SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. NIP 3. Tempat/Tgl. Lahir 4. Jenis Kelamin 5. A g a m a 6. Status Kepegawaian 7. Jabatan/Struktural/Fungsional 8. Pangkat/Golongan 9. Pada Instansi/Lembaga 10. Masa Kerja Golongan Ita Karlina, S.Pd 19810524 200504 2 008 Aceh Tenggara, 24-05-1981 Perempuan Islam PNS Guru Penata Muda (III/a) Pemerintah Kabupaten Aceh Besar Tahun Bulan masa kerja tambahan Tahun Masa kerja seluruhnya 6 tahun 8 bulan 11. Gaji pokok PP No. 11 Tahun 2011 : Rp. 1.830.100,12. Alamat/Tempat Tinggal : Lambro Bileu Kec. Kuta Baro Kab. Aceh Besar Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sabesar Rp. b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. c. Mempunyai susunan keluarga sbb : Nama Istri/Suami/Anak Tanggungan Reka Afria Tanggal Kelahiran Perkawinan (umur) 16-01-2001 Pekerjaan/ sekolah Pelajar Keterangan (AK, AT, AA) AK : : : : : : : : : :

No. 1.

2.

Roni Rifaldi

26-11-2005

TK

AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua.

Mengetahui, Kepala TK Jasa Bunda Kabupaten Aceh Besar

Cot Keueng 02 Januari 2012 Yang Bersangkutan

KHUZAIMAH, S.Pd Nip. 19610521 198203 2 011

ITA KARLINA, S.Pd Nip. 19810524 200504 2 008