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Programa de especializacin en ciruga y traumatologa Buco Mxilo Facial

Hemostasia Quirrgica
Dra. M Fernanda Pintor W

Los buenos cirujanos hacen buena ciruga con las herramientas que ellos eligen. Los mejores cirujanos hacen el esfuerzo de estar al da sobre cualquier instrumental que puedan elegir

Gregory T Absten

HEMORRAGIA
Salida de sangre del sistema vascular a travs de una solucin de continuidad
Arterial (roja, a presin, pulstil) Venosa (ms oscura, salida contnua, homognea) Capilar (salida contnua en pequeas cantidades)

HEMOSTASIA
Es el proceso mediante el cual se cohibe el sangrado de una herida.
Normal o fisiolgica : Conjunto de mecanismos fisiolgicos dirigidos a impedir que la sangre se extravase Quirrgica : Procedimientos tcnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia en el acto quirrgico

TIPOS DE HEMOSTASIA QUIRURGICA


Hemostasia Preventiva
Sobre miembros Torniquetes, banda esmarch Sobre vsceras Pinzamientos (clamps), ligadura provisional Infiltracin con Vasoconstrictor

Hemostasia Curativa
Hemostasia Temporal Hemostasia Definitiva

HEMOSTASIA PREVENTIVA
Infiltracin con vasoconstrictor
Vasoconstrictor + AL:
Disminuir sangramiento Prolongar duracin anestesia Disminuir toxicidad AL
Efectos Locales Retardo Cicatrizacin Menor resistencia a la tensin herida Necrosis piel Aumento tasa infeccin Efectos Sistmicos Arritmia Taquicardia HT Edema pulmonar

Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery. Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.

HEMOSTASIA PREVENTIVA
Infiltracin con vasoconstrictor
Cabeza y Cuello 30% - 40% mayor irrigacin Objetivo: Mnima concentracin de VC necesaria Mat y Met: 81 personas. Se compararon: Lidocaina + epinefrina 1:100.000 Lidocaina + epinefrina 1:200.000 Lidocaina + epinefrina 1:400.000 Lidocaina + epinefrina 1:800.000 Medicin flujo sanguneo c/1min por 10 min Resultados: ND flujo entre las 3 primeras dosis. Menor VC con epi 1:800.000 Conclusin: Se recomienda uso 1:200.000 1:400.000 para disminuir efectos adversos

Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery. Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.

HEMOSTASIA TEMPORAL
Consiste en medios mecnicos:
Presin: Digital (dedo vaso sangrante) Compresin directa (sobre la herida sangrante) Compresin indirecta (en el trayecto de los vasos) Por pinzamiento

HEMOSTASIA DEFINITIVA
Se logra al obliterar los vasos sangrantes o al reconstruir la solucin de continuidad de sus paredes
LIGADURAS Hilos Clips o Grapas TERMICA Elctrica Fro HEMOSTATICOS TOPICOS Cera de Hueso Mtodos qumicos Colas Quirrgicas Biolgicos Otros Lser Argon Plasma Ultrasnica Radiofrecuencia

RECONSTRUCCIN VASCULAR

LIGADURAS

HILOS
Indicado en vasos de dimetro mayor a 2 mm No ligar en bloque arterias y venas por riesgo fistulas arteriovenosas Tipos:
Simple Transfiixante (arterias grandes para evitar deslizamiento) Por sutura (defecto lateral en la pared de un vaso o tejidos muy vascularizados)

Tipo sutura
No absorbibles (lino) menor reaccin tisular Absorbibles (vicryl) Reabsorvible Multifilamento Nudo estable y fuerte

LIGADURAS

HILOS
LIGADURA SIMPLE

LIGADURA POR TRANSFIXIN

LIGADURAS

CLIPS O GRAPAS
Se colocan con pinzas o engrapadoras para obliterar vasos. Muy til en zonas de difcil acceso. Tipos:
Titanio Plstico (endoclose) Material Reabsorvible (acido poligliclico o plilctico)

RECONSTRUCCIN VASCULAR
En vasos de gran calibre

TERMICA

ELCTRICA
Corriente elctrica alterna de alta frecuencia
Corriente elctrica (flujo electrones)

Dificultad a su paso por los tejidos

Cede energa como calor

Flujo electrones retornan a la tierra por camino de menor resistencia

TERMICA

ELECTROCIRUGA
Unidad electroquirrgica:
Generador de RF de alta potencia y alta frecuencia Electrodo activo manejado por el cirujano Electrodo de retorno del paciente o de dispersin

Segn tipo de electrodo utilizado


Monopolar Bipolar

TERMICA

ELECTROBISTURI
Principio de la ciruga
Cortar:
Lquido intracelular se calienta rpidamente, que la presin del vapor rompe la mb

