1. Nombre de la usuaria_______________________________________ 2.

Clave de usuaria
3. Fecha de la consulta
Da

/
Mes

/
Ao

DATOS GENERALES DE LA CONSULTA INICIAL

5. ATENCIN
a. Primera vez en la consulta de asesoramiento b. Consulta inicial de un nuevo evento (Ir a pregunta 9)

4. Centro N----------------------------------------SECCION A

6. Edad 7. Ha utilizado alguna vez otros servicios de este centro

a. No b. Si

8. Medio a travs del cual se enter de la Atencin Integral

a. Pareja b. Familiar c. Amigo/a d. Personal de salud e. Referente comunitario f. Es usuaria del centro g. Otra usuaria del servicio

h. TV, radio, diario, folleto i. Otro (especifique) _____________________________

9. Concurre acompaada
a. No b. Si, Pareja c. Si, Familiar d. Si, Otro

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS Y CULTURALES

10. Mayor nivel de instruccin
a. Sin instruccin b. Primaria incompleta c. Primaria completa d. Secundaria incompleta e. Secundaria completa f. Nivel terciario

11. Trabajo remunerado

a. No b. Si, formal c. Si, informal

13. Estado civil

a. Soltera b. Casada c. Divorciada/separada d. Viuda e. Unin libre

14. Situacin de pareja

a. Sin pareja b. Pareja estable no conviviente c. Pareja estable conviviente

12. Estudia actualmente

a. No b. S

ANTECEDENTES OBSTTRICOS Y GINECOLGICOS

15. Gestas 16. Partos vaginales 17. Cesreas 18. Abortos espontneos 19. Abortos provocados 20. Hijos vivos 21. Cicatriz uterina
a. No b. Si

22. Mtodo anticonceptivo (MAC) habitual

a. No usa b. Anticonceptivo oral c. DIU d. Preservativos e. Implante hormonal f. Anticoncepcin de emergencia g. Otro (especifique) __________________________

23. Grupo de sangre y Rh

a. No se conoce b. Por examen en la consulta Grupo_______ Rh_______ c. Por examen en la unidad Grupo_______ Rh_______ d. Por examen fuera de la unidad Grupo_______ Rh_______

24. Otros antecedentes a destacar

a. No b. Si (especifique) ___________________________

EMBARAZO ACTUAL
26. Edad gestacional por FUM (sem) 27. Situacin sobre la confirmacin del embarazo
a. Test de Embarazo b. Ecografa

30. Edad gestacional actual segn ecografa (sem) 31. Causa del embarazo no deseado
a. Falla MAC (Ir a pregunta 33) b. No us MAC

35. Tipo de mtodo empleado (especifique) 33. Motivos por los cuales no desea continuar el embarazo
a. Proyecto de vida b. Econmico c. Sin pareja d. Muchos hijos e. Violencia sexual f. Otro (especifique) _____________________ _____________________

28. Fecha de ltima ecografa / /

Da

36. Tiempo transcurrido entre el uso del mtodo y la fecha de la consulta das 37. Efectividad del mtodo empleado para interrumpir este embarazo
a. Altamente efectivo b. Efectividad dudosa c. No efectivo

/
Mes

/
Ao

29. Resolucin
a. No embarazo b. Embarazo no viable (Ir a pregunta 41) c. Embarazo viable (Ir a pregunta 41)

32. Motivo por el cual no us MAC

a. No desea usar b. Deseo concepcional c. No tiene acceso d. No conoce e. Violencia sexual f. Otro (especifique)

34. La paciente ya us algn mtodo para interrumpir este embarazo

a. No (Ir a pregunta 39) b. Si

38. Procede atencin posaborto

a. b. S No

ASESORAMIENTO
b. Desea continuar

SECCION B
c. Con dudas

39. Percepcin del profesional sobre el nivel de decisin de la usuaria con respecto al embarazo
a. Decidida a no continuar

40. Percepcin del profesional sobre las principales preocupaciones de la paciente

a. Ninguna

b. Culpabilidad C .Rechazo de la pareja d. Rechazo de la familia e. Temor a ser descubierta f. Riesgos de salud g. Otra (especifique)

43. Referencia a otro centro asistencial

a. Ninguna b. Estudios de laboratorio c. Psicologa/Trab. social d. Asesora legal e. Medicina general f. Servicios de adopcin g. Otra (especifique) ________________________

__________________________

41. Otra informacin a destacar

a. No b. Si (especifique)

