Anda di halaman 1dari 23

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Permukaan vertebra-vertebra berdekatan yang bersendi memperoleh hubungan melalui sebuah diskus.

Diskus ini disebut diskus intervertebralis. Diskus intervertebraelis terdiri dari kartilago yang mempunyai bagian dalam yaitu nukleus pulposus dan bagian luar yang terdiri dari lamel-lamel konsentris jaringan fibrous yang dikenal sebagai annulus fibrosus. Nukleus pulposus sendiri merupakan suatu substansi menyerupai gel yang sebagian besar terdiri dari air yang berfungsi sebagai bantalan dan ruangan untuk keluarnya akar dari nervus spinalis. Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah herniasi dari nukleus pulposus akibat terjadinya ruptur pada annulus fibrosus. HNP bisa terjadi menuju korpus vertebrae diatas atau di bawahnya, atau bisa juga langsung ke dalam kanalis vertebrae sehingga ia menekan nervus spinalis dan menyebabkan nyeri. HNP Lumbalis adalah HNP yang terjadi pada daerah lumbal, dan merupakan HNP yang paling sering terjadi. 1,2 2.2 Epidemiologi HNP Lumbalis Walaupun tidak ada tes tunggal atau temuan klinis spesifik yang spesifik untuk nyeri pinggang yang disebabkan oleh kelainan diskus, dipercaya bahwa HNP bertanggung jawab atas 40% kasus nyeri pinggang kronis. Insiden HNP lumbalis pada penderita dengan nyeri pinggang bawah pada sebuah survei besar oleh Finnish di Inggris adalah 5% pada laki-laki dan 4% pada wanita. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebraelis L5-S1 dan L4-L5.3,4 2.3 Anatomi Tulang Belakang Lumbal Kolumna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung tulang koksigis merupakan unsur utana kerangka aksial. Kolumna vertebralis dibentuk oleh serangkaian 33 vertebrae yaitu 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 4

koksigeal. Vertebrae servikal, torakal dan lumbal masih jelas terpisah satu dengan

Gambar 1. Anatomi tulang belakang lumbal yang lain disebut true vertebrae. Vertebrae sakral dan koksigeal satu dengan yang lain membentuk 2 tulang, sakrum dan koksik, dan disebut pseudo vertebrae. Korpus true vertebrae atau vertebrae yang dapat bergerak dipisahkan oleh diskus intervertebrae, kecuali pada C1dan C2.4,7 Berat dan besar vertebrae berbeda-beda pada setiap segmen. Vertebrae pada daerah lumbal lebih berat dan besar dibanding vertebrae lainnya sesuai dengan peran utamanya menyangga berat badan. Korpusnya yang berbentuk ginjal memiliki diameter transversal yang lebih besar daripada diameter anteroposterior.

Panjang korpus vertebrae lumbalis kurang lebih 25% dari total panjang tulang belakang.seperti yang telah diterangkan sebelumnya, diskus intervertebralis terdiri atas anulus fibrosus dan nukleus pulposus.4 Anulus fibrosus terdiri dari lamina-lamina konsentrik serabut kolagen. Setiap lamina memiliki serabut yang paralel, menghadap ke arah vertikal, tetapi arah kemiringannya bergantian pada lamina berikutnya. Kemiringan serabut kolagen anulus memungkinkannya untuk mendesak baik ke arah vertikal maupun horizontal. Ketegangan vertikal memberikan suatu penahanan agar menjamin tetap terpisahnya korpus vertebrae dan untuk menjamin gerakan menekuk korpus vertebrae. Sementara itu ketegangan horizontal menjaga terpuntir dan tergelincirnya korpus vertebrae. Serabut terdalam anulus fibrosus mengelilingi nukleus pulposus dan terlekat pada vertebral endplate. Serabut bagian luarnya berlekatan dengan tepi korpus vertebrae dan menjadi porsi ligamentum dari anulus fibrosus. Serabut-serabut depan anulus fibrosus bergabung sempurna membentuk intertekstur dengan ligamentum longitudinale anterior sehingga tercipta suatu kekuatan yang tidak dapat dipisahkan dari tulang belakang lumbal. Persendian di bagian belakang kurang aman karena serabut anulus tidak padat dan kokoh, begitu juga ligamentum longitudinale posterior yang lebih tipis dan tidak sekuat di bagian depan. Fungsi utama diskus adalah memisahkan korpus vertebrae sedemikian rupa sehingga dapat terjadi pergerakan dan harus cukup kuat untuk menahan beban kompresi yang pada dasarnya ditahan secara pasif oleh anulus fibrosus.1,2,4 Nukleus pulposus terdiri dari matriks proteoglikans yang mengandung sejumlah air ( 80%), semitransparan, terletak di tengah dan tidak memiliki anyaman jaringan fibrosa. Seiring dengan aging process, nukleus pulposus akan hilang kemampuan mengikat airnya yaitu setelah kurang lebih dua puluh tahun. Peran nukleus adalah untuk mengganjal anulus dari dalam dan mencegahnya tertekuk ke dalam. Selama anulus terganjal, ia mampu menahan beban kompresi. Diskus intervertebrae memepunyai pasokan vaskuler yang menghilang setelah dekade kedua. Nutrisi diterima dari difusi limfatik end plate. Permukaan datar teratas dan terbawah dari suatu diskus merupakan vertebrael end plates.4

