MANUAL DE SALUD MENTAL

INSTITUTO MARIO NEGRI - MINSA OPSIOMS

Por: BENEDETTO SARACENO Psiquiatra, Instituto Mario Negri, Miln ROBERTO AGUILAR BRICEO Psiquiatra, Programa de Salud Mental, Nicaragua FABRIZIO ASIOLI Psiquiatra, Servicio de Psiquiatra, Reggio Emilia GIAN ROBERTO TAMAGNO Psiquiatra, Grupo de Apoyo de Salud Mental, Nicaragua GIANNI TOGNONI Farmaclogo, Instituto Mario Negri, Miln

Este manual ha sido analizado, discutido y reelaborado por un grupo de trabajadores de salud mental de Nicaragua: EVELYN KRAUDY MEDINA. Psiquiatra. CELIA RUIZ BARRIOS, Trabajadora Social. ALMA GARCIA CONTRERAS. Psicloga. TRINIDAD CALDERA ABURTO. Psiquiatra. GUILLERMO GOSEBRUCH ICAZA, Psiquiatra.

Reiteramos los agradecimientos expresados en la primera edicin y deseamos extenderlos a la Srta. Sonia Righetti. secretaria del Departamento de Psiquiatra del Instituto Mario Negri, Centro Colaborador de la OMS; a los trabajadores de Salud Mental, de atencin primaria, de hospitales y a los Docentes y estudiantes de Medicina, Enfermera y Psicologa, que han aportado valiosas sugerencias al evaluar los talleres y seminarios en que ha

sido utilizada la primera edicin del MANUAL. La impresin de la p edicin ha siclo financiada por Cooperacion Sanitaria Italiana, Proyecto Granada.

SUMARIO
PROLOGO.................................................................................................... . 11 INTRODUCCION A LA PRIMERA EDICION........................................................ 13 INTRODUCCION A LA SEGUNDA EDICION....................................................... 15 CAPITULO 1: DIAGNOSTICO........................................................................... 19 CAPITULO 2: VARIABLES EXTRACLINICAS........................................................ 31 CAPITULO 3: ACTITUDES BASICAS PARA LA INTERVENCION............................ 37 CAPITULO 4: PSICOFARMACOLOGIA.................................................................53 Efecto Farmacolgico y Eficacia Teraputica................................. 53 Evaluacin Clnica y Epidemiolgica de los Medicamentos.............. 58 Balance entre Beneficio y Riesgo.................................................. 60 Psicofrmacos............................................................................ 61

CAPITULO 5: EMERGENCIA Y CRISIS................................................................87 CAPITULO 6: PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL............. 99 CAPITULO 7: EPILEPSIA................................................................................ 111 CAPITULO 8: ACTITUD EPIDEMIOLOGICA...................................................... 129

PROLOGO
Este manual nace de una experiencia concreta de trabajo hecha en Nicaragua asesorando algunos equipos de Salud Mental del Ministerio de Salud Pblica sobre el trabajo diario de atencin psiquitrica a la poblacin. Es una Gua, es decir una sugerencia de recorridos racionales que se constituye en concatenacin lgica entre las teoras, la hiptesis y lo que se hace en la prctica. Una Gua no pretende sustituir a todos los instrumentos de formacin y capacitacin que normalmente se utilizan. manuales, cursos, entrenamientos, solamente quiere ser un conjunto de indicaciones que trate de disminuir la separacin a veces muy grande, entre los conocimientos tericos y la realidad de lo que pasa en los servicios de atencin psiquitrica. La psiquiatra est caracterizada por muchas hiptesis, a veces simples modelos que se traducen muy frecuentemente en una intervencin prctica pobre en medidas teraputicas, realizada de manera repetitiva y estereotipada, nunca controlada y evaluada con respecto a la eficacia de los resultados. Nadie tiene la culpa por las pocas informaciones ciertas que se tienen sobre las enfermedades mentales pero muchos tienen la culpa de no tener en cuenta esta incertidumbre, de aparentar 4

que las cosas son claras y ciertas. Lo que se puede tratar es de seleccionar lo que se puede afirmar con relativa seguridad y con este bagaje de conocimientos y experiencias construir un trabajo prctico, nico y verdadero laboratorio de experiencia cientfica. La Gua est dirigida a los Equipos de Salud Mental Cada rol profesional que constituye el Equipo (psiquiatra, psiclogo, trabajadora social, enfermero/a, laborterapista) encontrar a veces informaciones obvias ya bien conocidas en los sectores a que individualmente pertenecen. Lo que debe ir es la concatenacin de las informaciones, el conjunto de diferentes conocimientos y puntos de vista singulares a fin que del equipo resulte un punto de vista unitario. Cada rol profesional puede conocer su parte pero una correcta intervencin psiquitrica es ms que la suma de parte independientes; una correcta intervencin psiquitrica es la resultante de contribuciones diversas coordinadas y entre ellas integradas. Por eso esta Gua que profundiza la informacin en Psicofrmacologia con respecto al empleo correcto y racional de psicofrmacos no deja a un lado otros aspectos del diagnstico, de la intervencin y de la evaluacin. El empleo de los psicofrmacos es un pedazo de la compleja estrategia de intervencin y no tiene sentido hablar de psicofrmacos sin tener en cuenta la totalidad del paciente, su contexto, el de los servicios de atencin y el estilo de trabajo. Cada rol profesional es una parte del equipo as como cada medida teraputica es una parte de la intervencin; esta actitud quiere decir que tambin la atencin psiquitrica es una parte de un Sistema de Salud. Esta progresiva complejidad es lo que constituye finalmente un pas y la complejidad que especficamente hoy constituye Nicaragua nos ha estimulado a cooperar con entusiasmo y amistad. Los AUTORES. Miln, Italia,junio 1986

