TINJAUAN PUSTAKA PERDARAHAN ANTEPARTUM

Definisi Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu. Perdarahan antepartum umumnya bersumber pada kelainan plasenta sedangkan yang tidask bersumber pada plasenta seperti kelainan servik biasanya tidak berbahaya.

Klasifikasi klinis 1. Plasenta previa 2. Solusio plasenta 3. Perdarahan belum jelas sumbernya

PLASENTA PREVIA Definisi Plasenta previa adalah plasenta yang letak abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadan normal plasenta terletak di bagian atas uterus.

Klasifikasi 1. Plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta. 2. Plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta. 3. Plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. 4. Plasenta letak rendah apabila letaknya abnormal pada segmen bawah uterus akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta kira-kira 2-3 cm diatas pinggir pembukaan.

Frekuensi Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Dirumah sakit cipto mangunkusumo antara 1971-1975 terjadi kira-kira 37 kasus plasenta previa.

Etiologi Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atropi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat mengakibatkan plasenta previa, tidaklah selalu benar karena tidak nyata dengan jelas plasenta previa didapati pada paritas tinggi. Apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup seperti pada kehamilan kembar, plasenta yang letaknya normal akan memperluas permukaannya sehingga mendekati atau menutupi pembukaan jalan lahir.

Gambaran Klinik Gejala utamanya adalah perdarahan tanpa alasan tanpa nyeri. Perdarahan dapat terjadi ketika penderita tidur. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikut biasanya lebih banyak apalagi kalau dilakukan pemeriksaan dalam. Darah berwarna merah segar, berlainan dengan solusio berwarna kehitamhitaman. Sumber perdarahan adalah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena serabut otot SBR tidak mampu berkontraksi untuk menghentikan darah. Makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan Turunnya bagian terbawah janin akan terhalang. Pada plasenta previa totalis didapatkan kepala belum masuk pintu atas panggul, pada plasenta previa parsialis didapatkan kepala mengolak kesamping, plasenta previa posterior kepala menonjol diatas simpisis, plasenta previa anterior bagian terbawah janin sukar ditentukan.

Diagnosis Setiap perdarahan antepartum curigai plasenta previa sampai terbukti bukan plasenta previa. Pada anamnesis didapatkan perdarahan setelah 22 minggu tanpa nyeri, tanpa sebab. Pemeriksaan luar didapatkan bagian terbawah janin belum masuk PAP dan sukar didorong kedalam. Inspekulo dapat melihat asal darah dari OUE. Penentuan letak plasenta tidak langsung dengan cara radiografi, radioisotop, USG. Penentuan letak plasenta langsung dengan perabaan fornik didapatkan lunak bila antara kepala janin terdapat plasenta, padat bila tidak terdapat plasenta dan pemeriksaan melalui canalis servikalis teraba kotiledon. Apabila kotiledon plasenta teraba segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Hal ini harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan perdarahan banyak.

Penanganan Prinsip penaganan adalah setiap ibu perdarahan harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Peradarahan berikutnya akan selalu lebih banyak daripada perdarahan sebelumnya. Apabila dengan penilaian ternyata perdarahan yang telah berlagsung atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan anak, kehamilan belum cukup 36 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2500 gram dan persalinan belum mulai dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan. Penanganan pasif., pada kasus tertentu sangat bermamfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus. Penderita dirawat di RS sejak perdarahan pertama, operasi dan transfusi harus bisa setiap saat. Anemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan perdarahan berikutnya. Menilai perdarahan harus didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin dan hematorit.

