INTERVENO MULTIDISCIPLINAR NO PROCESSO DE DESISTITUCIONALIZAO DE PACIENTES ASILARES EM SERVIOS RESIDENCIAIS TERAPUTICOS Gabardo KC, Wentzel TR, Krull E, Simioni

R, Sakamoto, KS. RESUMO O objetivo deste trabalho apresentar as estratgias utilizadas pela equipe multidisciplinar, no processo de desospitalizao de pacientes de longos anos de internamento em unidade de tratamento psiquitrico. O processo se iniciou com a avaliao criteriosa da equipe, foram estabelecidos objetivos especficos de trabalho em cada rea. Durante a fase de interveno foram utilizadas estratgias como: orientaes verbais, estmulos cognitivos, treinos de atividades cotidianas e exposio dos pacientes ao ambiente externo. Estas atividades visaram melhora na interao social e a manuteno desses comportamentos no ambiente social. Este trabalho de suma importncia para reinsero social, para que no servio residencial teraputico o individuo possa resgatar independncia e autonomia nas atividades cotidianas, bem como elevar sua autoestima e autoeficcia. Palavras-chave: Desinstitucionalizao, Servios de Sade Mental, Equipe Interdisciplinar de Sade. rea de Concentrao: Psiquiatria.

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Hospital Nossa Senhora Da Luz, Rua: Rockefeller, 1450 Rebouas CEP:80.230-130, Fone: 55 (41) 3021-5700 1. Karin Cristine Gabardo,Terapeuta Ocupacional, Karin.bobato@pucpr.br, 2. Tiago Rafael Wentzel, Psiclogo Tiago.wentzel@pucpr.br. 3.Edvino Krul Junior Residente do terceiro ano de Psiquiatria no Hospital Nossa Senhora da Luz/ PUCPR. Andr Rafael Simioni Residente do terceiro ano de Psiquiatria do Hospital Nossa Senhora da Luz/PUCPR. andresimi@gmail.com Keyth Suga Sakamoto Especializanda do terceiro ano de Psiquiatria no Hospital Nossa Senhora da Luz/ PUCPR.

1.Introduo: As propostas contemporneas de reforma psiquitrica surgiram na Europa e Estados Unidos em meados da dcada de 50, num perodo ps-guerra marcado por uma srie de eventos sociais e presses populares para que ocorressem reformas sociais, nas polticas sanitrias e no tratamento aos transtornos mentais. (Amarante,1995 e Silva Jr,1998). Estes movimentos questionavam a finalidade e a eficcia dos mtodos de tratamento propostos nos servios de sade e impuseram redefinio dos modelos de assistncia. A partir deste contexto deu-se inicio em vrios pases o processo de desinstitucionalizao dos pacientes psiquitricos, que propunha a transferncia dos cuidados 1

psiquitricos do nvel hospitalar para os servios fundamentados na comunidade. A reforma psiquitrica classificada por Thornicroft e Tansella,2002 em trs perodos: o primeiro: a ascenso do asilo, ocorrida aproximadamente entre 1880 e 1950 ; o segundo: o declnio do asilo e a transio para modelos de atendimento comunitrio ocorrido, na maioria dos pases desenvolvidos, a datar da dcada de 1950 caracterizado pela diminuio das admisses hospitalares, pela proviso de servios comunitrios, a desospitalizao (aps preparao, de pacientes internados por longos perodos) , a criao e manuteno de uma rede de servios na comunidade para atender a esses pacientes. o terceiro: iniciado nos anos 1980, denominado originalmente de balancing mental health care, caracterizado pela nfase nos cuidados comunitrios e pelo equilbrio entre as intervenes de promoo e de assistncia em sade mental. No Brasil com o processo da Reforma Psiquitrica as aes de desintitucionalizao deparam-se com uma questo: o que fazer com pessoas que poderiam sair dos hospitais psiquitricos, mas que no contavam com suporte familiar ou de qualquer outra natureza. A resposta para este dilema demorou a ser colocada em prtica, pois foram necessrios alguns modelos experimentais de Servios Residncias Teraputicos, os primeiros foram no estado Rio de Janeiro e nas cidades de Ribeiro Preto - Porto Alegre, mas apenas na II conferncia nacional de sade em dezembro de 1992 bateram o martelo e decretaram a criao de lares abrigados. Hoje chamadas residncias teraputicas. O nmero de usurios pode variar desde

