Anda di halaman 1dari 31

LO 1.

Memahami dan menjelaskan tentang plasmodium penyebab malaria pada manusia Plasmodium adalah parasit intraselular ameboid penghasil pigmen pada vertebrata. Habitatnya adalah sel darah merah atau dalam jaringan lain. Penularannya melalui gigitan nyamuk anopheles betina pengisap darah dari berbagai spesies. Terdapat 4 spesies : Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum. Pembiakan dilakukan di medium cair yang mengandung serum, eritrosit, garam anorganik, dan berbagai faktor pertumbuhan serta asam amino. Biakan kontinu fase eritrosit yang mengalami skizogoni yang sangat penting untuk pengembangan vaksin. 1.1 Klasifikasi dan Morfologi
P vivax (malaria tersiana benigna) Membesar,pucat. Bintik halus (titik schuffner). Terutama menyerang retikulosit, sel darah merah muda P malariae (malaria kuartana) Tidak membesar. Tidak ada titik (kec.dgn pewarnaan khusus. Terutama menginvasi sel darah merah tua Kurang dari 10.000/L darah Cincin besar (1/3 diameter eritrosit). Biasanya satu granula kromatin; cincin tebal Kasar; coklat gelap; berkelompok tersebar; banyak Kadang berbentuk pita <12 merozoit besar (612). Sering dalam bentuk roset Bundar atau oval Semua bentuk P falciparum (malaria tersiana maligna) Tidak membesar. Bintik kasar (titik maurer). Menginvasi semua sel darah mera tanpa memandang usia1 P ovale (malaria ovale) Membesar, pucat, titik schuffner jelas, sel berbentuk oval, berfimbria, berbentuk remis Kurang dari 10.000/L darah Cincin besar (1/3 diameter eritrosit). Biasanya satu granula kromatin; cincin tebal Kasar; kuning-coklat gelap; tersebar

Sel darah merah yang mengandung parasit

Derajat parasitemia maksimum umumnya Trofozoit stadium cincin Pigmen pada trafozoit yang sedang berkembang Trofozit yang lebih tua Skizon matang (segmenter) Gametosit Distribusi di darah perifer
1

Sampai 30.000/L darah

Dapat melebihi 200.000/L ; sering 50.000/L Cincin besar (1/5 diameter eritrosit). Sering dua granula; infeksi multipel; cincin halus, dapat menempel pada eritrosit Kasar; hitam; sedikit kelompok

Cincin besar (1/3-1/2 diameter eritrosit). Biasanya satu granula kromatin; cincin halus Halus; coklat muda; tersebar

Sangat pleomorfik Lebih dari 12 merozoit (14-24) Bundar atau oval Semua bentuk

Padat dan bulat1 Biasanya >12 merozoit (8-32). Sangat jarang di darah perifer1 Bulan sabit Hanya cincin dan bentuk bulan sabit (gametosit)1

Padat dan bulat <12 merozoit besar (612). Sering dalam bentuk roset Bundar atau oval Semua bentuk

biasanya, hanya stadium cincin atau gametosit yang terlihat di darah perifer yang terinfeksi P falciparum,stadium pasca-cincin membuat sel daah merah lengket, dan cenderung tertahan dalam dasar kapiler yang dalam kecuali jika infeksinya berat, biasanya infeksi bersifat fatal.

Stadium perkembangan parasit malaria

Plasmodium vivax Skizon muda: Skizon matang: Inti sudah membelah lebih dari satu, berjumlah 4-8 inti. Mengandung 12 18 dan pigmen berkumpul di bagian tengah atau pinggir. Trofozoid muda: Berbentuk cincin,besarnya 1/3 eritrosit,dengan pulasan giemsa sitoplasma berwarna biru,inti merah,dan mempunyai vakuol yang besar, terdapat titik schuffner. Trofozoid tua: nyata Sitoplasma berbentuk ameboid, pigmen sangat dan berwarna kuning tengguli. Mikrogametosit: Berbentuk bulat,sitoplasma berwarna pucat, pigmen tersebar, difus, dan inti biasanya terletak di tengah. Makrogametosit: Berbentuk bulat,sitoplasma berwarna biru dengan inti kecil, padat, dan berwarna merah.

Ookista:

Mempunyai 30 40 butir pigmen berwarna kuning tengguli dan bentuk granula halus tanpa bentuk khusus.

