Anda di halaman 1dari 36

Tara S.

Kairupan - 050111152

BAB I PENDAHULUAN

Penyakit infeksi masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Infeksi adalah invasi dan multiplikasi kuman (mikroorganisme) di dalam jaringan tubuh. Infeksi-infeksi pada sistem saraf pusat menimbulkan masalah medis yang serius dan membutuhkan pengenalan dan penanganan segera untuk memperkecil gejala sisa neurologis yang serius dan memastikan kelangsungan hidup pasien.1,2 Penyakit infeksi pada anak yang menjadi mendapat perhatian khusus dan membutuhkan perawatan intensif antara lain penyakit infeksi dan inflamasi sistem saraf pusat yaitu meningitis dan ensefalitis. Meningitis dan ensefalitis dapat bersifat primer atau hanya merupakan bagian dari penyakit sistemik. Berbagai jenis mikroorganisme dapat menginvasi selaput otak dengan pola yang bervariasi banyak atau sedikit dalam hal keakutan, intensitas, durasi, dan kekhususan. Gambaran klinis utama yang timbul pada seorang pasien bergantung pada jenis mikroorganisme, jumlah, keadaan umum dan daya tahan tubuh pasien, adanya infeksi ikutan, dan penatalaksaan klinis.1,2 Meningitis dan ensefalitis merupakan radang pada sistem saraf pusat. Meningitis merupakan suatu reaksi peradangan yang mengenai satu atau semua lapisan selaput yang membungkus jaringan otak dan sumsum tulang belakang, yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa, disebabkan oleh bakteri spesifik/non spesifik atau virus, sedangkan ensefalitis merupakan suatu peradangan yang mengenai jaringan otak. Meningitis dan ensefalitis yang terjadi secara bersamaan disebut meningoensefalitis.3,4 Meningitis dan ensefalitis dapat dijumpai pada semua rentang umur, dari anak-anak hingga dewasa. Data statistik menyatakan meningoensefalitis lebih banyak terjadi pada laki-laki dari pada perempuan. Insidens puncak penyakit ini terdapat rentang usia 6-12 bulan. Rentang usia dengan angka mortalitas tinggi adalah dari lahir sampai dengan 4 tahun.3,4

Tara S. Kairupan - 050111152

Secara umum, meningitis maupun ensefalitis dapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti bakteri, virus, riketsia, jamur, cacing, protozoa. Gejala klinis meningitis berbeda-beda pada tiap rentang umur. Pada neonatus, gejala umumnya tidak khas, dalam pemeriksaan didapatkan anak mengalami demam, tampak malas, lemah, tidak mau minum, muntah dan kesadaran menurun, ubunubun besar kadang kadang cembung, dan pernafasan tidak teratur. Pada anak umur 2 bulan sampai dengan 2 tahun keluhan yang mungkin didapatkan hanya panas, muntah, gelisah, serta kejang berulang. Pada anak umur lebih 2 tahun gejala lebih khas yaitu adanya panas, menggigil, muntah, nyeri kepala, kejang, gangguan kesadaran, dan yang paling utama terdapatnya tanda-tanda rangsangan meningeal seperti kaku kuduk, tanda Brudzinski, Kernig, dan Laseque. Gejala klinis ensefalitis antara lain demam, kejang, kesadaran menurun, dan dibedakan dengan meningitis dengan adanya gejala-gejala fokal kerusakan jaringan otak. Pada keadaan ensefalitis tanpa meningitis, tidak ditemukan adanya tanda rangsangan meningeal.2,5,6 Meningitis dan ensefalitis dapat disebabkan oleh berbagai infeksi pada organ lainnya. Salah satu yang dapat menyebabkan meningitis ialah infeksi saluran pernapasan misalnya ISPA ataupun bronkopneumonia. Bronkopneumonia merupakan suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus dan sekitarnya yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing. Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak di bawah umur 2 tahun.7 Komplikasi meningoensefalitis salah satunya dapat berupa hidrosefalus. Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel (Darsono, 2005). Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau

Tara S. Kairupan - 050111152

kerusakan otak. Adanya kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Hidrosefalus pada meningitis bakterial biasanya terjadi pada sutura yang belum menutup diakibatkan obstruksi dalam sistem ventrikuler (perlengketan meningen akibat infeksi pada fase akut) yang mencegah bersikulasinya cairan serebrospinalis sehingga dampaknya CSS mencari jalan keluar lain dan mendesak keluar dari sutura mengakibatkan penonjolan fontanela anterior. Apabila berlangsung terus kepala menjadi besar. Pada anak dengan sutura yang telah menutup maka CSS akan menekan cavitas cranium dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang ekstrim.8

Tara S. Kairupan - 050111152

BAB II LAPORAN KASUS

II.1 Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin BB / TB TTL Umur Suku Bangsa Riwayat persalinan : A.L. : Laki-laki : 9 kg / 84 cm : Borgo, 12 November 2007 : 2 7/12 tahun : Minahasa : Indonesia : partus spontan letak kepala oleh bidan BBL 3800 gram Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan MRS Family tree : 25 tahun : IRT : SMP : 12 Juni 2010 jam 19.00 WITA : : 27 tahun : Nelayan : SD

Tara S. Kairupan - 050111152

II.2 Anamnesis Anamnesis utama : diberikan oleh ibu penderita. Keluhan utama : penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran dialami penderita sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Penderita awalnya tidur-tidur, namun 1 hari yang lalu penderita baru membuka mata. Penderita tidak bereaksi terhadap suara, hanya terhadap nyeri dan tidak mengeluarkan suara. Penurunan kesadaran didahului kejang-kejang. Kejang awalnya lama (lebih dari 30 menit), namun setelah itu kejang lagi dan durasinya kira-kira 5 menit. Kejang kira-kira 5 kali dalam sehari. Saat kejang mata penderita mendelik ke atas, tangan dan kaki kaku, wajah memucat. Sebelum kejang penderita sadar namun lemas, sedangkan setelah kejang, penderita tidak sadar. Demam sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi pada perabaan dan bersifat naik turun. Demam turun dengan obat penurun panas. Riwayat menggigil disangkal. Perdarahan dari hidung, mulut, dan gusi disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal. Batuk dan pilek sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak dan makin lama makin berat sehingga penderita tampak sesak. Buang air besar cair sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi lebih dari 5 kali dalam sehari, warna hijau, ampas ada, lendir ada, darah disangkal, bau khas, volume gelas aqua namun sekarang hanya 2 kali dalam sehari. Terdapat riwayat muntah-muntah. Muntah tidak menyembur, frekuensi >5x dalam sehari, dan volume kira-kira - gelas aqua tiap kali muntah. Muntah berisi cairan dan sisa makanan, darah tidak ada, muntah hitam disangkal. Kirakira 9 hari yang lalu penderita di rawat di RS. Langowan dengan keluhan badan lemas karena muntah-muntah. Setelah 3 hari dirawat di RS. Langowan, penderita mulai kejang-kejang. Setelah itu, penderita dirujuk ke RS Bethesda karena keadaan penderita tidak membaik. Akhirnya penderita dirujuk lagi ke RSUP Prof. R.D. Kandou Manado.