1 indivduo at um pequeno grupo de no mximo 8 pessoas, que devero contar sempre com suporte profissional sensvel s demandas e necessidades de cada um. A desinstitucionalizao a efetiva reintegrao de doentes mentais graves na comunidade uma tarefa a que o SUS vem se dedicando com especial empenho nos ltimos anos. Juntamente com os programas De Volta Para Casa em Programa de Reestruturao dos Hospitais Psiquitricos, o Servio Residencial Teraputico (SRT) vem concretizando as diretrizes de superao do modelo de ateno centrado no hospital psiquitrico, as residncias teraputicas constituem-se como alternativas de moradia para um grande contingente de pessoas que esto internadas h anos em hospitais psiquitricos por no contarem com suporte adequado na comunidade. Alm disso, essas residncias podem servir de apoio a usurios de outros servios de sade mental, que no contem com suporte familiar e social suficientes para garantir espao adequado de moradia. (Brasil, 2004, Ministrio da Sade, 2004) Segundo Vasconcelos, 2001 os servios residenciais, vinculados aos servios de ateno psicossocial, so instrumentos fundamentais para a superao do modelo ainda hegemnico, centrado na internao hospitalar. Sem eles, o processo de sada do hospital poderia resultar no abandono daqueles que no possuem suporte social e/ou familiar. 2.Clientela: Os cinco participantes envolvidos neste estudo foram selecionados em um grupo de 13 pacientes que possuam o maior tempo de permanncia no hospital, com o tempo de internamento variando entre 25 e 50 anos. Neste estudo os participantes

selecionados eram do sexo masculino e possuam idade variando entre 49 e 83 anos. O critrio de seleo foi anlise da equipe multidisciplinar conjuntamente com a direo clnica do hospital e tambm da Secretaria Municipal de Sade em relao aos que potencialmente teriam maiores condies de iniciar adaptao ao servio de uma residncia teraputica. Verificou-se que estes pacientes se apresentavam com comprometimento de dois a quatro itens da Escala de Independncia em Atividades de Vida Diria de Katz (LINO et Al,2008) entre os itens avaliados pela escala estavam: tomar banho, vestir-se, uso do vaso sanitrio, transferncia, continncia e alimentao. Alm disso, possuam dificuldades mais proeminentes na linguagem expressiva e tambm interao social debilitada. Em relao a sua condio social, no foi possvel encontrar os familiares da maioria dos pacientes, no desfrutavam de nenhuma renda ou benefcio social sendo inteiramente dependentes da estrutura institucional. Nas prescries mdicas havia, com relativa frequncia, medicaes com potencial de prejudicar o desempenho cognitivo destes pacientes. 3.Interveno: Neste tpico sero apresentadas as abordagens utilizadas pela equipe multidisciplinar (enfermagem, servio social, terapia ocupacional, psicologia, psiquiatria) no processo de desospitalizao dos pacientes descritos acima.

3.1Terapia Ocupacional: O trabalho do Terapeuta Ocupacional dentro das SRTS (Servios Residenciais Teraputicos) facilitou, no somente no ambiente, mas

sim na transio do paciente institucionalizado, pois o processo de interveno inicia-se atravs das chamadas reas de ocupaes humanas: AVDS (Atividades de Vida Diria auto cuidado, locomoo, alimentao, vesturio e controle de esfncteres); AIVDS (Atividades Instrumentais de Vida Diria - uso de equipamentos para a comunicao, mobilidade na comunidade (uso de transporte pblico ou privado), gerenciamento financeiro, cuidado e manuteno da sade, preparao da refeio e limpeza, fazer compras, procedimentos de segurana e emergncia); descanso e dormir (capacidades do individuo de descansar e repousar sem dificuldades), participao social, trabalho, lazer e educao, (AOTA, 2008) sendo as quatro primeiras as mais utilizadas com os pacientes asilares no processo de adaptao. Aps analisadas e desmembradas o atendimento teraputico ocupacional iniciou-se de uma forma holstica, pois o individuo foi avaliado como um todo no somente atravs da sua patologia e seus sintomas. Foram detectados os prejuzos ocupacionais e o grau de dificuldade de cada um atravs da avaliao da medida de independncia funcional escala MIF (autocuidado, controle de esfncteres, mobilidade, locomoo, comunicao e cognio social), os mtodos utilizados so prticos e de contato direto com os pacientes, sendo realizados atravs do atendimento de setting ampliado, utilizando no somente a sala de atendimento, mas diversos ambientes para interveno (ptio, banheiro, vestirios, jardim, mercado, entre outros), treino, simulao (banho, barbear,alimentao),acompanhamento e orientaes verbais e manuais at que atingissem o maior grau de funcionalidade. (Cavalcanti & Galvo, 2007). Os principais objetivos tiveram