Plasmodium malariae Skizon muda: Skizon matang: Inti kurang dari 8,pigmen kasar dan tersebar Mengandung 8 buah merozoit yang tersusun berbentuk bunga daisy atau roset Trofozoid muda: Sitoplasma lebih tebal dari P.vivax,sel darah merah normal,sudah terlihat titik Ziemann Trofozoid tua: Besarnya setengah dari eritrosit,berbentuk pita,butirbutir pigmen berjumlah besar, kasar dan berwarna gelap Mikrogametosit: Sitoplasma berwarna biru pucat berinti difus, lebih besar dan pigmen tersebar dalam sitoplasma Makrogametosit: Ookista: Sitoplasma berwarna biru tua berinti kecil dan padat Berbentuk granula kasar,berwarna tengguli tua dan tersebar ditepi

Plasmodium ovale Skizon muda: Skizon matang: Besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit Memiliki 8 10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah Trofozoid muda: Berukuran 2 mikron dan terbentuk titik James sangat dini. Trofozoid tua: Berbentuk bulat,kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar,eritrosit agak membesar dan pinggirnya tidak teratur dan terlihat titik james Mikrogametosit: Sitoplasma berwarna pucat kemerahan,mempunyai inti difus dan berbentuk bulat

Makrogametosit:

Sitoplasma berwarna biru,berbentuk bulat dan berinti kecil

Ookista:

Berwarna coklat tengguli tua,berbentuk granula kasar

Plasmodium falciparum Skizon muda: Berukuran kira-kira 30 mikron,ada satu atau dua pigmen yang menggumpal dan berinti kurang dari 8 Skizon matang: Trofozoid muda: Berinti kira-kira 8-24 Berbentuk cincin terlihat dua butir kromatin,bentuk marginal dan eritrosit tidak membesar dan terdapat titik Maurer Mikrogametosit: Berbentuk sosis agak lebar,sitoplasma biru pucat atau agak kemerahan dan intinya berwarna merah muda, besar dan tidak padat Makrogametosit: Biasanya lebih langsing dari mikrogametosit berbentuk pisang,sitoplasma lebih biru, mempunyai inti lebih kecil, padat, butir-butir pigmen tersebar disekitar inti.

1.2 Siklus Hidup Plasmodium vivax

Tusukan nyamuk Sporozoit masuk ke peredaran Anopheles betina Menjadi Ookista dan darah perifer mengandung sporozoit pecah menjadi sporozoit manusia dan bergerak mencapai kelenjar liur

Waktu jam sporozoit ke sel hati lalu tumbuh menjadi skizon hati

Zigot = ookinet ,menembus dinding lambung melalui sel epitel kepermukaan luar lambung

Berubah menjadi hipnozoit (waktu istirahat kira-kira 3 bulan sampai aktif dan masuk ke praeritrosit) dan merozoit masuk ke peredaran darah lalu menghinggapi eritrosit

Dalam lambung nyamuk manjadi mikrogametosit dan makrogametosit lalu terjadi seksual

Pada eritrosit terjadi fase aseksual : trofozoit muda menjadi trofozoit tua lalu terbentuk skizon.Daur ini berulang beberapa kali dan berbentuk cincin

Lalu nyamuk betina menghisap darah yang mengandung gametosit

Sebagian trofozoit membentuk sel kelamin (gametosit)

Plasmodium malariae

Tusukan nyamuk Sporozoit masuk ke peredaran Anopheles betina Menjadi Ookista dan darah perifer mengandung sporozoit pecah menjadi sporozoit manusia dan bergerak mencapai kelenjar liur

Waktu jam sporozoit ke sel hati lalu tumbuh menjadi skizon hati

Zigot = ookinet ,menembus dinding lambung melalui sel epitel kepermukaan luar lambung

Fase praeritrosit, merozoit masuk ke peredaran darah lalu menghinggapi eritrosit periodesitas 72 jam

Dalam lambung nyamuk manjadi mikrogametosit dan makrogametosit lalu terjadi seksual Lalu nyamuk betina menghisap darah yang mengandung gametosit

Pada eritrosit terjadi fase aseksual : trofozoit muda menjadi trofozoit tua lalu terbentuk skizon.Daur ini berulang beberapa kali dan berbentuk cincin Sebagian trofozoit membentuk sel kelamin (gametosit)

Plasmodium ovale

Tusukan nyamuk Sporozoit masuk ke peredaran Anopheles betina Menjadi Ookista dan darah perifer mengandung sporozoit pecah menjadi sporozoit manusia dan bergerak mencapai kelenjar liur

Waktu jam sporozoit ke sel hati lalu tumbuh menjadi skizon hati

Zigot = ookinet ,menembus dinding lambung melalui sel epitel kepermukaan luar lambung

Berubah menjadi hipnozoit (waktu istirahat kira-kira 3 bulan sampai aktif dan masuk ke praeritrosit) dan merozoit masuk ke peredaran darah lalu menghinggapi eritrosit

