BAB III LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status Pekerjaan Pendidikan Alamat No RM MRS : NPT : 52 tahun : Perempuan : Hindu : menikah : ibu rumah tangga : Tamat SD : Br Sangging, Gianyar : 38.84.75 : 3 Desember 2011, pkl 19.45 WITA

3.2 Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri di rahang bawah dan dada

Keluhan tambahan: pingsan (+) selama 5 menit Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada rahang bawah dan dada setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 5 jam SMRS. Riwayat pingsan (+) 5 menit, mual (-),muntah (-), anmesia (+). MOI: Pasien pengendara sepeda motor menabrak trotoar, wajah dan dada terbentur, pasien memakai helm. Riwayat penyakit Dahulu Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma dan penyakit jantung disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma dan penyakit jantung disangkal Riwayat Sosial Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

3.3 Pemeriksaan Fisik Primary survey A : Clear B : Spontan

C : Stabil D : GCS E4V5M6 Status Present Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi Pernafasan Temp : 100 x/menit : 20 x/menit : 36,5 0C : keadaan baik : compos mentis

Secondary Survey Kepala Mata THT Telinga Hidung Mulut : Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/: bentuk normal, sekret -/-, krepitasi -/: bentuk normal, bibir tidak kering, siaosis tidak ada, faring dan tonsil sulit dievaluasi Leher Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, luka dan benjolan(-) : Vokal fremitus paru kanan dan kiri sama, nyeri tekan (+) hemithorax sinistra Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba ictus cordis di ICS V MCLS : Redup, batas atas ICS III parasternal line S, batas kiri ICS V MCLS, batas kanan ICS V midsternal line Auskultasi Abdomen Inspeksi : datar, tidak tampak adanya kelainan : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop(-) : Sonor pada seluruh lapang paru : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: bentuk normal, pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-) : jejas (-), nyeri tekan (-), normocephali : anemis -/-, ikterik -/-, kornea jernih, reflek pupil +/+ isokor 3 mm

Palpasi Perkusi Auskultasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan kanan atas (+) : timpani : Bunyi usus (+) normal

Genitalia eksterna : dalam batas normal, terpasang DK Ekstremitas atas : hangat +/+, oedem -/Ekstremitas bawah: hangat +/+, oedem -/Status Lokalis

Regio maxilo-mandibula facial L : V.app di mandibula D, oedem di mandibula D F : nyeri tekan (+), maloklusi (+), krepitasi (+), trismus (+) M : ROM terbatas o/k nyeri Regio shoulder S L : simetris (+) dengan kanan, jejas (-) F : Nyeri tekan(+) M :ROM terbatas o/k nyeri Status Neurologis Tanda perangsangan meningeal : negatif

Tanda peningakatan TIK Nervus Cranialis Motorik

: negatif : tidak ada kelainan : 55555/55555 55555/55555

Sensorik

: baik

Fungsi serebellum dan koordinasi: baik Fungsi luhur Sistem otonom Refleks fisiologis : baik : baik : Biseps/trieps +/+ KPR&APR +/+

3.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 4 Desember 2011 WBC RBC Hb Hct Plt : 9100 /ul : 4,3 / ul : 13 g/dl : 44 % : 160000 /mm3

Ro Shoulder S Kesan : tampak adanya fraktur costae I S

Ro thoraks Kesan : tampak adanya fraktur costae I S

Ro skull AP/lat Kesan : tampak adanya fraktur simfisis mandibula D, fraktur angulus mandibula D

3.5 Assessment CKR Syok hipovolemik rapid respons ec Fracture Costa I S posterior tanpa komplkasi Fracture angulus mandibula D Fracture simfisis mandibula D

3.6 Penatalaksanaan MRS Oksigen makser 8 lpm Drip petidin : ketorolac 100 : 60 dalam D5 500 cc/24jam Cefotaxin 3 x 1 gr Inj neurotam 1 x 12 g Taxegram 3 x 1 gr Neurotam 3 x 1 gr Observasi vital signs tiap jam, hitung CM-CK Observasi tanda-tanda distress nafas, penurunan GCS, peningkatan TIK