INTRODUCCION A LA PRIMERA EDICION

La lucha constante del pueblo nicaragense por ir sentando las bases de su reconstruccin an en medio de la continua, injusta y sangrienta guerra de agresin, ha movido al inundo amante de la paz a expresar simpata Con las ms diversas muestras de solidaridad. Dentro de ese contexto se enmarca la decidida cooperacin que en el campo de la salud mental viene brindando el Instituto de Investigaciones Farmacolgicas Mario Negri de Miln desde hace dos aos. En el curso del trabajo de asesora y educacin en servicio, inmersos los cooperantes dentro de los equipos de salud mental en el cotidiano quehacer de la atencin al pueblo, ha surgido entre todos la necesidad de contar con un instrumento de referencia sistemtica que enfoque los aspectos tericos bsicos que cimentan las mltiples acciones que constituyen la experiencia diaria (le los equipos en su afn de elevar el nivel de salud mental de la poblacin. Tales circunstancias han conducido a la elaboracin de este manual, como un intento de integrar racionalmente la teora cientfica con la prctica asistencial, proporcionando informacin bsica sobre las 6

diversas formas de intervencin. Todo en una sola fuente, de relativa sencillez para el uso de personas con diferentes tipos de formacin profesional que integran los equipos de Salud Mental, y an para los trabajadores de otras reas de salud en general. Estamos seguros de interpretar el sentir de todos los que de diferentes formas nos beneficiamos de este esfuerzo. al dejar constancia de nuestro sincero y fraternal agradecimiento a los compaeros del Instituto Mario Negri como a todos los que han intervenido en su gnesis y elaboracin. La experiencia del trabajo cotidiano terminar moldeando su configuracin hasta convertirlo en un insustituible componente de nuestro arsenal. Confiamos en ello. DEPARTAMENTO DE DE SALUD MENTAL, MINISTERIO D E SALUD Managua, Nicaragua, junio 1986

INTRODUCCION A LA SEGUNDA EDICIN

Hace seis aos sala a luz el MANUAL DE SALUD MENTAL (GUA BASJCA PARA ATENCIN PRIMARIA), elaborado por un grupo de investigadores italianos (Saraceno, Tognoni y Asioli) quienes dos aos antes haban iniciado su colaboracin con nuestro pas en diversos ramos de la Salud, dentro de los programas de cooperacin que en ese mbito se gestan en el Instituto de Investigaciones Farmacolgicas Mario Negri. Tal como ellos decan en el prlogo, el MANUAL naci de una experiencia concreta de trabajo hecha en Nicaragua asesorando algunos equipos de Salud Mental del Ministerio de Salud sobre el trabajo diario de atencin psiquitrica a la poblacin.

Empezamos a utilizarlo en las diferentes fases de la capacitacin al personal de atencin primaria de salud y posteriormente vendimos su uso a la formacin de pregrado de las facultades de Medicina del pas. De nuestra experiencia como docentes en dichas actividades, y de la evaluacin con los propios usuarios, surgi la necesidad de una revisin del MANUAL a fin de adecuarlo a las necesidades detectadas por y con los involucrados directos, misma que se inici hace tres aos con un grupo de profesionales de la Salud Mental que colaboran de forma permanente con el programa de Salud Mental. Se revis el nivel de aplicacin del MANUAL, su estructura y contenido; la necesidad de adecuacin del lenguaje y presentacin del texto, tablas y figuras, en relacin a las dificultades de comprensin detectadas; y el nfasis de cada seccin de acuerdo a las necesidades, intereses y prioridades de los usuarios en sus niveles de ubicacin. Entre los cambios sugeridos por el grupo revisor encontramos: Adicin del objetivo de la presentacin de cada tema al inicio de cada captulo. Ampliacin de la seccin sobre actitud psicofarmacolgica y eliminacin de partes del capitulo sobre psicofrmacos que se encontraron muy tcnicas y de poca aplicacin prctica. Eliminacin de algunas tablas y figuras cuya comprensin fue detectada muy difcil durante las actividades docentes. Modificacin de otras para hacerlas ms comprensibles o darles un sentido ms prctico y actualizado, como la clasificacin de la depresin. Reubicacin de algunas a fin de lograr una relacin ms estrecha con el texto. Ampliacin y enfoque ms detallado de temas como el captulo sobre alcoholismo. Adecuacin del enfoque general del contenido a nuestras polticas y perspectivas y al estado actual de organizacin de los servicios. Presentadas estas sugerencias a los autores, las cuales fueron bien recibidas por los mismos procedieron a efectuar los cambios pertinentes hasta obtener el presente volumen que bajo el ttulo de MANUAL DE SALUD MENTAL, deber de constituir un pilar en las acciones de formacin, capacitacin y actualizacin de los profesionales y tcnicos involucrados en las acciones de salud no slo de atencin sino de pro prevencin y rehabilitacin, investigacin, docencia y organizacin de los servicios. 8