Dalam lambung nyamuk manjadi mikrogametosit dan makrogametosit lalu terjadi seksual Lalu nyamuk betina menghisap darah yang mengandung gametosit

Pada eritrosit terjadi fase aseksual : trofozoit muda menjadi trofozoit tua lalu terbentuk skizon.Daur ini berulang beberapa kali dan berbentuk cincin Sebagian trofozoit membentuk sel kelamin (gametosit)

Plasmodium falciparum

Tusukan nyamuk Sporozoit masuk ke peredaran Anopheles betina Menjadi Ookista dan darah perifer mengandung sporozoit pecah menjadi sporozoit manusia dan bergerak mencapai kelenjar liur

Waktu jam sporozoit ke sel hati lalu tumbuh menjadi skizon hati

Zigot = ookinet ,menembus dinding lambung melalui sel epitel kepermukaan luar lambung

Fase praeritrosit, merozoit masuk ke peredaran darah lalu menghinggapi eritrosit periodesitas 24 jam

Dalam lambung nyamuk manjadi mikrogametosit dan makrogametosit lalu terjadi seksual Lalu nyamuk betina menghisap darah yang mengandung gametosit

Pada eritrosit terjadi fase aseksual : trofozoit muda menjadi trofozoit tua lalu terbentuk skizon.Daur ini berulang beberapa kali dan berbentuk cincin

Sebagian trofozoit membentuk sel kelamin (gametosit)

LO 2. Memahami dan menjelaskan tentang malaria 1.1 Definisi Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukan bentuk seksual dalam darah.

1.2 Epidemiologi

Keadaan malaria di dunia saat ini diperkirakan 300 500 juta kasus malaria klinis/tahun dengan 1,5 juta 2,7 juta kematian. Sebanyak 90% kematian terjadi pada anak-anak dengan ratio 1 :4. Di Indonesia, malaria ditemukan tersebar luas pada semua pulau dengan derajat dan berat infeksi yang bervariasi. Hampir separuh dari populasi di Indonesia (lebih dari 90 juta orang / 46% dari total populasi orang Indonesia) bertempat tinggal di daerah endemik malaria dan diperkirakan ada 30 juta kasus malaria setiap tahunnya. Malaria dapat ditemukan disuatu daerah secara : a. Autokton : Siklus hidup parasit malaria dapat berlangsung karena adanya manusia yang rentan. b. Impor : Terjadi bila interaksinya berasal dari luar daerah (daerah endemi malaria) c. Induksi : Bila kasus berasal dari transfusi darah, suntikan, atau kongenital yang tercemar malaria d. Introduksi : Timbul karena adanya kasus kedua yang berasal dari kasus impor e. Reintroduksi : Bila kasus malaria muncul kembali yang sebelumnya sudah dilakukan eradikasi malaria Derajat endemisitas dapat diukur dengan : Angka Limpa (Spleen rate) Angka limpa adalah presentase orang dengan pembesaran limfa dalam suatu masyarakat Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara Hacket & Schffner

Angka Parasit Angka Sporozoit

Average enlarge spleen (AES) adalah rata-rata pembesaran limpa yang dapat teraba Index AES adalah jumlah limfa yang membesar pada tiap ukuran limfa x pembesaran limpa pada suatu golongan umur

Tujuan index AES adalah untuk mengukur keberhasilan program pemberantasan Dalam epidemiologi malaria, dikenal berbagai tipe daerah, yaitu : 1. Hipoendemik
o o

Angka Limpa Angka parasit

10% pada anak berumur 2-9 tahun

o Transmisi malaria biasanya rendah 2. Mesoendemik o Angka limpa 10-50%, angka parasit 15-50% o Biasanya terdapat di wilayah pedesaan, penduduk terbatas 3. Hiperendemik
o

Angka limpa

50%, angka parasit 51-75%

o Transmisi malaria meningkat secara intensif, terjadi secara musiman o Imunitas tidak terdapat pada semua kelompok umur o Angka limpa pada umur dewasa > 25% 4. Holoendemik o Angka limpa > 75 %, angka parasit > 75% o Angka limpa pada orang dewasa rendah o Terjadi secara terus menerus sepanjang tahun dengan intensitas yang tinggi o Derajat imunitas tinggi dan terdapat pada semua kelompok umur terutama pada umur dewasa Sifat malaria juga berbeda dari satu daerah ke daerah lainnya, tergantung beberapa faktor, yaitu : 1) Parasit yang terdapat pada pengandung parasit 2) Manusia yang rentan 3) Nyamuk yang dapat menjadi vektor Lingkungan yang dapat menunjang kelangsungan hidup masing-masing