Memilih cara persalinan Pada umumnya cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat

plasenta previa, paritas dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan ialah apakah pernah diperiksa dalam, atau sudah mengalami infeksi. Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea tanpa menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak apalagi berulang juga harus di seksio sesarea. Persalinan pervaginam dipertimbangkan pada multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, plasenta previa parsialis dengan pembukaan >5 setalah dipecahkan ketuban. Bila tidak mengurangi perdarahan maka harus di seksio sesarea. Hindari persalinan lama dan sulit karena dapat bahaya bagi ibu dan janin

Tujuan pemecahan ketuban pada persalinan pervagainam: Bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah Bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti renggangan SBR sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah rahim lebih lanjut dapat dihindarkan Bila pemecahan selaput ketuban belum menghentikan perdarahan terdapat 2 cara untuk menekan plasenta: 1. pemasangan cunam willett 2. Versi Braxton Hicks Kedua cara ini sudah ditinggalkan dalam dunia kebidanan mutakhir karena seksio sesarea lebih aman.

Seksio Sesaria Dirumah sakit yang lengkap seksio sesaria merupakan cara terpilih. Nesbitt (1962) melaporkan 65% plasenta previa diselesaikan dengan seksio sesarea. Gawat janin atau kematian janin tidak boleh menjadi halangan untuk dilakukan seksio sesarea demi keselamatan ibu. Akan tetapi gawat ibu mungkin

terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki apabila fasilitas memungkinkan. Apabila fasilitas tidak memungkinkan jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea jika itu satu-satunya tindakan terbaik. Walaupun diakui bahwa seksio sesaria trasperitonealis profunda merupakan jenis operasi yang terbaik akan tetapi hendaknya jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesaria korporalis apabila ternyata plasenta pada dinding depan uterus, untuk menghindarkan sayatan pada plasenta dan menghindarakan sayatan pada segmen bawah uterus yang biasanya rapuh dan dengan pembuluh darah besar besar dengan demikian menghindarkan perdarahan post partum.

SOLUSIO PLASENTA Definisi Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi pada triwulan ketiga walaupun dapat pula terjadi setiap dalam kehamilan. Apabila terjadi sebelum 20 minggu mungkin akan didiagnosis dengan abortus imminems. Plasenta dapat terlepas seluruhnya disebut solusio plasenta totalis, sebagian solusio plasenta parsialis, atau hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis.

Klasifikasi secara klinis 1. Solusio plasenta ringan 2. Solusio plasenta sedang 3. Solusio plasenta berat Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda klinis sesuai dengan derajat lepasnya plasenta.

Frekuensi Solusio plasenta terjadi kira-kira 1 dalam 50 persalinan, di RSCM antara tahun 1968-1971 solusio plasenta terjadi pada kira-kira 2,1% dari seluruh persalinan yang terdiri dari 14 % solusio plasenta sedang dan 85 % solusio plasenta berat.

Etiologi Etiologi solusio plasenta hingga saat ini belum dietahui dengan jelas, walaupun beberapa keadaan tertentu dapat menyertainya seperti umur ibu yang tua, multiparitas, hipertensi menahun, preeklamsia, trauma, tali pusat pendek, tekanan vena cava inferior dan defisiensi asam folik

Patologi Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematoma desidua sehingga plasenta terdesak dan kemudian terlepas. Apabila perdarahan yang kecil hanya akan mendesak jaringan plasenta, perdarahan antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanyapun tidak jelas. Kejadian ini baru diketahui setelah lahir pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dan bekuandarah lama yang berwarna kehitam-hitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus karena otot uterus yang merenggang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk menghentikan perdarahan. Akibatnya hematom retroplasenter akan bertambah besar sehingga sebagian dan akhirnya seluruhnya akan terlepas. Darah dapat menyeludup kebawah selaput ketutuban keluar melalui vagina, atau masuk ke dalam kantong ketuban, atau ekstravasasi ke serabut otot bila banyak warna uterus berbercak biru atau ungu disebut uterus Couvelaire. Kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter

menyebabkan banyak

tromboplastin masuk ke peredaran darah ibu sehingga

terjadi pembekuan intra vaskuler dimana-mana yang menghabiskan sebagian fibrinogen akibatnya hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan

pembekuan darah pada uterus dan alat-alat tubuh lain.