como intuito, adequar os comportamentos de acordo com o contexto, proporcionar autonomia e independncia, retomar ou recuperar a identidade, reintegrar a sociedade e por fim inserir de forma humanizada a residncia teraputica. 3.2 Servio Social: O servio social percorre um longo caminho, pois os pacientes asilares, tem uma condio social precria: familiares ausentes, distantes e despreocupados com a condio atual dos mesmos, ficando clara a idia de que tambm no recebem qualquer tipo de benfico sejam eles financeiros ou matrias para uso pessoal e cotidiano, necessitando de total apoio da instituio. O atendimento da assistncia social compreendeu a situao atual de cada paciente e buscou o que lhes seriam seus por direito como: contato com a famlia, documentao necessria, contato com o ministrio da sade e previdncia social e por fim a contemplao dos benefcios que lhe so assegurados. Segundo Bisneto, 2005 ao repor o usurio dos servios psiquitricos na sociedade, o Servio Social no deve faz-lo na perspectiva de ajustamento e adaptao. necessrio tentar criar condies para o mnimo de reapropriao por ele das relaes sociais, na famlia, trabalho, gnero, raa etc. A noo de cidadania no meramente formal. Benefcios, usufruto de aparatos de Estado e servios sociais no podem ser apenas para cumprir dispositivos legais, mas para possibilitar a reapropriao social concreta no cotidiano. No se deve lutar pelos direitos dos portadores de transtorno mental isolada e descontextualizadamente. Portanto o acompanhamento foi continuo de grande vinculao teraputica.

3.3 Psicologia: O trabalho do profissional de psicologia foi realizado em trs fases: avaliao inicial, interveno e avaliao dos resultados. A etapa de avaliao inicial foi composta por entrevistas, atendimentos semanais em grupo e individualmente. Foram utilizadas duas escalas como referncia para melhor acompanhar o processo de interveno e no para critrio diagnstico. As escalas utilizadas foram a Escala de Competncia Interpessoal (Arrindell, Sanavio & Sica, 2002) e Escala de Avaliao de Competncia Social (Bandeira,2002). A partir das avaliaes foram determinados os objetivos de interveno: as habilidades verbais e no-verbais, aspectos paralingusticos presentes em uma interao social e expresso de sentimentos e emoes. Na etapa de interveno foram utilizados programas de estimulao com cada um destes pacientes. Entre as tcnicas utilizadas estavam exposies programadas, utilizao de seting alternativo, orientaes verbais, fading in/out, Shaping, Promting, Dishabituation/inibio recproca, treino de assertividade e treino de habilidades sociais (Caballo,1996,2003). Estas tcnicas foram aplicadas em situaes cotidianas visando melhorar o funcionamento social destes pacientes em diversos contextos sociais na comunidade, assim como sua qualidade de vida. Para melhor acompanhamento do processo periodicamente eram consultados profissionais envolvidos no cuidado ao paciente. Por fim foi realizada avaliao dos resultados com intuito de readequar ou manter o programa.

3.4 Enfermagem: Ao cuidar destes pacientes, o enfermeiro seguiu as etapas do processo de enfermagem: diagnstico, planejamento, implementao e avaliao (Manzolli,1996). Em outras palavras ele aplica a tcnica da soluo de problemas ao seu cuidado de enfermagem. No diagnstico ele identificou e determinou prioridades quanto s necessidades do paciente, levando em considerao suas condies, as circunstancias especificas e suas habilidades de satisfazer suas prprias necessidades. A seguir, com o paciente, ele traa plano de cuidados de enfermagem, os quais delimitam objetivos a longo e curto prazo para o paciente e as aes e intervenes de enfermagem necessrias para auxili-lo a alcanar tais objetivos. (Irving,1979). Ele documenta as reaes do paciente dos cuidados prestados e modifica as aes de enfermagem de acordo com os resultados da avaliao. Assim, cada cuidado ao paciente individualizado e dirigido para a resoluo dos seus problemas especficos. (Irving,1979). Os enfermeiros psiquitricos no podem mais, apenas concentrarem-se exclusivamente nos cuidados beira do leito e nas necessidades imediatas do paciente. Eles devem ampliar o conceito dos cuidados que oferecem, a responsabilidade e a compreenso que trazem situao de oferta de seus cuidados. A prtica atual da enfermagem psiquitrica exige maior sensibilidade para o ambiente social, para o trabalho em equipe multidisciplinar e para as necessidades de defesa dos pacientes e suas famlias. 3.5 Psiquiatria: Visando a reinsero social, um dos objetivos iniciais das atividades dos mdicos residentes em psiquiatria foi a

