Republica Bolivariana de Venezuela. Ministerio del Poder Popular Para la Educacin Superior. Hospital Vargas de Caracas. Departamento de Enfermera.

Capacitacin de Enfermera Peri-operatoria.

CIRUGA VASCULAR PERIFRICA.

DOCENTE: Licdo. Cabrera Julio

AUTORES: Freitez Carmen. Messia Zulay Montilla Ligia. Ordaz Erika Prez Adriana CARACAS JUNIO DE 2011.
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INDICE
1. Introduccin. 2. Objetivo general. 3. Objetivo especifico. 4. Justificacin. 5. Historia de la ciruga cardiovascular. 6. Descripcin de la anatoma del corazn. 6.1.

pag 08 09 09 10 11 15 del corazn. 16 17 18 19 20 20 21 21 21 22 22 22 23 intraoperatoria. 24 24 26

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Anatoma

fisiologa

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6.2. Ciclo cardiaco. 7. Descripcin de la anatoma del sistema vascular perifrico. 8. Estructura de los vasos. 9. Diferencia entre vena y arteria. 10. Presin arterial. 11. Ciruga vascular perifrica. 12. Intervenciones cardiovasculares perifricas. 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 13.

Prtesis vasculares. Preparacin en el campo. Tunelizacion de la prtesis. Ecografa intravascular. Examen dopplex. Ecografa dopplex-duplex. Angiografa

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13.1. 13.2.

Objetivo quirrgico.

Descripcin. 14. Angioplastia.

14.1. 14.2. 14.3. 14.4.

Objetivo quirrgico. Patologa. Descripcin. Stent.

26 26 26 26 27 28 .28 28 29 31 31 31 32 32

15. Angioplastia con baln. 16. Trombectomia (tcnica cielo abierto). 16.1. 16.2. 16.3.

Objetivo quirrgico. Patologa. Descripcin.

17. Acceso vascular pera hemodilisis. 17.1. 17.2. 17.3.

Objetivo quirrgico. Patologa. Descripcin.

18. Fistula arterio venosa. 19.

Introduccin 33
19.1. 19.2. 19.3.

de

un

filtro

de

la

vena

cava. 33 33 33 35 35 35 35 37 37 37 38

Objetivo quirrgico. Patologa. Descripcin.

20. Cosecha de una vena safena. 20.1. 20.2. 20.3.

Objetivo quirrgico Patologa Descripcin.

21. Bypass axilofemoral. 21.1. 21.2. 21.3.

Objetivo quirrgico. Patologa. Descripcin.

22. Bypass femoropopliteo. 22.1. 22.2. 22.3. 22.4. 23.

40 40 40 40 41 con safena in situ. 42 42 43 44 44 44 45 45 46 46 46 46 47 49 49 49 49 50 51 51

Objetivo quirrgico. Patologa. Tcnicas. Descripcin. Bypass femoropopliteo

42
23.1. 23.2. 23.3.

Objetivo quirrgico. Patologa. Descripcin.

24. Bypass femoral. 24.1. 24.2. 24.3. 24.4.

Objetivo quirrgico. Patologa. Tcnica. Descripcin.

25. Bypass aortofemoral. 25.1. 25.2. 25.3. 25.4.

Objetivo quirrgico. Patologa. Tcnica. Descripcin

26. Extraccin vena varicosa. 26.1. 26.2. 26.3. 26.4.

Objetivo quirrgico. Patologa. Tcnica. Descripcin.

27. Aneurisma de la aorta abdominal con colocacin de prtesis. 27.1.

Objetivo quirrgico.

27.2. 27.3. 27.4.

Patologa. Tcnica. Descripcin.

51 52 52 55 56 56 57. 57 58 .58 58 58 59 60 62 62 64 64 65 66 67 67 68 68 68 69 70
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28. Endarterectomia. 28.1. 28.2. 28.3. 28.4. 28.5.

Retraccin. Cierre anastomosis. Hemostasia Anti coagulacin. vaso espasmo.

29. Endarterectomia carotidea 29.1. 29.2. 29.3. 29.4. 29.5. 29.6. 29.7. 29.8. 29.9. 29.10. 29.11.

0bjetivo quirrgico. Patologa. Preoperatorio Instrumental vascular perifrico. Instrumental adicional. Material quirrgico. Intraoperatorio Diresis. Exeresis. Shunt interno. Sntesis.

30. Post operatorio 30.1. 30.2.

Inmediato. Mediato.

31. Complicaciones. 32. Conclusin. 33. Bibliografa.

INTRODUCCIN

La ciruga vascular perifrica abarca los procedimientos realizados sobre las arterias y las venas, con excepcin de las del corazn, del encfalo o del crneo o cerca de ellos. Muchos de los procedimientos del sistema vascular se realizan para tratar la arteriosclerosis, la arteriosclerosis o la enfermedad tromboembolia. Estos procedimientos deben realizarse con rapidez y eficiencia, mientras uno o ms vasos estn clampeados. La ciruga vascular concentracin y preparacin para las emergencias. Las operaciones sobre vasos sanguneos presentan el riesgo de hemorragias sbitas y no controladas, lo que puede llevar a hipovolemia irreversible o hipotensin. El instrumentista debe tener un completo conocimiento del equipo y del instrumental. Adems debe tener excelentes habilidades de organizacin y la capacidad de mantenerse alerta por periodos prolongados. Muchas cirugas vasculares se realizan como procedimiento de emergencia y las cirugas de rutina pueden convertirse rpidamente en emergencias crticas.

OBJETIVO GENERAL Determinar tcnicas quirrgicas de enfermera peri operatoria en pacientes con enfermedades de obstrucciones vasculares perifericas.

OBJETIVOS ESPECFICOS Valorar las necesidades a pacientes con enfermedades de obstrucciones vasculares perifricas. Preparar el ambiente quirrgico as como el instrumental correspondiente para la ciruga.

Aplicar tcnicas de asepsia y antisepsia pertinentes al rea quirrgica.

Ejecutar las acciones de enfermera en el intra-operatorio, basndose en conocimientos cientficos, manteniendo una conducta atenta y gil.

Ejecutar los cuidados perifricas.

de enfermera post operatoria mediata e

inmediata, a los pacientes sometidos a intervenciones vasculares

Evaluar los resultados obtenidos en el post-operatorio.

JUSTIFICACIN.

Debido a que las tcnicas y procedimientos quirrgicos para la realizacin de ciruga cardiovascular perifrica en arteria y venas obstruidas para permitir restablecer el correcto flujo sanguneo. Es de hacer notar que durante esta investigacin se encontrara que las enfermedades vasculares perifricas es la insuficiencia venosa que dificulta el retorno de la sangre al corazn, problemas de salud que afecta a pacientes con condiciones fsicas, entre ellas, obesidad, sedentarismo, cardiopatas, embarazos aosos, mala alimentacin y habito de tabaquismo, que limitan el flujo sanguneo adecuado. El retorno venoso se logra a travs de la ciruga y el tratamiento mdico para disminuir el ndice de mortalidad. Todo ello justifica la realizacin de esta investigacin con el objetivo de adquirir conocimientos cientficos tericos para establecer las estrategias teraputicas, marcando la pauta en las correctivas necesarias a nivel de enfermera con el de evitar complicaciones quirrgicas mejorando las tcnicas y brindando al paciente una atencin de alta calidad

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BREVE HISTORIA DE LA CIRUGA VASCULAR

Si escudriamos en el pasado para buscar los orgenes de la Ciruga Vascular nos remontamos al ao 1759, en que Hallowell uni los bordes de una herida de la arteria braquial con un gancho y un trozo de hilo. Debieron pasar muchos aos, hasta fines del siglo XIX, cuando recin encontramos intentos sistemticos para la reparacin de las heridas arteriales como los de Gluck en 188l, y la primera sutura efectuada por Jassinowsky en 1889, en la que ste investigador evitaba penetrar la ntima arterial. Sucesivos progresos en las tcnicas estuvieron en las manos de Burci en 1890. Murphy en 1897 y Drfler, en 1899. Este ltimo fue el primero que utiliz aguja y seda finas, demostrando que la penetracin de la intima no llevaba a la trombosis. Es interesante anotar que la primera anastomosis de 2 vasos fue efectuada por el cirujano ruso de apellido Eck en 1879, y que sta fue el origen de las derivaciones porto-cavas desarrolladas posteriormente. Entre los aos 1902 y 1906 el gran cirujano e investigador francs Alexis Carrel, solo o asociado con Guthrie, es el verdadero pionero de la ciruga vascular en el mundo, echando las bases de las modernas tcnicas de sutura arterial. En este contexto, debemos mencionar a Matas, quien describi la endoaneurismorrafia como tratamiento de los aneurismas en 1988. El cirujano espaol Goyanes en 1906, fue el primero en usar un injerto venoso en la reseccin de un aneurisma poplteo. Un ao ms
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tarde, Lexer us un injerto venoso libre tomado de safena para reparar la arteria axilar. Un momento histrico importante en la evolucin de la ciruga vascular lo constituye la introduccin de los injertos vasculares no venosos. Novedoso resulta saber que Pirovano efectu el primer injerto arterial homlogo en 1910. Gross, en 1948 publica sus primeros casos de implantacin de homoinjertos arteriales en aorta. Las dificultades de los homoinjertos llevaron pronto al uso de prtesis arteriales sintticas. En 1952 Voorhees, Jaratski y Blakemore reportaron por primera vez el uso de Vinyon-N, con buenos resultados. A partir de sta fecha se desarroll rpidamente la utilizacin de otros materiales como el Nyln, Orln, Tefln y Dacrn. Pero todava en base a la utilizacin de injertos homlogos, se asisti al ms espectacular avance en ciruga artica en 1951, cuando Dubost report el primer caso de reseccin de un aneurisma artico abdominal operado el 19 de Marzo del mismo ao. Es interesante anotar que, previamente en 1950, Oudot efectu la primera reseccin de la bifurcacin artica trombosada, reemplazndola por un homoinjerto, inspirado en lo escrito por Leriche en 1923: "El tratamiento ideal de la trombosis de la aorta terminal debera consistir en la reseccin del segmento ocluido y el restablecimiento de la continuidad arterial con un injerto". En el campo de la ciruga artica ms compleja, anotamos los intentos de reparacin de aneurismas desecantes realizados por Gurin en 1935 y Shaw en 1955, falleciendo estos dos pacientes de insuficiencia renal. El primer resultado exitoso de esta ciruga fue comunicado por De Bakey y asociados en 1955, basndose en 6 casos. Ya en 1953, De Bakey y Cooley haban dado cuenta de la reseccin con xito de un aneurisma fusiforme de la aorta torcica, reemplazndolo por una prtesis plstica.

