundiales para resonder al virus. Esto pone de relieve la necesidad constante de combinar iniciativas que incluyan componentes biomdicos, conductuales y estructurales, dirigidas a conseguir el objetivo de reducir el riesgo del VIH, la morbilidad y la mortalidad.

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ANEXOS

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BIBLIOGRAFA
http://www.who.int/topics/hiv_aids/es/ http://www.who.int/hiv/pub/2010progressreport/es/index.html http://tilz.tearfund.org/webdocs/Tilz/Roots/Spanish/HIV%20and%20AIDS/R8_SSection%2 01.pdf http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/20 11/JC2216_WorldAIDSday_report_2011_es.pdf

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