1.3 Etiologi Plasmodium sebagai sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, dan Plasmodium falciparum. Malaria juga melibatkan hospes perantara, yaitu manusia maupun vertebra lainnya, dan hospes definitif, yaitu nyamuk anopheles. Plasmodium ini pada manusia menginkubasi eritrosit, dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi di dalam tubuh Nyamuk anopheles betina. Selain oleh gigitan nyamuk, malaria dapat ditularkan secara langsung melalui tranfusi darah atau jarum suntik yang tercemar darah serta dari ibu hamil kepada bayinya 1.4 Patogenesis Patogenesis malaria berat dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu pejamu (host), agen (agent), dan lingkungan (environment). Dari sisi agen, parasit malaria, protein Pf EMP-1 (Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein-1) diduga berperan penting dalam patogenesis malaria. Protein tersebut diekspresikan pada eritrosit yang terinfeksi parasit. Protein ini berperan dalam proses cytoadherens yaitu sekuestrasi di mikrosirkulasi, rosseting, dan aggregasi eritrosit terinfeksi dengan trombosit. Proses-proses tersebut mengakibatkan obstruksi mikrosirkulasi yang kemudian mengakibatkan gangguan fungsi organ. Dari sisi pejamu, yang berperan dalam patogenesis adalah sitokin pro-inflamasi (TNF dan IFN-). Sitokin itu secara tidak langsung menghambat perkembangan parasit. Akan tetapi, tingginya sitokin dalam suatu organ akan mengganggu fungsi organ tersebut, baik secara langsung maupun tidak langsung dengan cara meningkatkan ekspresi dari molekul adhesi sehingga memacu proses cytoadherens sepertiyang telah dijelaskan sebelumnya Manusia: Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk kedalam peredaran darah manusia selama setengah jam. Setelah itu akan masuk kedalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Demam: Mulai timbuk saat pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen akan merangsang makrofag, monosit, atau limfosit yang mengeluarkan berbagai sitokin (al: tumor nekrosis faktor TNF). TNF akan di bawa ke hipotalamus (pusat pengatur suhu) dan terjadi demam. 1.5 Patofisiologi

Daur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebra termasuk manusia. a. Fase aseksual Fase aseksual terbagi atas fase jaringan dan fase eritrosit. Pada fase jaringan, sporozoit masuk dalam aliran darah ke sel hati dan berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Lama fase ini berbeda untuk tiap fase. Pada akhir fase ini, skizon pecah dan merozoit keluar dan masuk aliran darah, disebut sporulasi. Pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati sehingga dapat mengakibatkan relaps jangka panjang dan rekurens. Fase eritrosit dimulai dan merozoit dalam darah menyerang eritrosit membentuk trofozoit. Proses berlanjut menjadi trofozoit-skizon-merozoit. Setelah 2-3 generasi merozoit dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. Masa antara permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa tunas/inkubasi intrinsik dimulai dari masuknya sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis demam. b. Fase seksual Parasit seksual masuk dalam lambung betina nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikro dan makrogametosit dan terjadilah pembuahan yang disebut zigot (ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Bila ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar liur nyamuk.

1.6 Manifestasi Klinis Masa inkubasi malaria berkisar antara 9- 30 hari. Gejala kliniknya dikenal sebagai trias malaria yang terdiri dari demam, anemia dan splenomegali. a. Demam Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Pada malaria tertiana (Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan malaria kuartana (Plasmodium malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan ditandai dengan beberapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit-1 jam), puncak demam (2-6 jam), dan berkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respons imun. b. Splenomegali Slenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah. c. Anemia Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Plasmodium falciparum.

Anemia disebabkan oleh: 1) Penghancuran eritrosit yang berlebihan. 2) Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time). 3) Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang (diseritropoesis). d. Ikterus Ikterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar. Malaria laten adalah masa pasien di luar masa serangan demam. Periode ini terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati. Relaps adalah timbulnya gejala infeksi setelah serangan pertama. Relaps dapat bersifat: Relaps jangka pendek (rekrudesensi), dapat timbul 8 minggu setelah serangan pertama hilang karena parasit dalam eritrosit yang berkembang biak. Relaps jangka panjang (rekurens), dapat muncul 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang karena parasit eksoeritrosit hati masuk ke darah dan berkembang biak
(Tabel : Gambaran klinis ditentukan oleh parasit, pejamu dan sosial geografi)
Faktor Parasit : Resistensi obat Kecepatan multiplikasi Cara invasi Sitoadherens Roseting Polimorfisme Faktor Pejamu : Imunitas Sitokin proinflamasi Genetik Akses mendapat pengobatan Faktor faktor budaya dan ekonomi Stabilitas Faktor Sosial dan Geografi :

Manifestasi Klinik

Asimptomatik Kematian

Demam (Spesifik) Malaria berat

1.7 Diagnosis Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip. a. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :
a) Tetesan

preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah. b) Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik

b. Tes Antigen : p-f test Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL.

Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

c. Tes Serologi Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metodemetode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin

Diagnosis Banding Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistim respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia, infeksis saluran kencing, tuberkulosis. Pada malaria berat diagnosis banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding ialah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. Pada malaria serebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya, seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmia. 1.8 Tatalaksana 1. Penanganan penderita malaria tanpa komplikasi (malaria biasa)

Prinsip pengobatan malaria : 1. Penderita tergolong malaria biasa (tanpa komplikasi) atau penderita malaria berat/dengan komplikasi. Penderita dengan komplikasi Penderita tanpa komplikasi : Obat parental : per-Oral

2. Penderita malaria harus mendapatkan pengobatan yang efektif, tidak terjadi kegagalan pengobatan dan mencegah terjadinya transmisi yaitu dengan cara pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy) 3. Pemberian pengobatan dengan ACT harus berdasarkan hasil pemeriksaan malaria yang positif dan dilakukan monitoring efek/respon pengobatan 4. Pengobatan malaria klinis/tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai obat nonACT

2. Pengobatan penderita malaria Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT. Golongan Arteminisin Golongan ini dipilih sebagai obat karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu, arteminisin juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. Berasal dari tanaman Artemisia annua. L yang disebut dalam bahasa Cina sebagai Qinghaosu. Obat ini termasuk kelompok seskuiterpen laktoin yang mempunyai beberapa formula seperti : artemisinin, artemeter, arte-eter, artesunat, asam artelinik dan dihidroartemisinin. Pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy) Penggunaan golongan artemisinin secara monotherapy akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya, WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain. Kombinasi obat tetap lebih memudahkan pemberian pengobatan. Contohnya, CoArtem yaitu : kombinasi artemeter(20mg)+lumeferantrine(120mg). Dengan coartem 4 tablet 2 x 1 hari selama 3 hari. Kombinasi ACT yang tidak tetap misalnya : Artesunat + meflokuin

Artesunat + amodiakin Artesunat + klorokuin Dll

Pengobatan Malaria dengan Obat non-ACT Walaupun resistensi terhadap obat-obatan standar golongan non ACT telah dilaporkan, beberapa daerah masih efektif baik terhadap klorokuin maupun sulfadoksin pirimetamin. Obat non-ACT ialah : 1. 2. 3. 4. Klorokuin Difosfat/Sulfat Sulfadoksin-Pirimetamin (SP) Kina Sulfat : (1 tablet 220mg) Primakuin

Penggunaan Obat Kombinasi non-ACT Apabila pola resistensi masih rendah dan belum tersedianya obat golongan artemisinin, dapat menggunakan obat yang dikombinasikan. 1.9 Komplikasi Komplikasi malaria umumnya disebabkan karena P.falciparum dan sering disebut pernicious manifestasions. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebeumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 5-10 % pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20 % diantaranya merupakan kasus yang fatal. Penderita malaria dengan kompikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut : 1. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang ; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous. 2. Acidemia/acidosis ; PH darah <>respiratory distress. 3. Anemia berat (Hb <> 10.000/ul; bila anemianya hipokromik atau miktositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya. 4. Gagal ginjal akut (urine kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg/dl. 5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (adult respiratory distress syndrome). 6. Hipoglikemi : gula darah <>

7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistolik <> 10 C:8). 8. Perdarahan spontan dari hidung atau gusi, saluran cerna dan disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler 9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam 10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD) Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak.

1.10 Pencegahan Sangat dianjurkan untuk memperhatikan tindakan pencegahan untuk menghindarkan diri dari gigitan nyamuk, yaitu dengan cara : 1. Tidur dengan kelambu, sebaiknya dengan kelambu impregnated (dicelup petisida : pemethrin atau deltamethrin) 2. Menggunakan obat pembunuh nyamuk : gosok, spray, asap, elektrik 3. Mencegah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus memakai proteksi. Nyamuk akan menggigit antara 18.00 06.00 4. Memproteksi tempat tinggal/kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti-nyamuk

1.11 Prognosis Malaria vivaks prognosis biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Jika tidak mendapat pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung selama dua bulan atau lebih. Malaria malariae jika tidak diobati maka infeksi dapat berlangsung sangat lama. Malaria ovale dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Malaria falciparum dapat menimbulkan komplikasi yang menyebabkan kematian. LO 3. Memahami dan menjelaskan tentang vektor malaria di Indonesia Nyamuk Anophelini yang berperan sebagai vektor malaria hanya genus Anopheles. Di Indonesia ditemukan 16 spesies nyamuk anophelini yang berperan sebagai vektor malaria yang berbeda-beda dari satu daerah kedaerah lain bergantung macam-macam faktor, seperti penyebaran geografik, iklim, dan tempat perindukan.