reavaliao psiquitrica com intuito de otimizar o tratamento farmacoterpico para que os pacientes pudessem ter melhores condies para reabilitao. A maioria dos pacientes eram idosos, e apresentavam prescries potencialmente inapropriadas para esta faixa etria: por exemplo medicaes com propriedades anticolinrgicas como biperideno, clorpromazina e levomepromazina. (Laroche, Charmes & Merle,2007) podem piorar sintomas demenciais, alm de aumentarem a chance de delirium (Miller,2008); alm do mais o biperideno est associado a prejuzos na funo cognitiva, incluindo memria, ateno, aprendizado e funo executiva (Ogino, et al,2011); e os benzodiazepnicos, que tambm esto associados ao delirium (Miller,2008), tambm aumentam o risco de quedas e causam prejuzos na habilidade viso-espacial, na velocidade de processamento e no aprendizado verbal (Stewart,2005) . Desta forma, as prescries foram otimizadas trocandose os antipsicticos de primeira gerao para os de segunda (que possuem menores efeitos extra-piramidais Ogino, et al, 2011), retirando-se as medicaes anticolinrgicas e gradualmente se reduzindo ou retirando os benzodiazepnicos. Tambm foi aperfeioado o tratamento das comorbidades clnicas, sempre tentando evitar as medicaes potencialmente inadequadas (Laroche, Charmes & Merle,2007; Fick, et al,2003). Em seguida, o que se viu foi um esforo multidisciplinar para fornecer estes pacientes o maior nmero de estmulos ambientais possveis para se adquirir hbitos pr-sociais. Gradualmente, eles foram estimulados a sarem da unidade integral e a frequentarem outros ambientes. Nestas estimulaes, conforme orientao da terapeuta ocupacional e do psiclogo buscou-se pontuar e modular comportamentos por vezes primitivos e

transform-los em interaes mais positivas, sendo estimulados hbitos de higiene, processo de escolha, interao com dinheiro e orientao espacial. 4. Resultados e Concluses: Com o incio das avaliaes, logo percebemos que os pacientes tinham muitas dificuldades de interao social e careciam de habilidades sociais bsicas e as necessrias aos seus prprios auto cuidados. Em pouco tempo surgiu a oportunidade de insero destes pacientes em Servios de Residncias Teraputicas, que na realidade no tratam se de servios e sim de locais que aspiram ser lares para estes pacientes, sobretudo por promoverem a reinsero social para estes pacientes cronificados. As maiorias destas pessoas haviam perdido completamente seus vnculos sociofamiliares h anos, em outros existia de maneira muito enfraquecidas e familiares que ja no aceitariam o seu retorno ao lar. Estas pessoas ento necessitariam de um lar e de proteo para a lenta reconstruo de suas vidas, pois no tempo que permaneceram no hospital, perderam a autonomia para decidir em que horrio iriam sair da cama, o que comprariam no mercado ou o que iriam jantar. A estava o grande desafio: pessoas h tanto tempo isoladas de contato social iriam viver juntas e reconstruir o seu lar e readquirir as habilidades necessrias para viver em uma cidade? Esses pacientes tiveram suas medicaes otimizadas. Isto de longe trouxe conforto ou aliviou seu