Ligamentum-ligamentum yang berkaitan dengan diskus intervertebtalis adalah ligamentum longitudinal anterior, ligamentum longitudinale posterior, dan ligamentum vertebraelis lateralis. Ligamentum longitudinal anterior merupakan pita serabut yang lebar, kuat membentang di sepanjang permukaan depan korpus vertebrae mulai dari sumbu tubuh sampai ke bagian atas dari sakrum depan, terdiri dari 3 lapisan serabut padat yang berjalan longitudinal. Serabut terluar adalah terpanjang membentangi 4 sampai 5 vertebrae. Lapisan tengah membentangi 2 sampai 3 vertebrae sedangkan lapisan terdalam membentangi 1 vertebrae ke yang lain, bertaut erat dengan diskus dan cincin epifiseal ring, tetapi tidak ke bagian tengah korpus. Serabut bertambah tebal begitu ia melewati bagian konkaf korpus vertebrae dan mengisinya. Ligamentum longitudinale posterior terletak dalam kanalis vertebraelis, membentang sepanjang permukaan posterior korpus vertebrae dari aksis sampai ke sakrum. Ligamentum ini terdiri dari 2 lapisan, yang superfisial membentangi 3-4 vertebrae dan lapisan dalam membentangi vertebrae yang berdekatan. Ligamentum ini tebal di bagian tengah korpus vertebrae, ia tidak terlekat pada setiap diskus intervertebrae tetapi membentuk perluasan tipis ke lateral yang melekat erat pada anulus fibrosus dan lingkaran epifiseal. Ligamentum vertebraelis lateralis terletak antara ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Terdiri dari serat pendek yang melekat erat pada diskus intervertebraelis.4 Nyeri yang ditimbulkan olh suaru herniasi nukleus pulposus merupakan efek dari persarafan kepada struktur-struktur vertebrae. Setiap struktur yang menerima persarafan, pada prinsipnya potensial menjadi sumber nyeri jika dikenai suatu proses patologis. Daerah vertebrae lumbal menerima persarafan yang ekstensif sebagai berikut4: a) Korpus vertebrae menerima persarafan dari gray rami communicantes, pleksus longitudinale anterior dan posterior b) Ligamentum longitudinale posterior, aspek posterior diskus dan aspek sentral durameter seluruhnya dipersarafi oleh nervus sinuvertebrael c) Diskus intervertebrae persarafannya berasal dari rami komunikan anterolateral, rami ventralis di posterolateral dan nervus

sinuvertebrael di posterior. Ditambah dengan cabang-cabang penetrasi dari pleksus nervus longitudinal anterior dan posterior d) Struktur posterior dari foramen intervertebrael disuplai oleh cabang ramus dorsalis e) Otot-otot psoas mayor, kuadratus lumborum dan intertransversal lateralis disebelah depan dipersarafi oleh ventral rami Dengan demikian struktur-struktur tersebut memiliki kepekaan terhadap nyeri yang dapat timbul bila terjadi iritasi atau penekanan terhadap strukturstruktur tersebut. 2.4 Patofisiologi HNP Lumbalis Melalui proses aging, maka pada diskus intervertebralis akan terjadi proses degenerasi yang kemudian menyebabkan diskus mengalami kehilangan protein polisakarida dalam diskus. Proses ini akan diikuti oleh menurunnya kandungan air nukleus pulposus. Setelah trauma jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat benda berat dengan posisi yang salah, maka kartilago anulus dapat mengalami cedera yang mengawali proses terjadinya herniasi nukleus pulposus.1 Herniasi nukleus pulposus ke kanalis vertebralis menyebabkan nukleus pulposus menekan pada radiks spinalis dan arteria radikularis, dua struktur yang terbungkus oleh dura. Hal ini dapat terjadi bila tempat herniasi adalah di sisi posterolateral. Bila tempat terjadinya herniasi adalah ditengah-tengah, maka tidak ada radiks yang terkena. Perlu diingat pula bahwa pada tingkat L2 ke bawah sudah tidak lagi terdapat medula spinalis, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpus vertebrae bertumpang tindih tanpa ganjalan. Penekanan pada ujung saraf spinal akan menyebabkan timbulnya nyeri radikuler, terjadinya perubahan pada sensibilitas, serta penurunan aktivitas refleks. Ketiganya bekontribusi kepada munculnya gangguan mobilitas fisik pasien. Sebagian besar HNP terjadi pada daerah lumbal L4-5 dan L5-S1 adalah karena4:

a) Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan hampir 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. b) Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. c) Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Pada degenerasi diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.1 2.5 Faktor resiko HNP Lumbalis Adapun berbagai faktor resiko yang dapat berkontribusi dalam menyebabkan terjadinya HNP adalah sebagai berikut:3,4,6 a) Umur : Dengan meningkatnya usia, kemampuan nukleus pulposus untuk menyimpan air berkurang sehingga tekanan di dalam diskus intervertebralis dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu herniasi darah nukleus pulposus. Diiringi oleh perubahan degeneratif yang mengenai anulus fibrosis diskus intervertebralis pada suatu saat dapat menyebabkan anulus terobek dan disusul dengan protusio nukleus pulposus diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan HNP. b) Pekerjaan : berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan HNP

c) Postur tubuh : postur tubuh yang tidak benar pada saat melakukan aktivitas atau pada saat istirahat bisa meningkatkan tekanan pada diskus intervertebraelis sehingga memudahkan terjadinya suatu herniasi dari nukleus pulposus d) Berat badan : yang berlebihan, terutamanya beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah sehingga risiko terjadinya HNP tinggi e) Olah raga : yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan berat dalam jangka waktu yang lama meningkatkan risiko terjadinya HNP f) Riwayat trauma : meningkatkan risiko terjadinya HNP g) Riwayat HNP sebelumnya : meningkatkan risiko terjadinya HNP h) Merokok : dapat menyebabkan HNP karena pada perokok, terjadi penurunan kadar oksigen secara drastis di diskus intervertebraelis akibat daripada vasokonstriksi pembuluh darah i) Jenis kelamin : laki-laki mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya HNP j) Batuk kronis : dapat menyebabkan HNP karena stres pada diskus intervertebraelis yang terus-terusan

k) Kongenital : ukuran

kelainan kongenital yang menyebabkan perubahan dari kanalis spinalis

Gambar 3 : Berbagai aktivitas fisik dan tekanan pada diskus intervertebralis8 2.6 Gejala Klinis HNP Lumbalis Pasien dengan HNP biasanya akan datang dengan keluhan nyeri pinggang (low back pain / LBP). Nyeri pinggang dapat terjadi karena degenerasi diskus yang dibarengi oleh terjadinya trauma ringan dan stress okupasi secara berulang akan menyebabkan robekan anulus dan kemudian terjadi penekanan ujung saraf spinal oleh nukleus yang mengalami herniasi.9 Gejala klinik dari HNP tergantung dari radiks saraf yang mendapat penekanan (tabel 1). Gejala klinik yang paling sering adalah iskhialgia atau nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus ischiadikus yang tertekan. Lokasi yang paling sering dari HNP lumbalis adalah L4-L5 lalu L5-S1 selanjutnya L3-L4.9 Tabel 1 : Iritasi radiks L3 sampai dengan S110 Radik s saraf
L3

Diskus
L2-3

Nyeri radikuler
Bokong

Gangguan Tanda KPR APR Gangguan sensorik Lasegue


Lutut Biasanya + + Kuadrisep

10

paha negatif bagian belakang lutut bagian depan L4 L3-4 Mungkin + Kuadrisep Bokong Bagian medial + paha tungkai bagian bawah belakang bagian medial tungkai bawah L5 L4-5 + + + Tibialis Bokong Dorsum pedis dan anterior, dorsum ekstensor ibu pedis ibu jari kaki jari ibu jari kaki S1 L5-S1 + Gastroknemius Bokong Tumit dan +++ bagian dsn gluteus telapak maksimus kaki dan lateral kaki tumit Keterangan : gangguan miksi, defekasi dan seksual dapat terjadi pada semua level radiks.

Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut, dan menjalar hingga di bawah lutut. Nyeri pada HNP akan meningkat bila terjadi peningkatan tekanan intratekal atau intradiskus seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya reflek tendon patela (KPR) dan achilles (APR). Gangguan lain adalah berupa gangguan sensibilitas pada dermatom yang dilayani. Dan bila mengenai konus atau kauda equina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.10

11

Gambar 5 : Dermatom dari Ekstremitas Bagian Bawah8 2.7 Diagnosis HNP Lumbalis Suatu Diagnosa HNP lumbalis yang akurat dilakukan dengan menggabungkan data-data klinis yang diperoleh baik melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 2.7.1 Anamnesis Hasil anamnesis melalui basic seven dan fundamental four yang akurat sangatlah membantu seorang klinisi dalam menegakkan diagnosis. Seperti halnya dalam mendiagnosis suatu HNP lumbalis, anamnesis hendaknya dimulai dari analisis keluhan utama pasien, apakah keluhan pasien dominan untuk nyeri pada kakinya, nyeri pada punggung, ataukah kombinasi dari keduanya. Berikutnya adalah analisis dari onset terjadinya keluhan tersebut, apakah akut, sub akut ataukah kronik.3 Pada situasi apakah keluhan tersebut muncul, bagaimana awal mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, frekuensi serangan, apakah nyeri diawali suatu kegiatan fisik tertentu, faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, apakah ada riwayat trauma sebelumnya, dan apakah ada keluarga penderita yang menderita penyakit serupa dan riwayat kesehatan pasien sebelumnya juga amat penting untuk ditanyakan.10,11,12 Beberapa keluhan yang mengarah pada lesi saraf, antara lain adalah nyeri radikuler atau iskhialgia, nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja, riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama, riwayat gangguan miksi, defekasi, fungsi seksual, saddle anestesi, dan tungkai.11 Pada prinsipnya, melalui anamnesis seorang klinisi harus sedapat mungkin membedakan dan mengarahkan diagnosis ke nyeri pinggang yang diakibatkan oleh HNP lumbalis ataukah nyeri pinggang bawah yang disebabkan kelaianan reumatologi, fraktur dan infeksi. The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) telah mengembangkan sebuah petunjuk / guidelines untuk kelemahan

12

penanganan nyeri punggung bagian bawah / LBP (Low Back Pain) yang didasarkan atas red flags untuk fraktur spinal, kanker dan infeksi.8

Tabel 2 : 'Red Flags' pada riwayat kesehatan : Kondisi yang Potensial menyerupai gejala Nyeri Pinggang Bawah / Low Back Pain (LBP) 8
Possible condition Findings from the medical history

Fracture

Major trauma (motor vehicle accident, fall from height) Minor trauma or strenuous lifting in an older or osteoporotic patient Age >50 years or <20 years History of cancer Constitutional symptoms (fever, chills, unexplained weight loss) Recent bacterial infection Intravenous drug use Immunosuppression (corticosteroid use, transplant recipient, HIV infection) Pain worse at night or in the supine position

Tumor or infection

Cauda equina syndrome

Saddle anesthesia Recent onset of bladder dysfunction Severe or progressive neurologic deficit in lowe extremity

2.7.2 Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan fisik umum Melalui inspeksi, penderita HNP seringkali berjalan dengan susah payah. Raut muka mencerminkan rasa sakit yang sangat. Mungkin juga pasien berjalan dengan satu tungkai difleksikan dan jinjit karena cara ini dapat mengurangi nyeri. Bila duduk maka pasien akan duduk disisi yang sehat. Pada waktu akan berdiri maka satu tangan memegang pinggang sedang tungkai yang sakit sedikit difleksikan di sendi lutut. Nyeri pada saat membungkuk mengarah ke HNP sedangkan nyeri saat ekstensi lumbal curiga pada suatu penyakit faset.

