Seguimiento a largo plazo de los tratamientos de conducto en dientes molares deciduos.

Long - term follow up of root canal treated primary molars Moskovitz M , D Yahav , N Tickotsky , G Holan, Int J Dent Paediatr. 2010 May; 20 (3) :207-13.

El tratamiento de conducto (RCT) se realiza con frecuencia para preservar los molares primarios que cuentan con una pulpa infectada o necrtica. Objetivo: Este estudio evala los efectos a largo plazo de los RCT en los molares primarios sobre el desarrollo y la erupcin de sus sucesores permanentes. MTODOS: Este es un estudio retrospectivo acerca del tratamiento de molares deciduas pulpectomizadas, se llev a cabo en una clnica dental pblica. Todos los dientes fueron tratados por el mismo operador y con el mismo material (Pasta FS) y el mismo mtodo. Los registros de 194 pacientes con 242 molares primarias

pulpectomizadas (124 en 97 nios y 118 nias en 97) cumplieron con los criterios de inclusin. La edad de los nios en el momento del tratamiento vari de 5 a 11 aos (media de 6,72). El tiempo de seguimiento fue de 6 a 113 meses (media 33,5). Resultados: Ocho (3,3%) de los 242 primeros molares present un nuevo defecto radiolcido o ampliacin de radiolucidez periapical existente. De los 106 molares

monitoreados hasta la erupcin del sucesor permanente, ninguno mostro signos radiogrficos patolgicos. De 17 dientes permanentes evaluados clnicamente, tres ocasionaron la rotacin del permanente correspondiente, y un premolar presento hipocalcificacin del esmalte. Conclusiones: El fracaso del tratamiento de conducto radicular en molares primarios puede ser evidente cuando se confirma el desarrollo de nuevos defectos radiolcidos o se incrementan las dimensiones de los defectos existentes. No se encontr

relacin entre los RCT en los molares primarios y la aparicin de defectos en el esmalte o la erupcin ectpica de los permanentes sucedneos.

Introduccin El tratamiento endodntico (tratamiento de conductos: RCT) es el

procedimiento de eleccin para preservar piezas dentales deciduas restauradas que padecen de infeccin o necrosis pulpar. Las ventajas incluyen la preservacin de las funciones masticatorias, el mantenimiento del espacio para los dientes permanentes sucedneos as como para evitar la erupcin extempornea. 1-4 De acuerdo al manual de la academia americana de odontologa peditrica, El RCT est indicado en dientes primarios con compromiso pulpar en los cuales se ha realizado la amputacin de la pulpa coronaria y la pulpa radicular evidencia signos clnicos como la hiperemia, o un estado de necrosis pulpar, con o sin caries como factor etiolgico.
5

.El tratamiento es considerado exitosos si luego de un

periodo de seguimiento la pieza dental: 1.- No tiene movilidad acentuada, 2.Desarrolla sus funciones masticatorias sin sintomatologa dolorosa, disconfort o infeccin hasta que el diente permanente sucedneo est listo para hacer erupcin, 3.- La reabsorcin radicular fisiolgica se produce sin mayores inconvenientes. 3. La radiografa de una pieza dentaria primaria debera mostrar la disminucin en tamao o la ausencia de los defectos radiolcidos periapicales. Las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento radicular de piezas primarias han sido ampliamente discutidas en la literatura. 3,4 Aunque sus ndices de xito han sido estudiados
6-9

la influencia del RCT

sobre la reabsorcin radicular, el desarrollo del folculo del diente permanente, y la erupcin misma del diente permanente han sido pocas veces evaluados. Coll y cols. 10, 11 encontraron un ndice bastante ms alto de lo esperado sobre la prevalencia de dientes permanentes erupcionados ectpicamente en relacin a dientes primarios precedentes con RCT a base de oxido de Zinc y eugenol como material de obturacin. Sugirieron entonces que podra haber alguna correlacin

entre el tratamiento endodntico y la erupcin ectpica de dientes permanentes, hasta ahora dicha evidencia incipiente no ha sido confirmada. El propsito de este estudio fue explorar los efectos a largo plazo del RCT en dientes molares primarios sobre el desarrollo y la erupcin de los dientes permanentes sucedneos.