__________________________

42. Referencia Interna

a. Ninguna b. Psicologa/Trab. social c. Asesora legal d. Gineclogo-Partera e. Medicina general f. Otra (especifique) ________________________

1. Nombre de la usuaria______________________________________________2.Clave de usuaria 3. Fecha de la consulta

Da

/
Mes

/
Ao

Centro N____________________

DATOS GENERALES DE LA CONSULTA DE SEGUIMIENTO

completado

SECCION A

5. ATENCIN Confirme que se haya realizado la consulta inicial y que el formato correspondiente (FAII-1) est a. Qu nmero de consulta de seguimiento en Atencin Integral es esta? 6. Situacin del seguimiento
a. La paciente no ha usado mtodo para interrumpir el embarazo b. La paciente ha usado mtodo para interrumpir el embarazo c. La paciente regresa porque se haba referido a otro servicio clnico despus de haber usado un mtodo para interrumpir el embarazo (por ejemplo con resultados de ecografa posaborto o despus de evacuacin uterina) (Ir a pregunta 12)

(Ir a pregunta 23)

ASESORAMIENTO
7. Motivo de la consulta de seguimiento
a. An no ha tomado una decisin b. Necesita ms informacin c. Otro (especifique) ______________________________

SECCION B
9. Percepcin del profesional sobre las principales preocupaciones de la paciente
a. Ninguna b. Culpabilidad c. Rechazo de la pareja d. Rechazo de la familia e. Temor a ser descubierta f. Riesgos de salud g. Otra (especifique) __________________________

10. Referencia Interna

a. Ninguna b. Psicologa

11. Referencia a otro centro asistencial

a. Ninguna

8. Percepcin del profesional sobre el nivel de decisin de la usuaria con respecto al embarazo
a. Decidida a no continuar b. Desea continuar c. Con dudas

Si la paciente no us algn b. Estudiospara interrumpir el mtodo de laboratorio c. Trabajo social embarazo o us un mtodo c. Ecografa no efectivo termine el llenado d. Asesora legal d. Psicologa e. Gineclogo-Partera e. Trabajo social f. Medicina general f. Asesora legal g. Otra (especifique) g. Gineclogo-Partera ________________________ h. Medicina general i. Servicios de adopcin j. Otra (especifique)

______________________

CONSULTA DE SEGUIMIENTO (en proceso y final)

12. Fecha en que se utiliz el mtodo con fin de interrumpir el embarazo /
Da Mes

SECCION C
21. Tiempo misoprostol-expulsin a. : (hh:mm)
b. No expuls restos

20. Va
a. Vaginal b. Oral

/
Ao

c. Bucal d. Otra (especifique) ________________________

Edad gest. al momento de utilizar el mtodo 13. Por FUM (sem) 14. Por ecografia (sem)

22. Indique si se realiz un aborto legal a travs de las rutas oficiales en el pas
a. No b. Si

23. Se realiz ecografa posaborto

a. No 26) b. No, diagnstico clnico aborto incompleto 26) c. Si, en esta misma consulta d. Si, en esta unidad d. Si, fuera de esta unidad

(Ir a pregunta (Ir a pregunta

15. Mtodo utilizado para la interrupcin del embarazo

a. Legrado instrumental b. Aspiracin 1. manual 2. elctrica c. Misoprostol d. Otro (especifique) ________________________ (Ir a pregunta 22) (Ir a pregunta 22) (Ir a pregunta 22)

24. Fecha de ecografa / /

Da

/
Mes

/
Ao

16. Efectividad del mtodo empleado para interrumpir este embarazo

a. Altamente efectivo b. Efectividad dudosa c. No efectivo (Ir a pregunta 29) (g)

25. Resultado de la ecografa

a. Aborto completo (LE < 12 mm) b. LE 12-20 mm c. Restos ovulares d. H M y R e. Gravidez en evolucin f. Otro (especifique)

17. Dosis

18. Nmero total de dosis utilizadas

___________________________

26. Complicaciones
a. No b. Si, complicacin hemorrgica c. Si, complicacin infecciosa

19. Intervalo entre dosis hrs.

d. Si, otra (especifique):

_________________________ 27. Procedimiento indicado

a. Ninguno b. Solicitud de ecografa c. Se indica evacuacin uterina, legrado inst. d. Se indica evacuacin uterina, AMEU e. Se indica evacuacin uterina, misoprostol f. Otro (especifique) ____________________________________

28. Se realiza consejera en anticoncepcin inmediata

a. No b. S

a. No b. Si

29. Adopta MAC

a. S b. No

30. Ha finalizado la atencin posaborto