Coagular:
El tejido se calienta lentamente. El lquido exterior e interior de las clulas se evapora sin destruir las paredes. El tejido se encoge y los vasos se obliteran

con ello cortar y coag TERMICA ctos arriba ms alejado la intensid el efecto ELCTROCIRUGA considerablemente menor, la corrien local trmico del es Monopolar o y cauterizar hemorragias. monopolar activo desde trmico, como simple cuerpo sin efecto Cirujano - electrodo el electroltico y por el efecto que fluye la corriente deaAF hasta el electrodo neutral de gran s travs del electrodo neutro o placa de toma de tierra nervios y msculos por el De sto resultan las ventajas siguientes Placa neutra fijarse bajo el paciente y ser lo nte alterna ms grande posible tradicional con bistur: Hz como Evitar hemorragias Evitar la propagacin on electro Proteccin y trato m el tejido tiliza para El grado de coagulaci ular. del corte depende d electrodo y del traza

Fundamentalmente la ciruga con electroT E R M I C A alta frecuencia se utiliza para bistur de dos cosas: para cortar y coagular.

Pro

Bipolartejido 2.1. Cortar

ELECTROCIRUGA

Utiliza dos electrodos activos iguales Aplicando una corriente de alta intenLa el lquido circula por una tejido sidad, corriente de las clulas del de las hojas de las pinzas, atraviesa el manera se calienta tan rpidamente detejido y pasa a la otra hoja cerrando el circuito. endgena que por la presin de vapor producido en lasmenor poder de la Ms precisa, clulas se rompe hemostasia membrana de las mismas (fig. 2). Se aprovecha este efecto para cortar o separar tejido, producindose una constriccin de los vasos superficiales tan rpida, que la sangre se estanca.

Fig. 4: Tcnica monopolar

el te El gra del c electr profu de la frecue

2.2. Coagulacin Si el tejido se calienta lentamente el lquido exterior e interior de las clulas se evapora sin destruir las paredes (fig. 3).

Fig. 5: Tcnica bipolar

3.2. T Esta Micro pued con u (pinza camp electr se co se pro pued

TERMICA

LIGASURE
Generador Bipolar Sella los vasos hasta de 7 mm con salida de corriente de alta frecuencia y bajo voltaje Desnaturalizacin colgeno y elastina con fusin intima Mide la impedancia tisular y administra la energa adecuada, parando en forma automtica Mnima lesin trmica fuera de las pinzas

TERMICA

FRO

Criociruga
Aplicacin teraputica de fro para congelar tejidos Produce necrosis tisular limitada y selectiva Se necesitan -20 - -40 C Mnimo dao tejidos vecinos Nitrogeno lquido (-196 C) Hemostasia: formacin microtrombos y lesin endotelio

TERMICA

LASER
Multifuncin:
Cortar Coagular Vaporizar Soldar Destruir tejidos patolgicamente pigmentados

Ms caro No evita las complicaciones del electrocauterio Tipos:


Neodimio YAG (mayor penetracin con coagulacin destructiva - endoscopia) Argn (lesin trmica superficial) CO2 (calentamiento agua intracelular con explosin celular Potenciador infeccin heridas)

TERMICA

COAGULADOR DE ARGON
Haz de argn direccional, sin cto a t ambiente Gas inerte que acta como puente elctrico creando un tnel de gas ionizado por donde se desplaza la corriente al tejido Hemostasia rpida, homognea, menor dao tisular y mejor capacidad de cicatrizacin Penetracin 2 3 mm Se activa a 1 cm del tejido

TERMICA

ULTRASONIDO
Depende de la propagacin de ondas ultrasnicas La energa elctrica es convertida por un transductor en energa mecnica, vibrndo el extremo del instrumento en cto con los tejidos, y sta en trmica Tipos:
Bisturi CAVITRON Vibracin produce cambios en la presin tisular fragmentando las clulas Selectivo tejidos con alto contenido de agua (Tu) Bisturi Ultrasnico

TERMICA

RADIOFRECUENCIA (Cool-Tip)
Corriente alterna a travs tejido crea friccin molecular con aumento t intracelular Destruye tejido a travs generacin calor y secundariamente genera hemostasia Uso en lesiones irresecables (Tu Hepticos) Mide impedancia tejido administrando cantidad ptima

HEMOSTATICOS TOPICOS

CERA DE HUESO
No absorvible Compuesto por 88% cera abejas y 12% isopropil palmitato Efecto hemosttico mecnico Desventajas:
Inhibe la osteognesis Aumenta la tasa de infeccin (altera la capacidad del hueso para eliminar bacterias, disminuyendo el n necesario para producir osteomelitis Persiste como cuerpo extrao por aos (reaccin a clulas gigantes)

HEMOSTATICOS TOPICOS

OSTENE
Mezcla de copolmeros de xido de alquenos solubles en agua Similar en presentacin a cera de hueso Acta igual que la cera de hueso Debe calentarse para alcanzar consistencia deseada NO aumenta tasa infeccin NO interfiere con cicatrizacin sea NO genera respuesta inflamatoria