Gambaran klinik Solusio plasenta ringan terjadi ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak

mempengaruhi keadaan ibu maupun janin. Apabila terjadi perdarahan pervaginam warnanya akan kehitm-hitaman dan sedikit sekali. Perut terasa agak sakit, terus tegang, bagian bagian janin mudah diraba. Solusio plasenta sedang bila plasenta terlepas lebih dari 1/4 tapi belum sampai 2/3. tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam sedikit, seluruh perdarahan mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin jatuh kedalam syok, janin kalau masih hidup dalam keadaan gawat, dinding uterus tegang terus menerus, nyeri tekan , bagian janin sukar diraba, kelainan pembekuan dan ginjal mungkin telah terjadi. Solusio Plasenta Berat bila plasenta terlepas >2/3. Terjadinya sangat tibatiba, Ibu telah jatuh dalam syok, janin meninggal, uterus sangat tegang sepeti papan, sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan syok ibu, kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal

Diagnosis Tanda-tanda solusio plasenta berat ialah sakit perut terus menerus, perdarahan pervaginam, syok, bunyi jantung janin tidak terdengar lagi, air ketuban berwarna kemerah-merahan bercampur darah Solusio plasenta sedang tidak semua tanda dan gejala nyata seperti sakit perut terus menerus, nyeri tekan, uterus tegang terus menerus selalu ada, juga pada solusio plasenta ringan

Komplikasi Komplikasi pada ibu tergantung luas plasenta yang lepas dan lamanya solusio berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi ialah perdarahan, kelainan pembekuan, oliguria, dan gawat janin sampai kematian janin. Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan. Setelah persalinanpun

juga dapat terjadi perdarahan postpartum karena kontraksi uterus tidak kuat yang sering pada uterus couvelaire. Pada tahap oliguria keadaan umum penderita biasanya baik. Terjadinya oliguria belum dapat diterangakan dengan jelas, sangat mungkin berhubungan dengan hipovolemia dan penyempitan pembuluh darah ginjal. Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi terjadi kira-kira 10%. Kadar fibrinogen wanita hamil cukup bulan 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100mg% akan terjadi gangguan pembukuan darah. Jarang kasus solusio plasenta yang datang ke rumah sakit dengan janin masih hidup, kalaupun masih hidup sudah sedemikian gawatnya.

Penatalaksanaan Pada sulusio plasenta ringan bila kehamilan <36 mg kemudian perdarahan berhenti, uterus tidak menjadi tegang maka rawat konservatif dengan observasi yang ketat. Apabila perdarahan berlangsung terus dan gejala solusio plasenta itu bertambah jelas atau dalam pemantauan dengan USG solusio plasenta bertambah maka kehamilan harus diakhiri. Pada solusio plasenta sedang dan berat penanganan di rumah sakit meliputi trasfusi darah, pemecahan ketuban, infus oksitosin, jika perlu seksio sesarea. Ketuban harus segera dipecahkan tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita dan tidak peduli apakah persalinan akan diselesaika pervaginam atau perabdominam. Pemecahan ketuban in merangsang dimulainya persalinan dan mengurangai tekanan intrauterin yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis ginjal mugnkin melalui apa yang disebut reflek uterorenal. Apabila perlu persalinan dengan pemberian oksitosin. Pencegahan payah ginjal meliputi pergantian darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipovolemi, menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan. Untuk mengatasi hipofibrinogen maka diberikan fibrinogen. 1 gram fibrinogen menaikkan fibrinogen darah 40%. Kadar kritis fibrinogen 150 mg% Apabila persalinan tidak selesai dalam 6 jam setelah terjadi solusio harus dilakukan seksio sesarea

Uterus covelaire bukan merupakan indikasi histerektomi tapi bila perdarahan tidak dapat diatasi setelah seksio sesarea maka histerektomi dipertimbangkan.