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Despus de sta fecha stos cirujanos comenzaron a publicar sus numerosos "primeros casos en la literatura mundial: Reseccin total de arco artico por aneurisma en 1955, reseccin de la totalidad de la aorta ascendente por aneurisma en 1956 y exresis, ms reemplazo por un homoinjerto de un segmento de la aorta torcica, y parte proximal de la aorta abdominal, por un aneurisma traco abdominal. Dr. Eastcott de Londres en 1954 efectu la primera reconstruccin de la cartida interna en un paciente con ataques intermitentes de hemiplejia, usando anestesia general e hipotermia inducida. Este autor tiene adems el mrito de haber estudiado a fondo la isquemia cerebral en relacin con la cartida, y puesto en prctica la derivacin interna durante la endarterectoma para asegurar la irrigacin cerebral durante el procedimiento. De Bakey y asociados dieron amplia difusin a la endarterectoma carotidea, dando lugar a una publicacin, en 1965, en la que relatan una muy extensa experiencia que se inici en 1954. En el ao 1965, Humphries y asociados en la Cleveland Clinic dan cuenta de su experiencia en ciruga carotidea, alcanzando sta un gran desarrollo en el mbito. La operacin inicial de varices de Mayo entr a competir con las tcnicas de Trendelenburg quien ligaba y resecaba la safena interna en el tercio superior del muslo, y las de Schede que empleaba incisiones circunferenciales alrededor de la pierna. En 1906 Mayo describe su fleboextractor extraluminal que le permiti ahorrar extensas incisiones. En 1927 la escleroterapia de las varices reemplaz a la ciruga en la Clnica Mayo, y fue introducida por Dixon. Esta tcnica haba aparecido mucho antes en Europa, poco despus de la invencin de la jeringa por Pravaz, en l851. Linser en Tubingen, Alemania, descubri en 1911 el Bicloruro de mercurio que result menos txico que las anteriores drogas usadas como esclerosantes, lo que permiti su difusin en Europa: Esta alcanz su mximo desarrollo despus de la introduccin del Sotradecol y
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de la tcnica del vendaje compresivo, utilizada por numerosos cirujanos citados por Hobbs de Londres, quin dio un impulso moderno a stas tcnicas desde 1968. En el tema de la ciruga de la obstruccin venosa ilio-femoral, Palma y Esperon de Montevideo, fueron los primeros en 1958 en usar un injerto venoso para el tratamiento de se cuadro, lo que ha pasado a constituir un galardn para la ciruga vascular latinoamericana. Flores Izquierdo en Mxico, publica en 1965 satisfactorios resultados con la tcnica descrita por Palma. Dale confirma stos resultados en 1968, y posteriormente en 1971 Husni reporta 30 casos operados con xito. En 1978 Psathakis da cuenta de una tcnica con la que se puede obtener una interrupcin intermitente de la vena popltea, al cambiar la insercin del msculo gracilis o interponiendo una banda plstica entre los tendones musculares. En general, los resultados de todas estas tcnicas, revisadas en su contexto histrico, no han sido unnimemente considerados como completamente satisfactorios y, por lo tanto, no han entrado en la prctica habitual para tratar la insuficiencia venosa post flebtica.

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DESCRIPCIN DE LA ANATOMA DEL CORAZON Anatoma y fisiologa del corazn En el mediastino, con casi dos tercios de su masa a la izquierda de la lnea media, es bsicamente un cono apoyado sobre su lado y consta de vrtice, base, caras anterior e inferior, y bordes derecho e izquierdo. Se usan cuatros puntos para proyectar la posicin del corazn en la superficie torcica. El pericardio es la membrana que envuelve y protege el corazn; consta de capa fibrosa externa y pericardio seroso interno, este ultimo dividido en capa parietal y visceral, entre las capas parietal y visceral esta la cavidad pericardica, un espacio lleno de unos cuantos milmetros de lquido pericardio, que reduce la friccin entre las dos membranas. La pared del corazn incluye tres capas: epicardio (visceral del pericardio seroso), miocardio y endocardio. El epicardio esta formado por mesotelio y tejido conectivo: el miocardio; por fibras del tejido muscular cardiaco y el endocardio, por endotelio y tejido conectivo. Las cavidades del corazn son dos superiores, las aurculas

derecha e izquierda, y dos inferiores, los ventrculos derecho e izquierdo. Las caractersticas externas del corazn abarcan las orejuelas (colgados de ambas aurculas que aumentan el volumen de estas),el surco coronario entre las aurculas y ventrculos y los surcos anterior y posterior entre los ventrculos, en las caras anterior y posterior del corazn, respectivamente. La aurcula derecha recibe sangre de las venas cavas superior e inferior y del seno coronario, separados de izquierda por el tabique interauricular. la aurcula

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La sangre sale de la aurcula derecha por la vlvula tricspide al ventrculo derecho este bombea sangre a los pulmones El tabique interventricular lo divide del ventrculo izquierdo. Bombea sangre a los pulmones a travs de la vlvula semilunar llamada pulmonar una vez oxigenada, regresa a la aurcula izquierda desde las venas pulmonares y sale por la vlvula mitral (bicspide), el ventrculo izquierdo bombea el cual cumple una funcin de circulacin mayor vlvula semilunar aortica. El grosor del miocardio en las cuatros cavidades varia con la funcin de estas.es mximo en el ventrculo izquierdo, dada a su mayor carga de trabajo. El esqueleto fibroso del corazn se forma de tejido conectivo denso que rodea las vlvulas cardiacas y les brinda sostn, las vlvulas cardiacas previenen el reflujo de sangre a las cavidades cardiacas. Las vlvulas auriculoventriculares (av), situadas entre las aurculas y los ventrculos, son la tricspide en el hemicardio derecho y la mitral o bicspide en el izquierdo. Las cuerdas tendinosas son msculos papilares que estabilizan las cspides de esa vlvulas e impiden el reflujo de sangre hacia las aurculas, cada una de las dos arterias que nace del corazn tiene una vlvula semilunar (aortica y pulmonar). con la apertura de la

Ciclo cardiaco El ciclo cardiaco abarca la sstole (contraccin) y la distole (relajacin) de las aurculas y los ventrculos, las fases del ciclo cardiaco son: relajacin isovolumetrica; llenado ventricular, y sstole ventricular. Un ciclo cardiaco completo dura cerca de 800ms (0.8 s) cuando la frecuencia cardiaca promedio es de 75 latidos/min. El S1 o primer ruido cardiaco es producido por el flujo turbulento de sangre por el cierre de las vlvulas AV, y el S2 o segundo ruido cardiaco es causado por el mismo fenmeno pero al cerrarse las vlvulas semilunares.
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DESCRIPCIN DE LA ANATOMA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

El sistema vascular perifrico es un sistema complejo de vasos cuya funcin el transportar la sangre a todas las partes del cuerpo. Cuando el corazn se contrae enva sangre a todo el organismo. La sangre retorna al corazn y es impulsada a los pulmones para su re oxigenacin. Este sistema se denomina sistema vascular perifrico. Sus rganos son las arterias las venas y las redes capilares. El instrumentista que organiza una ciruga vascular perifrica debe estar familiarizado con la anatoma vascular y sus estructuras regionales. El sistema debe considerarse como una totalidad y no un segmento visto a travs de la fenestracion del campo. Los cambios que ocurren dentro de la ciruga afectan todo el cuerpo por que el sistema vascular proporciona el transporte activo de nutriente y oxigeno necesario para la vida. La interrupcin o los cambios en el siglo afectan rpidamente regiones anatmicas que estn ms all de las zonas quirrgicas. El sistema vascular perifrico abarca dos circuitos vasculares que funcionan en paralelo: Circuito pulmonar comienza en el corazn. La sangre

desoxigenada es bombeada por las arterias pulmonares haca los pulmones, donde se oxigena. La sangre oxigenada regresa al corazn por medio de las pulmonares. Circuito sistmico comienza con los grandes vasos que nacen en el corazn estos vasos transportan la sangre desde el corazn (todas las arterias, excepto las pulmonares, que transportan sangre oxigenada) hacia ramas progresivamente menores. Las arterias ms pequeas se
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denominan arteriolas. Por ltimo, las arteriolas se unen en una red llamada lecho capilar o red capilar en los lechos capilares de los tejidos se liberan el oxigeno y otros nutrientes celulares. El punto de intercambio, las arteriolas se convierten las vnulas, las venas ms pequeas del cuerpo. La sangre retorna al corazn atreves de las vnulas, las venas finalmente la vena cava, que es la vena de mayor tamao del organismo. La sangre ingresa al corazn por las venas cavas inferior y superior, y el ciclo recomienza.

Estructura de los vasos. Los vasos sanguneos son rganos complejos con mltiples capas de tejidos, cada una con funciones especificas. Excepto en el nivel capilar, todos los vasos sanguneos tienen tres capaz: la adventicia, o capa externa, la tnica madia y la ms interna, la intima. La intima est formada por epitelio pavimentos que impide que la clula de la sangre se adhiera a las paredes vasculares. Cuando la intima se rompe o se daa por una enfermedad ya no puede cumplir esa funcin. Los cogulos se forman rpidamente y a la luz el vaso se estrecha. La tnica media est formada por msculos lisos. Proporcionan elasticidad al vaso al permitirle su expansin y contraccin con los cambios de presin y de volumen. Esta capa es ms gruesa en las arterias que en las venas. La adventicia es la capa protectora de los tejidos conectivos del vaso, que se adhiere a los tejidos circundantes. Cuando se diseca un vaso a se lo libera esta capa se separe del lecho del tejido que rodea la arteria o a la vena. Las venas tienen una adventicia ms gruesa que las arterias.

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Diferencias entre arterias y venas. Las diferencias estructurales entre arterias y venas reflejan sus funciones. Una arteria es vaso que transporta sangre desde el corazn. Las arterias transportan sangre oxigenada al resto del cuerpo (excepto las arterias pulmonares, que transportan sangre desoxigenada a los pulmones).Se encuentra sometida a considerable presin interna por el bombe del corazn y, por lo tanto, son mucho ms gruesas que las venas. Las arterias son ms elsticas que las venas porque deben resistir presiones y volver a adoptar su forma original con rapidez. Cuando una arteria pierde su capacidad de volver a su dimetro original, como en la enfermedad aterosclertica, el transporte de sangre por las arterias pierden eficacia. Como ya se sealo, la arteria contiene una capa interna importante: La intima. La arterosclerosis destruye esta capa al infiltrarla con lpidos. La placa que se observa en la parte interna de arteria no solo yace sobre la intina, sino que la enfermedad avanzada la invade. La medida que mas placas cubren la intima, el vaso pierde progresivamente su capacidad de responder a la presin. Los lpidos se adhieren con mayor facilidad a la placa y el vaso se obstruye. Esto causa isquemia (ausencia de sangre en los tejidos), dolor y, por ltimo, la muerte tisular. Las venas son vasos que transportan sangre hacia el corazn. Transportan sangre desoxigenada desde los tejidos hasta el corazn (excepto las venas pulmonares que transportan sangre oxigenadas al corazn).La sangre se desplaza por las venas hacia el corazn por la accin de bombeo de los msculos esquelticos y los cambios en la presin torcicas al insuflarse los pulmones. En el interior de cada al ser impulsado la sangre se abre pequeas vlvulas, y cuando la presin mas all de las vlvulas excede la presin de bombeo, las vlvulas se cierran.
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La presin de las venas es menor que la presin arterial porque el mecanismo de bombeo venoso es ms dbil que el del corazn.

Presin arterial. Es la fuerza ejercida sobre la pared arterial por la accin de bombeo del corazn. La presin sistlica es la presin mas alta que se registra cuando el corazn se contrae (sstole). La presin mas baja es la presin diastlica, que es la que se registra durante la fase de relajacin del ciclo cardiaco, llamado distole.

CIRUGAS VASCULARES PERIFRICAS

La ciruga vascular perifrica abarca las intervenciones quirrgicas de las arterias y las venas, excluidas las ubicadas en el corazn y las prximas a este. Muchos de los procedimientos se utilizan para tratar la enfermedad arteriosclertica o tromboemblica. Los procedimientos vasculares deben efectuarse con rapidez, especialmente cuando los vasos se clampean de forma transitoria.

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INTERVENCIONES QUIRRGICAS CARDIOVASCULARES PERIFRICAS.

PRTESIS VASCULARES. Las prtesis vasculares se usan para remplazar un vaso sanguneo o para confeccionar un parche las prtesis sintticas son de dacron, de polister o de gore tex. Los materiales naturales son el cordn umbilical humano, los injertos bovinos y auto injerto. Las prtesis pueden ser rectas o bifurcadas (con forma de y). La longitud se mide en centmetros y el dimetro informado es el extremo.