13

Pemeriksaan palpasi dapat digunakan untuk mencari untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang lain. Selain itu, pemeriksaan dari status present, kulit, mata, leher, jantung, abdomen, rektum genikologis dan pemeriksaan muskuloskeletal perlu dilakukan dalam membantu menegakkan diagnosis penyakit sistemik lain yang di derita pasien dengan HNP.10,11,12 b. Pemeriksaan fisik neurologik Untuk memastikan bahwa kasus nyeri punggung bawah yang dihadapi termasuk kelainan saraf atau bukan maka perlu dilakukan pemeriksaan sensorik untuk mengetahui kelainan sensorik yang disesuaikan dengan peta dermatom, sehingga akan diketahui radiks saraf yang terganggu. Dilakukan pula pemeriksaan motorik untuk mengetahui adanya tanda-tanda paresis, atrofi dan fasikulasi otot serta pemeriksaan refleks yang memberikan makna apabila terdapat kelainan pada suatu refleks tendon berarti ada gangguan pada lengkung refleks. Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan pada pasien LBP : 10,11,12 1. Tes untuk meregangkan saraf ischiadicus a. Tes Laseque (Straight Leg Raising = SLR) Pemeriksaan dilakukan dengan fleksi pada sendi panggul dengan sendi lutut tetap lurus. Dengan cara ini saraf ischiadicus akan tertarik. Pada keadaan normal tungkai dapat difleksikan hingga 90. Hasilnya dikatakan positif bila timbul rasa nyeri sepanjang perjalanan saraf ischiadicus pada sudut kurang dari 90 dari bidang horisontal. Bila tes ini positif berarti besar kemungkinan penekanan pada radiks saraf. Sebaliknya bila tes ini negatif kemungkinan penekanan akar saraf kecil. b. Tes Lasegue silang Pemeriksaannya adalah sama dengan Tes Lasegue hanya yang diangkat dalah tungkai yang sehat. Tes dikatakan positif apabila timbul rasa nyeri sepanjang perjalanan saraf ischiadicus tungkai yang sehat dan spesifik untuk HNP. Bila tes negatif bukan berarti tidak ada penekanan pada radiks saraf.

14

c.

Tes Bragard Merupakan modifikasi dari tes Lasegue dan lebih sensitif daripada Tes Lasegue. Caranya seperti Tes Lasegue hanya waktu mengangkat tungkai disertai dorsofleksi kaki. Interpretasinya sama dengan Tes Lasegue.

d.

Tes Siccard Seperti Tes Lasegue, hanya waktu mengangkat tungkai disertai dorsofleksi ibu jari kaki. Interpretasinya sama dengan Tes Lasegue.

2.

Tes untuk menaikkan tekanan intratekal a. Tes Naffziger Pemeriksaan dilakukan dengan kedua vena jugularis ditekan, tekanan intrakranial akan meningkat, yang akan diteruskan ke ruang intratekal yang akan memperhebat nyeri apabila ada HNP. b. Tes Valsalva Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien mengejan. Tes Valsalva akan dikatakan positif bila timbul rasa nyeri di tempat lesi yang menekan radiks saraf. Pada pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah disertai nyeri tungkai,

pemeriksaan neurologik awal cukup bila meliputi tes Lasegue, tes kekuatan motorik dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki (radiks saraf L4-5), tes refleks tendon Achilles untuk menilai fungsi radiks saraf S1, tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1). Pemeriksaan yang dipersingkat ini bila dikerjakan secara benar mampu mendeteksi sebagian besar kompresi pada akar saraf L4-5 dan L5-S1 karena HNP. Herniasi di kedua tempat ini mencakup 90 % dari radikulopati karena HNP. Tetapi perlu diingat bahwa pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP (yang jarang) di L2-3 dan L3-4. 10 2.7.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dalam menegakkan diagnosa HNP, antara lain : 10,11,12 1. Pemeriksaan Laboratoris

15

Pemeriksaan laboratoris memberikan petunjuk penting untuk diagnosis banding sebagian penderita nyeri pinggang bawah. a. Darah : dapat memberikan petunjuk adanya tanda-tanda infeksi, pemeriksaan serologis atau rheumatoid faktor, pemeriksaan adanya keganasan atau marker. b. Urine : dapat memberi gambaran adanya gangguan fungsi ginjal, adanya kelainan prostat atau retensi, adanya kanker prostat. c. Endokrin. Untuk mengetahui adanya kelainan tiroid atau paratiroid, kortikosteroid atau osteoporosis pada penderita tua. 2. Pemeriksaan Neurofisiologi Biasanya mencakup pemeriksaan : a. Elektromiografi (EMG) Termasuk EMG jarum, pengukuran kecepatan hantar saraf tepi dan reflek. Dengan pemeriksaan EMG dapat ditentukan akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam taraf iritasi atau sudah ada kompresi. b. 3. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) Berguna untuk penilaian pasien spinal stenosis atau mielopati. Pemeriksaan Neuroimaging a. Foto Polos Foto polos tidak banyak membantu untuk menegakkan diagnosis HNP pada fase awal. Pada HNP fase lanjut dapat ditemukan berkurangnya tinggi diskus intervertebraelis sehingga ruang antar vertebraelis tampak menyempit, berkurangnya lordosis lumbal, dan terkadang didapatkan pembentukan osteofit. b. Kaudografi, Mielografi, CT-Mielo dan MRI Untuk membuktikan adanya HNP dan menetukan lokasinya, MRI merupakan standar baku emas untuk HNP. Disamping itu MRI dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak (otot, tendon, ligamen dan diskus) serta edema yang terjadi di sekitar HNP dan mendeteksi kelainan serius lainnya seperti tumor atau infeksi (red flags). Hasil pemeriksaan MRI