Prognosis Prognosis ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan, ada tidaknya preeklamsia, tersembunyi tidaknya perdarahan. Prognosis janin pada solusio berat hampir 100% mati. Pada solusio ringan dan sedang tergantung luasnya plasenta yang terlepas. LAPORAN KASUS I. IDENTIFIKASI Nama Umur tahun Pendidikan Pekerjaan Swasta Agama Suku Nomor MR Alamat : Islam : Jawa Sunda : 73 58 54 : Kompleks Depkes L.M. SLTN. Pauh. Agama Suku : Islam : Islam : SD : Ibu RT Pendidikan Pekerjaan : SD : : Ny. S : 33 tahun Nama Suami : Tn. S Umur : 34

II.

ANAMNESA Seorang pasien masuk ke Poli Kebidanan RSUP Dr. M. Djamil pada tanggal 13 April 2011 jam 11.44 WIB kiriman dating sendiri dengan :

Keluhan Utama Keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit,

Riwayat Penyakit Sekarang Keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakut, warna merah tersng, membasahai dua pembalut

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-) Keluar lendir campur daah dari kemaluan (-) Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)tidak haid sejak 7 bulan yang lalu HPHT lupa TP sulit ditentukan Gerak anak dirasakan sejak 3 bulan yang lalu Pendarahan sebelumnya tidak ada

Riwayat Hamil Muda Mual (-) Muntah (-) Pendarahan (-)

Riwayat Hamil Tua (-)

ANC Kontrol teratur ke Bidan

Riwayat Makan Obat (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, hati, paru, ginjal, DM dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, kejiwaan dan menular.

Riwayat Haid Menarche usia 13 tahun, siklus teratur, 1 x setiap bulan, lamanya 7 hari, banyaknya 2-3 x ganti duk/ hari.

Riwayat Perkawinan 1 x tahun 2002

Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan 2/0/1 1. Tahun 2005, laki-lai, BB 3200gr, cukup bulan, vakum a.i partus lama, dengan dokter, hidup. 2. Sekarang

Riwayat KB (-)

Riwayat Imunisasi (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sedang Kesadaran TD Nadi Nafas Suhu Gizi Edema Sianosis Anemis TB BB Kepala Leher THT : CMC : 110/70 : 88 x/i : 22 x/i : af : sedang : (-) : (-) : (-) : 148 cm : 54 kg : Tidak ada kelainan, rambut tidak mudah dicabut. : JVP 5-2 mmH2O, tidak ada pembesaran tiroid : tidak ada kelainan

Dada kanan

: Paru

: Inspeksi

: gerakan simetriis kiri dan

Palpasi Perkusi

: Fremitus kanan = kiri : Sonor

Auskultasi : vesikuler, Rh -/- , Wh -/: Jantung : Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas-batas jantung dalam keadaan normal Auskultasi Abdomen : Status Obstetrikus Genitalia : Status Obstetrikus Extremitas : Edema (-), RF +/+, RP -/IV. STATUS OBSTETRIKUS Muka : Kloasma gravidarum (+) : Reguler, Bising (-)

Mammae : Tampak membesar, A/P hiperpigmentasi Abdomen : L/M hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-) Inspeksi preterm Palpasi LI : : FUT teraba antara pertengahan pusat proc. Xiph, teraba massa lunak, besar, noduler. LII : Teraba tahanan terbesar pada sebelah kiri pasien, bagianbagian kecil teraba di bagian kanan LIII LIV : Teraba massa keras, floating : Tidak dilakukan : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan

Auskultasi

: BJA : 150 x/i : BU (+) N

Genitalia Inspeksi Inspekulo tampak

: : Vulva / Uretra tenang : Vagina : Tumor (-) Laserasi (-) Fluksasi (+)

darah merah terang menumpuk di forniks posterior : PPV (+) : Porsio tampak darah merah terang merembes dari kanalis servikalis : Tumor (-) Laserasi (-) Fluksasi (+)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Hb : 10,4 gr/Dl

VI.

DIAGNOSA G2P1A0H1, gravid preterm 28 30 minggu + HAP ec. Plasenta Previa Totalis, Janin hidup tunggal Intra Uterine, presentasi kepala floating.

VII.

SIKAP Kontrol KU / VS / His / BJA / PPV Bedrest Skin test antibiotic

VIII.

RENCANA Konservatif