sofrimento, to pouco controlou a doena h muito tempo cronificada. Toda a equipe estava empenhada nos cuidados destes pacientes e eles passaram a ter uma grande quantidade de estmulos verbais e de suas habilidades sociais, alguns iniciaram a adaptao nas residncias teraputicas, indo a passeios e constantes sadas da unidade acompanhados por diversos membros da equipe assistencial. Em um primeiro momento nenhuma melhora em relao doena foi evidenciada, posteriormente o seu contato visual e verbal melhorou, expressando frases maiores. Iniciaram com a verbalizao do que queriam ou no fazer. Expressavam suas vontades recusando se a conversar, procurando contato para conversar, pedindo para sair da unidade ou recusando a faz-lo. Evidenciamos que a iniciativa destes pacientes tinha melhorado muito e que esto em um processo de reaquisio de suas habilidades sociais tiradas pelos anos de confinamento, as intervenes verbais passaram a ser mais compreendidas e aceitas. De todos os procedimentos empregados para a melhora destes pacientes no a dvida de que o maior benefcio foi o do contato e estmulo humano, at mesmo daquele no tcnico. Esta forma de trabalho pode servir de modelo de interveno, pois contribui de forma ativa ao aperfeioamento dos processos de assistncia no apenas aos pacientes asilares, mas tambm a pacientes com histrico de mltiplas internaes e dificuldades em retornar ao meio social.

REFERNCIAS: AMARANTE,P. Novos sujeitos, novos direitos: o debate em torno da reforma psiquitrica. Cad Sade Publ. 1995; 11(3): 491-94. ARRINDELL, W.A., SANAVIO, E. & SICA, C. (2002). Introducing a short version of the Scale for Interpersonal Behavior (s-SIB) for use in Italy. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 8 (1), 3-18. BANDEIRA, M. Escala de Avaliao da Competncia Social de Pacientes Psiquitricos atravs de Desempenho de Papis: EACS. Avaliao. psicologica. .2002, vol.1, n.2. BISNETO, J .A. Uma anlise da prtica do servio social em sade mental. Servio Social & Sociedade, So Paulo , v.26, n.82 , p. 110 - 130, jul. 2005 BRASIL, Ministrio da Sade.Legislao em Sade Mental: 1900-2004. Braslia, Secretaria de Ateno Sade, 4. Ed. Rev. e atual, 2004 CABALLO, V. E. Manual de avaliao e treinamento das habilidades sociais. So Paulo: Santos, 2003. CABALLO, V. E. Manual de tcnicas de terapia e modificao do comportamento. So Paulo: Santos, 1996. CAVALCANTI, A; GALVO, C. Terapia Ocupacional: Fundamentao e pratica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. FICK. DM, COOPER JW, WADE WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Archives of internal medicine. 2003; 163(22):2716-24. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14662625 IRVING R,S. Enfermagem Bsica. 2 ed. So Paulo: Editora M.S., 1979. LAROCHE.M-L, CHARMES. J-P,MERLE.L. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. European journal of clinical pharmacology. 2007 ;63(8):725-31. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17554532 [Accessed August 2, 2011]. LINO VTS et al. Adaptao transcultural da Escala de Independncia em Atividades de Vida Diria (Escala de Katz). Cad Sade Pblica 2008; 24:103-112 MNGIA, E. F.; NICCIO, F. Terapia ocupacional em sade mental: tendncias principais e desafios contemporneos. In: CARLO, M. M. R. P.; BARTALOTTI, C. C. Terapia ocupacional no Brasil: fundamentos e perspectivas. So Paulo: Plexus, 2001.

OGINO.S, MIYAMOTO.S, TENJIN. T, et al. Effects of discontinuation of longterm biperiden use on cognitive function and quality of life in schizophrenia. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry. 2011;35(1):78-83. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20828595 [Accessed August 2, 2011]. MANZOLLI,M,C. Enfermagem Psiquitrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1996. Miller MO. Evaluation and management of delirium in hospitalized older patients. American family physician. 2008;78(11):1265-70. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19069020. [Accessed August 2, 2011]. MINISTRIO DA SADE: Residncias Teraputicas.1 Ed. Braslia-DF, 2004. SILVA JR, AG. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate no campo da sade coletiva. So Paulo: Hucitec; 1998. STEWART, S. A. (2005). The effects of benzodiazepines on cognition. The Journal of clinical psychiatry, 02478(suppl 2), 9-13. Physicians Postgraduate Press. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762814 THORNICROFT,G; TAMSELLA, M. Balancing community-based hospital-based mental health care. World Psychiatry. 2002; 1:84-90. and

VASCONCELOS, E. M. Os novos dispositivos residenciais no quadro atual da reorientao da assistncia psiquitrica brasileira. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Caderno de textos de apoio da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia, 2001.