16

harus mempunyai korelasi dengan gejala klinik HNP karena sepertiga dari pasien asimtomatik ternyata menunjukan HNP pada pemeriksaan MRI. Pemeriksaan kaudo / mielografi adalah pemeriksaan invasif yang beresiko tinggi maka pemeriksaan ini hanya dikerjakan dengan indikasi ketat dan tidak dikerjakan secara rutin. c. Diskografi Cara pemeriksaan adalah diskus disuntik dengan media kontras yang larut air pada tiga tempat yaitu diskus L3-4, L4-5 dan L5-S1. pemeriksaan ini membawa resiko komplikasi yang besar, kemungkinan timbulnya infeksi pada ruang diskus intervertebraelis, terjadinya herniasi diskus dan bahaya radiasi. Biaya pemeriksaannya relatif mahal dan hasilnya tidak lebih unggul dari pemeriksaan MRI sehingga jarang dikerjakan. 2.8 Diagnosis Banding 1. Strain Lumbal10 Pada keluhan ini nyeri timbul saat pasien berdiri dan gerakan memutar. Sedangkan pada HNP nyerinya muncul pada posisi dimana terjadi peningkatan tekanan intradiskal misalnya duduk atau membungkuk. 2. Tumor10 Biasanya nyeri pada waktu malam hari dan posisi berbaring. Nyeri lebih hebat karena pada posisi berbaring tekanan vena meningkat di daerah pelvis. 3. Rematik10 Biasanya nyeri dirasakan lebih berat pada pagi hari dan berangsur-angsur berkurang pada siang dan sore hari. 2.9 Penatalaksanaan Secara umum penetalaksanaan nyeri pinggang oleh karena HNP dibedakan atas 2 jenis, yaitu konservatif dan pembedahan.10,13,14

17

2.9.1 Konservatif Terapi utama untuk HNP adalah istirahat ditambah dengan terapi medikamentosa seperti analgetik dan anti inflamasi yang diikuti kemudian dengan fisioterapi. Lebih dari 95% orang yang menjalani pengobatan ini akan kembali mampu mengerjakan kegiatan sehari-harinya kembali. Sedangkan sisanya membutuhkan penanganan yang lebih lanjut termasuk pemberian injeksi steroid dan pembedahan.13 1. Tirah baring Tirah baring berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. Sehingga mengurangi kompresi serabut saraf oleh diskus intervertebraelis. Pasien harus tidur di atas kasur yang keras. Bilamana kasur itu lembek, letakkanlah selembar kayu dibawahnya. Yang paling baik adalah tidur miring dengan satu bantal di bawah kepala dan dengan lutut yang dibengkokkan.5,8 Tirah baring yang direkomendasikan adalah selama 2 4 hari. Bila terlalu lama menyebabkan otot otot bertambah lemah dan demineralisasi tulang. Pasien secara bertahap kembali ke aktivitas yang biasa dilakukan.10,12 2. Medikamentosa Penderita NPB dengan nyeri moderat sampai berat, sub akut maupun kronik sebaiknya diterapi secara optimal untuk menghilangkan nyeri dan memfasilitasi aktivitas fisik dan peningkatan kualitas hidup. Pemilihan terapi farmakologi tergantung dari berat ringannya nyeri dan mekanisme yang mendasari nyeri. 15 a. Analgetik dan NSAID 10,12,13 Obat obatan ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan inflamasi sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : parasetamol, aspirin, tramadol. Contoh NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, etodolak, seleksosib. b. Opioid 10,13,14