Tara S. Kairupan - 050111152

Anamnesis Antenatal Pemeriksaan antenatal teratur sebanyak 7 kali di Puskesmas setempat Imunisasi TT 2x Saat hamil ibu sehat

Riwayat Penyakit Dahulu Morbili Varicella Pertusis Diare Cacing Batuk/pilek Lain-lain (+) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Kepandaian dan Kemajuan Bayi Pertama kali membalik Pertama kali tengkurap Pertama kali duduk Pertama kali merangkak Pertama kali berdiri Pertama kali berjalan Pertama kali tertawa Pertama kali berceloteh Pertama kali memanggil mama Pertama kali memanggil papa : 6 bulan : 7 bulan : 9 bulan : 9 bulan : 14 bulan : 15 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 9 bulan

Anamnesis Makanan Sejak Bayi sampai Sekarang ASI PASI Bubur susu Nasi lembek lahir lahir 8 bulan 10 bulan sekarang sekarang 9 bulan sekarang

Tara S. Kairupan - 050111152

Riwayat Imunisasi
DASAR I BGC Polio DPT Campak Hepatitis + + + + + + + + + + + II III

Riwayat Keluarga Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.

Riwayat Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan, dan Lingkungan Penderita tinggal di rumah dengan atap kayu, dinding papan, dan lantai papan. Dalam rumah terdapat 2 kamar yang dihuni oleh 4 orang, yaitu 2 orang dewasa, dan 2 anak-anak. WC/KM berada di luar rumah. Sumber air minum dari kran umum. Sumber penerangan dari listrik PLN. Penanganan sampah dibuang dan dibakar.

II.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Gizi Sianosis Anemia Ikterus Kejang Tanda vital : tampak sakit : E3M3V1 : kurang : (-) : (-) : (-) : (+), tonik, durasi 5 menit, :T N R S Kulit : 110/70mmHg : 80x/m : 44x/m : 36,2C : sawomatang

: Warna

Tara S. Kairupan - 050111152

Efloresensi Pigmentasi Jar. Parut Turgor Tonus Oedema Lain-lain Kepala : Bentuk UUB Rambut Mata Telinga Hidung Mulut

: (-) : (-) : (-) : kembali cepat : normotonus : (-) : (-) : mesocephal : menutup : hitam, tidak mudah dicabut : bulat, isokor, 3mm-3mm, RC +/+ : sekret (-) : sekret (-) : sianosis (-), selaput mulut basah, beslag (-), perdarahan gusi (-), bau pernapasan normal karies (-).

Tenggorokan : tonsil T1- T1 hiperemis (-) faring hiperemis (-) Leher : trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-) kaku kuduk (+), brudzinski I, II (+) Thorax : Bentuk normal, ruang intercostal normal, rachitic rosary (-) precordial bulging (-), xiphosternum (-), harrisons groove (-), pernapasan paradoksal (-), retraksi (+) Paru-paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi : simetris kiri=kanan, retraksi (+) : stem fremitus kiri=kanan : sonor kiri=kanan : sp. Bronkovesikuler kasar, Rh. +/+. Wh.-/-, slem (+) Jantung Detak jantung : 80x/menit

Tara S. Kairupan - 050111152

Abdomen

Ictus cordis Batas kiri Batas kanan Batas atas

: tidak tampak : linea midclavicularis sinistra : linea parasternalis dextra : ICS II-III : M1 > M2 : A1 > A2

Bunyi jantung apex Bunyi jantung aorta

Bunyi jantung pulmo : P1 < P2 Bising : (-)

: Datar, lemas, bising usus (+) normal, Hepar teraba 2-2 cm bac Lien tidak teraba

Genitalia Kelenjar Anggota Gerak Tulang Belulang Otot-otot Refleks

: Laki-laki, kesan normal : Pembesaran KGB (-) : Akral hangat, CRT <2, spastis (-), klonus (+) : Deformitas (-) : Eutrofi : RF: meningkat RP: Babinski +/+

II.4 Pemeriksaan Penunjang Darah: Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit DDR 10,1 g/dl 5.050.000/mm3 15.300/mm3 302.000/mm3 23,8% (-) Na K Cl GDS Ca Widal 106 mmol/L 5,0 mmol/L 79 mmol/L 95 mg/dL 5,2 mg/dL (-)

Tara S. Kairupan - 050111152

II.5 Resume Masuk Laki-laki, umur 2 tahun 7 bulan, BB: 9 kg, TB: 84 cm, masuk rumah sakit tanggal 12 Juni 2010 jam 19.00 WITA dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 5 hari SMRS, kejang-kejang, demam, batuk, dan sesak. Keadaan umum: tampak sakit T: 110/70mmHg Kepala N: 80x/m Kes: E3M3V1 R: 44x/m S: 36,2C

: Conj.an-/-, skl.ikt -/-, PCH (-), Pupil bulat, isokor, 3mm-3mm, Kaku kuduk (+), brudzinki I,II (+)

Thorax

: Simetris, retraksi (+), Jantung Paru : dalam batas normal : sp.bronkovesikuler kasar, Rh.+/+, Wh.-/-, slem (+)

Abdomen

: Datar, lemas, bising usus normal, Hepar: 2-2 cm bac, lien tidak teraba : Akral hangat, CRT <2 RF: RP: Babinski +/+, klonus +/+

Ekstremitas

Pemeriksaan penunjang: Hb 10,1 g/dl, leukosit 15.300/mm3, trombosit 302.000/mm3, kalsium darah 5,2 mg/dL, natrium darah 106 mmol/L, kalium darah 5,0 mmol/L, klorida darah 79 mmol/L, widal (-), DDR (-) Foto thorax: gambaran bercak infiltrate parahiler kanan dan kiri, kesan bronkopneumonia. BB/TB z-score di bawah garis -2

II.6 Diagnosis Kerja Penderita didiagnosis dengan suspek meningoensefalitis + bronkopneumonia + gizi kurang + imbalans elektrolit

10

Tara S. Kairupan - 050111152

II.7 Tatalaksana O2 1-2 L/menit kalau perlu IVFD NaCl 0,45% in D5% (D-susu) 10 gtt/menit (makro) Bolus Ca glukonas 0,5 ml/kgBB diencerkan dengan D5% 1:1 secara perlahan sambil monitor heart rate. Inj. Cefotaxime 2x600mg iv (2) Inj. Mikasin 2x67,5mg iv (3) Inj. Dexametason 3x1,5mg iv (2) Inj. Ranitidin 3x10mg iv Phenobarbital 2x30mg pulv Paracetamol 3x1cth kalau perlu Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu CTM 1mg + Salbutamol 1mg + Ambroxol 5mg 3x1 pulv. Susu 8x20cc/NGT Anjuran: Blood smear, Diff. count, LED, kultur darah, CT-scan kepala, lumbal pungsi, Mantoux test, analisis feses, analisis urin.

II.8 Follow-Up Harian 13 Juni 2010 S O : kesadaran menurun, demam (-), kejang (-), muntah (-), batuk (+) : Pemeriksaan fisik: Berat badan: 9 kg Keadaan umum: tampak sakit T: 90/60 Kepala N:96x/m Tinggi badan: 84 cm Kesadaran: E3 V1 M3 S:36,8C

R: 30x/m

: conj. an -/-, skl.ikt -/-, PCH (-) pupil bulat isokor, 3mm-3mm, RC+/+

Leher Thorax

: pembesaran KGB (+), kaku kuduk (+) : simetris, retraksi (-), cor dalam batas normal, pulmo sp. bronkovesikuler kasar, Rh.+/+, Wh.-/-.

