Anda di halaman 1dari 8

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA RUANG GAWAT DARURAT

NAMA PASIEN DIAGNOSA MEDIS UMUR TANGGAL

: Tn. SY : CK (GCS 10) + # clavicula : 47 tahun : 19 Desember 2011

1. Pengkajian primer a. Airway - Secret ada - Jalan nafas tidak paten - Sumbatan benda asing tidak ada - Penumpukan saliva ada - Bunyi nafas wheezing b. Breathing - Pasien bernafas melalui hidung, cupping hidung (+) - Nafas cepat dan dalam - Pergerakan dada simetris dan menggunakan otot bantu pernafasan - Pernafasan 30x/ menit - Bunyi nafas wheezing c. Circulation - Akral dingin - Pasien tampak pucat dan lemah - Kapiler refill 3 detik - Nadi 85x/ menit dan TD 160/ 60 mmHg - Nadi teraba kuat, teratur dan cepat - Sianosis (+) d. Disability - Kesadaran supor - GCS 10 E3 V3 M4 - Reaksi pupil +/+ mengecil 2 detik

Reflek cahaya +/+ Pasien tampak gelisah

e. Exposure - Pasien mengalami cidera kepala sebelah kiri belakang bawah kepala - Terdapat hematom dengan ukuran 3 cm 2. Diagnosa keperawatan (berdasarkan pengkajian primer, mengikuti pola PES) a. Jalan nafas tidak efektif b/d hambatan jalan nafas (penumoukan saliva) DS : - Keluarga pasien mengatakan nafas pasien sesak DO : Jalan nafas pasien tidak paten terdapat penumpikan saliva atau secret di jalan nafas pasien Pernafasan 30x/ menit Nadi 85x/ menit Penggunaan otot bantu pernafasan Bunyi nafas wheezing

b. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d trauma kepala DO : - Akral dingin - Pasien tampaqk pucat, ujung ekstremitas sianosis - Kapiler refill 3 detik - Nadi 85x/ menit dan TD 160/ 60 mmHg c. Resiko jatuh b/d penurunan kesadaran DS : - Keluarga pasien mengatakn pasien gelisah DO : Pasien tampak gelisah Tingkat kesadaran pasien supor GCS 10 E3 V3 M4

3. Tujuan dan criteria hasil untuk masalah di atas a. Jalan nafas tidak efektif b/d hambatan jalan nafas (penumpukan saliva) Tujuan : pola nafas dapat teratasi Criteria hasil : status pernafasan, kepatenan jalan nafas dan ventilasi

b. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d trauma kepala Tujuan : perfusi jaringan serebral dapat teratasi Criteria hasil : - kemampuan kognitif - Status neurologic ( status mental) - Status neurologic ( kesadaran) c. Resiko jatuh b/d penurunan kesadaran Tujuan : tidak terjadi jatuh pada pasien Criteria hasil : pasien tidak jatuh 4. Intervensi dan aktivitas keperawatan yang di lakukan ( untuk mengatasi masalah dari hasil pengkajian primer) a. Jalan nafas tidak efektif b/d hambatan jalan nafas (penumpukan saliva) Intervensi : Manajemen jalan nafas Buka jalan nafas Membersihkan secret dan saliva dengan penghisapan Mengauskultasi bunyi nafas, tandai area penurunan/ hilangnya ventilasi Memberikan oksigen Terapi oksigen Bersihkan secret mulut, hudung dan trachea ( saliva ) Jaga kepatenan jalan nafas Pantau aliran oksigen Pantau posisi peralatan yang mengalirkan oksigen pada pasien b. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d trauma kepala Intervensi : Perawatan sirkulasi Lakukan penilaian dan sirkulasi keseluruhan / periksa kapiler refil, warna, suhu pada ekstremitas Monitor kemampuan sensori dan kognitif Manajemen sensasi perifer Pantau ketajaman/ kelumpuhan atau panas/ dingin bagian perifer Lindungi bagian- bagian tubuh pasien dari perubahan suhu yang ekstrim