Materiales y mtodos Materiales de estudio Un revisin de todos los registros dentales vigentes (4363 pacientes) del ejercicio odontolgico pblico pertenecientes a la clnica DVI, en la cual se trata sin costo alguno a nios de manera indistinta entre las edades de 5 a 18, Considero para este estudio el abordaje de 370 dientes pertenecientes a 289 pacientes quienes tuvieron uno a mas dientes molares primarios con RCT. Estas 242 piezas pertenecientes a 194 pacientes cumplieron los siguientes criterios de inclusin: 1.- ser tratados por el mismo operador, bajo el mismo protocolo, y usando el mismo material de obturacin; 2.-factibilidad de ser monitoreado por al menos un periodo de 6 meses, con los controles radiogrficos correspondientes; 3.- demostracin clara de las reas interradicular y periapical en las radiografas inmediatas al post operatorio as como en las de control. Se realizaron tratamientos de conducto en molares primarias con pulpitis irreversible - estado pulpar que fue determinado como un continuo sangrado que perdura ms de 5 minutos, con color de sangre entre oscura a purpura - o con necrosis pulpar. En los dientes vitales se realiz el tratamiento de pulpotoma en los casos en los cuales un sangrado de color rosado cesaba antes de los 5 minutos siguientes a la exposicin pulpar. Estos dientes no fueron incluidos en el estudio. Se opt por realizar la extraccin de las piezas dentarias si estas presentaban uno o ms de los signos clnicos o radiogrficos enumerados como

contraindicaciones para RCT, tales como el compromiso del folculo dental permanente, reabsorcin radicular extensa , reabsorcin interna perforante, y dientes no restaurables. Cada tratamiento fue completado en una visita y los conductos radiculares fueron obturados con Endoflas (Endoflass F.S. Sanlor & cfa. S. en C.S. Colombia, America del Sur), producto aprobado por la FDA. Endoflas F.S. contiene un polvo a base de tri iodometano e iodina dibutilortocresol (40.6%), oxido de Zinc (56.5%), hidrxido de calcio (1.07%) y sulfato de bario (1.63%) con un lquido consistente en eugenol y paramonoclorofenol. Los dientes fueron restaurados con material de restauracin intermedia (IRM Dentsply Internacional Inc. Milford, DE, EE.UU). Se les pidi a los pacientes regresar un mes luego para realizar la restauracin coronaria. En la segunda visita tras el tiempo fijado, se procedi a realizar la restauracin coronaria con amalgama si los dientes tenan estructura dentaria remanente ptima para la retencin debida y con coronas de metal si la destruccin coronaria haba sido considerable, dichas restauraciones se realizaron previo examen de control que no evidenciara hallazgos clnico patolgicos de inflamacin. Informacin recabada de las fichas clnicas de los pacientes: 1.- Gnero 2.- Edad al momento de realizarse el tratamiento 3.- Tipo de diente (s) tratado (s) 4.- Tipo de restauracin coronaria despus del tratamiento 5.- Intervalo de tiempo entre el tratamiento y la ltima cita de control 6.- Ausencia/presencia de lesiones radio lcidas a nivel radicular o interradicular antes del tratamiento

7.- Ausencia/presencia de una nueva lesin radio lcida o agrandamiento de una pre existente alrededor de las races de dientes tratados endodonticamente. 8.- La siguiente informacin se recabo en los casos en que se hallaban nuevas lesiones radiolucentes o se evidenciaba el agrandamiento de alguna pre existente. Tamao de la lesin radiolcida Efectos de la lesin sobre el diente adyacente Tratamiento llevado a cabo luego de detectarse el rea radiogrficamente radiolcida. Tiempo transcurrido entre RCT y la deteccin de la patologa