Abdomen

: datar, lemas, bising usus normal

11

Tara S. Kairupan - 050111152

hepar 2-2cm bac Extremitas

lien tidak teraba

: akral hangat, CRT <3 RF +/+ meningkat, RP+/+ Babinski Brudzinski I,II (+), Laseque (+), Kernig (+), Klonus +/+

Pemeriksaan penunjang: Tes fungsi hati: SGOT 16mg/dl, SGPT 14 mg/dl Tes fungsi ginjal: Ureum 15,7mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl A : suspek meningoensefalitis + bronkopneumonia + elektrolit imbalans +

gizi kurang P : O2 1-2 L/menit kalau perlu IVFD RL (D-5) = 32-33 cc/jam = 10-11gtt/menit Inj. Cefotaxime 3 x 600mg iv (3) Inj. Mikasin 2x67,5 mg iv (4) Inj. Dexamethasone 3x1,5mg iv (3) Inj. Ranitidin 3x10mg iv Luminal 2x30mg pulv. Paracetamol 3x1 cth kalau perlu Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu CTM 1mg + Salbutamol 1 mg + Ambroxol 5mg 3x1 pulv Susu 8x20 cc/NGT Anjuran: Blood smear, diff. count, LED, kultur darah, CT scan kepala Mantoux test, analisis feses, analisis urin

14 Juni 2010 S O : kesadaran menurun, kejang (-), demam (-) : Pemeriksaan fisik: Berat badan: 9 kg Keadaan umum: tampak sakit T: 90/60mmHg Kepala N:112x/m Tinggi badan: 84 cm Kesadaran: E3 V1 M3 R: 32x/m S:36,5C

: conj.an -/-, skl.ikt -/-, PCH

12

Tara S. Kairupan - 050111152

pupil bulat isokor, 3mm-3mm, RC +/+ Leher Thorax : pembesaran KGB (+), kaku kuduk (+) : simetris, retraksi (-) cor dalam batas normal, pulmo sp. bronkovesikuler kasar, Rh. +/+, Wh.-/-. Abdomen : datar, lemas, bising usus normal hepar 2-2cm bac Extremitas lien tidak teraba : akral hangat, CRT <3 RF +/+ meningkat, RP+/+ Brudzinski I,II (+), Laseque (+), Kernig (+), Klonus +/+ Pemeriksaan penunjang: Darah : Na 126 mmol/L, K 3,1 mmol/L, Cl 98 mmol/L, LED 14

Hasil analisis cairan otak : warna hemoragik, keruh, leukosit 0 (tidak ditemukan), PMN 0%, MN 0%, eritrosit >50/lpb, nonne (-) , pandy (-), protein 7 mg/dL, glukosa 35 mg/dL, pulasan gram (-), pulasan BTA (-). A : suspek meningoensefalitis + bronkopneumonia + elektrolit imbalans +

gizi kurang P : O2 1-2 L/menit kalau perlu IVFD RL (D-5) = 32-33 cc/jam = 10-11gtt/menit. Setelah itu IVFD NaCl 0,45% in D5% (D-susu) = 29-30cc/jam = 9-10gtt/menit Inj. Cefotaxime 3 x 600mg iv (4) Inj. Mikasin 2x7,5 mg iv (5) Inj. Dexamethasone 3x1,5mg iv (4) Inj. Ranitidin 3x10mg iv (3) Luminal 2x30mg pulv. Paracetamol 3x1 cth kalau perlu Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu CTM 1mg + Salbutamol 1 mg + Ambroxol 5mg 3x1 pulv Susu 8x20 cc/NGT

13

Tara S. Kairupan - 050111152

Anjuran: Blood smear, diff. count, kultur darah, X-foto thorax, CT scan kepala, Mantoux test, analisis feses, analisis urin

15 Juni 2010 17 Juni 2010 S O : kesadaran menurun, kejang (-), demam (-) : Pemeriksaan fisik: Berat badan: 9 kg Keadaan umum: tampak sakit T: 90/60mmHg Kepala N:100x/m Tinggi badan: 84 cm Kesadaran: E3 V1 M4 R: 24x/m S:36,9C

: conj. an -/-, skl.ikt -/-, PCH (-) pupil bulat isokor, 3mm-3mm, RC+/+

Leher Thorax

: pembesaran KGB (+), kaku kuduk (+) : simetris, retraksi (-), jantung dalam batas normal, pulmo: sp. bronkovesikuler kasar, Rh. +/+ minimal, Wh.-/-

Abdomen

: datar, lemas, bising usus normal hepar 2-2cm bac lien tidak teraba : akral hangat, CRT <3 RF +/+ meningkat, RP+/+ Babinski Brudzinski I,II (+), Laseque (+), Kernig (+), Klonus +/+

Extremitas

A kurang P -

: meningoensefalitis + bronkopneumonia + elektrolit imbalans + gizi

: O2 1-2 L/menit kalau perlu IVFD NaCl 0,45% in D5% (D-susu) = 22-23cc/jam = 7-8 gtt/menit Inj. Cefotaxime 3 x 600mg iv (5-7) Inj. Mikasin 2x67,5 mg iv (6-8) Inj. Dexamethasone 3x1,5mg iv (5) Inj. Ranitidin 3x10mg iv (4-6) Luminal 2x30mg pulv. Paracetamol 3x1 cth kalau perlu

14

Tara S. Kairupan - 050111152

Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu CTM 1mg + Salbutamol 1 mg + Ambroxol 5mg 3x1 pulv Susu 8x40-50 cc/NGT Calnic 3x3/4 cth Nootrophil 3x1/2 cth Anjuran: Blood smear, diff. count, kultur darah, CT scan kepala, Mantoux test, analisis feses, analisis urin

18 Juni 2010 20 Juni 2010 S O : kesadaran menurun, kejang (-), demam (-) : Pemeriksaan fisik: Berat badan: 9 kg Keadaan umum: tampak sakit T: 90/60mmHg Kepala N:98x/m Tinggi badan: 84 cm Kesadaran: E3V2M3 R: 26x/m S:37,2C

: conj. an -/-, skl.ikt -/-, PCH (-) pupil bulat isokor, 3mm-3mm, RC+/+

Leher Thorax

: kaku kuduk (+) : simetris, retraksi (-) jantung dalam batas normal, pulmo: sp. bronkovesikuler kasar, Rh. +/+ minimal, Wh.-/-

Abdomen

: datar, lemas, bising usus normal Hepar 2-2cm bac lien tidak teraba : akral hangat, CRT <2 RF +/+ meningkat, RP+/+ babinski Brudzinski I,II (+), Laseque (+), Kernig (+), Klonus +/+

Extremitas

Pemeriksaan penunjang: CT-scan kepala : kesan hidrosefalus A : meningoensefalitis + bronkopneumonia + elektrolit imbalans + gizi

kurang + hidrosefalus P : O2 1-2 L/menit kalau perlu

15

Tara S. Kairupan - 050111152

IVFD NaCl 0,45% in D5% 8 gtt/menit Inj. Cefotaxime 3 x 600mg iv (8-10) Inj. Mikasin 2x7,5 mg iv (9-11) Luminal 2x30mg pulv. /NGT Paracetamol 3x1 cth /NGT kalau perlu Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu CTM 1mg + Salbutamol 1 mg + Ambroxol 5mg 3x1 pulv /NGT Calnic 3x3/4 cth /NGT Aspar K 3x250mg /NGT Nootropil 3x1/2 cth /NGT Susu 8x60 cc/NGT Anjuran: Blood smear, diff. count, kultur darah, Mantoux test, analisis feses, analisis urin, bilas lambung