La premisa de que la salud es nica e indivisible, rige nuestras polticas y estrategias de trabajo. Es nuestro anhelo eliminar en la prctica los apellidos a la salud (mental maternoinfantil, ocupacional etc.). Mediante nuestra estrategia basada en el enfoque comunitario. la descentralizacin y el trabajo en equipo, deseamos lograr una integracin total desde los niveles de formulacin de planes y programas hasta los de evaluacin y control, pasando por las actividades de ejecucin y apoyo que est basada ms que en un aumento de la capacidad tcnica, en un cambio de actitudes y estilos de trabajo. Creemos firmemente que el MANUAL DE SALUD MENTAL, ser un invaluable instrumento para el logro de tales objetivos y. a pesar de su apellido, demostrar su utilidad para todos los trabajadores de la salud, cualquiera que sea su ubicacin y el nivel de complejidad de su trabajo. Dejamos constancia de nuestro reconocimiento a los autores y revisores y a todas aquellas personas que han contribuido con su esfuerzo para hacer posible esta feliz realidad. PROGRAMA DE SALUD MENTAL, MINISTERIO DE SALUD. Managua, Nicaragua, marzo de 1992.

CAPITULO 1

DIAGNOSTICO
0BJETIVO: introducir el concepto de un diagnstico integral basado no slo en consideraciones clnicas preestablecidas sino en todos aquellos factores que tienen incidencia sobre la evolucin y el pronstico de las enfermedades. El diagnstico tiene un papel fundamental en la historia y en el presente de la Psiquiatra porque la Psiquiatra es una parte de la Medicina y hace propia su lgica; 9

 porque permite una organizacin en categoras de grupos de pacientes. El diagnstico psiquitrico es una agregacin de sntomas y su funcin debera ser: dar informaciones tiles para la estrategia de intervencin; dar informaciones tiles para prever la evolucin de la enfermedad. En la realidad el diagnstico per se no es un instrumento de gran utilidad para establecer la estrategia de intervencin y para prever el desarrollo de la enfermedad. Hay muchos estudios que demuestran que las variables importantes para determinar la estrategia de intervencin, o bien el desarrollo de la enfermedad no son exclusivamente el diagnstico sino tambin otras variables extraclnicas.

FIGURA 1: ESQUEMA DEL ESTUDIO DE J. LEFF (tomada del British Journal of Psychiatry, 1976)

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TOTAL (128 pacientes esquizofrnicos) Pacientes recados con familias no negativas 13%
13%

Pacientes recados con familias negativas, 51%

Tratados

No tratados

Tratados

No tratados

12% Recados

15% recados

53% recados

92% recados

Leff y Vaughan en 1976 han probado con un ensayo clnico controlado que la respuesta al tratamiento con neurolpticos no depende exclusivamente del diagnstico sino tambin del medio familiar del paciente (figura 1). En este estudio se define corno familia negativa la que tenga una actitud demasiado invasiva desde el punto de vista emocional hacia el paciente. En el estudio original el autor defini lo que llamamos nosotros como familia negativa familia con alta emotividad expresada. Se puede reconocer que: la gran mayora de pacientes recados pertenecen a familias negativas; los medicamentos son necesarios a los pacientes que pertenecen a familias negativas; los medicamentos son intiles a los pacientes que pertenecen a familias positivas. Estos resultados individualizan una poblacin candidata al tratamiento farmacolgico (los pacientes con familia negativa), porque tendrn beneficio y aquellos (los pacientes con familia positiva) poco sensibles al tratamiento. La variable familia da ms informacin sobre la estrategia de intervencin y el desarrollo de la enfermedad que el mismo diagnstico. El estudio internacional sobre la Esquizofrenia de la OMS en 9 pases del mundo ha probado que la evolucin de la enfermedad luego de 2 aos es ms favorable en los pases en desarrollo que en los pases desarrollados e industrializados. Es decir, que el contexto socio

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econmico y cultural es una variable que da ms informaciones sobre la evolucin de la enfermedad que el simple diagnstico (figura 2). La clase muy favorable est mucho ms presente en los pases en desarrollo as como la clase desfavorable est mucho ms presente en los pases desarrollados. Podemos afirmar que: las variables que determinan una enfermedad mental, su evolucin y las estrategias de intervencin son muchas y mal conocidas FIGURA 2: DISTRIBUCION DE LOS ESTADOS DE LOS PACIENTES ESQUIZOFRENICOS SEGUN 5 CLASES DE GRAVEDAD

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
ora bl e 3m ed io bl e ble yf av ora vo ra de s fa .. .