Preparacin en el campo Las prtesis vasculares son caras. No deben abrirse hasta que el cirujano est listo para colocarla y haya solicitado en forma verbal la medida necesaria. Las prtesis sintticas no requieren preparacin antes de su colocacin, excepto el corte. Los parches protsicos se cortan en forma elptica y se suturan con hilo y con doble aguja, los injertos de origen bovino estn empacados con sustancias persevantes, que deben eliminarse por completo antes de su colocacin. Todas las prtesis comerciales estn diseadas para su uso de acuerdo con las instrucciones de su fabricante y se necesita un protocolo especifico para su implante seguro. Cada prtesis tiene un nmero de identificacin que debe registrarse en el informe operativo del paciente.

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Tunelizacion de la prtesis Para conectar un vaso con otro los injertos vasculares con frecuencia deben ser tunelizados a travs del tejido celular subcutneo. Puede usarse dos tcnicas: el cirujano labra el tnel mediante diseccin digital o usa un tunelizador de prtesis. Este es un instrumento metlico largo con punta roma que se introduce manualmente a travs del tejido. El tejido celular subcutneo tiene poco irrigacin, de modo que el riesgo de hemorragia es bajo. A medida de que avanza el tunelizador, deja un espacio tubular a travs del cual podar introducirse la prtesis. El cirujano suele realizar este paso quirrgico introduciendo una pinza grande, como un pean, en el tnel para tomar la prtesis en el sitio de entrada. si el tnel es corto, podr pasar la pinza fcilmente, los tuneles mas largos requieren una incisin intermedia en la piel y el tejido subcutneo.

Ecografa intravascular La ecografa intravascular se usa tanto en la ciruga coronaria como en la perifrica para trazar un mapa de la luz del vaso. Dentro del vaso se introduce un catter flexible rotatorio que incluye un transductor. La energa ultrasnica es generada e interpretada por el transductor. De esta forma puede mapearse la luz del vaso, la densidad y acumulacin de la placa aterosclertica y el grosor de la pared, obtenindose una imagen visual. Gracias a su capacidad de rotacin, la ecografa intravascular produce una imagen de 360 grados.

Examen doppler El examen doppler intensifica el sonido del flujo sanguneo a travs de un vaso el timbre, el ritmo y la calidad de sonido refleja la presin, el volumen y el flujo. La punta del transductor doppler se ubica sobre el lugar
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del pulso o el rea donde sea necesario la evaluacin. El transductor detecta los sonidos generados por la estructura corporal y los tramites a la unidad doppler. Cuando el sensor se coloca sobre una arteria los sonidos de alta frecuencia generados por el transductor se refleja en las clulas sanguneas. Las ondas especficas generadas por el flujo sanguneo se asocian por la velocidad y son interpretadas por el cirujana. El flujo sanguneo puede registrase antes durante y despus de la ciruga en el preoperatorio y en el postoperatorio puede usarse un transductor doppler no estril, mientras que durante la ciruga debe estar disponible un transductor estril.

La ecografa doppler-duplex La ecografa doppler-duplex combina el examen doppler, que intensifica el sonido de la sangre (a su ausencia), con el ultra sonido que produce imgenes del vaso, registrar la estenosis, los trombos, la insuficiencia venosa y otras alteraciones que pueden medirse por su identidad. Las imgenes se generan en escalas de grises y en color, la informacin se grava en forma permanente. Registro del volumen del pulso (pletismogafia arterial) el registro del volumen del pulso se usa para medir la forma de la onda del pliso arterial durante la sstole. Para realizar esta prueba se debe colocar tres (3) manguito depresin en la pierna e inflarlos a 65 mmhg. La lectura de cada manguito produce una onda que se compara con las otras. La reduccin de la onda en un rea indica la reduccin del flujo sanguneo en ese punto.

ANGIOGRAFA INTRAOPERATORIA
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Objetivo quirrgico La angiografa preoperatoria consiste en la inyeccin de sustancias de contraste dentro de una arteria seleccionada y sus ramas, para determinar la ubicar exacta de estenosis, obstrucciones o mal formaciones. Durante la ciruga, la angiografa intraoperatoria se usa junto con la angioplastia (especial mente colocacin de un stents y embolectoma) para permitirle al cirujano ver el lugar de la estenosis y colocar el catter en la posicin correcta.

Descripcin La angiografa intraoperatoria se realiza con la ecografa

intravascular o alguna otra tcnica por imgenes porque le permite al cirujano ver obstrucciones o embolias distales y proximales al rea quirrgica. En este procedimiento del medio de contrate se inyecta de forma directa a la arteria y sus ramas. Como no permite la penetracin de los rayos x se ve en la radiografa como un trayecto de color blanco. Por rayos x o por fluoroscopio se puede observar la configuracin interna y los limites de vaso. Al finalizar el procedimiento el medio de contraste se lava con solucin salina. Para que las imgenes sean ms ntidas puede ser necesario repetir la inyeccin y la grabacin de los datos.

En el circulante entrega el medio de contraste al instrumentista, que lo carga en dos jeringas. Habitualmente se usa una solucin de 60% de renografin. Tambin se prepara una tercera jeringa con solucin salina y intravenosa para lavar la sustancia de contraste de las arterias cuando se haya completado el estudio de rayos x. en instrumentista fija la ajuga de angiografa a un segmento corto de tubo vinilco y el otro extremo ha
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una jeringa con una sustancia colorante. Debe

eliminarse todas las

burbujas de la tubulatura para asegurar que no se introduce aire en la arteria. A final de evitar la entrada de aire se coloca en la tubuladura una pinza hemosttica de Kelly o de mayo si se usa una llave de tres vas, se elimina todas las burbujas y luego se cierra la llave.

El cirujano puede elegir una de varias tcnicas para inyectar el contraste: Si la arterioctoma (incisin en la arteria) ya sea suturado, se punza entre las suturas con una aguja angiografa adosada al tubo y la jeringa. Puede colocarse un catete dentro de un vaso y fijarse con un torniquete de rumel. La aguja arterial puede asegurarse con hilo de seda en el extremo distal del vaso sesionado. Si va a realiza una radiografa convencional el instrumentista usa la tcnica estril para recibir el chasis de su envoltorio dobla el borde externo de la cubierta, de manera de hacer un pliegue estril amplio. Una vez colocado en casete radiogrfico, los bordes de la bolsa se doblan y se cierran. Luego el chasis se coloca bajo el miembro, se pone la maquina radiogrfica en posicin y se obtiene la radiografa. El chasis se retira del campo y se utiliza fluoroscopio con brazo en c, este se cubre con campos y se toma la serie de imgenes durante la inyeccin. La arteria y sus ramas deben lavarse de inmediato con solucin sala. Puede ser necesario tomar nuevas imgenes de radiografa.

ANGIOPLASTIA Objetivo quirrgico

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Es

un

trmino

general

que

describe

varios

mtodos

de

remodelacin de la superficie interna de una arteria estrechada por estructura o aterosclerosis el objetivo quirrgico es restablecer la permeabilidad y la circulacin de la sangre arterial. La angioplastia perifrica suele usarse en la arteria femoral, iliaca y cartidas. La angioplastia intervencionista se realiza casi siempre en forma ambulatoria. La angioplastia intraoperatoria puede hacerse a continuacin de la endarterectomia quirrgica.

Patologa La angioplastia se utiliza para tratar la ateroesclerosis o la estenosis de un vaso sanguneo.

Descripcin La angioplastia se realiza durante la angiografa, mediante fluoroscopio con brazo en c. la sustancia de contraste se inyecta para verificar la correcta colocacin del stent, el catter de embolectoma o el dispositivo intravascular.

STENT: un stent vascular o endoprotesis es un pequeo implante metlico diseado para ajustarse contra la pared de la arteria. Existen muchos tipos de stent. Pueden estar fabricados con acero inoxidable, titanio o una aleacin llamado nitinol. El principio comn de todos ellos es que son mallas con forma de tubo que se adhieren a la luz del vaso. El tubo permeabiliza el vaso de manera que la sangre pueda circular libremente.la placa ateroesclertica es empujada contra la pared del vaso y el stent que la recubre evita que vuelva a entra en la luz.
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La mayora de stent se implanta de forma permanente. Los dos tipos usados con mayor frecuencia son: el stent expansible con baln y el stent auto expansible. El primero es un catter con un baln en un extremo; el stent cubre el baln y cuando se infla fija la endoprotesis en posicin contar la pared del vaso para la implantacin del stent con baln expansible se coloca la paciente en decbito dorsal y se introduce una aguja de gran calibre en un vaso distal al lugar de la colocacin del stent. Luego se pasa un alambre gua por la aguja, que posteriormente se retira, y se introduce el catter con baln de angioplastia se usa una jeringa de tuberculina para expandir el baln. Se libera el stent y se retira el catter. Un tipo habitual de baln expansible es el stent de palmaz. El stent auto expansible se coloca de la misma manera, con la excepcin que el stent este precargado. En un sistema de liberacin que se pasa con el alambre gua. Cuando se libera, el stent se despega y se adhiere a la pared del vaso. Un tipo de habitual de stent auto expansible es el wallstent.

ANGIOPLASTIA CON BALN En este procedimiento se realiza la expansin de una estenosis arterial con un catter con baln que se introduce hasta el nivel de la placa. Cuando el baln se infla, empuja las placas contra las paredes del vaso y elimina la estenosis. Los balones de angioplastia se fabrican de diferentes longitudes y dimetros. Antes de realizar la angioplastia con baln se inyecta un medio de contraste en la arteria y el rea de la estenosis se marca en las imgenes grabadas. El catter con baln se introduce dentro de la arteria hasta el nivel de la estenosis. El catter se pone en posicin con una presin y tiempos determinados. El catter con baln se llega con sustancias de
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contraste y tanto a las paredes del vaso como el baln se observan con fluoroscopio. Se retira el baln y finalmente se realiza una angiografa.