21 Juni 2010 S O : kesadaran menurun, kejang (-), demam (-) : Pemeriksaan fisik: Berat badan: 9 kg Keadaan umum: tampak sakit T: 90/60mmHg Kepala N:120x/m Tinggi badan: 84 cm Kesadaran: E3V2M3 R: 32x/m S:37,1

: conj. an -/-, skl.ikt -/-, PCH (-) pupil bulat isokor, 3mm-3mm, RC+/+

Leher Thorax

: kaku kuduk (-) : simetris, retraksi (-) jantung dalam batas normal, pulmo: sp. bronkovesikuler kasar, Rh. +/+ minimal, Wh.-/-

Abdomen

: datar, lemas, bising usus normal hepar 2-2cm bac lien tidak teraba : akral hangat, CRT <2 RF +/+ meningkat, RP+/+ Babinski TRM -, Klonus +/+

Extremitas

16

Tara S. Kairupan - 050111152

Pemeriksaan penunjang: Darah : Ht 23%, Hb 9,0g/dl, leukosit 3.300/mm3, trombosit 380.000/mm3, natrium darah 131 mmol/L, kalium darah 3,7 mmol/L, klorida darah 103 mmol/L, kalsium 7,5 mmol/L. Bilas lambung: Tabung I : Tidak berwarna, jernih, tidak berbau, lendir (-), sisa

makanan (+), sel epitel (+), eritrosit 0-1/lpb, leukosit 0-2/lpb, pH 3, pulasan gram (-), pulasan BTA (-). Tabung II : Tidak berwarna, agak keruh, tidak berbau, lendir (-), sisa

makanan (+), sel epitel (+), eritrosit 5-6/lpb, leukosit 11-20/lpb, pH 3, pulasan gram (-), pulasan BTA (-). Tabung III : Tidak berwarna, jernih, tidak berbau, lendir (-), sisa

makanan (+), sel epitel (+), eritrosit 1-2/lpb, leukosit 1-2/lpb, pH 3, pulasan gram (-), pulasan BTA (-). A : meningoensefalitis + bronkopneumonia + elektrolit imbalans + gizi

kurang + hidrosefalus P : O2 1-2 L/menit kalau perlu IVFD NaCl 0,45% in D5% 8 gtt/menit Inj. Cefotaxime 3 x 600mg iv (11) Inj. Mikasin 2x7,5 mg iv (12) Luminal 2x30mg pulv. /NGT Paracetamol 3x1 cth /NGT kalau perlu Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu CTM 1mg + Salbutamol 1 mg + Ambroxol 5mg 3x1 pulv /NGT Calnic 3x3/4 cth /NGT Aspar K 3x250mg /NGT Nootropil 3x1/2 cth /NGT Susu 8x80 cc/NGT Anjuran: Blood smear, diff. count, kultur darah, Mantoux test, analisis feses. analisis urin

17

Tara S. Kairupan - 050111152

22 Juni 2010 S O : kesadaran menurun, kejang (-), demam (-) : Pemeriksaan fisik: Berat badan: 9 kg Keadaan umum: tampak sakit T: 90/60mmHg Kepala N:120x/m Tinggi badan: 84 cm Kesadaran: E3V2M3 R: 32x/m S:37,0

: conj. an -/-, skl.ikt -/-, PCH (-) pupil bulat isokor, 3mm-3mm, RC+/+

Leher Thorax

: kaku kuduk (-) : simetris, retraksi (-) jantung dalam batas normal, pulmo: sp. bronkovesikuler kasar, Rh. +/+ minimal, Wh.-/-

Abdomen

: datar, lemas, bising usus normal hepar 2-2cm bac lien tidak teraba : akral hangat, CRT <2 RF +/+ meningkat, RP+/+ Babinski TRM (-), Klonus +/+

Extremitas

: meningoensefalitis + bronkopneumonia + elektrolit imbalans + gizi

kurang + hidrosefalus P : O2 1-2 L/menit kalau perlu IVFD NaCl 0,45% in D5% 8 gtt/menit Inj. Cefotaxime 3 x 600mg iv (12) Inj. Mikasin 2x7,5 mg iv (13) Luminal 2x30mg pulv. /NGT Paracetamol 3x1 cth /NGT kalau perlu Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu Calnic 3x3/4 cth /NGT Aspar K 3x250mg /NGT Nootropil 3x1/2 cth /NGT Susu 8x80 cc/NGT

18

Tara S. Kairupan - 050111152

Anjuran: Blood smear, diff. count, kultur darah, X-foto thorax, Mantoux test, analisis feses, analisis urin, konsul bedah saraf

23 Juni 2010 S O : kesadaran menurun, kejang (-), demam (-) : Pemeriksaan fisik: Berat badan: 9 kg Keadaan umum: tampak sakit T: 90/60mmHg Kepala N:112x/m Tinggi badan: 84 cm Kesadaran: E3V2M3 R: 28x/m S:36, 6

: conj. an -/-, skl.ikt -/-, PCH (-) pupil bulat isokor, 3mm-3mm, RC+/+

Leher Thorax Abdomen

: kaku kuduk (-) : simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, bising usus normal hepar 2-2cm bac lien tidak teraba : akral hangat, CRT <2 RF +/+ meningkat, RP+/+ Babinski TRM (-), Klonus +/+

Extremitas

Pemeriksaan penunjang: Darah : Ht 27,7%, Hb 10,3g/dl, leukosit 10.300/mm3 (0/0/26/66/8/0), trombosit 473.000/mm3 Mantoux test : negatif Blood smear : kesan suspek inflamasi/infeksi bakteri A : meningoensefalitis + bronkopneumonia + elektrolit imbalans + gizi

kurang + hidrosefalus P : O2 1-2 L/menit kalau perlu IVFD NaCl 0,45% in D5% 8 gtt/menit Inj. Cefotaxime 3 x 600mg iv (13) Inj. Mikasin 2x7,5 mg iv (14) Luminal 2x30mg pulv. /NGT

19

Tara S. Kairupan - 050111152

Paracetamol 3x1 cth /NGT kalau perlu Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu Calnic 3x3/4 cth /NGT Aspar K 3x250mg /NGT Nootropil 3x1/2 cth /NGT Susu 8x90-110 cc/NGT Anjuran: Kultur darah, analisis feses, analisis urin, cross match, konsul bedah saraf

Rencana transfusi PRC 108 cc/3 jam = 12 gtt/m

24 Juni 2010 S O : kesadaran menurun, kejang (-), demam (-), batuk (+) : Pemeriksaan fisik: Berat badan: 9 kg Keadaan umum: tampak sakit T: 90/60mmHg Kepala N:120x/m Tinggi badan: 84 cm Kesadaran: E3V2M3 R: 28x/m S:37,0C