paises desarrollados pases no desarrollados

2f av

es fa 4d

El diagnstico es una ayuda concreta cuando da informacin para establecer una estrategia de intervencin y no cuando es intilmente descriptivo (Tabla 1). TABLA 1: EJEMPLO DE DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICO INUTILMENTE DESCRIPTIVO
Resfriado del hombre rubio Resfriado de la mujer morena Esquizofrenia Paranoide Esquizofrenia Catatnica Psicosis esquizofrnica

1m u

5m uy

DIAGNOSTICO UTIL PARA ESTABLECER LA INTERVENCION

Resfriado

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El diagnstico sin la descripcin de los sntomas y sobre todo la recoleccin de datos sobre el contexto familiar y social del paciente, es un instrumento insuficiente porque no permite: reconocer los problemas que estn detrs de los sntomas; establecer una estrategia de intervencin articulada. El diagnstico como dato nico sirve principalmente para establecer la estrategia de intervencin en relacin al uso de psicofrmacos. TABLA II: EJEMPLO DE DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICO TERAPIA FARMACOLOGIC A Antidepresivos SINTOMAS Y OTROS DATOS ESTRATEGIA DE INTERVENCION

Depresin psictica

El paciente est muy inerte Llora mucho Falta de apetito No tiene familia

Visitas domiciliares Apoyo afectivo Ayuda en las faenas diarias Antidepresivos Hospitalizacin en Hospital General?

Depresin neurtica

No antidepresivos

El paciente no est demasiado deprimido

Visitas en la consulta Hablar y tranquilizar a la familia A veces benzodiacepinas

A veces Contina benzodiazepinas trabajando Apetito normal Tiene una familia que lo ayuda

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El diagnstico permite establecer la terapia farmacolgica pero los sntomas y los datos sobre el contexto permiten establecer una estrategia de intervencin ms articulada. Hay muchos ejemplos de clasificacin en psiquiatra; una de las clasificaciones ms conocida en el mundo es la del DSM IV- R que propone categoras diagnsticas muy articuladas y sofisticadas que no tienen una aplicacin prctica para los efectos de este manual. Un sistema de clasificacin ms sencillo y til en la prctica clnica es la CJE 10 (Clasificacin Internacional de las Enfermedades por la Organizacin Mundial de la Salud OMS.). Lo que aqu proponemos es un ejemplo de diagnstico en grandes categoras. suficientes para tener informaciones sobre la evolucin de la enfermedad y la estrategia de intervencin. Estas grandes categoras diagnsticas permiten de manera sencilla tener informaciones suficientes y al mismo tiempo utilizar una terminologa internacional. En el esquema siguiente (tabla 3) se sugiere una organizacin simple de las grandes categoras diagnsticas de los trastornos mentales. Hay muchas hiptesis causales de las enfermedades psiquitricas y actualmente se va desarrollando una tendencia que integra diferentes modelos aunque todos parecen tener un papel parcial. TABLA III: SIMPLIFICACION DEL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO OMS. y NUMERO ADULTOS
Psicosis orgnicas senil y presenil 290 Psicosis farmacolgicas 292 Psicosis orgnicas transitorias, 293 Otras Psicosis orgnicas, 294 Psicosis esquizofrnicas, 295 Estados paranoides, 297 2 PSICOSIS ESQUIZOFRENICAS

GRANDES CATEGORIAS DIAGNOSTICAS

1 PSICOSIS ORGANICAS

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Otras psicosis no orgnicas, 294 Psicosis afectivas, 296 Psicosis alcohlicas, 291 Alcoholismo, 303 Frmacodependencia, 304 Abuso de drogas sin dependencia, 308 Neurosis, 300 Reaccin aguda ante gran tensin, 308 Reaccin de adaptacin, 309 Trastornos psicosomticos, 306 Trastornos de la personalidad, 301 Trastornos de la conducta, 312 Desviaciones y trastornos sexuales, 302 Sntomas especiales no clasificados, 307 Trastornos Psicticos debidos a lesin orgnica del encfalo, 310 Trastornos depresivos no clasificados en otra parte, 311 Oligofrnicos con CI = 5070, 317 Oligofrnicos con CI = 49 20, 318 Oligofrnicos con CI 20, 319 Epilepsias, 375 11 EPILEPSIA 299 12 PSICOSIS INFANTILES 13 PERTURBACIONES DE LAS EMOCIONES DE LA NINEZ Y 10 OLIGOFRENICOS 9 OTRAS SITUACIONES: ESPECIFICAR 7 TRASTORNOS PSICOSOMATICOS 8 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 6 NEUROSIS 5 ABUSO DE DROGAS 3 PSICOSIS AFECTIVAS 4 ALCOHOLISMO

NIEZ

Psicosis infantiles

Perturbacin de las emociones de la niez y adolescencia, 313 Sndrome hiperquintico de

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la niez, 314 Trastornos psicolgicos responsables de otras enfermedades, 316 Retardo selectivo de desarrollo, 315