TROMBECTOMIA (TCNICA CIELO ABIERTO) Objetivo quirrgico Un trombo es un coagulo sanguneo en un lugar del sistema venoso o arterial que bloquea la circulacin distal. El objetivo de la trombectomia es eliminar quirrgicamente el coagulo estacionario esto restablece la circulacin y evita su desplazamiento. La tombectomia suele realizarse con un catter de embolectoma. Patologa Muchas afecciones diferentes pueden dar como resultados la formacin de trombos. Cuando un trombo se desprende de la pared de un vaso y circula a travs del sistema vascular, se lo llama embolo (trombo que se desplaza libremente). Un embolo puede estar formado por cualquier material, incluido una placa ateroesclertica tejidos necrticos de una vlvula cardiaca infectada o un coagulo. A medida que circula por vasos de dimetro progresivamente menor, puede detenerse en el corazn, el cerebro, los riones, el mesenterio u otro rgano vital. Esto provoca el infarto de las reas cuya circulacin a sido bloqueada. El infarto se produce por isquemia, un rea del tejido a la que no llega el oxigeno y otros nutrientes que son suministrado normalmente por la sangre. Sin sangre, los tejidos mueren. Por lo tanto la trombectomia es un procedimiento para salvar vidas. Esta explicacin se centra en la etiologa (origen o causa de una enfermedad) de un trombo. Las causas comunes de los trombos son: A)
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traumatismo, sobre todo quirrgico, cuando los grandes vasos son expuestos al aire y se formal cogulos en el rea quirrgica. B) obesidad. C) parto. D) predisposicin gentica. E) embolia pulmonar (mbolos que se ubican en los pulmones) y que suelen originarse en el sistema venoso de los miembros inferiores. Estn causados por enfermedades del sistema venoso que lleva a la estasis. Adems de las intervenciones quirrgicas, el paciente recibe anti coagulacin para evitar la formacin de ms trombos. Eso no disuelve los trombos existentes, pero ayuda a evitar la formacin de otros nuevos. Descripcin El mtodo ms comn para extraer un trombo es por medio de un catter embolectoma tipo fogarty. Este es un catter delgado y flexible, con un baln en la punta. El largo de los catteres es muy variable porque el sitio de entrada puede estar muy prximo o muy alejado del trombo. Los balones son redondo0s u ovalados, y los catteres pueden obtenerse entre 1 a 6 fr. El baln se llena con aire o solucin salina de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Para llenar el baln se una jeringa tuberculina que tiene 0,2ml o ms. El baln debe de probarse antes de su uso y nunca inflarse en exceso para preparar el baln para su uso se ajusta el extremo proximal a un segmento de un tubo vinilico, y puede interponerse una llave de tres vas. La jeringa de tuberculina se ajusta al extremo proximal del tubo. Todas las conexiones deben estar firmes. La preparacin del paciente depende la ubicacin del trombo de acuerdo con la angiografa, ecografa dopple-duplex y la resonancia magntica. Los trombos de los miembros inferiores se extraen casi siempre desde la ingle. Los trombos mesentricos requieren un abordaje abdominal (laparotoma). En la siguiente descripcin de la trombectomia las tcnicas se detallan desde la diseccin del vaso y el uso del catter de embolectoma. Las incisiones quirrgicas y los cierres se encuentran en
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los captulos asociados con cada rea anatmica particular. Se coloca al paciente en decbito dorsal para la ciruga abdominal, de miembros inferiores y de miembros superiores se usa anestesia general o regional. El sitio quirrgico se prepara de la manera habitual. El instrumentista debe disponer de solucin salina heparinizada, puntas para irrigar vasos, suturas vasculares, lazos y agentes hemostticos. Tambin debe abre en la mesa una variedad de clamps vasculares de acuerdo con el tamao de los vasos (o de preferencia del cirujano). Se necesitan cnulas de aspiracin de pequeos dimetros a cnulas grandes a traumticas. Las pinzas vasculares se usan durante todo el procedimiento. Los catteres no deben abrirse hasta que el cirujano solicite el tipo y el tamao requerido. Luego de la exposicin quirrgica de la arteria que debe tratarse, el cirujano coloca varios lasos alrededor del vaso y sus ramas prximas. Esto permite la manipulacin y traccin del vaso en la medida de que sea necesario. Para realizar la embolectoma el cirujano clamplea el vaso distal al trombo. Se selecciona un clamps vascular adecuado a la configuracin del vaso y a su posicin es la herida. Se efecta luego la arterioctoma con una hoja de bistur # 11. Se aspira en el sitio de la arterioctoma. El catter de embolectoma ya preparado se introduce con cuidado en el vaso hasta transponer el trombo. Se infla el baln y se retira el catter. Esto extrae el trombo hacia afuera del vaso. Si el catter ingreso por una falsa va puede se necesario la reintroduccin. Para asegurarse de que el procedimiento fue exitoso se realiza angioscopia o angiografa. El trombo se extrae debe conservarse y preservarse como muestra. La arterioctoma o incisin venosa se cierra con sutura vascular irreabsorbible 7-0. La herida se cierra por planos de acuerdo con el lugar de la incisin.
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ACCESO VASCULAR PARA LA HEMODILISIS

Objetivo quirrgico Los pacientes con insuficiencia renal terminal necesitando

hemodilisis frecuentemente. Este tratamiento requiere un acceso al sistema vascular del paciente durante un tiempo prolongado. Para producir este acceso se crea una anastomosis quirrgica entre los sistemas arteriales y venos.

Patologa La insuficiencia renal terminal causa un grave desequilibrio electroltico y uremia (desechos nitrogenados en la sangre). Cuando la capacidad de filtrado del rien cae por debajo del 5%, se necesita hemodilisis para sobrevivir. Durante la dilisis, la sangre del paciente bombeada desde la arteria hasta un sistema extracorpreo, donde una serie de filtros eliminan los productos desecho y el exceso de electrolitos que normalmente serian filtrado por el rin. Luego la sangre retorna al cuerpo a travs de la vena. Descripcin El paciente se coloca decbito dorsal con los brazos extendidos sobre un soporte. El miembro se prepara y se colocan los campos.se usa anestesia local. Se realiza la incisin de piel obre la vena ceflica y se profundiza hasta el plano aponeurtico con una pinza hemosttica curva tenotomo o

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tijera de ciruga plstica. Se colocan dos pequeos lazos alrededor de la vena y se toman sus extremos con pinzas hemostticas mosquito. En el extremo proximal del vaso se coloca un pequeo clamp vascular bulldog similar. El extremo distal se secciona y liga con hilo de seda o polipropileno. Esta tcnica se repite en la arteria. Puede usarse un tunelizador de prtesis para ubicar el injerto en la proximidad de ambos vasos. La prtesis se sutura con polipropileno 6-0 o 7-0. Las incisiones se cierran por planos y se cubren con gasas secas.

FISTULA ARTERIOVENOSA

La fistula arteriovenosa es una anastomosis directa entre una arteria y una vena. El lugar se secciona por su permeabilidad y facilidad de acceso. Despus de la preparacin y la colocacin de campos en la forma habitual, se realiza una incisin sobre dos vasos, luego se moviliza con diseccin cortante y se anastomosan de manera similar a la del shuny arteriovenoso. La herida se cierra por planos.

INTRODUCCIN DE UN FILTRO DE VENA CAVA Objetivo quirrgico El filtro de la vena cava es un filtro metlico con forma de paraguas que se coloca en el interior de la vena cava inferior para evitar el ingreso de mbolos en el sistema pulmonar. El filtro puede ser transitorio o permanente.
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Patologa Los mbolos pulmonares pueden aparecer cuando uno o mas trombos se desplazan del sistema venoso al sistema vascular pulmonar (embolia pulmonar) el filtro de vena cava es un mtodo para capturar el embolo y evitar su desplazamiento. Los candidatos a este tipo de ciruga son los siguientes: Pacientes que padecen de tromboembolia pulmonar pero no

toleran el tratamiento anticoagulante. Esto incluye a los pacientes que han tenido ciruga reciente o han sufrido un accidente cerebro vascular hemorrgico. Pacientes que han sufrido una embolia pulmonar de gran magnitud y han sobrevivido, pero en quienes una nueva embolia seria mortal. Pacientes con tromboembolia venosa crnica a pesar del tratamiento anticoagulante.

Descripcin La colocacin de un filtro de vena cava suele efectuarse en el rea de radiologa, bajo control radioscpico. Los nuevos dispositivos pueden colocarse en la cama del paciente en la unidad de cuidados intensivos. El filtro de vena cava se coloca por medio de una aguja. Esto se llama tcnica percutnea (a travs de la piel). Para realizar el procedimiento se requiere una gua metlica y un introductor del filtro. La gua metlica es un alambre fino, flexible y recubierto con una sustancia qumica como el PTFE, que resiste la agregacin plaquetaria y permite que la gua se deslice fcilmente por el vaso. El filtro, semejante a un paragua sin tela, es de titanio, acero inoxidable o nitinol. Cuando se coloca el filtro, este se abre hasta los lmites del vaso.

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Todo el personal que trabajo en radiologa intervencionista debe vestir el delantal de plomo adems de su vestimenta quirrgica. Se coloca al paciente de cubito dorsal en la mesa de radiologa o fluoroscopio. La ingle se prepara con yodo povidine y se ubican los campos quirrgicos de manera habitual. Se administra anestesia regional, con sedacin o sin ella.

El cirujano o radilogo comienza el procedimiento con la puncin de la vena femoral con una aguja de gran calibre. Se introduce la gua metlica por la aguja y luego esta se retira. Con la aguda de la fluoroscopio, se pasa el introductor sobre la gua metlica y el filtro se libera desde su extremo. Tanto el introductor como la gua metlica se retiran, y se aplica presin sobre la zona de la puncin durante 10 a 15 min. Sobre el lugar se coloca un vendaje compresivo. Despus del procedimiento el paciente debe permanecer acostado en decbito dorsal durante 4 horas como mnimo, para evitar la tencin sobre la arteria.

COSECHA DE UNA VENA SAFENA Objetivo quirrgico La vena safena magna o interna se extrae quirrgicamente para proporcionar un auto injerto para un bypass coronario o perifrico. El objetivo quirrgico es extraer la vena conservando sus caractersticas fisiolgicas y estructurales.

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Patologa El auto injerto es ideal para el bypass arterial. La vena safena interna de mejores resultados que otros materiales en los bypass de arterias de pequeos dimetro. Es fcilmente accesible y su capa de tejido conectivo se engruesa al aumentar la presin. Esto la hace mas fuerte y capaz de soportar presin arteriales elevadas.

Descripcin Se usa casi siempre anestesia general, porque el procedimiento se realiza junto con una ciruga de bypass cardiaco o perifrico. Se coloca al paciente en decbito dorsal y la extremidad seleccionada se prepara desde la ingle, pero cubren el pie. Habitualmente un cirujano extrae la vena mientras el resto del equipo prepara el lugar del implante, como sucede en el bypass coronario. Como resultado de esta prctica, las dos luces quirrgicas estn enfocadas en la parte superior del campo operatorio, lo que no deja iluminacin directa en la zona de la extraccin de la vena. Debe disponerse de una tercera luz o de un frontoluz para la iluminacin adecuada del miembro. La rodilla se flexiona para mejorar el acceso a la cara interna del miembro. Para comenzar la ciruga el cirujano realiza una incisin larga directamente sobre la vena safena, desde la ingle hasta el punto en que finalizara la extraccin, por lo general debajo de la rodilla. La incisin de la ingle se realiza en forma paralela a la lnea anterior del muslo, directamente sobre la vena safena. Los puntos sangrantes se electrocoagulan o se ligan con seda 3-0. Se coloca en la herida un separador autoesttico de Weitlaner romo. Las ramas de las

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venas se toman con pinzas y se ligan con seda o clipan y luego se seccionan. La vena con hilo mas grueso y se secciona con tijera. Luego de tomar y ligar las venas tributarias el cirujano realiza la seccin distal. Diseca con cuidado la vena en toda su longitud para evitar crear colgajos grandes de tejido a los lados, localiza las venas tributarias, las liga o clipan y las secciona. El instrumentista o el ayudante deben mantener hmeda la vena y la incisin durante la ciruga. Es necesaria la irrigacin frecuente con solucin salina, para lo cual puede usarse una jeringa. Algunos cirujanos inyectan papaverina o lidocana para evitar el espasmo de la vena. El cirujano coloca lazos vasculares de Silastic alrededor de la vena para se retraccin, en lugar de pinzas que podran daar el vaso. Cuando todas las venas tributarias han sido seccionadas, la vena se extrae y se coloca en un recipiente. La vena debe prepararse para su uso. El instrumentista ajusta una aguja de punta roma para irrigacin a una jeringa de 30 ml. La aguja se introduce en el extremo de la vena y se asegura con un nudo de seda gruesa. Para la reparacin de la vena se usa solucin salina. El cirujano inyecta la solucin en la vena y liga las ramas con suturas de seda. La vena debe mantenerse constantemente hmeda. Luego de la preparacin, el injerto se mantiene en un medio de solucin salina hasta que se lo necesita. La vena debe ser controlada y protegida con cuidado. La incisin del miembro se cierra con puntos separados de material sinttico irreabsorbibles. La piel se cierra con grapas o con puntos de material sinttico monofilamento.

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BYPASS AXILOFEMORAL. Objetivos quirrgicos. El bypass axilofemoral establece una circulacin entre arterias femorales y la arteria axilar, para restaurar la llegada de la sangre a la extremidad inferior o como un bypass de emergencia para un aneurisma o un injerto artico infectado.