HEMOSTATICOS TOPICOS

COLAS QUIRRGICAS
BIOGLUE (Cryolife)
Adhesivo quirrgico de albmina bovina y glutaraldehido. Se aplica con pistola, solidifica 2-3 min Sellado mecnico Sobre sutura

Glubran 2R (Cardiolink)
Base cianoacrlica Propiedades hemostticas y adhesivas Polimeriza en 90 seg Se elimina por hidrlisis Se utiliza para embolizaciones

HEMOSTATICOS TOPICOS

BIOLGICOS
Sellantes de Fibrina
TISSUCOL VIVOSTAT

Basados en Colgeno
Polvo de colgeno cristalino (AVITENE) Hemosttico de Colgeno absorvible (INSTAT) Colgeno Modificado Microcristalino (SUPERSTAT) Colgeno con Fibringeno y Trombina (TACHOSIL)

Trombina Bovina
FASTACT FLOSEAL

HEMOSTATICOS TOPICOS

BIOLGICOS

Sellantes de fibrina
Agentes quirrgicos y hemostticos, derivados de productos del plasma humano Contiene Fibringeno, Trombina, Factor XIII, aprotinina y cloruro de Calcio Reproduce el paso final cascada coagulacin formando un cogulo estable Usos:
Hemostasia (campo hemorrgico, suturas no apropiadas) Soporte de suturas Adhesin a tejidos (sellado anastomosis)

Propiedades adhesivas y hemostticas


TISSUCOL VIVOSTAT BERIBLAST

HEMOSTATICOS TOPICOS

BIOLGICOS

Basados en Colgeno
Polvo de colgeno cristalino (AVITENE)
Escasa actividad en superficies activamente sangrantes y marcada reactividad tisular

Hemosttico de Colgeno absorvible (INSTAT)


Lmina flexible que proporciona una matriz para la adherencia plaquetaria y formacin del cogulo Indicado en hemostasia capilar, venosa y arterial en amplias reas superficiales

Colgeno Modificado Microcristalino (SUPERSTAT)


Esponja hemosttica autodisolvente, que interacciona con la sangre convirtiendo rpidamente el fibringeno en fibrina por interaccin cadenas colgenos con fibringeno

Colgeno con Fibringeno y Trombina (TACHOSIL)


Esponja formada por un soporte de colgeno que en su superficie contiene fibringeno y trombina

HEMOSTATICOS TOPICOS

BIOLGICOS
Trombina Bovina
FASTACT
Compuesto de factores bovinos: II, VII, IX, X Catalizador formacin cogulo Control hemorragia entre 3 y 5 segundos Funciona en pacientes tratados con anticoagulantes

FLOSEAL
Matriz de gelatina y trombina bovina que acta directamente sobre el fibringeno Gel que se aplica sobre una superficie sangrante Control hemorragia en 2 min Efectividad 97%

HEMOSTATICOS TOPICOS

QUMICOS
Celulosa Regenerada Oxidada (SURGICEL)
Celulosa oxidada y regenerada Gran afinidad por Hb en cto con sangre se convierte en masa gelatinosa que acta como cogulo artificial Presentacin: Malla Polvo No usar en defectos seos Accin bacteriosttica

Gelita
Gelatina Pura reabsorvible Rpida adhesin de las plaquetas a su superficie

HEMOSTATICOS TOPICOS

QUMICOS
Subgalato de Bismuto
Sal bsica, insoluble, de un metal pesado, color amarillo Activa el factor XII de la coagulacin Antisptico y astringente Uso masivo en ORL

Nitrato de Plata
Sal inorgnica corrosiva, antisptica Presentacin en barra Cauterizacin

HEMOSTATICOS TOPICOS

OTROS
Agentes Antifibrinolticos
Aprotinina (TRASYLOL) Inhibidor de proteasas como la plasmina y calicrena, afectando fibrinolisis Ciruga cardaca Anlogos de la Lisina Acido Aminocaproico (CAPROLISIN) Inhibe actividad proteoltica plasmina por unin competitiva a receptores de lisina del plasmingenos y la plasmina Inhibe la conversin de plasmingeno en plasmina Acido Tranexmico (ESPERCIL, CYCLOKAPRON) Anlogo 6 a 10 veces ms potente Factor VII Recombinante Activado (rVIIa;Novoseven, Novo Nordisk)

HEMOSTATICOS TOPICOS

ACIDO TRANEXMICO
G. Carter, A. Goss: Tranexamic acid mo u t h wa s h - A prospective randomized study o f a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003; 32: 504-507. 2 MINUTOS 4 VECES AL DA Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery British Committee for Standards in Haematology USO 4 VECES AL DA POR 2 DAS Tranexamic Acid Mouthwash Versus Autologous Fibrin Glue in Patients Taking Warfarin Undergoing Dental Extractions: A Randomized Prospective Clinical Study. J Oral Maxillofac Surg 61:1432-1435, 2003 2 MINUTOS 4 VECES AL DA

Gracias
fernandapintor@gmail.com