ADOLESCENCIA

14 RETARDO DEL DESARROLLO

Las alteraciones bioqumicas de los neurotransmisores. las alteraciones psicolgicas. las alteraciones de las relaciones familiares y de las relaciones sociales constituyen un conjunto de modificaciones causales. Observando el esquema (Figura 3) se puede ver como: Neurosis, trastornos de la personalidad, Psicosomatosis, Alcoholismo y Abuso de frmacos y drogas: se desarrollan a lo largo de una vertiente conflictiva. Es decir, caracterizados por un conflicto entre el sujeto y sus defensas hacia sus propias pulsiones. En e! caso de las neurosis y de las psicosomatosis este conflicto se expresa principalmente al interior del sujeto mientras en e! caso de los trastornos de la personalidad se desarrolla sobre todo hacia las normas y las conductas sociales. En el caso del alcoholismo parece que las condiciones culturales de grupo, sociales y econmicas juegan un pape! determinante. Se puede tambin ver como: Esquizofrenia, Psicosis afectivas: se desarrollan a o largo de una vertiente de desintegracin. Es decir, caracterizada por una ruptura al interior del sujeto que vive una separacin entre s mismo y la realidad ms que un conflicto entre diferentes partes de s mismo. En el caso de la esquizofrenia la alteraciones de las relaciones intrafamiliares juegan un papel muy importante. Parecera que en el caso de las psicosis afectivas son determinantes las alteraciones bioqumicas de los neurotransmisores.

TABLA IV: CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

DEPRESION TRATABLE CON FARMACOS ANTIDEPRESIVOS Antecedentes familiares o individuales Duracin prolongada del episodio, sintomatologa grave DEPRESION NO TRATABLE CON FARMACOS ANTIDEPRESIVOS Ausencia de antecedentes

de depresin, Sintomatologa menos grave Variabilidad de la intensidad de la

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Presencia de sentimientos de culpa hasta el delirio (autoacusaciones indignidad) Prdida de peso Insomnio marcado y persistente. Lentitud

intensidad de la sintomatologa Inicio de la sintomatologa en edad mediana y avanzada. A veces, evento vital que explica la

depresin

En casi todos los trastornos mentales est presente el sntoma ansiedad que, segn el tipo de enfermedad, juega un papel diferente. Tambin el insomnio puede, con gravedad diferente, ser un sntoma presente en muchos trastornos. Podemos afirmar que ansiedad e insomnio son sntomas no especficos. La depresin puede ser parte de una sintomatologa neurtica as como una manifestacin (la principal) de una psicosis afectiva o el sntoma de una demencia (psicosis orgnicas). Es necesario averiguar, en presencia de una depresin, todos los elementos (edad, historia del paciente, otros sntomas, otras informaciones) para comprender de qu tipo de depresin se trata. (Tabla IV) Las oligofrenias y las psicosis orgnicas no se consideran primariamente psiquitricas aunque en la prctica son parte del quehacer psiquitrico.

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FIGURA: 3 NEXOS ENTRE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES Y/O TRASTORNOS: SINTOMAS PRINCIPALES

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Esquizo frenias

Delirios, trastornos de la prcepcin, aislamiento de la realidad= autismo, afectividad pobre.

Oligofre nias

Sntomas de retraso mental.

Vertiente de la desintegracin

Alteraciones del humor (Mana y Depresin), Delirios, Trastornos de la Psicosis percepcin

Trastornos de la memoria, alteraciones del humor, confusin, alteraciones de la funciones intelectivas

Psicosis orgnic as

afectiva s

VERTIENTE CONFLICTIVA

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VERTIENTE CONFLICTIVA

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
Alteraciones de las conduictas sociales y de la adaptacin Desviaciones sexuales

NEUROSIS
Dificultades conscientes de las relaciones, alteraciones del humor sobre todo depresin, fobias, obsesiones, histeria

Alcoholismo
Dependencia alcohlica, Trastorno de la memoria, Celo patolgico, Alucinosis aguda

Abusos de Frmacos y Drogas

Dependencia, sntomas segn la sustancia

Psicosomatosis
Somatizacin

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CAPITULO 2

VARIABLES EXTRACLINICAS
OBJETIVO: identificar las variables que permitan un diagnstico integral y la formulacin de una estrategia de intervencin adecuada; aplicar las variables extraclnicas en el proceso de estudio, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de cada caso. Si se utiliza exclusivamente el diagnstico como pauta para establecer indicadores de la estrategia de intervencin y predictores de la evolucin de la enfermedad, se favorece una metodologa de trabajo equivocada e irracional. Los elementos (variables) que tienen un papel determinante en la evolucin de una enfermedad mental as como en la estrategia de la intervencin y su eficacia son muchos y correlacionados entre s mismos. Hay variables tradicionalmente consideradas corno fuertes. es decir, fundamentales en determinar la evolucin y en dar informaciones sobre la estrategia de las intervenciones: diagnstico; edad; sexo; agudeza/cronicidad; historia de la enfermedad. Se ha visto que tambin otras variables generalmente dejadas en la sombra tienen un papel fundamental ya sea para la evolucin de la enfermedad o bien para determinar una estrategia de intervencin individualizada para cada paciente. Estas variables sombra son las siguientes: LOS RECURSOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE. Son algunas caractersticas bsicas que han demostrado ser determinantes en el desarrollo y evolucin de la enfermedad, e indicadores tiles para escoger una intervencin que sea eficaz: el nivel de capacidad intelectual y grado de informacin del paciente; el estatus social del paciente;