Patologa. La circulacin de los miembros proviene de la aorta iliaca y femorales por lo que la enfermedad arteriosclertica de la regin aortica iliaca produce la obstrucciona arterial de esos miembros .Se puede realizar un bypass uniendo en forma directa las arterias femorales por medio de un bypass femoral a la arteria axilar (bypass axilofemoral). Una indicacin muy importante del bypass axilofemoral es la infeccin de una prtesis artica. La perfusin (flujo sanguneo e intercambio de oxigeno en los tejidos) de los miembros inferiores se puede restaurar despus de extraer esta prtesis. El bypass axilofemoral es una alternativa. Evita los riesgos de una ciruga mayor, pero la permeabilidad a lo largo plazo del injerto es posibles solo si hay un buen flujo desde la arteria axilar. Tcnica. 1. Se realiza una incisin de 45 en el rea subclavicular en el lado afectado. 2. Se secciona el musculo pectoral mayor y de incide la fascia profunda. 3. Se secciona el tendn del musculo pectoral menor. 4. Se diseca y clampea la arteria axilar.
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5. Se tuneliza un injerto de material sinttico por el tejido subcutneo desde la incisin axilar hasta el injerto femoral. 6. Se clampea la arteria axilar y sus ramas. 7. Se realiza una incisin sobre la arteria axilar y el extremo proximal del injerto se anastomosa a la arteria. 8. Se ingresa en el rea inguinal y se repara el injerto femoral. 9. El extremo distal de la prtesis se anastomosa al injerto femoral. 10. Se controla la hemostasia de las incisiones. 11. Se realiza una angiografa. 12. Las heridas se cierran por planos y se cubre con gasas. Descripcin. El paciente se coloca en decbito dorsal. El rea de preparacin de la piel incluye el brazo afectado, el hombro, la clavcula y el cuello, abdomen y la ingle. El miembro superior s coloca en un apoyabrazos ancho y miembros superiores (con exclusin de la mano). La ingle se campos y un campo autoadhesivo. Se usan campos ocluye con

individuales para exponer las areas quirrgicas y los miembros inferiores se cubren con campos separados o en u. Luego se coloca una sabana de cuerpo o campo de procedimiento sobre los otros campos. Dos cirujanos pueden trabajar en forma simultnea, una en la incisin subclavicular y el otro en la inguinal. Para comenzar el procedimiento el cirujano realiza una incisin de 45 en la regin subclavicular. El plano subcutneo se profundiza con electrobisturi y se colocan separadores o rastrillos en los bordes de la incisin. El musculo pectoral mayor se divide en forma digital. Y se abre la fascia profunda. La insercin tendinosa del musculo pectoral menor debe seccionarse con el
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electrobisturi. Los rastrillos se reemplazan con separadores autoestticos profundos o pequeos separadores de Richardson. El cirujano moviliza la arteria axilar y coloca lazos vasculares

alrededor de ella y sus ramas. Las ramas mas pequeas se clampean con pequeos clamps tipo bulldog se seccionan y se ligan. Se realiza luego un tnel subcutneo entre la incisin una incisin intermedia. La zona injerto inguinal se aborda como se describi, se disecan el superior de la ingle, como un tunelizador para prtesis. Si el paciente es muy alto, puede ser necesaria

femoral y la bifurcacin femoral. Se coloca n lazos vasculares

alrededor del injerto y se controlan con torniquetes de Rumel. Se administra heparina intravenosa y se clampea la arteria axilar. La arteria se abre con bistur 11 y la anastomosis se realiza con suturas de polipropileno 5-0 o 6-0. El extremo distal de la prtesis se lleva hasta el injerto femoral. El extremo distal del injerto se secciona oblicuamente con tijeras y se anastomosa con puntos de Goretex 6-0. Habitualmente se usa suturas con doble agujas. Las lneas de suturas se controlan para verificar la hemostasia y la heparina se revierte con protamina. Puede realizar una angiografa para confirmar la permeabilidad del injerto ambas heridas se lavan y cierran por planos. BYPASS FEMOROPOPLITEO. Objetivos quirrgicos. En este procedimiento se coloca una prtesis sinttica o un auto injerto entre las arterias femoral y popltea. El injerto in situ usa la vena safena magna como shunt. Patologa. El bypass femoropopliteo est indicado en la aterosclerosis femoral.
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Tcnicas. 1. El cirujano realiza la incisin del lado interno del musculo y la profundiza con diseccin roma y cortante. 2. Se diseca la arteria femoral y se colocan lazos vasculares alrededor. 3. La incisin distal se hace en la cara interna de la rodilla, por debajo de la rotula. 4. Se localiza y se diseca la arteria popltea. 5. Se realiza angiografa. 6. Se tuneliza un injerto sinttico a travs del tejido subcutneo y se conectan las dos incisiones. 7. Se administra heparina. 8. Se clampea la arteria femoral y se realiza la arterioctoma. 9. El extremo proximal del injerto se anastomosa con la arteria femoral. 10. Se realiza la anastomosis popltea. 11. Se realiza angiografa y se verifica n los pulsos. 12. Se cierran las heridas despus de controlar la hemostasia. Descripcin. Se coloca al paciente en decbito dorsal, se lo prepara y se ubican los campos dejando expuesto el miembro y la zona inguinal afectados. El cirujano realiza una incisin en la cara interna del muslo, debajo de la zona inguinal. Se realiza la diseccin con bistur, tijeras de metzenbaum, gasas de diseccin y electrobisturi. Para la retraccin superficial se utiliza separadores de Weintlaner o de Gelpi. Para las separaciones profundas se usan separadores de Army-Navy o pequeos separadores Richardson.
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El cirujano diseca la arteria femoral con cuidado. Se colocan uno o ms lazos vasculares alrededor de la arteria para su retraccin y incisin vertical sobre la cara manipulacin. Se realiza una segunda

medial de la rodillo, bajo la rotula. El cirujano diseca los planos subcutneo, aponeurtico y muscular con diseccin roma y cortante. Se usan separador autoesttico para exponer la zona popltea. La arteria popltea se diseca con tijeras y gasas de diseccin .Se colocan lazos vasculares alrededor de la arteria. En este momento puede realizarse una angiografa para verificar la permeabilidad de la arteria popltea. El cirujano elige una prtesis del tamao adecuado. Puede usarse la vena safena magna (safena interna) en lugar de un injerto sinttico. Esta tcnica se aplica ms adelante en la seccin sobre el bypass femoropopliteo con safena. El cirujano realiza un tnel en el tejido subcutneo y lleva la

prtesis desde la herida superior hasta inferior. El injerto debe poder movilizarse con facilidad en el rea popltea. Para realizar anastomosis el cirujano coloca en primer lugar un clamp vascular en la arteria femoral. Se realiza una pequea incisin en la artera con un bistur 11 o con las tijeras vasculares. Con una sutura continua de polipropileno 5-0 o 6-0 confecciona la anastomosis entre la arteria femoral y la prtesis. La anastomosis popltea se realiza de la misma forma que la

anastomosis femoral. Durante la confeccin de las anastomosis, el instrumentista debe tener disponible solucin heparinizada para la irrigacin de los sitos arteriales. Los agentes hemostticos se usan para controlar la hemorragia en las anastomosis, si fuera necesario se colocan ms puntos. En este momento se realiza una angiografa, y la permeabilidad del sistema arterial se controla con Doppler o ultrasonido intravascular. La herida luego se irriga y se cierra por planos. El espacio poplteo se cierra
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con puntos separados de material sinttico reabsorbible ,2-0 o 3-0. La piel habitualmente se cierra por planos y se cubre don gasas.

BYPASS FEMOROPOPLITEO CON SAFENA IN SITU. Objetivos quirrgicos. El bypass con vena safena in situ es una alternativa quirrgica a la prtesis sinttica para la arteriopatia femoral. La vena safena no se extrae, sino que se deja en su posicin anatomice. En la tcnica que se describe aqu se realiza una incisin continua a loa largo de toda la vena safena. Este es el mtodo ms seguro y permite la ligadura completa de todas las venas tributarias. El extremo distal ms fino de las venas femorales. El objetivo es producir una continuidad vascular con un auto injerto. Tcnicas. 1. Se realiza unas o varias incisiones en el musculo y pierna, sobre el trayecto de la vena safena. 2. El cirujano liga y secciona las ramas de las venas. 3. Se clampean y seccionan los extremos proximal y distal de la vena. 4. Las vlvulas internas se seccionan con tijeras micro vascular para vlvulas, valvutomos y angioscopio, o solo con valvutomos. 5. La vena safena se anastomosa con las arterias femoral y popltea. Descripcin. Se prepara al paciente y se colocan los campos dejando

expuestos las piernas y el musculo del lado operatorio. La cara interna de la pierna se incide desde arriba del tobillo hasta la zona inguinal,
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siguiendo el trayecto de la venas safena. La incisin se profundiza con tijera de diseccin y electrobisturi. Esto expone la vena safena, que es liberada total o parcialmente. Se colocan lazos vasculares en toda su longitud para su manipulacin. Las venas tributarias se toman con pinzas hemostticas mosquitos. Cada una de ellas se secciona de la vena. Para ligar las tributarias tambin pueden usarse ligaduras finas de seda. Los extremos proximal y distal de la vena se pinzan y se seccionan. Antes de realizar las anastomosis entre la vena safena y las arterias poplteas y femorales, deben seccionarse las vlvulas para que el flujo arterial pueda pasar libremente. Pueden usarse varias tcnicas. Un angioscopio se introduce por la luz de la vena, y se usa un sistema para romper las vlvulas y eliminar las tributarias. Esto evita una gran diseccin de la vena. Un mtodo alternativo es incidir las primeras dos vlvulas bajos visin directa con tejidos de vlvulas y usar luego un valvulometomo para liberar las otras, con ayuda de un angioscopio o sin el. El cirujano luego realiza las anastomosis entre la vena safena y la arteria femoral. La vena se secciona en bisel y se realiza una pequea incisin en la arteria femoral con tijeras de Potts o un bistur 11. La anastomosis termino lateral se realiza con suturas irreabsorbibles 6-0 o 7-0 con doble aguja o aguja simple. La arteria femoral profunda tambin puede usarse para la anastomosis. La anastomosis distal se realiza con la misma tcnica. Las pequeas venas tributarias de la safena deben ocluirse. Si la vena no se expone completamente, se las localizan con Doppler. El cirujano aplica presin digital sobre la vena mientras observa la onda Doppler. El incremento del flujo indica un rea de fistula arteriovenosa

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(conexin vascular entre la circulacin arterial y el flujo venoso). Estas areas se exponen y cada rama venosa se liga o se clipa y se secciona. La angiografa se realiza en este momento para constatar la

permeabilidad. Las heridas se irrigan y se cierran por planos, con suturas sintticas reabsorbibles para el tejido subcutneo y el plano aponeurtico. La piel se cierran con grapas o con suturas irreabsorbibles. Las heridas se cubren con opsitos no adherentes y luego con gasas rectangulares o en rollos.

BYPASS FEMORAL. Objetivos quirrgicos. El bypass femoral es el implante de una prtesis que conecta la arteria femoral del opuesto. lado afectados con la arterias femoral del lado Esto se realiza cuando existe enfermedad aterosclerosis

unilateral de la arteria iliaca. Patologa. Este abordaje se realiza solo cuando el sistema iliaco del lado dador esta libre de enfermedad. La enfermedad iliaca es casi siempre bilateral y en esos casos puede ser necesaria la realizacin de angioplastia con baln o stent. La perfusin del sistema iliaco receptor puede provocar una cada en la presin del lado dador. El bypass femoral no es eficaz si est enferma la arteria femoral superficial. Esta tcnica evita la eyaculacin retrograda y la impotencia en el hombre. Estas complicaciones pueden aparecer al disecar la aorta, cuando se daa el sistema parasimptico. Tcnicas.