: conj. an -/-, skl.ikt -/-, PCH (-) Pupil bulat isokor, 3mm-3mm, RC+/+

Leher Thorax

: kaku kuduk (-) : simetris, retraksi (-), jantung dalam batas normal, paru-paru sp.bronkovesikuler kasar, slem +/+, Rh.+/+ minimal, Wh.-/-

Abdomen

: datar, lemas, bising usus normal hepar 2-2cm bac lien tidak teraba : akral hangat, CRT <2 RF +/+ meningkat, RP+/+ Babinski TRM (-), Klonus +/+

Extremitas

Pemeriksaan penunjang: Darah A : Diff count 0/2/0/73/22/3

: meningoensefalitis + bronkopneumonia + elektrolit imbalans + gizi

kurang + hidrosefalus

20

Tara S. Kairupan - 050111152

P -

: O2 1-2 L/menit kalau perlu IVFD NaCl 0,45% in D5% 8 gtt/menit Inj. Cefotaxime 3 x 600mg iv (14) Luminal 2x30mg pulv. /NGT Paracetamol 3x1 cth /NGT kalau perlu Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu Calnic 3x3/4 cth /NGT Aspar K 3x250mg /NGT Nootropil 3x1/2 cth /NGT Ambroxol 3x1/3 cth Susu 8x100cc/NGT Anjuran: kultur darah, analisis feses, analisis urin, konsul bedah saraf

25 Juni 2010 S O : kesadaran menurun, kejang (-), demam (-), batuk (+) : Pemeriksaan fisik: Berat badan: 9 kg Keadaan umum: tampak sakit T: 100/60mmHg Kepala N:100x/m Tinggi badan: 84 cm Kesadaran: E3V2M4 R: 30x/m S:37,2C

: conj. an -/-, skl.ikt -/-, PCH (-) Pupil bulat isokor, 3mm-3mm, RC+/+

Leher Thorax

: kaku kuduk (-) : simetris, retraksi (-) jantung dalam batas normal, paru-paru sp.bronkovesikuler kasar, slem +/+, Rh+/+ minimal, Wh.-/-

Abdomen

: datar, lemas, bising usus normal hepar 2-2cm bac lien tidak teraba : akral hangat, CRT <2 RF +/+ meningkat, RP+/+ Babinski TRM (-), Klonus +/+

Extremitas

21

Tara S. Kairupan - 050111152

Pemeriksaan penunjang: Analisa feses : konsistensi lembek, warna kuning, darah (-), leukosit 0-1, eritrosit 0-1, telur cacing (-), OBS (-) Analisis urin : BJ 1,010, albumin (-), pH 7,0, leukosit 0-1, eritrosit 0-1, epitel (+). A : meningoensefalitis + bronkopneumonia + elektrolit imbalans + gizi

kurang + hidrosefalus + P : O2 1-2 L/menit kalau perlu IVFD NaCl 0,45% in D5% 8 gtt/menit Inj. Cefotaxime 3 x 600mg iv (15) Luminal 2x30mg pulv. /NGT Paracetamol 3x1 cth /NGT kalau perlu Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu Calnic 3x3/4 cth /NGT Aspar K 3x250mg /NGT Nootropil 3x1/2 cth /NGT Ambroxol 3x1/3 cth Susu 8x100cc/NGT Anjuran: kultur darah, konsul bedah saraf

26 Juni 2010 S O : kesadaran menurun, kejang (-), demam (-) : Pemeriksaan fisik: Berat badan: 9 kg Keadaan umum: tampak sakit T: 100/60mmHg Kepala N:1120x/m Tinggi badan: 84 cm Kesadaran: E3V2M4 R: 32x/m S:37,1C

: conj. an -/-, skl.ikt -/-, PCH (-) Pupil bulat isokor, 3mm-3mm, RC+/+

Leher Thorax

: kaku kuduk (-) : simetris, retraksi (-),

22

Tara S. Kairupan - 050111152

jantung dalam batas normal, paru-paru sp.bronkovesikuler kasar, slem +/+, Rh.+/+ minimal, Wh.-/Abdomen : datar, lemas, bising usus normal hepar 1-1cm bac Extremitas lien tidak teraba : akral hangat, CRT <2 RF +/+ N, RP+/+ Babinski TRM (-), Klonus +/+ Pemeriksaan penunjang: Kultur darah : tidak ada pertumbuhan kuman A : meningoensefalitis + bronkopneumonia + elektrolit imbalans + gizi

kurang + hidrosefalus P : O2 1-2 L/menit kalau perlu IVFD NaCl 0,45% in D5% 8 gtt/menit Cefixime 2x35 pulv./NGT Luminal 2x30mg pulv. /NGT Paracetamol 3x1 cth /NGT kalau perlu Inj. Diazepam 3mg iv kalau perlu Calnic 3x3/4 cth /NGT Aspar K 3x250mg /NGT Nootropil 3x1/2 cth /NGT Ambroxol 3x1/3 cth Susu 8x120cc/NGT Anjuran: konsul bedah saraf

23

Tara S. Kairupan - 050111152

BAB III DISKUSI

III.1 Diagnosis Seorang anak laki-laki, umur 27/12 tahun, BB: 9 kg, TB: 84 cm, didiagnosis masuk dengan suspek meningoensefalitis + suspek bronkopneumonia + gizi kurang + elektrolit imbalans. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan serangkaian anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Seperti yang telah dijelaskan pada pendahuluan, secara statistik meningoensefalitis lebih sering didapatkan pada anak laki-laki dibandingkan perempuan, dan didahului oleh infeksi sistem tubuh lainnya. Gejala klinis meningitis dan ensefalitis pada anak umur lebih 2 tahun lebih khas dibandingkan anak yang lebih muda. Gejala tersebut antara lain terdapatnya panas, menggigil, muntah, nyeri kepala, kejang, gangguan kesadaran, dan yang paling utama terdapatnya tanda-tanda rangsangan meningeal seperti kaku kuduk, tanda Brudzinski, Kernig, dan Laseque. Yang membedakan meningitis dan ensefalitis dari segi pemeriksaan fisik ialah pada meningitis didapatkan tanda-tanda perangsangan meningeal seperti kaku kuduk, tanda Brudzinski, Kernig, dan Laseque, sedangkan pada ensefalitis tidak terdapat tanda-tanda tersebut melainkan adanya gejala-gejala fokal kerusakan jaringan otak tergantung dari lokasi infeksi.2,4 Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis pada kasus ini dapat berupa pemeriksaan darah (darah lengkap, LED, hitung jenis, gula darah, elektrolit, kultur darah), lumbal pungsi, x-foto thorax (dapat dilakukan untuk mencari kausa meningitis, CT Scan kepala (dilakukan bila didapatkan tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial dan lateralisasi). Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) dilakukan bila ada indikasi. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan misalnya kultur urine, uji tuberkulin, dan kultur cairan lambung.3,6

24

Tara S. Kairupan - 050111152

Pada tabel berikut ditampilkan hasil analisa cairan serebrospinal pada beberapa jenis meningitis:3,6
Tes Tekanan LP Warna Jumlah sel Jenis sel Protein Glukosa Meningitis Bakterial Meningkat Keruh > 1000/ml Predominan PMN Sedikit meningkat Normal/menurun Meningitis Virus Biasanya normal Jernih < 100/ml Predominan MN Normal/meningkat Biasanya normal Meningitis TBC Bervariasi Xanthochromia Bervariasi Predominan MN Meningkat Rendah