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 la condicin de soledad o no del paciente; elementos positivos y negativos de su condicin de varn o de mujer. LOS RECURSOS DEL CONTEXTO DEL PACIENTE. Son aquellas caractersticas bsicas del medio donde est ubicado el paciente y que influyen sobre la evolucin o sobre las posibilidades de xito de la intervencin: nivel de patologa relacional de los familiares; solidaridad/ hostilidad de familiares y vecinos; estatus social de la familia; nivel de agregacin social del medio donde vive el paciente (comunidad: urbana o rural). LOS RECURSOS DEL SERVICIO DE ATENCIN. Son aquellas caractersticas materiales, organizativas y de estilo de trabajo del equipo: recursos materiales (espacio, medicamentos, cantidad de personal. transporte, etc.); organizacin (distribucin del tiempo laboral entre actividades burocrticas, administrativas, mdicas, rehabilitativas, sociales; accesibilidad del servicio para la poblacin; integracin entre servicio y otras estructuras de salud); estilo de trabajo (nivel de jerarquizacin del equipo, nivel de conflicto entre los miembros del equipo, rigidez y flexibilidad de los roles profesionales, capacidad autocrtica del equipo y posibilidad de discusin abierta entre los miembros, etc.). LOS RECURSOS DEL CONTEXTO DEL SERVICIO DE ATENCIN. Son aquellas caractersticas que pueden favorecer o desfavorecer el xito de la intervencin: solidaridad de la red social; solidaridad de otras organizaciones presentes en el contexto; calidad y eficiencia del sistema de salud del pas; actitud positiva o negativa hacia las iniciativas del equipo de parte de la organizacin sanitaria.

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Estas variables generalmente son dejadas en la sombra porque son consideradas irrelevantes con respecto a la evolucin de la enfermedad y a la estrategia de la intervencin. Al contrario, es probable que un paciente empeore ms por falta de todos (o algunos) de estos recursos que por el tipo de enfermedad en s misma (Diagnstico)! En realidad, pacientes que tienen un mismo diagnstico desarrollan diferentes evoluciones y resultados as como pacientes que tienen una misma terapia farmacolgica desarrollan diferentes evoluciones y resultados. Por eso el diagnstico solo, as como el hecho que el paciente tome algunos psicofrmacos no orientan hacia un pronstico. El diagnstico puede ayudar a establecer la oportunidad de una terapia farmacolgica pero no a establecer estrategias de intervencin ms complejas y articuladas. Independientemente de las muchas teoras psiquitricas y de los muchos diagnsticos. las medidas teraputicas son siempre las mismas y los resultados muy variables. Lo que determina resultados tan diferentes son: buena o mala utilizacin de las medidas teraputicas; la existencia y/o influencia de las variables sombra. Tener en cuenta las variables sombra y fuertes Simplificar el diagnstico Utilizar de manera correcta las medidas teraputicas Puede permitir un pronstico confiable Puede permitir una intervencin racional El diagnstico es una de las variables para establecer un pronstico y una estrategia de intervencin.

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FIGURA 4: PROCESO DIAGNOSTICO

EDAD SINTOMAS SEXO

PROBLEMA LLEVADO POR EL PACIENTE

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

AGUDEZA CRONICIDAD

DIAGNOSTICO POR GRANDES CLASES

ELEMENTOS PARA ESTABLECER UNA INTERVENCION

RECURSOS DEL PACIENTE

RECURSOS DEL CONTEXTO DEL PACIENTE

RECURSOS DEL SERVICIO

RECURSOS DEL CONTEXTO DEL SERVICIO

El diagnstico, en el sentido de la calificacin diagnstica segn clases de enfermedades, es una parte limitada del proceso diagnstico (Figura 4) en el sentido de la acumulacin de elementos (variables) para tener informaciones sobre la evolucin de la enfermedad y la estrategia de intervencin. Paralelamente al proceso diagnstico y en el mbito de la planificacin de la intervencin el equipo tiene que definir quin o quines asumirn la responsabilidad del paciente desde el punto de vista teraputico, es decir la toma en cargo (Figura 5).