Todos los datos recogidos fueron transferidos al ordenador en el programa Microsoft Excel Redmond , WA, EE.UU. para el anlisis paramtrico. La evaluaciones de control hasta la erupcin de los permanentes sucesores fueron posibles en 106 (43.8%) de los 242 molares primarios tratados. 89 piezas deciduas solo tuvieron seguimiento radiogrfico. Las otras 17 piezas dentales permanentes fueron evaluadas clnicamente en relacin a la presencia de malformaciones, por ejemplo: hipoplasia, hipocalcificacin, y erupcin ectpica o rotacin. Resultados De 242 piezas con RCT que fueron admitidas bajo los criterios de inclusin, 121 fueron primeros molares y otros 121 segundos molares ambos grupos dientes deciduos. Se realizaron 118 RCTs en 97 nias y 124 en 97 nios. La tabla 1 muestra la distribucin de dientes con RCT de acuerdo al tipo de arco. El promedio de edad de los pacientes fue 6.72 aos, y el rango de 5 a 11 aos, as como la edad media de 7 aos. El tiempo de seguimiento fue entre 6 y 113 meses, con un promedio de 33,5 meses, y una media de 28.5 meses. En las 89 piezas que solo tuvieron seguimiento radiogrfico, no se detectaron malposiciones o alteraciones coronales durante todo el seguimiento radiogrfico. De los 17 dientes

permanentes que fueron evaluados tanto clnica como radiogrficamente, 3 erupcionaron con rotacin. Uno de los dientes homlogos presento rotacin aun cuando su predecesor no recibi RCT. Una pieza dental presento hipocalcificacin del esmalte. Se confeccionaron coronas de metal en 221 piezas de las 242 tratadas, cinco fueron restauradas con amalgama y 16 permanecieron con el material temporal hasta que los pacientes regresaron extemporneamente a su cita de control. El hecho de que algunos pacientes no regresaran en el tiempo sealado a las citas de control devino en siete nuevas piezas con necesidad de ser extradas. Estos dientes no restaurables no presentaban ninguna lesin patolgica relaciona con RCT. Un total de 3.3% (8/242) de los molares primarios presento un nuevo defecto radio lcido periradicular o agrandamiento de uno existe en la ltima radiografa de control. Las radiografas pre operativas mostraron un rea radiolcida periapical o inter radicular en 44 piezas. En 40 de estas (90.9%) los defectos radiolucidos desparecieron o disminuyeron sus dimensiones. En las otras cuatro hubo un incremento de tamao del rea radiolcida. En otras cuatro ms, se detect reas radio-lcidas despus del RCT. La tabla 2 muestra que solo el 3,3% de los dientes sin defectos radiogrficamente evidenciables pre tratamiento con RCT

desarrollaron defectos radiolucidos post tratamiento mientras que casi el 10% de los defectos radiolucidos pre existentes aumentaron de tamao. En cuatro piezas los defectos patolgicos fueron detectados dentro del primer ao de seguimiento y fueron diagnosticados como incremento del tamao de defecto pre existente o desarrollo de un nuevo defecto radiolcido periradicular. En los otros 4, los defectos fueron evidenciados despus de un periodo de seguimiento de varios aos. Los defectos de estos dientes implicaban quistes alrededor de la corona del diente permanente sucesor. Ninguno de los defectos patolgicos radiolucidos evidencio clnicamente fistulizacin o rea de enca marginal inflamada (edematizada). Todos los defectos patolgicos se asentaron en la mandbula. Dos fueron detectados en primeros molares y seis en segundos molares primarios. El tiempo entre el RCT y la deteccin de la patologa vario

entre 11 a 49 meses, con un promedio de 22.3 meses y una media de 15.5 meses. De los 8 dientes con defectos patolgicos 6 se presentaron en dientes restaurados con coronas de metal y dos con IRM. Seis de estos ocho casos fueron seguidos radiogrficamente hasta completar su erupcin. La tabla 3 describe el destino de los molares primarios y sus sucesores permanentes. Cuatro dientes con defectos patolgicos fueron dejados sin tratamiento y solo con seguimiento. Dos de ellos exfoliaron de manera natural. Los otros dos an estaban en observacin al momento en que se comenz a procesar la informacin de nuestro estudio. Tres piezas dentarias debieron ser extradas a razn de un incremento significativo de las dimensiones de la lesin periradicular. En estos casos la lesin desapareci de manera espontnea luego de la extraccin de la raz decidua. Una pieza dentaria tuvo que ser extrada con escisin quirrgica del quiste el cual haba sido diagnosticado como quiste radicular al examen histolgico (Fig. 1a-e). Los seis sucesores permanentes que ya erupcionaron lo hicieron conservando un alineamiento normal. Discusin De acuerdo a la literatura el promedio de edad en la que se realizan los tratamientos RCT es entre los 4 y 6 aos
7,10