Pada pasien ini dalam anamnesis didapatkan adanya penurunan kesadaran sejak 5 hari SMRS, riwayat kejang umum tonik yang dapat mencapai 5x dalam sehari, riwayat demam tinggi pada perabaan sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Dalam anamnesa juga ditemukan adanya riwayat infeksi saluran pernapasan bagian atas dengan gejala batuk dan sesak sejak kira-kira 10 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya penurunan kesadaran secara kualitatif dan kuantitatif (GCS = E3V1M3), tanda-tanda rangsangan meningeal seperti kaku kuduk, Brudzinski I dan II, Laseque, dan Kernig. Pada pasien ini juga didapatkan adanya refleks patologik Babinski dan klonus. Pada pemeriksaan penunjang pasien didapatkan nilai leukosit darah yang tinggi mencapai 15.300/mm3 (nilai normal: 3.000-10.000/mm3). Hasil analisis cairan serebrospinalis makroskopis ditemukan likuor warna hemoragik, keruh, tidak ada bekuan, secara mikroskopis ditemukan tidak ada leukosit, kesan eritrosit >50/lpb, secara kimiawi ditemukan protein cairan otak 7mg/dL (normal 15-45 mg/dL), glukosa 35 mg/dL (normal 50-80 mg/dL), secara mikrobiologis pulasan gram (-), pulasan BTA (-). Hasil pemeriksaan cairan otak ini kurang khas untuk menegakkan penyebab pasti dari meningitis pada pasien ini. Sehingga jenis meningitis belum dapat ditegakkan secara pasti. Pasien pada kasus ini juga didiagnosis dengan dugaan bronkopneumonia. Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang

25

Tara S. Kairupan - 050111152

disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Penyakit ini biasanya didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 390 C40o C dan kadang disertai kejang karena demam tinggi. Anak dapat menjadi sangat gelisah, dispneu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang-kadang disertai diare dan muntah. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit, tetapi setelah beberapa hari mula-mula kering lalu produktif.7,9 Pada stadium permulaan sukar dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisik tetapi dengan adanya nafas cepat dan dangkal, pernafasan cuping hidung dan sianosis sekitar hidung dan mulut dapat diduga adanya pneumonia. Hasil pemeriksaan fisik tergantung pada luas daerah auskultasi yang terkena; pada perkusi sering tidak ditemukan kelainan dan pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronki basah nyaring, halus, atau sedang. Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluens) mungkin pada perkusi terdengar keredupan dan suara pernafasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi ronki terdengar lagi.7,9 Diagnosis bronkopneumonia dapat ditegakan apabila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut: 1. sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada, 2. demam, 3. ronkhi basah halus/sedang nyaring (crackles), 4. foto thorax meninjikkan gambaran infiltrat difus, 5. leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan). Pemeriksaan penunjang bronkopneumonia, antara lain gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000-40.000/mm3 dengan pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma; nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun; peningkatan

26

Tara S. Kairupan - 050111152

LED; kultur dahak dapat positif pada 20-50% penderita yang tidak diobati; selain kultur dahak, biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok (throat swab); serta pada analisa gas darah (AGDA) menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia. Pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis metabolik. Pada pemeriksaan radiologis terlihat bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah.7 Untuk mempermudah diagnosis bronkopneumonia maka WHO mengeluarkan kriteria sebagai berikut:7 a. Bronkopneumonia sangat berat : Bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika. b. Bronkopneumonia berat : Bila dijumpai adanya retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika. c. Bronkopneumonia : Bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat : 60 x/menit pada anak usia < 2 bulan 50 x/menit pada anak usia 2 bulan 1 tahun 40 x/menit pada anak usia 1 - 5 tahun.

d. Bukan bronkopneumonia : Hanya batuk tanpa adanya tanda dan gejala seperti diatas, tidak perlu dirawat dan tidak perlu diberi antibiotika. Pada kasus ini, melalui anamnesis didapatkan penderita memiliki riwayat demam sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi pada perabaan dan bersifat naik turun. Demam turun dengan obat penurun panas. Bersamaan dengan demam penderita juga mengalami batuk dan pilek sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak intensitasnya makin lama makin berat sehingga penderita tampak sesak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pernapasan cepat (respirasi >40x/m), retraksi dinding dada saat bernapas, dan tidak ada sianosis. Meskipun pada auskultasi dinding dada tidak ditemukan

27

Tara S. Kairupan - 050111152

adanya ronki, namun diagnosis suspek bronkopneumonia sambil melakukan pemeriksaan penunjang lainnya. Melalui pemeriksaan hematologi rutin saat masuk rumah sakit didapatkan nilai leukosit darah yang tinggi mencapai 15.300/mm3 (nilai normal: 3.000-10.000/mm3). Pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan adalah foto thoraks. Hasil pemeriksaan foto thorax yang kemudian dilakukan ditemukan adanya bercak infiltrat parahiler kanan dan kiri, kesan bronkopneumonia. Penderita memiliki gejala batuk, demam, dan adanya gizi kurang, sehingga diagnosis banding mengarah pada tuberkulosis paru dan perlu dilakukan skoring TB. Hasil skoring tb tidak mensugestifkan penyakit tb paru pada pasien ini. Gangguan elektrolit dan metabolik sering ditemukan pada penderita sakit kritis dan penderita trauma. Gangguan ini mengubah fungsi fisiologis dan berperan dalam morbiditas dan mortalitas pasien. Gangguan elektrolit yang mengancam jiwa yang tersering pada penderita yang sakit kritis meliputi gangguan keseimbangan kadar kalium, natrium, kalsium, klorida, magnesium dan fosfat. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat disebabkan oleh berbagai hal antara lain penyakit kronis, penyakit metabolik, keseimbangan keluar masuknya cairan, dan berbagai hal lainnya. Kadar normal elektrolit darah antara lain: kalium natrium klorida kalsium 3,5 - 5,0 135 - 145 94 - 111 9 - 11 mmol/L mmol/L mmol/L

mmol/L Pemeriksaan elektrolit darah saat masuk rumah sakit pada pasien ini

didapatkan kalium 5,0 mmol/L, natrium 106 mmol/L, klorida 79 mmol/L, dan kalsium 8,0 mmol/L. Dari hasil tersebut dapat disimpulkan pasien mengalami hiponatremia, hipokloremia, dan hipokalsemia, artinya bahwa diagnosis elektrolit imbalans adalah benar. Ketidakseimbangan elektrolit ini mungkin disebabkan oleh karena adanya riwayat diare dan muntah-muntah pada pasien ini. Namun keluhan ini sudah