Spesies nyamuk Anophelini yang berperan sebagai vektor malaria :

Anapholes sundaicus Anopheles lodlowi Anopheles aconitus Anopheles subpictus Anopheles sinensis Anopheles barbirostris Anopheles karwari Anopheles flavirostris Anopheles balanbacensis Anopheles letifer Anopheles maculatus Anapholes farauti Anopheles barbumbrosus Anopheles punctulatus Anopheles koliensis Anopheles bancrofti

3.1 Habitat Tempat perindukan dibagi 3 kawasan :


o o

Pantai

: Anapholes sundaicus dan Anopheles subpictus : Anopheles aconitus,Anopheles barbirostris,Anopheles farauti,Anpheles bancrofti,Anopheles subpictus dan Anopheles sinensis

Pedalaman

o o

Kaki gunung : Anopheles balanbacensis Gunung : Anopheles maculatus

3.2 Perilaku

Perilaku Anopheleni

Aktivitas dipengaruhi oleh kelembapan udara dan suhu

o Umumnya aktif menghisap darah hospes pada malam hari / sejak senja sampai dini hari o Jarak terbang 0,5-3 km

3.3

Morfologi dan daur hidup vektor malaria

Stadium telur Telur diletakkan satu persatu diatas permukaan air,berbentuk perahu,bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya konkaf.

Stadium larva o o Mengapung sejajar dengan permukaan air Mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas 1. Bagian spirakel pada bagian posterior abdomen 2. Tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen 3. Sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen

Stadium pulpa Mempunyai tabung pernafasan (respiratory trumper) yang bentuknya lebar & pendek untuk mengambil O2 di udara.

Stadium dewasa o Palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya o Pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form) pada nyamuk betina ruas palpus mengecil o Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih,bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul) o Bagian posterior abdomen tidak setumpul nyamuk mansonia tetapi sedikit lancip

Daur hidup nyamuk Anophelini


Mengalami metamorfosis sempurna

Telur menetas menjadi larva,kemudian melakukan pengelupasan kulit/eksoskelet sebanyak 4 kali, lalu tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi nyamuk dewasa jantan atau betina

Umur nyamuk dewasa dialam bebas 1-2 minggu tetapi dilab dapat mencapai 3 bulan pada laboratorium.

3.4

Pemberantasan vector Mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anopheles dengan manusia, yaitu memasang kawat kasa di bagian terbuka rumah,dengan kelambu, dan dengan repellenMengadakan KIE tentang sanitasi lingkungan kepada masyarakat

LO 4. Memahami dan menjelaskan tentang obat-obat anti malaria 1. Skizontisid jaringan primer (Proguamil, Pirimetamin) berfungsi membasmi parasit praeritrosit. 2. Skizontisid jaringan sekunder (Primaquin) membasmi parasit eksoeritrosit. 3. Skizontisid darah ( Kina, Kloroquin dan Amodiaquin) membasmi parasit fase eritrosit. 4. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual ( Primaquin, Kina, Kloroquin dan Amodiakuin). 5. Sporontosid ( Primaquin dan Proguanil ) mencegah gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. 6. Sering terjadi resisten pada P. Falciparum terhadap kloroquin maka dapat diberikan obat antimalaria lain, yaitu : 1) Kombinasi sulfadoksin dan pirimetamin dalam dosis tunggal sebanyak 2 3 tablet. 2) Kina selama tujuh hari. 3) Antibiotik tetrasiklis dan minoksiklin selama tujuh hari 4) Kombinasi kombinasi lain seperti kina dan tetrasiklin. 7. untuk pengobatan lain dilakukan secara umum (mengatasi hipertermi, syok hipovolemia, anemia, gangguan fungsi ginjal, dan lain lain) dilakukan sesui indikasi pengobatan yang ada Berdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan plasmodium maka dibedakan atas : Skizontosid jaringan dan darah

Untuk mengendalikan serangan klinik , contohnya klorokuin, kuinin, metaflokuin, nalofantrin, artemisinin, antifolat, dan antibiotik. Kerja antifolat kerja kurang efektif dan lambat. Sebagai penanggulan supresi dengan menyingkirkan semua parasit dari tubuh pasien. Untuk penanganan kausal digunakan kloroguanid. Untuk pencegahan relaps digunakan P. vivax dan P. ovale. Penggunaan primakuin khusus untuk infeksi eritrosit berulang akibat plasmodium yang sembunyi di hati. Untuk memusnahkan parasit pada fase eritrosit dan eksoeritrosit digunakan kombinasi skizontosid darah dan jaringan. Gametositosid Membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit. Contohnya klorokuin dan kina yang digunakan untuk P. falciparum, P. ovale, dan P. malariae dan primakuin yang digunakan untuk P. falciparum. Sporontosid Menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di tubuh nyamuk. Contohnya kloroguanid dan primakuin.