. En este estudio el rango de edad fue

de 5 a 11 aos con un promedio de 6 aos y 9 meses. Los nios menores de 5 aos no son aceptados para dicho tratamiento en la clnica pblica DVI, lo cual explica porque se comprendi un rango superior de edades en este estudio. Sin embargo, no encontramos en nuestro estudio correlacin entre la edad de los participantes en la cual se realizaron los RCTs hallados los defectos patolgicos. Uno de los propsitos de este estudio fue evaluar los cambios radiogrficos en dientes que son abordados con RCT. La tabla 2 muestra que si una pieza dental primaria tiene un defecto radiolcido antes de ser abordado con RCT las probabilidades de fracasar (incremento en tamao de dichas lesiones) son mayores comparadas a si los defectos no estn presentes antes de ser tratadas. y la edad en la que fueron

La extensin del material de relleno se debi a la extensin del Endoflas F.S. ms all del pice en los dientes en los cuales una lesin periradicular permiti fluir al material hacia el interior de la lesin. En aquellos casos, sin embargo, el pronstico del tratamiento fue reservado a priori debido a los cambios patolgicos pre existentes12. Los efectos de los componentes del material de relleno sobre los resultados del tratamiento de conducto deben ser investigados. El seguimiento realizado de 6 a 113 meses sobre RCT en dientes primarios es el ms extenso que se ha documentado
7,10,13.

. En algunos casos fue posible

realizar observaciones de los dientes primarios hasta la edad de la exfoliacin natural y erupcin del sucesor permanente. Esto permitio la deteccin de cuatro dientes con defectos patolgicos durante el primer ao de control y de otros cuatro varios aos despus del tratamiento de conducto (Fig.1). Creemos que estos defectos detectados al primer ao post tratamiento debieron responder al fracaso del RCT, en la tarea de resolver la infeccin la infeccin interradicular, y los ltimos cuatro casos detectados fueron el resultado de la exposicin del folculo dental- perteneciente al permanente sucesor - al material de relleno14. Se diagnostic un quiste radicular en una de las piezas dentales deciduas, tal evidencia fue confirmada con el examen histolgico respectivo, basados en la similitud con los otros tres dientes, consideramos que los defectos radiolucidos fueron adems quistes radiculares. Los quistes radiculares son catalogados como muy extraos en denticin primaria, suelen reportarse en un 0.44 0.8 % de la poblacin entre 4 a 16 aos
15,16

. Los quistes radiculares en la denticin primaria

encapsulan la raz y el rea interradicular de los molares primarios. Su tamao vara entre 4 a 30 mm de dimetro, con un promedio de 13mm. Como en la denticin permanente, la mayora de quistes radiculares en denticin decidua no evidencian signos clnicos, pero si el quiste alcanza ciertas dimensiones, podra ocurrir el desplazamiento del folculo dentario expansin de la tabla cortical sea bucal
17,18 4,11,17,18

acompaado de una

Coll y cols. hallaron una relacin entre RCT en dientes primarios y erupcin ectpica de permanentes sucedneos. En este estudio, se le hizo el seguimiento a 17 piezas deciduas tratadas endodnticamente hasta la erupcin de sus permanentes correspondientes. Aunque no se presentaron signos radiogrficos inicialmente, solo tres de los permanentes erupcionaron con cierta giroversin. En uno de estos casos el sucesor permanente de los dientes primarios homlogos no tratados endodnticamente tambin alcanzo una posicin rotada. Adems pareciera que la erupcin en posicin de giroversin no se asocia con RCT. Colls y cols.
10

no encontraron relacin entre RCT y el aspecto hipoplsico del

esmalte. Con solamente uno de los permanentes erupcionados de los 17 que el seguimiento alcanzo a presenciar con hipoplasia de esmalte en este estudio. Por tanto no se demostr la correlacin entre hipoplasia y RCT. El tratamiento radicular de piezas deciduas mandibulares en una cantidad que dobla a lo realizado en su contraparte maxilar (153 y 89, respectivamente) se condice con la proporcin que se ha documentado en la literatura hasta hoy, es decir una clara diferencia (al doble) en la proporcin de dientes primarios
7,17

mandibulares tratados endodonticamente frente a los primarios maxilares

. El

presente hallazgo sobre que todos los ocho dientes primarios con defectos patolgicos se localizaron en la regin mandibular tambin concuerda con lo reportado sobre radiolucencias periapicales despus del RCT en molares primarias localizadas principalmente en mandbula
14,17