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1. El cirujano hace incisiones en ambas areas femorales y diseca las arterias femorales. 2. Con sus dedos y con un tunelizador separa los tejidos para crear un tnel subcutneo entre ambas areas inguinales. 3. Se pasa una prtesis sinttica a trabes del tnel y se anastomosa a cada arteria femoral. 4. Se cierran las heridas. Descripcin. Se prepara al paciente y se ubican los campos para la incisin inguinal bilateral. Debe colocarse una sonda Foley oclusivo. Puede usarse anestesia regional o general. El procedimiento comienza con las incisiones inguinales, que se realizan con bistur y se profundizan con gasas de diseccin, tijeras de metzenbaum y electrobisturi. Los puntos hemorrgicos de mayor importancia se pinzan y ligan con suturas de seda 3-o. Para la diseccin el instrumentista debe tener disponibles pinzas de anguilo recto y dos o mas separadores autoestticos. Tambin pueden necesitarse separadores de Army-Navy y pequeos separadores de Richardson. La incisin inguinal se profundiza hasta el nivel de la arteria femoral, que se asla con lazos de Silstic. La arteria iliaca tambin debe rodearse con lazos para su manipulacin. El procedimiento se repite en el lado opuesto. El cirujano luego crea sus dedos el tnel subcutneo entre las dos incisiones. Se usa clamp artico para atravesar las adherencias aponeurticas de la lnea media. E cirujano toma un extremo de la durante la preparacin. Los genitales se excluyen con compresas y un campo

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prtesis con el clamp artico curvo y lo desliza a travs del tnel. La prtesis debe llevarse a travs del tnel sin acordarla ni retorcerla. Se realiza una anastomosis trmino lateral entre la prtesis y la arteria femoral profunda de cada lado. Para confeccionar la anastomosis habitualmente se usa sutura continua de polipropileno 5-0 o6-0. Se extrae el aire de la prtesis y se liberan los clamp vasculares. Se aplican agentes hemostticos en las lneas de suturas y se administra sulfato de protaninas intravenosos para revertir los efectos de la heparina. Cuando la herida esta seca y se han verificado las suturas, las heridas se cierran por planos.

BYPASS AORTOFEMORAL. Objetivos quirrgicos. El bypass aortofemoral se realiza para tratar la enfermedad

oclusiva aortica. Se implanta una prtesis entre la aorta y las arterias femorales, de maneras de evitar la obstruccin de las arterias iliacas y liberar la circulacin. Patologas. La arteria iliaca es un lugar habitual de aterosclerosis. El bypass aortofemoral se realiza en lugar de la endarterectomia o el bypass aortoiliaco porque produce mayor permeabilidad y puede realizarse en pacientes que tienen calificacin grave de las arterias. Tcnicas. 1. El cirujano realiza incisiones en ambas areas inguinales para exponer las arterias femorales

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2. Realiza una laparotoma con una incisin mediana larga y expone la aorta. 3. Se hepariniza y se clampea la aorta por debajo de las arterias renales. 4. La porcin distal se cierra con suturas vasculares gruesas. 5. Se realiza anastomosis de la aorta con el extremo proximal de una prtesis bifurcada. 6. Se realizas tneles subcutneos bilaterales en el tejido retroperitoneal para ubicar las dos ramas de la prtesis, que se introducen a travs de los tneles 7. Se realizan arterioctomas en las arterias femorales y las ramas de las prtesis se anastomosan cada arteria. 8. Se realiza angiografas o ecografa fara comprobar la permeabilidad. 9. La herida se controla manera habitual. Descripcin. El rea de preparacin de la piel se extiende desde la lnea axilar hasta la mitad de los msculos. Ambos mi ambos miembros inferiores se cubre con campos en forma circunferencial y los genitales se cubren con un campo. Se coloca una sonda de Foley antes de la preparacin de la piel. El se coloca en decbito dorsal. El procedimiento comienza con las incisiones inguinales femorales. La diseccin se realiza con tijeras de metzenbaum, gasas de diseccin y electrobisturi. En plano superficial se usan los separadores autoestticos de Gelpi o de Weitlaner, y en el plano profundo los separadores manuales de Richardson. Luego de exponer las arterias femorales las para verificar la hemostasia y se cierra de la

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incisiones se cubren con gasas laparotoma.

o campos estriles durante la

Se efecta la incisin abdominal en la lnea media y se profundiza hasta la aorta, como ya se describi. La porcin proximal de la aorta se diseca de las venas renales. Se administra heparina y las arterias femorales se clampean con clamps vasculares de ngulo rectos. La arteria mesentrica inferior se pinza para evitar que se ingrese un embolo al colocar el clamp artico. La aorta se libera con diseccin roma. Luego el cirujano puede clampear debajo del nivel de las arterias renales. Se secciona la aorta y el extremo distal se liga con suturas de polipropileno 2-0 o 3-0. El extremo proximal de una prtesis bifurcada se recorta en el tamao adecuado y se anastomosa a la aorta con polipropileno 3-0. El cirujano labra los tneles retroperitoneales en el tejido conectivos laxos de la ingle para ubicar las ramas protsicas. Para abrir los tejidos usa los dedos. Los tunelizadores de prtesis pueden causar lesiones gravsimas en las venas. Las dos ramas protsicas se pasan a travs de los tneles hacia las heridas femorales. Pueden ponerse un clamp en la rama protsica para evitar su torsin. Con tijeras de hilos el cirujano corta los extremos de la prtesis en 45 y redondea las puntas. Cada rama de la prtesis se sutura en la arteria femoral en la que se realizo una arterioctoma. Habitualmente se usa polipropileno 4,0 con doble aguja. Una vez realizadas las anastomosis los clamps se liberan lentamente. Se realizan angiografas y ecografas para comprobar la permeabilidad. Se irrigan la herida y se cierra como se describi en el procedimiento anterior. EXTRACCIN DE VENAS VARICOSA. Objetivos quirrgicos.
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En este procedimiento se realiza la reseccin quirrgica de las venas dilatadas y tortuosas (varicosas) y sus tributarias, para evitar los sntomas y mejorar la apariencia esttica. Patologa. La sangre retorna al corazn desde los miembros inferiores por la accin de bombeo de los msculos y por los cambios en la presin abdominal e intratorcica. Las vlvulas intraluminales de las venas que evitan que la sangre retornen por gravedad a los miembros. El fracaso en la accin de bombeo o la incompetencia valvular produce el retorno de la sangre en las venas. Las finas paredes venosas se dilatan y provocan dolor, edema y estasis venosa (acumulacin de sangre en las venas). Esto tambin puede llevar a las insuficiencias venosas. En las varices primarias estn afectadas las venas safenas superficiales. Las varices segundarias se originan en las venas profundas. El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin de las venas safenas, las profundas o ambas. Las venas tributarias que son visibles a travs de la piel se extirpan por separado. Tcnicas 1. el cirujano expone la vena safena magna (safena interna) en el malolo interno. 2. la vena se liga y se secciona. 3. se pasa un fleboextractor a travs de la vena ingle. 4. se realiza una incisin en la ingle para exponer el extremo proximal de la vena. 5. se liga el extremo proximal y todas las tributarias se ligan y se seccionan. 6. el cirujano extirpa la vena con el fleboextractor.
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7. las venas superficiales se extirpan por escisin Descripcin Antes de la ciruga se marca con tinta indeleble los trayectos de las venas superficiales. El paciente se coloca en decbito dorsal, se prepara la piel y se ubican los campos dejando expuestos el miembro y la ingle. Se administra anestesia regional o general. El cirujano realiza una incisin exterior al malolo interno, la cual profundiza con una pinza hemosttica curva y tijera de metzenbaum. Puede ponerse en la herida un pequeo separador de weitlaner o separador de senn. Una ves localizada le vena safena distal, se diseca hasta liberarla. El extremo distal seccionando se liga con la seda 2-0. El cirujano luego introduce un fleboextractor desechable atreves de la luz, hasta sentir resistencia. Las pequeas venas tributarias (perforantes) que conectan el sistema venoso profundo con el superficial pueden impedir el pasaje del fleboextractor. Se realiza una pequea incisin sobre la vena tributaria que se pinza, se secciona y se liga. El fleboextractor se hace avanzar hasta su extremo final en la unin femoral. La ingle se incide con bistur y los puntos sangrantes se coagulan con electrocauterio. Se coloca en la herida un rastrillo o un separador Army-Navi o de weitlaner. El extremo proximal de la vena safena se toma con un lazo vascular. Las ramas se toman entre dos pinzas, se secciona y se ligan con seda 3-0. Una vez tratada todas las ramas se traciana del fleboextractor en direccin a la incisin inguinal mientras el asistente aplica presin sobre la pierna y el muslo con campos plegados. Para eliminar todas las pequeas tributarias superficiales, el cirujano hace incisiones directamente sobre ellas y las disecas con pinzas
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hemostticas curvas o tijeras de diseccin. Los vasos luego se toman entre dos pinzas, se seccionan y se ligan con hilo de seda. El miembro se cubre con apsitos no adherentes y rollos de gasas, seguido de venda comprensiva elstica.

ANEURISMECTOMIA DE LA AORTA ABDOMINAL CON COLOCACIN DE PRTESIS. Objetivo quirrgico. El aneurisma de la aorta abdominal es una enfermedad en la cual una seccin de esta arteria aumenta de dimetro por placas aterosclertica debilidad progresiva de la pared aortica. El adjetivo quirrgico es reparar el aneurisma e implantar una prtesis desde la aorta hasta ambas arterias iliacas. Esto restaura la circulacin de los miembros inferiores y de la pelvis. Patologa Los aneurismas articos aparecen en cualquier ubicacin en la arteria. En general, se encuentra inmediatamente por debajo de las arterias renales y se extiende hasta la bifurcacin de la arteria iliaca comn o por arriba de ellas. Si no se diagnostica, las paredes de aorta de van afinando en forma progresiva hasta que se rompen. Esto provoca casi siempre la muerte. Un aneurisma desecante es aquel en el que la sangre se introduce entre las capas de la arteria, y ocasin su desgarro y separacin. La aterosclerosis y la degeneracin de la capa muscular del vaso son las causas ms comunes de aneurisma artico. Aunque el aneurisma no se extienda hasta las arterias iliacas, con frecuencia se usa para la reparacin una prtesis bifurcada. Tcnica
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1. El cirujano realiza una laparotoma a travs de una larga incisin en la lnea media. 2. se ingresa en el espacio retroperitoneal. 3. se deseca parcialmente la aorta abdominal. 4. las venas renales pueden seccionarse y ligarse. 5. se realiza el clampeo transversal de aorta. 6. se incida y se abre el aneurisma. 7. se extraen los cogulos sanguneos y las placas de saco aneurismtico. 8. se implanta una prtesis en la aorta por arriba del extremo proximal de la aneurisma, extendindose hasta la bifurcacin de las arterias iliacas. 9. se realiza angiografas. 10. se cierra los espacios retroperitoneal. 11. el abdomen se cierra en un solo plano con sutura quirrgica de polidioxanona (PDS) o en varios planos. Descripcin. El aneurisma de la aorta puede ser un procedimiento propagado (electivo). Si el procedimiento es una emergencia, que los tiempos mas importantes de la ciruga son la exposicin de la aorta, la visualizacin adecuada de la zona lesionada, el control inmediato de la hemorragia y la reparacin o el rpido establecimiento de la circulacin. El instrumentista debe disponer inmediata de instrumental largos porque el plano quirrgico esta sobre la pared posterior del abdomen o retro peritoneo. Se necesitan segn la eleccin del de ngulos rectos, clamps vasculares cirujano,
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cnulas

de

aspiracin

electrocoagulacin. Para la retraccin de los profundidad de la herida pueden necesitarse

tambin deben

estar

disponibles drenajes de Penrose de lazos vasculares. Dada la separadores profundos como de Deaver, o separadores autoesttico como los separadores de Thompson o de Bookwalter con accesorios. Las prtesis disponibles pero no deben abrirse hasta que cirujano haya preparado los vasos. Se coloca el paciente en decbito dorsal, se prepara la piel se ubican los campos para una incisin en la lnea media que se extiende desde el xifoides hasta el pubis. Se colocan una Foley antes de la preparacin de la piel. El cirujano inversa en el abdomen a troves de una larga incisin mediana. Se usan muchas compresas hmedas de laparotoma para evitar la deshidratacin de los intestinos durante el procedimiento. Si se los debe exponer fuera de la cavidad abdominal, es una bolsa plstica humedad largos, para mantenerlos hmedos. Se preparan lazos vasculares cada uno de ellos reparado con una pinza hemosttica. Las