Klorokuin dan Turunannya Aktivitas Antimalaria Efektif pada parasit dalam fase eritrosit, tidak efektif untuk parasit di jaringan. Efektivitas lebih besar pada P. vivax, P. malariae, P. ovale, dan strain P. falciparum sensitif klorokuin. Efektif untuk gamet P. vivax, P. malariae, dan P. ovale. Untuk eradikasi P. vivax diberikan bersama primakuin. Efektivitasnya lebih besar untuk profilaksis dan penyembuhan terhadap P. malariae dan P. falciparum sensitif. Gejala klinis dan parasitemia akut dapat cepat diatasi. Mekanisme penting yang terjadi adalah penghambat polimerase hemeplasmodia. Farmakokinetik Absorpsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepat absorpsi ini, dihambat oleh kaolin/antasia dengan kandungan Ca2+/mg. Mencapai kadar puncaknya 3-5 jam. Klorokuin lebih banyak diikat di jaringan. Hasil metabolit (modesetil klorokuin dan bisdesetil klorokuin) diekskresi lewat urin, dipercepat oleh asidifikasi. Klorokuin lambat dimetabolisme. Waktu paruh terminalnya 30-60 hari. Dosis harian 300 mg. Efek Samping dan Kontraindikasi Dengan dosis yang tepat akan aman-aman saja. Efek samping yang mungkin ditemukan antara lain sakit kepala ringan, gangguan pencernaan dan penglihatan, dan gatal-gatal. Pemberian lebih dari 250mg/hari dapat menyebabkan ototoksisitas dan retinopati yang terjadi akibat akumulasi korokuin di jaringan seperti melanin. Dosis tinggi parenteral

yang diberikan secara cepat dapat mengakibatkan toksisitas pada kardiovaskuler berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard. Penggunaan pada pasien penyakit hati, gangguan cerna, neurologik, dan anemia berat harus berhati-hati. Pada pasien defisiensi G6DP dapat menyebabkan hemolisis. Pemberian bersama dengan fenil butazon dapat menyebabkan dermatitis, dengan meflokuin tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan kejang, dengan antikonvulsan dapat mengurangi efektivitas antikonvulsan tersebut, dan dengan amiodason/halofantrin dapat meningkatkan resiko aritmia jantung. Pirimetamin Farmakodinamik Efek antimalarianya mirip dengan efek proguanil tapi lebih kuat karena kerjanya langsung. Kerjanya lambat sebagai skizontosid darah. Untuk profilaksis, pirimetamin diberikan seminggu sekali sedangkan proguanil setiap hari. Dalam bentuk kombinasi deng sulfadoksin digunakan untuk P. falciparum resisten kuinolon. Pirimetamin tidak memusnahkan gamet. Dosis yang tinggi ditambah sulfadiazin digunakan untuk terapi toksoplasmosis. Farmakokinetik Penyerapannya lambat tapi lengkap. Pencapaian kadar puncak pada 4-6 jam. Konsentrasi obat berefek supresi bertahan 2 minggu. Ditimbun di ginjal, paru, hati, dan limpa. Waktu paruhnya 4 hari. Diekskresi di urin. Efek Samping dan Kontraindikasi Jika diberikan dalam dosis besar dapat terjadi anemia makrositik. Dapat dicegah dengan pemberian asam folinat. Primakuin Farmakodinamik Dosis terapinya hanya memiliki efek antimalaria. Efek toksiknya terutama terlihat dalam darah. Aktivitas Antimalaria Bentuk laten jaringan vivax dan ovale dihancurkan. Tidak menekan serangan malaria vivax, secara klinis tidak juga digunakan untuk menangani serangan malaria falsiparum sebab tidak efektif terhadap fase eritrosit. Golongan 8-aminokuinolin memperlihatkan efek gametosidal terhadap keempat jenis plasmodium, terutama P. Falciparum Mekanisme Antimalaria Kurang diketahui. Mungkin primakuin berubah menjadi elektrofil yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas antimalaria melalui pembentukan oksigen rekatif atau mempengaruhi transportasi elektron parasit.