c. Resiko jatuh b/d penurunan kesadaran Intervensi : Pengaturan posisi Tempatkan pasien pada tempat tidur yang sesuai Gunakan tempat tidur yang kokoh posisikan kepala sejajar dengan leher Pencegahan jatuh Identifikasi deficit kognitif/ fisik pasien yang berpotensi jatuh Kunci tempat tidur selama pemindahan pasien Gunakan penghalang fisik untuk mengurangi potensi gerakan tidak aman 5. Evaluasi a. Diagnose 1 S : keluarga pasien mengatakan nafas pasien sesak O : - jalan nafas pasien tidak paten - terdapat penumpukan saliva / secret pada jalan nafas pasien - pernafasan pasien 30x/ menit dan nadi 85x/ menit - penggunaan otot bantu pernafasan A : masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi b. Diagnose 2 S:O: - akral dingin - Pasien tampak pucat, ujung ekstremitas sianosis - Kapiler refill 3 detik - Nadi 85x/ menit dan TD 160/60 mmHg A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi c. Diagnose 3 S: O: - Pasien mengalami fraktur clavicula sinistra - Rontgen cranial terdapat penumpukan darah - Terdapat hematoma di kepala A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 6. Pengkajian sekunder ( meliputi pengkajian riwayat kesehatan dan pengkajian head to toe) a. RKS : pasien baru masuk IGD pada pukul 13.30 dengan rujukan dari RSU. Batu Sangkar. Pasien jatuh dari motor dan bahu krinya patah, kecelakaan terjadi hari sabtu lalu, karena menghindari dari lubang sehingga pasien terjatuh dan sesak nafas. b. RKD : sebelumnya pasien di rawat di RSU. Batu Sangkar dengan indikasi pembesaran testis c. RKK : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama d. Pemeriksaan fisik TTV : TD 160/60 mmHg, Nadi 85x/ menit, RR 30x/menit, Suhu 37,5 Rambut : tidak rontok, bersih, jejas tidak ada, hematom ada dengan ureum darah 34, 74 g/dl Mata : konjungtiva anemis, sclera anikterik, pupil mengecil Hidung : cupping hidung (+), secret ada Mulut : mukosa bibir kering, caries ada, secret dan saliva ada Leher : pembesaran KGB dan JVF tidak ada Paru :simetris kiri dan kanan, premitus kiri dan kanan, sonor Jantung : ictus cordis teraba, teraba 1 jari ric.IV dan irama teratur Ekstremitas : terdapat luka lecet di kaki kanan ( jari- jarinya) dan hematom 7. Pemeriksaan penunjang ( pemeriksaan laboratorium, x-ray, EKG,CT-scan, dll) Ro. Dada thoraks terdapat fraktur clavicula dekstra CT.Scan terdapat gambaran perdarahan di kepala Hematologi : Hptt : 36,2 Pt : 12,9 HR : 1,00/ mm HB : 13,4 g/dl Ht : 39,3 % Leukosit : 16.300/mm Trombosit : 151.100/ mm Kalium darah : 32 mmo/dl Ureum darah : 34, 74 g/dl Kreatinin darah 0,4 g/dl

8. Diagnose keperawatan ( berdasarkan hasil pengkajian sekunder dan pemeriksaan penunjang, mengikuti pola PES, minimal 2 diagnosa) a. Jalan nafas tidak efektif b/d hambatan jalan nafas (penumoukan saliva) DS : - Keluarga pasien mengatakan nafas pasien sesak DO : Jalan nafas pasien tidak paten terdapat penumpikan saliva atau secret di jalan nafas pasien Pernafasan 30x/ menit Nadi 85x/ menit Penggunaan otot bantu pernafasan Bunyi nafas wheezing

b. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d trauma kepala Tujuan : perfusi jaringan serebral dapat teratasi Criteria hasil : - kemampuan kognitif - Status neurologic ( status mental) - Status neurologic ( kesadaran) 9. Tujuan dan criteria hasil untuk diagnose keperawatan sekunder a. Jalan nafas tidak efektif b/d hambatan jalan nafas (penumpukan saliva) Tujuan : pola nafas dapat teratasi Criteria hasil : status pernafasan, kepatenan jalan nafas dan ventilasi b. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d trauma kepala Tujuan : perfusi jaringan serebral dapat teratasi Criteria hasil : - kemampuan kognitif - Status neurologic ( status mental) - Status neurologic ( kesadaran) 10. Intervensi dan aktivitas keperawatan principal ( untuk 2 diagnosa) a. Jalan nafas tidak efektif b/d hambatan jalan nafas (penumpukan saliva) Intervensi : Manajemen jalan nafas Buka jalan nafas Membersihkan secret dan saliva dengan penghisapan Mengauskultasi bunyi nafas, tandai area penurunan/ hilangnya ventilasi

Memberikan oksigen Terapi oksigen Bersihkan secret mulut, hudung dan trachea ( saliva ) Jaga kepatenan jalan nafas Pantau aliran oksigen Pantau posisi peralatan yang mengalirkan oksigen pada pasien

b. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d trauma kepala Intervensi : Perawatan sirkulasi Lakukan penilaian dan sirkulasi keseluruhan / periksa kapiler refil, warna, suhu pada ekstremitas Monitor kemampuan sensori dan kognitif Manajemen sensasi perifer Pantau ketajaman/ kelumpuhan atau panas/ dingin bagian perifer Lindungi bagian- bagian tubuh pasien dari perubahan suhu yang ekstrim 11. Monitoring klien ( monitor/ pengkajian berkelanjutan yang di lakukan dan hasil yang di dapat) Monitor TTV Monitor pengaturan oksigen 12. Evaluasi hasil akhir ( hasil yang di dapat saat akhir perawatan) a. Diagnose 1 S : keluarga pasien mengatakan nafas pasien sesak O : - jalan nafas pasien tidak paten - terdapat penumpukan saliva / secret pada jalan nafas pasien - pernafasan pasien 30x/ menit dan nadi 85x/ menit - penggunaan otot bantu pernafasan A : masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi b. Diagnose 2 S:O: - akral dingin - Pasien tampak pucat, ujung ekstremitas sianosis - Kapiler refill 3 detik

- Nadi 85x/ menit dan TD 160/60 mmHg A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 13. Evaluasi diri Mahasiswa telah melakukan skin test cefotaxim dan menginjeksikannya Mahasiswa telah membersihkan atau melakukan perawatan luka Mahasiswa telah memberikan oksigen 4 L/ menit