pinzas de ngulo recto se usan para pasar los lazos alrededor de los vasos. Los separadores se colocan en un lugar y el retro peritoneo se abre con una hoja 10 montada en un mango de bistur largo. Por medio de diseccin roma y cortante con tijeras de Metzenbaum y pinzas vasculares, el cirujano expone la aorta y le coloca un lazo alrededor. Si el aneurisma se extiende hasta las venas renales o por arriba de ellas, se las pinza, liga y secciona. Con los dedos y gasas de diseccin cirujano libera el extremo superior de la aorta. Existe el riesgo de lesionar la vena cava en esta etapa. Si se lesiona, se repara de inmediato con suturas vascular 4-0 o 5-0. La arteria mesentrica inferior se pinza, liga y secciona. La diseccin contina hasta liberar la aorta de la c0lumna

vertebral. Si la hemorragia es excesiva, se presiona con gasas grandes

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de laparotoma. Para ocluir la aorta se utilizan clamps de Crafoord, de Satinsky o de Coolel. SE inyecta solucin saln heparizada en la aorta proximal por encima del camp. Se prepara entonces el aneurisma para su apertura. Si hay riesgo de hemorragia excesiva a pesar del campeo artico total, se puede preparar una sonda de Foley con baln de 30 ml para usar como tapn intraluminal en la aorta. En cualquier caso, cuando el aneurisma se abre el instrumentista debe estar listo para una hemorragia de gran magnitud. Debe tener preparado otros hilos de suturas montadas. En un recipiente se reciben los cogulos de grandes y los desechos del inferior del aneurisma. El cirujano usa el bistur 15 o el electrobisturi para realizar una incisin en la lnea media en el saco aneurismtico .Luego extrae todos los cogulos. Las placas aortica. El instrumentista debe tener un se desprenden con pinzas vasculares y se separan suavemente de la pared recipiente en el campo para recolectar las muestras. Las arterias lumbares, que salen de la aorta por la cara posterior pueden cerrarse con polipropileno 4-0 o 5-0. Se selecciona una prtesis y la porcin recta se anastomosa con la aorta con suturas de polipropileno con doble agujas. Las arterias iliacas se preparan para las anastomosis, se liberan con cuidados con diseccione roma y arteria iliaca comn se clampea con un clamp de DeBkey de ngulo recto. Se inyecta solucin salina heparinizada por debajo del clamp. Esta tcnica se repite del otro lado. Se abre cada arteria y se irriga extremo proximal don solucin heparinizada. La prtesis se secciona y se anastomosa con sutura de polipropileno 5-0 o 6-0. El cirujano controla el hemosttico de los injertos liberando lentamente los clamps. Pueden necesitarse suturas adicionales y agentes hemostticos en las lneas de suturas hasta que
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clamps articos, cnulas de aspiracin e

todos los puntos de sangrado estn controlados. Para verificar la permeabilidad se realizan angiografas y ecografas. Tambin se controlan los pulsos pedios. Se irriga la herida con solucin salina. El retro peritoneo se cierra con continua de materia reabsorbible 2-0 o 3-0. El contenido abdominal se reintegra a la cavidad y la herida se irriga antes de su cierre. PDS o por planos.

ENDARTERECTOMIA La ateroesclerosis es una enfermedad del sistema vascular arterial, en la cual se desarrolla en placas fibrolipidicas en la intima de las arterias. A medida que la placa crece invade la intima, se produce un dao endotelio. Esto genera endurecimiento y prdida de la elasticidad. Las placas se encuentran en las arterias de mediano y gran tamao. Con frecuencia se afectan las arterias coronarias lo que lleva a la coronariopata. Otro sitio habitual son las bifurcaciones de las arterias femorales, iliacas y cartidas. La ateroesclerosis se asocia con el hbito de fumar la hiperlipidemia y la edad avanzada, y constituye un importante problema de salud pblica. Muchos procedimientos vasculares requieren la extraccin de la placa ateroesclertica del interior de la arteria la placa es una sustancia de consistencia blanda que se le adhieren a la capa intima (la mas interna) de la arteria y la obstruye. Cuando el cirujano elimina la placa existente el riesgo de que se rompa y produzca un embolo. Este procedimiento exige una tcnica cuidadosa e instrumental delicado. Las placas pueden eliminarse en una pieza. El cirujano puede usar los elevadores de penfield o de freer para separar la placa de la intima

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mientras aplica traccin suave. En otro mtodo, la arteria se abre en su bifurcacin (sesin en y) y la placa se extrae en forma circunferencial.

Retraccin La retraccin de los vasos se realiza con una cinta hilera lazadas vasculares flexibles silastic o un drenaje de penrose pequeo. Estos detractores se usan para manipular los vasos sin provocar traumatismo para ubicar unos de estos lazos en instrumentista lo monta en una pinza de angula recto que puede rodear el vaso por debajo. Los dos extremos del vaso se reparan con pinzas hemostticas. Pueden obtenerse un efecto de torniquete y se desliza un pequeo segmento de tubo flexible, llamado torniquete de rumel, a lo largo de los extremos libres del lazo vascular.

Cierre y anastomosis Las incisiones longitudinales en los vasos se cierran con doble aguja. Pueden colocarse puntos tractores en uno o en ambos extremos de la incisin. La anastomosis para las sesiones transversales se cierra con sutura con doble aguja. Hemostasia Un campo quirrgico seco es de suma importancia en la ciruga vascular y la aspiracin debe estar disponible en forma constante dado que las puntas de la cnula de aspiracin vascular se obstruye fcilmente con cogulos el instrumentista debe tener una en el campo y otro de reserva esto permite lavar la cnula en el extremo obstruida o desobstruirla con un alambre fino mientras la otra se mantiene en uso.

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Los grandes vasos, como la aorta abdominal, necesitan cnulas de aspiracin mas grande en la ciruga retroperitoneal se usan cnulas poole o de yankaguer pueden ser necesarias dos cnulas de aspiracin para mantener seco el campo quirrgico. En general, para este objetivo se utiliza ms la aspiracin que las gasas. La hemostasia se mantiene en los sitios de la anastomosis con productos de colgenos o fibrinas, como el hemosttico de colgeno mico fibrilar (gelfoam, avitene) y la trombina tpica. Para controlar el sangrado en los sitios de anastomosis suelen utilizarse pequeos cuadros (1cm) de gelfoam embebidos en trombinas. Tambin pueden usarse surgicel en los sitios de anastomosis. Anticoagulacion Durante la ciruga vascular el rea quirrgica debe irrigarse con solucin salina heparinizada. Esto evita la formacin de trombos en el sitio quirrgico y reduce el riego de embolia. La heparina sistmica se administrar antes de exponer en los vasos y se infunden en los vasos que se operan despus de abrirlos. El instrumentista prepara la solucin de irrigacin con heparina en una jeringa de 20 o 30 ml con una aguja tipo abrahms o stoney. Dado que el instrumentista dispone simultneamente de trombina y heparina existe el riesgo de entregar el frmaco equivocado al cirujano. Es sumamente importante que todos los medicamentos en el campo quirrgico estn rotulados con claridad la administracin intravenosa de trombina puede provocar una embolia mortal. Despus de administrar heparina, el tiempo de coagulacin es mayor que el normal, que es lo que se desea. Despus de cerrar los vasos pueden necesitarse puntos adicionales, trombina tpica o clamps vasculares. La heparina sistmica se revierte con sulfato de protamina

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que es administrada anestesilogo. El sulfato de protamina es el nico frmaco que reduce el efecto de la heparina. Vaso espasmo El vaso espasmo es el espasmo de una arteria o de una vena. Esto puede ocurrir cuando se manipula el vaso y puede causar daos en su estructura. Para evitar el vaso espasmo durante la ciruga se inyecta lidocana o papaverina en el vaso. La lidocana debe ser claramente rotulada y disponible en la mesa de mayo antes de emplazar la incisin inicial.

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA. Objetivo quirrgico La endarterectomia carotidea es la extirpacin quirrgica de una placa ateroesclertica de la arteria cartida. La placa se elimina a travs de una incisin en la arteria. Esto restablece el flujo de la sangre oxigenada a la cara y el cerebro. Patologa. La obstruccin suele producirse en la bifurcacin de la arteria cartida comn en sus ramas interna y externa. La obstruccin causa disminucin del flujo arterial al cerebro y sntomas neurolgicos. PRE-OPERATORIO: Se inicia con el ingreso del paciente en admisin, se realizan los exmenes pertinentes para llevar a cavo la intervencin quirrgica, estos son los siguientes: ecografa doppler-duplex carotideo, angiografa, rayos x trax Ap. lateral izquierdo, tomografas, ekg, evaluacin cardiovascular, exmenes de sangre (hematologa completa, qumica, serologa, grupo
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sanguneo, Pt y Ptt), fijar concentrado globular (si es necesario), anlisis de orina y heces. En este preoperatorio el paciente es ingresado al centro hospitalario, se colocan los documentos en la historia. El mdico realiza las rdenes, el profesional de enfermera mide las constantes vitales, cateteriza va perifrica de gran calibre, se le pregunta al usuario si es alrgico algn medicamento, si fuma o bebe, cuando fue su ltima ingesta alimentaria, y los antecedentes familiares, se debe cuidar que la informacin que se brinde al paciente y a sus familiares sea completa, clara y adoptada a su nivel de comprensin. Se debe respetar al paciente como persona. enfermera debe adoptar una actitud estableciendo buena comunicacin. Antes de la intervencin debemos preparar al paciente, fsica, psicolgica, emocionalmente, explicar cambios de posicin y movimientos corporales activos, respiracin profunda y ejercicios de expectoracin para el post operatorio, comprobar si el paciente esta en dieta absoluta al menos de 8 a 12 horas antes de la intervencin y recibiendo el tratamiento indicado (E.V), retirar objetos extraos del usuario (prtesis, anillos, esmalte, sarcillos, cadenas, ropa interior, entre otros), se prepara con el kit quirrgico (gorro, bata con abertura posterior, cubre bota), identificar al paciente (colocar manilla con los datos personales), comprobar que el expediente o historia este completa incluyendo el consentimiento firmado por el usuario, por ltimo se traslada el paciente a quirfano. El profesional de comprensiva

tolerante,

INSTRUMENTAL VASCULAR PERIFRICO. La ciruga vascular requiere material de ciruga vascular y general. El instrumental exacto que se necesita
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depende del sitio quirrgico.

Dependiendo si la ciruga es superficial se requiere instrumental corto y delicado. Para los grandes vasos, se usan instrumentos ms largos y pesados. 2. Cnulas de aspiracin de yankauver con sus puntos. 1. Cnula de aspiracin de frazier con mandril. 6. Pinzas de campos. 10. Pinzas hemostticas de halsted mosquitos curvas. 6. Pinzas hemostticas de crille curvas. 4. Pinzas hemostticas de crille curvas de 15 cm. 6. Pinzas hemostticas Providence (punta delicada) curvas de 14 cm. 4. Pinzas de allis. 4. Pinzas hemostticas de weitllaner. 2. Pinzas hemostticas de carmalt largas. 6. Pinzas hemostticas para amgdalas. 2. Pinzas hemostticas de mixter largas, con puntas delicadas y fuertes. 2. Pinzas hemostticas de mayo-peon largas y curvas. 2. Pinzas hemostticas de adson larga. 2. Pinzas de foerster. 2. Porta agujas de criler-wood de 18cm. 2. Porta agujas de ayer de punta delicada de 18cm. 2. Mangos de bistur de bard-parker #7. 2. Separadores de Miller-senn. 2. Mangos de bistur de bard-parker#3. 2. Pinzas de adson con dientes (1x2). 2. Pinzas vasculares de debakey tipo atraugrip cortas.
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2. Pinzas de tejidos de ferris-Smith. 2. Pinzas vasculares de rumel. 1. Tijera de diseccin de mayo recta. 1. Tijera de diseccin de mayo curva. 1. Tijera de metzenbaum de 13cm. 1. Tijera de metzenbaum de 18 cm. 1. Tijera de de licoln metzembaum. 1. Tijera cardiovascular de potts-smith. 1. Torniquete de rumel. 2. Separadores de weitlaner con puntas, medianas. 2. Separadores army-navy. 2. Separadores de weitllaner con puntas, medianas. 2. Separadores de venas. 2. Separadores de Richardson, pequeos. 2. Separadores de Richardson medianos. 1. Separados de deaver pequeo.