18

Obat ini terbukti lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih aman. Pemakaian jangka panjang biosa menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat. c. Kortikosteroid oral 10 Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus HNP yang berat untuk mengurangi inflamasi jaringan. Pemakaian jangka panjang, banyak efek sampingnya. d. Analgetik ajuvan 10 Terutama dipakai pada HNP kronis karena adanya anggapan mekanisme nyeri pada HNP sesuai dengan nyeri neuropatik. Contoh : Amitriptilin, karbamazepin, gabapentin. e. Suntikan pada titik picu 10,13 Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anestesi lokal dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu di sekitar tulang punggung. Cara ini masih kontroversi. Penganut pengobatan ini percaya bahwa titik picu menyebabkan timbulnya rangsangan sehingga terjadi nyeri pinggang bawah deksametason, multiprednisolon dan triamsinolon. 3. Terapi fisik a. Traksi pelvis 12,16 Traksi pelvis dilakukan dengan memberi beban tarikan tertentu, baik secara intermiten maupun kontinu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebraelis. Menurut panel di Amerika Serikat dan Inggris, traksi pelvis sama sekali tidak terbukti berguna. Penelitian pada kelompok pasien yang diobati dengan korset, tirah baring dan traksi pelvis dibandingkan dengan yang diobati dengan tirah baring dan korset saja tidak memperlihatkan perbedaan dalam kecepatan kesembuhannya. Sehingga disimpulkan traksi pelvis dalam bentuk apapun tidak berguna untuk menyembuhkan NPB. Pasien yang sembuh belum tentu disebabkan karena traksinya, katena memang sebagian pasien akan sembuh secara spontan. (NPB) yang berkepanjangan. Obat yang dipakai antara lain : lidokain, lignokain,

19

b.

Ultra Sound Wave (USW) diatermi, kompres panas/dingin10,12 Tujuannya adalah menurangi keluhan nyeri dengan cara mengurangi peradangan dan spasme otot. Belum ada penelitian yang sahih mengenai efek cara pengobatan ini, namun untuk sebagian pasien ada pengurangan nyeri, setidaknya pada awal pengobatan.

c.

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) 10,12 Cara memakai alat yang dijalankan dengan baterai kecil, bertujuan memberi rangsang listrik terus menerus lewat elektrode yang dipasang pada kulit. Diharapkan terjadi stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri.

d.

Korset lumbal dan penopang tubuh lain 10,12,13,14 Dari pengalaman klinik terbukti bahwa kedua alat ini tidak mengurangi rasa nyeri pada pasien dengan NPB akut. Korset lumbal mungkin bermanfaat untuk mencegah timbulnya NPB dan mengurangi nyeri pada NPB kronis.

e. 4.

Latihan dan modifikasi gaya hidup10,13

Akupuntur10 Akupuntur masih kontroversi dalam pengobatan NPB. Komplikasi akupuntur antara lain : hematoma, infeksi (hepatitis B, HIV, bakteri) dan pneumothorax.

5.

Penyuluhan pasien 1,3,6 Penjelasan pada pasien tentang penyakit yang diderita adalah penting. Di luar negeri ada Back School yang memberi penyuluhan bagaimana menghindari NPB. Pelajaran yang diberikan meliputi : anatomi dan fisiologi tulang punggung, penyebab NPB, fungsi otot dan sikap tubuh, prinsip ergonomik dan saran kegiatan fisik yang bermanfaat untuk problema NPB. Biasanya Back School dilakukan pada kelompok pekerja yang beresiko tinggi terjadi NPB misalnya pekerja pabrik mobil.

2.8.2 Terapi bedah Tujuan terapi bedah untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga rasa nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Pembedahan tidak dapat

20

mengembalikan kekuatan otot tetapi dapat mencegah otot tidak menjadi lebih lemah dan lebih berguna untuk mengurangi nyeri tungkai daripada nyeri punggung dimana tingkat keberhasilannya lebih dari 90%.10,12 Tindakan pembedahan pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:13,14 1. Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif. 2. Pengobatan konservatif berhasil, namun sering kambuh lagi. 3. Defisit neurologik memburuk/progresif. 4. Sindroma kauda ekuina dan stenosis kanal 5. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik. Terdapat beberapa pilihan terapi pembedahan dalam menangani HNP diantaranya diskectomi, mikrodisektomi atau perkutaneus disektomi. Perbedaan dasar dari ketiga prosedur ini yaitu dari ukuran insisinya, bagaimana diskus dicapai dan berapa banyak diskus yang diambil. Disektomi adalah suatu metode pembedahan dengan mengambil suatu bagian dari diskus yang memberikan tekanan pada saraf. Pada disektomi klasik, ahli bedah pertama-tama membuka kulit dan mengambil bagian tulang vertebrae yang disebut lamina sehingga dapat juga disebut laminektomi. Pada operasi ini akan diambil material diskus yang menekan saraf. Lebih sering hanya satu sisi lamina yang diambil sehingga disebut hemilaminektomi. Namun pada beberapa kasus seluruh lamina atau diskus diangkat dan disebut laminektomi. Prosedur disektomi klasik ini membutuhkan anastesi umum.15 Pada mikrodisektomi, pembedahan dilakukan dengan sayatan yang kecil dan dipergunakan mikroskop untuk mengambil jaringan diskus yang menekan saraf. Mikrodisektomi memiliki beberapa keuntungan diantaranya insisi yang lebih kecil, lebih sedikit trauma otot dan saraf yang diakibatkan, lebih mudah mengidentifikasi struktur karena menggunakan mikroskop, serta hanya memerlukan anastesi lokal. Sementara itu perkutaneus disektomi dilakukan untuk mengurangi volume diskus yang terlibat secara tidak langsung dengan pengambilan sebagian nukleus pulposus dan menyisakan struktur diskus lain yang