28

Tara S. Kairupan - 050111152

diterapi saat pasien dirawat di RS lain sebelum masuk ke RSU Prof. dr. R.D. Kandou, dan saat masuk pasien sudah tidak lagi BAB cair dan muntah-muntah. Pada kasus ini juga pasien didiagnosis dengan gizi kurang. Penilaian status gizi secara langsung dapat dilakukan dengan berbagai metode, antara lain:10,11 a. Antropometri: berat, tinggi, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan, tebal kulit, dan sebagainya. Gizi kurang secara kuantitatif dapat diinterpretasi lewat z-skor apabila hasil BB/U < -2.0, TB/U < -2.0 dan BB/TB<-2.0 Z-skor. b. Klinis: digunakan untuk mendeteksi tanda-tanda klinik dan tanda anatomik sebagai gejala dari gangguan gizi yang terjadi dengan cara melihat riwayat medis dan pemeriksaan fisik. c. Biokimia: digunakan untuk mengetahui terjadinya defisiensi berupa berkurangnya derajat simpanan zat gizi dalam jaringan suatu pemeriksaan spesimen yang diuji secara laboratoris yang dilakukan pada berbagai macam jaringan tubuh. Jaringan tubuh yang digunakan antara lain: urine, tinja, darah, beberapa jaringan tubuh lain seperti hati dan otot. d. Biofisik: Penentuan gizi secara biofisik adalah suatu metode penentuan status gizi dengan melihat kemampuan fungsi, khususnya jaringan, dan melihat perubahan struktur jaringan. Pada kasus ini, penilaian status gizi pasien (umur 2 tahun 7 bulan), secara antropometrik ditemukan BB : 9 kg TB : 84 cm. Setelah diproyeksi ke kurva Zskor didapatkan hasil BB/TB <-2.0 Z-skor. Secara klinis terlihat pasien kurus, lemah, nafsu makan tidak ada karena penderita mengalami penurunan kesadaran, dan cadangan lemak kulit kurang. Atas dasar ini maka ditegakkan diagnosis gizi kurang. Tanda-tanda kekurangan cairan dan dehidrasi tidak ditemukan. Gangguan elektrolit ditemukan seperti yang telah dipaparkan sebelumnya. Pada kasus ini beberapa hari setelah perawatan, pasien memberikan gejala klinis hidrosefalus. Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang

mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel

29

Tara S. Kairupan - 050111152

(Darsono, 2005). Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak. Adanya kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubunubun (DeVito EE et al, 2007).8 Hidrosefalus pada meningitis bakterial biasanya terjadi pada sutura yang belum menutup diakibatkan obstruksi dalam sistem ventrikuler (perlengketan meningen akibat infeksi pada fase akut) yang mencegah bersikulasinya cairan serebrospinalis sehingga dampaknya CSS mencari jalan keluar lain dan mendesak keluar dari sutura mengakibatkan penonjolan fontanela anterior. Apabila berlangsung terus kepala menjadi besar. Pada anak dengan sutura yang telah menutup maka CSS akan menekan cavitas cranium dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang ekstrim.8 Penegakkan diagnosis hidrosefalus selain melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat juga melalui pemeriksaan penunjang. Pada kasus ini diagnosis hidrosefalus ditegakkan setelah dilakukan konfirmasi melalui CT-scan. Kesimpulannya, diagnosis yang ditegakkan pada kasus ini memiliki dasar yang cukup meskipun tetap harus dilakukan pemeriksaan untuk membuat diagnosis dugaan menjadi diagnosis pasti.

III.2 Penanganan Penanganan paling pertama yang harus dilakukan ialah stabilisasi keadaan umum pasien, antara lain:3,12 1. Pemasangan oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 3050%. 2. Pemberian cairan intravena untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit 3. Pengawasan terhadap adanya syok, dehidrasi, gangguan elektrolit dan TIK. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus diawasi dengan ketat. Hindari terjadinya overhidrasi karena dapat menyebabkan perburukan penyakit atau mempercepat terjadinya edema serebri.

30

Tara S. Kairupan - 050111152

Tatalaksana medikamentosa terutama harus didasarkan pada penyebab meningoensefalitis, baik bakteri, virus, m.tbc, protozoa, jamur, dan penyebabpenyebab lainnya. Pada meningitis bakteri, terapi diawali dengan terapi empiris, kemudian disesuaikan dengan hasil biakan dan uji resistensi. Terapi empirik antibiotik pada meningitis bakteri pada anak berumur >3bulan ialah sefotaksim 200mg/kg/hari setiap 6-8 jam IV atau seftriakson 100mg/kg/hari setiap 12 jam IV atau ampisilin 200mg/kg/hari setiap 6 jam IV plus kloramfenikol 100mg/kg/hari setiap 6 jam. Deksametason 0, mg/kg/hari dibagi 4 dosis untuk 2 hari pertama (rekomendasi American Academy of Pediatrics), dengan dosis awal diberikan sebelum atau pada saat pemberian antibiotik. Lama pengobatan tergantung kuman penyebab, umumnya 10-14 hari.12 Pengobatan simptomatis diberikan berdasarkan gejala, misalnya untuk menghentikan kejang dapat diberikan diazepam 0,3-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis rectal suppositoria, kemudian dilanjutkan dengan Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis. Apabila demam dapat diberikan antipiretika Paracetamol 10-15 mg/KgBB/dosis peroral atau Ibuprofen 5-10 mg/KgBB/dosis peroral diberikan 3-4 kali sehari dapat diberikan per-NGT apabila sulit secara oral, ataupun dapat diberikan preparat rectal suppositoria.12 Tindakan bedah umumnya tidak dilakukan kecuali bila ada komplikasi seperti empiema subdural, abses otak, atau hidrosefalus.13 Pada kasus ini beberapa hari setelah perawatan, pasien memberikan gejala klinis hidrosefalus. Penanganan hidrosefalus dapat berupa non-operatif

(sementara) dan operatif. Apabila obstruksi yang terjadi sudah mengancam jiwa akibat peningkatan TIK secara ekstrim, maka diperlukan tindakan shunting yaitu operasi pintas bertujuan membuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas drainase.13 Perawatan suportif juga perlu dilakukan. Periode kritis pengobatan meningitis bakterialis adalah hari ke-3 dan ke-4. Tanda vital dan evaluasi neurologis harus dilakukan secara teratur. Guna mencegah muntah dan aspirasi

31

Tara S. Kairupan - 050111152

sebaiknya pasien dipuasakan dahulu pada awal sakit. Lingkar kepala harus dimonitor setiap hari pada anak-anak dengan ubun-ubun terbuka. Peningkatan tekanan intrakranial, SIADH, kejang, dan demam harus dikontrol dengan baik. Restriksi cairan atau posisi kepala lebih tinggi tidak selalu dikerjakan pada setiap anak dengan meningitis bakterial.12 Untuk memantau efek samping penggunaan antibiotik dosis tinggi, dilakukan pemeriksaan darah perifer secara serial, uji fungsi hati, dan uji fungsi ginjal bila ada indikasi.12 Insidens sekuele meningitis bakterialis 9-38%, karena itu pemeriksaan uji pendengaran harus segera dikerjakan setelah pulang, selain pemeriksaan klinis neurologis. Pemeriksaan penunjang lain disesuaikan dengan temuan klinis pada saat itu.12 Untuk penanganan gizi kurang pada pasien dalam kasus ini disesuaikan dengan penyakit yang menyertainya yaitu tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP). Pasien anak laki-laki umur 2 tahun 7 bulan, BB : 9 kg TB : 84 cm. Berat badan yang diharapkan sesuai umur pasien ini ialah 12 kg. Berdasarkan RDA (Recommended Dietary Allowance) untuk pasien ini diperlukan 100 kkal/kg/hari = 100 kkal/kg/hari x 12 kg = 1200 kkal/hari. Kebutuhan protein pada pasien ini adalah 2g/kg/hari = 2g/kg/hari x 12 kg = 24g/hari. Kebutuhan zat-zat gizi lainnya (vitamin dan mineral) berdasarkan RDA untuk rentang umur pasien ini juga diusahakan harus dipenuhi. Karena pasien mengalami penurunan kesadaran dan tidak bisa menerima peroral, asupan nutrisi dalam hal ini berupa susu diberikan lewat pipa nasogastrik, dan diberikan secara bertahap sesuai keadaan dan penerimaan pasien.