. Lustman y Shear19

detectaron 16 quistes asociados con molares primarios no tratados, 10 de los cuales estaban en la regin mandibular. El gran nmero de dientes mandibulares con radiolucencia patolgica podra atribuirse a las diferencias en cuanto a la anatoma de las races que hacen ms fcil de detectar tales defectos en esta regin mandibular. El tratamiento de conducto debe ser considerado exitoso en 40 (90.9%) de los 44 primeros molares tratados en los cuales los defectos peri radiculares disminuyeron de tamao y deben ser considerados fracasos los otros 4 (9.1%) en

los cuales el tamao se increment

5,10

. El desarrollo tardo de nuevos defectos desafa la

radiolucidos en el tratamiento de conductos de piezas molares

definicin de xito de los RCTs, como la infeccin no se desarroll en ninguno de los cuatro tratamientos considerados como fracaso. Solamente uno de los 4 dientes extrados mostro un quiste radicular radiolcido que desvi la sucesor permanente de su localizacin normal. La definicin de xito depende del propsito que se busca alcanzar con el tratamiento. El propsito de RCT en la poblacin descrita en este estudio fue conservar los molares primarios hasta su natural exfoliacin y erupcin del permanente correspondiente, libre de infeccin y sin el desarrollo de nuevos defectos peri radiculares radiolcidos. Aqu, los RCTs en piezas deciduas con un agrandamiento de los defectos radiolucentes o con el desarrollo de nuevas lesiones radio lcidas peri radiculares son definidas como fracasos. Creemos que el desarrollo de un defecto radiolcido del tipo qustico en las cuatro piezas deciduas nombradas fue el resultado de la irritacin del folculo dental del permanente sucedneo por alguno de los componentes del material de obturacin. La relacin entre RCT en dientes molares primarios y la aparicin de quistes en denticin primaria no ha sido estudiada. De los pocos nuevos casos publicados es probable que exista una asociacin entre RCT y la aparicin de lesiones periapicales en denticin primaria
14,20-24

. Grundy y al. reportaron 17

casos de lesiones radio lcidas tras el tratamiento endodntico en dientes primarios que fueron tratados por tres materiales diferentes (formocresol, Caustinerf, Kri) todos ellos conteniendo fenol. Las caractersticas histolgicas de las lesiones fueron similares. La deteccin tarda de los defectos radiolucidos con apariencia qustica en los cuatro molares primarios, uno de los cuales se prob que era un quiste radicular, debera alertar a los profesionales a planificar los seguimientos y evaluaciones post tratamiento con radiografas de mordida peridicas en nios que han recibido RCT en dientes primarios, aun cuando no exista quejas de sintomatologa alguna, o signos de patologa asociada a estas piezas. Debe prestarse atencin especial a la erupcin de los sucesores permanentes que estn en contacto con races deciduas y los materiales de obturacin.

Los dientes evaluados en este estudio fueron obturados con Endoflas, el cual contiene clorofenol. Recientemente los fabricantes han retirado dicho componente de la composicin de Endoflas F.S. Conclusin El fracaso del tratamiento radicular de dientes primarios seria evidenciable con el desarrollo de nuevos defectos radiolucidos o el agrandamiento de los defectos existentes. Tomas radiogrficas peridicas durante las citas de control deberan mostrar las reas de bifurcacin y periapical aun cuando el nio no reporte molestias o no sean evidenciables los signos patolgicos clnicamente. En este reporte no se encontr relacin alguna entre RCT en molares deciduos y la aparicin de defectos en el esmalte dental o de erupciones ectpicas de los permanentes sucedneos.

Anexo: Tabla1: Distribucin de los dientes tratados endodnticamente de acuerdo al grupo dentario al que pertenecen y el arco seo correspondiente. Tabla 2: Distribucin de los dientes de acuerdo a los cambios en la naturaleza de los defectos periradiculares antes y despus del RCT Tabla 3: Destino seguido por los dientes deciduos con RCT y que presentaron hallazgos radiogrficos patolgicos y de sus correspondientes permanentes.