INSTRUMENTAL ADICIONAL. 1. Satinsky de 45 6. Roberth Shot (Hasted protegido) pinza de mosquito. 6. Hasted (sin Proteger) 2. Separadores de farabeuf Baby 2. Disecciones Chata Con Dientes
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2. Disecciones Chatas Sin dientes 1. Pinza Glover recta y Una Curva 4. Porta aguja Punta de Diamante 2. Separadores de Hartman

MATERIAL MEDICO QUIRURGICO. 1. Bulto de Laparotoma. 40. Compresas. 20. Gasas. 1. Sonsa Foley. 1. Sonda Nelaton #10 A 18. 1. Povidine. 1. Gerdex. 1. Alcohol. 1. Agua Oxigenada. 1. Asepto. 1. Solucin Fisiolgica 500cc. 1. Sonda de Aspiracin #14. 1. Shunt. 2. Hojillas de Bistur # 11- 15- 20. 1. Lpiz de Electro. 1. Plancha de Electro. 2. Batas para Cirujano Estril. 1. Urolac.
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1. Apsito. 1. Heparina. 5. Inyectadoras de Diferentes Tamaos. 6. Electrodos. 1. Mascarilla de Anestesia. 1. Mascarilla Larngea. 2. Mangueras de Succin. 1. Cnula de Mayo de diferentes Medidas. 2. Conectores Corrugados. 1. Cystoflo. 1. Bolsa de Recoleccin Desechable. 4. Guantes Estril 6, 6 , 7, 7 , 8, 8 . 1. Seda Sutupack 2-0 Y 3-0. 10. Prolene 3-0. 6. Prolene 5-0. 4. Prolene 6-0. 5. Vicryl 1. 5. Nylon 2-0. 5. PDS 0 CT-2 INTRA- OPERATORIO

Una vez identificado al paciente al que se va a intervenir y comprobado el protocolo preoperatorio se coloca al paciente en la mesa quirrgica con la vestimenta correspondiente, se administra la anestesia, El paciente se coloca decbito dorsal y la cabeza debe girar hacia el lado

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no afectado. Puede colocarse una pequea almohada bajo los hombros para hiperextender el cuello, una vez anestesiado el paciente y colocado en posicin se realiza la antisepsia y asepsia de la zona a intervenir con una solucin antisptica para reducir el mnimo riesgo de infeccin potsoperatorio de la herida. Despus de la preparacin de la piel, se cubre el paciente y la zona quirrgica a intervenir con varias sabanas estriles (2 sabanas fenestrada, 4 campos, 1 campo abierto o cubierta exterior), para crear un rea quirrgica estril. La colocacin del campo es un procedimiento sistematizado que comprende la cobertura de las extremidades, para la incisin, las reas circulantes y campo para el cuerpo a fin de cubrir todas las reas del campo quirrgico.

DIRESIS El cirujano comienza el procedimiento con la incisin en la piel, con una hojilla llegar al de bistur nro15 seguido de la aponeurosis cervical subcutnea, la aponeurosis cervical medio, el tejido celular laxo, hasta paquete venoso vascular. La incisin se profundiza con las pinzas vasculares, electrobistur, tijera de metzenbaum y gasa para diseccin, hasta llegar al nivel de las arterias cartida comn, superficial y profunda. El instrumentista debe tener una variedad de separadores, incluidos dos autoestticos romo de weitlaners, rastrillo romo y separadores tipo army-navy, farabeuf. Los rastrillos deben tener puntas romas y no agudas para evitar el traumatismo de los vasos grandes que se encuentran muy prximos. Las arterias carotideas comunes, internas y externas se disecan con pinzas vasculares delicadas y tijeras de metzenbaum. Las bifurcaciones carotideas no se movilizan totalmente. Los lazos vasculares se colocan alrededor de cada una de las tres arterias y se toman con
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pinzas hemostticas pequeas (criller, Kellys, halsted, satinsky). Para tener control de los vasos puede usarse pequeos segmentos de tubos o torniquetes de Rumel. Antes de que el cirujano efectuara la incisin arteras el anestesista administra heparina, esto evita la coagulacin y reduce el riesgo de embolia. Las arterias pueden inyectarse con lidocana al 1% para evitar el espasmo durante el procedimiento

EXERESIS. Antes de realizar endarterectomia el instrumentista debe tener listos los siguientes instrumentos: un bistur 11, tijeras de Potts y de DeMartel, elevadores neuroquirrgicos (de Penfield o similares), elevador de freer y pinzas hemostticas rectas. Tambin es necesaria una cnula de aspiracin atraumatica de punta ancha. El cirujano indicara los clamps vasculares que prefiere. Para comenzar la endarterectoma el cirujano clampea la arteria cartidas interna, comn y externa, e informa al anestesista y al circulante que ha realizado el clampeo. Se toma nota del tiempo de oclusin. El electroencefalograma se controla con cuidado hasta que se liberen los clamps. El cirujano realiza una pequea incisin en la arteria cartida comn con el bistur 11. La incisin se ampla con las tijeras de Potts o de DeMartel. La placa arterial se identifica como un material amarillento, grueso, de consistencia elstica, que se adhiere a la luz (capa intima) de la arteria.

SHUNT INTERNO.
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Para proporcionar un flujo continuo de sangre al cerebro mientras se eliminan las placas, el cirujano puede colocar un shunt flexible interno (tambin llamado shunt de javid) en las arterias cartidas comn e interna. El instrumentista debe lavar el shunt con solucin salina heparinizada antes de entregarlo al cirujano. Si se usa shunt, debe colocarse en este momento. Para colocar el shunt y fijarlo en su lugar se usa una pinza en aro para shunt (tambin llamada pinza de javid) y torniquetes para vasos. Las pinzas pueden retirarse una vez colocado el shunt. El cirujano separa de borde de la placa con las pinzas vasculares o pinzas hemostticas rectas y la desprende suavemente de la intima. Los elevadores de Penfield o de Freer se usan para crear un plano de diseccin entre placa y la capa ntima. Durante esta parte del procedimiento la placa y la luz de la arteria se lavan con solucin salina heparinizada. Despus disecar la placa se entrega al instrumentista como una muestra, se coloca la placa en un recipiente estril (urolac) se deja en la mesa circular en el cudrante sucio hasta terminar la intervencin para luego ser rotulado. Luego la luz arterial se lava con solucin heparinizada.

SNTESIS. La incisin arterial se cierra con suturas vasculares 5-0 o 6-0 prolene o con un parche vascular. El parche se corta del tamao adecuado de una plancha de PTFE u otro material. Antes de cerrar la arterioctoma, las cartidas externas, interna y comn deben abrirse y cerrarse, en ese orden. Esto permite la eliminacin de cualquier material

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desprendido y restaura el flujo. En este momento se clampean las arterias. Teniendo en cuenta que si se usa un shunt, ste se retira inmediatamente antes de cerrar la incisin arterial. La pinza en aro que sostiene el shunt se retira de la cartida interna y se extrae el shunt. Luego se realiza un reclampleo parcial. Una vez cerrada la incisin el cirujano retira las clamps de las cartidas externa, comn y, finalmente, de la interna. La lnea de sutura se controla para detectar perdidas, las que deben repararse con puntos adicionales y controlarse con agentes hemosttico tpico. En este momento pueden realizarse angiografa para comprobar la permeabilidad de la arteria distal al sitio quirrgico. Tambin pueden utilizarse exmenes Doppler y ecografa intravascular. Todos los puntos sangrantes se controlan con electrocoagulacin y la incisin del cuello se irriga con solucin salina tibia. Las capas profundas de la incisin se cierran con suturas reabsorbibles sintticas 3-0. La piel se cierra con nailon u otros materiales sintticos irreabsorbibles 4-0. Se cubre la herida con una gasa. POST OPERATORIO. En este periodo el profesional de enfermera se encarga de la

recuperacin del equilibrio fisiolgico, prevencin de complicaciones, tratamiento del dolor y restablecimiento del paciente, se identifica la muestra patolgica. Post Operatorio Inmediato Es llevado el paciente a la sala de reanimacin permaneciendo hasta que los efectos de la anestesia hayan disminuido considerablemente y se estabilice su estado (Presin arterial , vas
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respiratorias permeables , nivel de conciencia apropiado )El profesional de enfermera debe realizar la valoracin post operatoria , funcin respiratoria , estado cardiovascular , signos vitales , estado neurolgico , equilibrio hidroelectroltico , aparato digestivo, gasto urinario y apsitos . Post Operatorio Mediato Continuo Al paciente llegar al rea de hospitalizacin el equipo de enfermera debe realizar y registrar la valoracin iniciar, control de signos vitales, nivel de conciencia, aspecto de la piel, presencia y caractersticas del dolor, nauseas o vmitos, revisin de apsitos, revisin de perfusin intravenosa, posicin del paciente y restauracin de la Movilidad. Luego de 6 u 8hr el paciente recibe dieta lquida a tolerancia si es tolera se pasa a dieta blanda posterior a ella completa hiposdica e hipograsa.

COMPLICACIONES
Accidente cerebro vascular durante el procedimiento

Presin Arterial alta Lesin a los nervios del cuello Hemianopsia (Ceguera en la mitad del campo visual) CONCLUSION.

La accin de enfermera durante el acto quirrgico debe ser realizada esperados. con mstica y eficacia para obtener los resultados

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La ciruga vascular perifrica es un procedimiento quirrgico que amerita que el personal de enfermera, se encuentre altamente calificado, que posea los conocimientos cientficos para que sea capaz. Incluso de anticiparse a los requerimientos del cirujano. Por tal razn esta investigacin colabora con el enriquecimiento terico de los profesionales de enfermera e informacin. Por otra parte el bsqueda de la excelencia se orienta este trabajo al desarrollo de la ciruga de las arterias cartidas, ya que por ser complicaciones y la pericia que debe tener el personal perioperatorio, considerndose una de las mas delicadas. La endarterectomia es la extraccin de una capa de grasa que se adhiere a las paredes de las arterias cartidas que levan el flujo sanguneo al cerebro. La efectividad del problema se basa en la correcta utilizacin de

las tcnicas y procedimientos tanto medicas como de enfermera. Desde el enfoque de enfermera se busca aplicar los conocimientos adquiridos en esta investigacin en el plano real.

BLIBLIOGRAFIA

Joanna. Kotcher Fuller; (2009). Fuller instrumental quirrgica, teoras, tcnicas y procedimientos. 4ta edicin. Caracas.

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Gerard J. Tortora, Sandra Reynolds Grabowski, (Ao 2.002). Principios de anatoma y fisiologa. Patricia Gauntlett Beare, Judith, Myers, (1993) principios y prcticas de enfermera. Federico E. Christmann. Tcnicas quirrgicas. Editorial librera el ateneo. Duodcima edicin. (1981) H. Rouviere. A. Delmas. Anatoma humana descriptiva, topografa y funcional. Editorial masson, 10 edicin. Ano 2002. http://www.slideshare.net/ricarvg/cuidados-de-enfermeria-en-pcteperioperatorio

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