21

tidak terlibat. Metode ini menghindarkan insisi yang besar dan hanya menggunakan anastesia lokal. Selain itu, artroskopik mikrodisektomi hampir sama dengan perkutaneus disektomi, namun menggunakan alat suction dan scope yang telah dimodifikasi. Jika energi yang digunakan adalah dengan laser maka pembedahannya disebut dengan laser disk decompresion.15 Beberapa modalitas bedah lain yang jarang dilakukan adalah fusi lumbar (hanya diindikasikan pada HNP yang rekuren), anterior cervical discectomy and fusion (untuk HNP servikal), disc arthroplasty (masih dicoba pada HNP servikal), dan artificial disk replacement (untuk kasus yang disebabkan oleh degenerasi diskus).16 Perlu diingat bahwa hanya sebagian kecil kasus HNP yang menjalani pembedahan. Selanjutnya, setelah pembedahan harus dilanjutkan dengan rehabilitasi untuk menurunkan kemungkinan kekambuhan. 2.9 Prognosis Beberapa upaya dapat dilakukan untuk mencegah timbulnya HNP, mencegah kambuhnya HNP atau mencegah perburukan HNP. Pada pasien yang menderita HNP perlu dijelaskan tentang penyakit yang diderita. Pencegahan timbulnya HNP dapat dilakukan dengan sikap-sikap tubuh sehari-hari yang benar, diantaranya:13 a. Waktu berdiri Jangan memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi. Bila harus berdiri untuk waktu lama, selingilah dengan berjongkok beberapa menit, atau letakkan satu kaki lebih tinggi dengan meletakkannya pada sesuatu. Meja kerja, meja dapur jangan terlalu rendah sehingga harus bekerja sambil membungkuk Bila akan mengambil sesuatu di lantai jangan membungkuk, tetapi dengan menekuk lutut. Bila harus mengangkat barang berat, renggangkanlah ke dua tungkai, lalu paha dan lutut ditekuk, namun pinggang tetap lurus. Kemudian bawalah barang tersebut sedekat mungkin dengan tubuh. b. Waktu berjalan

22

Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa c. Waktu duduk Kalau terpaksa duduk lama, satu lutut harus diletakkan lebih tinggi dari yang lain dengan cara meletakkan salah satu kaki pada tempat pijakan kaki; duduk adalah aktivitas yang paling buruk untuk keluhan nyeri pinggang bawah. Periode duduk yang lama harus sering diselingi.dengan berdiri beberapa menit. Kursi yang dipakai untuk duduk tidak boleh terlalu tinggi sehingga lutut lebih rendah dari paha pada saat duduk. Bila mengendarai mobil, tempat duduk jangan terlalu jauh jaraknya dari kemudi sehingga posisi tungkai menjadi hampir lurus. d. Waktu tidur Sebaiknya tidur dengan posisi berbaring di tempat tidur yang tidak terlalu lembek. Posisi tidur yang terbaik adalah terlentang dengan bantal di bawah lutut sehingga sendi paha dan lutut dalam keadaan fleksi dan pinggang mendatar. 2.10 Pencegahan Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan dan prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Ratarata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan.14

23

Alasan penanganan non operatif didukung oleh penelitian secara klinis dan otopsi yang memperlihatkan protrusi dan ekstrusi dari material diskus dapat diabsorbsi dikemudian hari. Dimana 90% dari pasien yang sudah diagnosis definitif herniasi diskus lumbal dan radikulopati, adanya kriteria jelas untuk operasi, berhasil ditangani dengan cara medikamentosa.14 rehabilitasi secara agresif dan

24