III.3 Prognosis Penderita meningoensefalitis dapat sembuh, sembuh dengan cacat motorik/mental atau meninggal, hal tergantung dari:3

Umur penderita Jenis kuman penyebab Berat ringan infeksi

32

Tara S. Kairupan - 050111152

Lama sakit sebelum mendapat pengobatan Kepekaan kuman terhadap antibiotika yang diberikan Adanya dan penanganan penyulit

III.4 Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi pada anak dengan meningitis diantaranya adalah sebagai berikut:2,3,4,6,13 1. Efusi subdural Terjadi 30% pada anak-anak. Terutama pada anak umur kurang dari 2 tahun. Sebagian besar asimptomatik, hanya dapat diagnosis melalui transiluminasi, USG dan lain-lain. Gejala dapat berupa anak iritable, febris, ubun-ubun cembung, lingkar kepala membesar, penurunan kesadaran, papiledema. 2. Lesi saraf kranial Saraf otak yang paling terkena adalah N.VIII 8-24% mengalami tuli permanen. Selain itu yang sering adalah lesi pada N.VI dan N.III. Dapat juga terjadi kebutaan (blindness). 3. Infark serebral Disebabkan oleh trombophlebitis atau arteritis. Thrombosis dari vena-vena kecil didaerah kortikal menimbulkan Infark dan secara klinis timbul gejala neurologis fokal seperti hemiparese atau kejang. Oklusi arteri besar intrakranial dapat terjadi, dan puncaknya pada hari ketiga dan ke empat. 4. Kejang Komplikasi kejang terjadi pada 20% - 50% kasus. Bentuk kejang dapat fokal atau umum. Sering terjadi pada hari kedua sampai hari ke tiga. Patogenesis dari kejang ini tidak diketahui. Kejang dapat disebabkan karena toklsik atau sekunder terhadap adanya vaskulitis, iritasi kortikal, panas, gangguan elektrolit atau proses immunologis. 5. Syndrome Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH) Menurut Kaplan dan Feigin (1978) hiponatremi dapat terjadi pada 20% kasus meningitis pada anak-anak. Pada beberapa kasus berhubungan dengan pemberian cairan yang berlebihan, dan yang lain berhubungan dengan adanya

33

Tara S. Kairupan - 050111152

gangguan pengeluaran hormon antidiuretik oleh hipotalamus (inappropiate antidiuretics hormone). 6. Gangguan intelektual Sell dan kawan-kawan pada tahun 1972 mempelajari sejumlah anak setelah mengalami meningitis haemophillus influenza dan menemukan bahwa mereka mempunyai tingkat kepandaian (IQ) yang rendah. Reigein dan kawan-kawan pada tahun 1976 menemukan bahwa IQ yang rendah terjadi pada 28% kasus. 7. Meningococcal septicemia, Sindrom Water-Friedeichsen (septik syok, DIC, perdarahan adrenal bilateral) Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindrom Waterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus. 8. Gangguan mental Gangguan mental terjadi pada kasus ensefalitis dengan kerusakan otak yang irreversibel. Gangguan ini terutama ditemukan pada kerusakan fokal lobus frontalis ataupun lobus temporalis. Gangguan ini dapat bervariasi dari ringan hingga berat antara lain gangguan atensi (gangguan belajar, ADHD), gangguan mood, gangguan tingkah laku, bahkan hingga gangguan psikosis. 9. Hidrosefalus obstruktif Hidrosefalus pada meningitis bakterial biasanya terjadi pada sutura yang belum menutup diakibatkan obstruksi dalam sistem ventrikuler (perlengketan meningen akibat infeksi pada fase akut) yang mencegah bersikulasinya cairan serebrospinalis sehingga dampaknya CSS mencari jalan keluar lain dan mendesak keluar dari sutura mengakibatkan penonjolan fontanela anterior. Apabila berlangsung terus kepala menjadi besar. Pada anak dengan sutura yang telah menutup maka CSS akan menekan cavitas cranium dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang ekstrim.

34

Tara S. Kairupan - 050111152

Hidrosefalus yang tidak diterapi akan menimbulkan gejala sisa, gangguan neurologis serta kecerdasan. Dari kelompok yang tidak diterapi, 5070% akan meninggal karena penyakitnya sendiri atau akibat infeksi berulang, atau oleh karena aspirasi pneumonia. Namun bila prosesnya berhenti (arrested hidrosefalus) sekitar 40% anak akan mencapai kecerdasan yang normal (Allan H. Ropper, 2005). Pada kelompok yang dioperasi, angka kematian adalah 7%. Setelah operasi sekitar 51% kasus mencapai fungsi normal dan sekitar 16% mengalami retardasi mental ringan. Adalah penting sekali anak hidrosefalus mendapat tindak lanjut jangka panjang dengan kelompok multidisipliner. 10. Edema dan herniasi serebral Dapat terjadi karena kenaikan permeabilitas kapiler dan kerusakan sawar darah otak, sehingga cairan dari pembuluh darah masuk ke ruang ekstraselular terutama terletak dalam white matter. Atau karena gangguan permeabilitas membran sel sehingga terjadi penumpukan cairan di ruang intraselular dan penumpukan cairan tersebut terletak di dalam white dan grey matter. Penyebab lainnya karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik di sistem ventrikel yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi dari cairan serebrospinal, cairan tersebut terletak di interstitial daerah periventrikular.

35

Tara S. Kairupan - 050111152

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Mardjono, M, Sidharta, P. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit Dian Rakyat. Jakarta: 2004. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta: 2003. Saharso, D. Meningitis. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair-RSU Dr.Soetomo. Surabaya: 2006. Mumenthaler, M. Penyakit-penyakit Inflamasi Pada Otak dan Selaput Otak Dalam Neurologi Jilid I. Binarupa Aksara. Jakarta: 1995. Darsono, dkk. Buku Ajar Neurologi Klinis. Himpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia dengan UGM. UGM Press. Yogyakarta: 2005. Weil ML. Textbook of Child Neurology 4th. edition. Lea & Febiger. Philadelphia: 1990. Anonim. Bronkopneumonia. (diakses dari: http://hsilkma.blogspot.com /2008/03/bronkopneumonia.html, tanggal: 22 Juni 2010). Anonim. Hydrocephalus. (diakses dari: http://www.ninds.nih.gov/ disorders/hydrocephalus/hydrocephalus.htm, tanggal: 22 Juni 2010). Price SA, Wilson, LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi ke-6.Penerbit EGC. Jakarta: 2006.

10. Almatsier, S. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. edisi ke-5. Gramedia Pustaka Utama. Jakarta: 2001. 11. Nyoman, I DS, Bakri B, Fajar I. Penilaian Status Gizi. Penerbit EGC. Jakarta: 2001. 12. Pusponegoro, H. dkk. Standar Pelayanan Medik Kesehatan Anak Edisi I. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: 2004. 13. Japardi, I. Meningitis Haemofilus Influenza. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

36

Anda mungkin juga menyukai