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FIGURA 5: ETAPAS DE LAS ACTIVIDADES DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL

PROCESO DIAGNSTICO
Sntomas - problema llevado por el paciente - edad/sexo - historia de la enfermedad - agudeza/cronicidad - calificacin diagnostica por grandes clases - evaluacin de los recljrsos del paciente y del servicio

TOMA EN CARGO
Definicin de la responsabilidad y distribucin de las tareas de forma no burocrtica

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PROYECTO DE INTERVENCION Y DIAGNOSTICO

INTERVENCION

EVALUACION PERIODICA Y MODIFICACIN

RESULTADO

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CAPITULO 3 ACTITUDES BASICAS PARA LA INTERVENCION

OBJETIVO: promover actitudes bsicas en los miembros del equipo tratante respecto al paciente, a la comunidad y al equipo mismo. No se puede hablar de empleo de medidas teraputicas (psicofrmacos, psicoterapias. tcnicas de rehabilitacin) de manera aislada del contexto psicolgico y social del paciente. del contexto de la organizacin y del estilo de trabajo del servicio de atencin psiquitrica. Cualquier medida teraputica tiene que ser parte de un proyecto (aunque mnimo) de intervencin: planeado por todo el equipo. con pautas precisas establecidas (mejor pocas, pero claras. que muchas y no bien definidas). realizado por medio de una divisin no burocrtica entre todos los miembros del equipo. modificable si la evolucin peridica de los resultados logrados demuestra que el proyecto es intil o daino. Los objetivos generales de la intervencin deben ser: incremento de la conciencia del paciente respecto a sus necesidades: personales, familiares, laborales. econrnicas, sociales, culturales.

incremento de la autonoma afectivamaterialsocial del paciente. incremento de la incorporacin del paciente en la vida de relacin social y poltica.

Cualquiera que sea la tcnica especfica de intervencin elegida, todo trabajador del equipo en su organizacin tiene que garantizar continuamente algunas actitudes bsicas en relacin a la comunidad

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(actitud de participacin). en relacin a los miembros del equipo (actitud de integracin) y en relacin al paciente (actitud solidaria y afectiva. psicoteraputica. rehabilitativa y farmacolgica).

EN RELACION A LA COMUNIDAD
ACTITUD DE PARTICIPACION Y PROMOCION DE SALUD
Tiene el objetivo de favorecer la integracin del Servicio de Salud Mental con las realidades de la comunidad. La presencia del equipo en la comunidad tiene que manifestarse a travs de un vnculo de solidaridad. La poblacin debe acercarse al centro psicosocial con el menor gasto posible de burocracia as como el equipo debe acercarse a la vida de la poblacin con una actitud solidaria y de servicio. La poblacin puede ser un valioso colaborador para la realizacin de un programa teraputico ya sea individual o de grupo. Los otros servicios de salud existentes deben ser cooperantes y estar integrados de manera que la atencin primaria desarrolle una accin de filtro hacia la demanda de salud mental. Las tareas del equipo que estn correlacionadas con la actitud de participacin y promocin de salud son: integrarse a la comunidad (poblacin, organizaciones comunitarias, etc.); integrarse a los otros servicios de salud; colaborar con otras instituciones del Estado y particulares. Lo que implica: desarrollar programas de formacin para los trabajadores de Atencin Primaria y brindar la asesora necesaria con el fin de que stos puedan manejar por s mismos los casos simples, los aspectos psicosociales que cada enfermedad conlleva. los trastornos psicosomticos. alcoholismo, epilepsia y los casos de neurosis y psicosis en estado de mantenimiento teraputico; desarrollar actividades de educacin popular con el fin de sensibilizar a la poblacin respecto a la problemtica de salud mental;

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 involucrar a las instituciones del Estado en las actividades del equipo para facilitar el trabajo psicosocial del mismo. Para que esto se pueda realizar es necesario que el equipo est dispuesto a dar informaciones claras y simples sobre su trabajo, su organizacin, sus programas y a participar en la vida social de la comunidad. Factores que obstaculizan la participacin y promocin de salud: falta de actitud psicolgica de toda la Medicina; organizacin de la Atencin Psiquitrica separada de la Medicina, del contexto del paciente y de la SALUD PBLICA.

EN RELACION A LOS MIEMBROS DEL EQUIPO

ACTITUD DE INTEGRACION DEL EQUIPO Entre las muchas variables que determinan el desarrollo de la enfermedad y la eficacia de la intervencin hay algunas estrechamente correlacionadas con la organizacin y el estilo de trabajo del equipo. Estas variables que pertenecen al equipo pueden constituir un elemento favorable o desfavorable para el desarrollo de la enfermedad y para la eficacia de la intervencin. Para que el equipo de Salud Mental no sea un productor de variables desfavorables es necesario que sea un equipo integrado. (ver tabla V) Las tareas del equipo que est correlacionadas con la integracin interna son: atender a los pacientes. manejarse a s mismo como equipo. favorecer la formacin de sus miembros. es decir tener un proyecto teraputico para cada paciente: establecido, conocido y realizado por algunos de sus miembros (toma en cargo) lo que implica

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realizar el primer contacto con el paciente por 12 miembros del equipo independientemente del rol profesional

presentar el caso a todo el equipo

proyectar la intervencin utilizando de manera no burocrtica los recursos humanos del equipo y de la comunidad

evaluar peridicamente el desarrollo del caso y el estilo de trabajo del equipo.