Resistensi Strain P. vivax termasuk di Asia Tenggara menjadi resisten primakuin. Strain ini perlu pengobatan berulang dengan dosis ditinggikan. Farmakokinetik Pada pemberian oral akan diserap dan didistribusikan ke jaringan. Tidak diberikan secara parenteral karena dapat menyebabkan hipotensi. Metabolismenya cepat, hanya sebagian kecil yang diekskresi di urin dalam bentuk asal. Pencapaian konsentrasi plasma maksimum pada dosis tunggal 3 jam dengan waktu paruh 6 jam. Metabolisme oksidatif primakuin menghasilkan turunan karboksil, yang utama pada manusia 3 metabolit yang punya efek anti malaria juga. Efek Samping dan Kontraindikasi Pada penderita defisiensi G6DP dapet terjadi anemia hemolitik akut dengan derajat bervariasi. Pemberian dalam dosis tinggi dapat menyebabkan spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan mathemoglobinemia dan sianosis. Primakuin dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sistemik berat dengan kecenderungan granulositopenia (arthritis reumatoid dan lupus eritematosus). tidak dianjurkan dibarengi dengan pemberian obat yang dapat menimbulkan hemolisis dan depresi tulang. Sebaiknya tidak diberikan kepada wanita hamil sebab berseiko menimbulkan hemolisis. Kina dan Alkaloid Sinkona Farmakodinamik Efeknya sebagai antimalaria mulai tergantikan dengan obat malaria yang lebih aman. Kombinasi primetamin dengan sulfadoksin digunakan untuk P falciparum resisten klorokuin. Sebagai skinzontosid darah dan gametosid P. vivax dan P. malariae dan tidak digunakan untuk profilaksis malaria. Farmakokinetik Diserap baik terutama melalui usus halus bagian atas. Kadar puncak pada 1-3 jam. 70% terikat protein. Distribusinya luas terutama di hati. Sebagian besar alkaloid sinkona dimetabolisme dalam hati. Perombakan dan ekskresinya cepat. Efek Samping Sering menyebabkan sinkonisme, gejalanya berupa gangguan pendengaran, sakit kepala, pandangan kabur, diare, dan mual. Keracunan lebih berat dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal, saraf, dan kardiovaskuler. Kadang terjadi hemolisis berat, haemoglobinemia, dan hemoglobinuria pada pasien yang sedang hamil. Indikasi

Digunakan untuk terapi malaria P. falciparum yang resisten klorokuin. Untuk terapi malaria ini, tanpa komplikasi, kina diberikan secara oral dan biasanya dikombinasikan dengan doksisiklin, atau klindamisin atau sulfadoksin- pirimetamin yang mana kombinasi tersebut untuk memperpendek masa pemakaian kina dan toksisitasnya. Jika pasien gagal memperlihatkan perbaikan klinik setelah 48 jam pengobatan, dosis kina perlu diturunkan 30-50% untuk mencegah akumulasi dan toksisitas obat. Artemisinin dan Derivatnya Merupakan senyawa trioksan yang diekstrak dari tanaman Artemisia annua (qinghousu). Skizontosid darah yang cepat secara in vivo maupun in vitro yang digunakan untuk malaria berat. Diduga ikatan endoperoksida dalam senyawa ini berperan dalam penghambatan sintesis protein yang diudga mekanisme kerja antiparasit ini. Artesunat Garam suksinil natrium artemisin yang larut dalam air tapi tidak stabil dalam larutan. Artemeter Cepat sekali mengatasi parasitemia malaria ringan maupun berat. Pemberian secara oral akan segera diserap dan mencapai kadar puncak dalam 2-3 jam. Farmakokinetik: Mengalami demetilasi di hati menjadi dihidroartemisin. Waktu paruhnya 4 jam. Pada manusia, 77% terikat protein plasma. Artemisinin adalah obat yang paling efektif untuk kasus malaria berat yang disebabkan oleh P. falciparum resisten klorokuin dan obat lainnya serta efektif untuk malaria serebral. Relaps dapat terjadi pada pemberian jangka pendek. LO 5. Memahami strategi dan kegiatan gerakan berantas kembali malaria (gebrak malaria) di Indonesia Yaitu dengan strategi deteksi dini dan pengobatan yang tepat , peran serta aktif masyarakat dalam pencegahan malaria, perbaikan kualitas pencegahan dan pengobatan malaria melalui perbaikan kapasitas petugas kesehatan yang terlibat. Dalam pemberantasan dibedakan menjadi 2 yaitu pemberantasan dan pembasmian.

Di Indonesia hanya pada taraf pemberantasan, meliputi : a) Diagnosis awal dan pengobatan yg tepat

b) Progam kelambu dengan insektisida c) Penyemprotan

d) Pengawasan detektif aktif dan pasif e) f) Survey demam dan pengawasan migrant Deteksi control epidemic