TABLA V: EL EQUIPO INTEGRADO CARACTERISTICAS DEL EQUIPO INTEGRADO Distribucin del poder Importancia de los conocimientos, de la responsabilidad, de la afectividad Comunicacin clara y no contradictoria Discusin y planificacin del trabajo Socializacin de los conocimientos Autocrtica y evaluacin peridica CARACTERISTICAS DEL EQUIPO NO INTEGRADO Jerarqua rgida Importancia de los roles y de la burocracia Comunicacin contusa y fragmentaria Trabajo individual, aislado, segn la competencia de los roles Separacin de los conocimientos Actitud defensiva y repeticin

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de los resultados

estereotipada de las intervenciones

Factores que obstaculizan la integracin interna: separacin histrica y prctica entre los diferentes roles profesionales; diferencia de niveles de capacitacin y de races culturales de los diferentes roles profesionales; alto nivel conflictivo y de frustracin entre los miembros del equipo. La integracin del equipo tiene que ser: interna, es decir entre los miembros del equipo y externa, es decir entre la comunidad y el equipo (actitud de participacin y de promocin de salud) Las actitudes de Participacin y de Integracin constituyen las bases de una concepcin psicosocial del trabajo en equipo. La concepcin psicosocial se caracteriza por algunos elementos fundamentales: sobrepasa la organizacin exclusivamente mdica del trabajo y de la atencin; racionaliza la distribucin del trabajo en el equipo. delega y sobrepasa la rigidez de los roles; racionaliza el empleo del tiempo: ms tiempo para la atencin, menos tiempo para la burocracia; mantiene la continuidad teraputica; utiliza todas las medidas teraputicas: no solamente psicofrmacos sino tambin manejo psicoteraputico. intervencin en el medio; implica un trabajo del equipo orientado hacia la vida social y de relacin del paciente; implica una actitud epidemiolgica (ver Captulo 8). estereotipada de las intervenciones

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FIGURA 6: SISTEMA GENERAL DE ATENCION PARA LA SALUD MENTAL

SISTEMA DE ATENCION PSIOUIATRICA

diagnstico manejo de casos graves referencia de los casos que se pueden manejar a nivel de atencin primaria o atencin comunitaria formacin y supervisin de atencin primaria Recoleccin de datos ,amejo hospitalario en hospitales generales Trabajo para reducir la utilizacin del Hospital psiquitrico nacional

ATENCION ATENCION PRIMARIA

Deteccin de la demanda y Diagnstico sencillo Manejo de los casos simples( depresin leve, reaccin de ansiedad), epilepsia , alcoholismo, psicosomatosis, ancianos Supervisin del personal comunitario y educcin Recoleccin de datos esenciales Refrencia de los casos que bmp se pueden manejasr a este nivel.

COMUNITARIA
deteccin de la demanda Manejo de los casos referidos por atencin primaria y pot servicios de psiquiatra Referencia de los casos que no se pueden manejar a este nivel Trabajo en las familias y comunidad: apoyo y socializacin.

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EN RELACION AL PACIENTE
Las actitudes h hacia el paciente constituyen el fundamento de las tcnicas teraputicas que son una parte de la estrategia de intervencin ACTITUD SOLIDARIA Y AFECTIVA Cada miembro del equipo, cualquiera que sea el rol que tiene en ci mismo, debe tener esta actitud que quiere decir: respetar la experiencia diferente del paciente aunque no se sepa comprenderla. explicarla, modificarla. devolver su dignidad al paciente. tener conciencia de la falta de poder del paciente. romper la separacin entre el poder de la organizacin mdica y las necesidades del paciente. tener una actitud de aceptacin y seguridad hacia el paciente de manera que desde el primer momento ste se sienta reconocido como sujeto y confiado.

Esta actitud tiene que ser una caracterstica bsica no solamente en el momento de la entrevista sino en cada momento de la relacin entre el servicio de atencin (hospital. centro psicosocial, etc.) y el paciente.

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ACTITUD PSICOTERAPEUTICA La actitud psicoteraputica es cualquier tipo de ayuda a travs de una relacin interpersonal entre sujetos no ligados por intereses afectivos o materiales. Las tareas principales de la actitud psicoteraputica son: tratar de comprender al paciente; aceptar lo que dice y vive; estar cercano al paciente sin demasiado involucramiento; favorecer en el paciente una mayor claridad; evaluar la posibilidadnecesidad de involucrar a la familia en el proceso teraputico. NORMAS BASICAS La principal caracterstica de la actitud psicoteraputica es la capacidad de escuchar: escuchar al paciente; hablar poco; hacer preguntas; emplear palabras sencillas que ayuden al paciente (y a nosotros) a reconocer y a evaluar el problema. la persona que ofrece este tipo de ayuda debe ser extraa a los intereses afectivos y materiales del paciente; consolar, aconsejar. estimular, no dar importancia, son actividades usuales y tambin tiles en las relaciones interpersonales normales, pero no son positivas en una relacin psicoteraputica. NORMAS MS COMPLEJAS

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 La persona que escucha al paciente tiene que ser como un espejo que al reflejar pueda: devolver al paciente lo que comunica (su imagen) sin afectar su nivel afectivo con la afectividad del terapeuta; ayudar a aclarar los trminos de los problemas y a favorecer la autonoma de las decisiones. Todas estas normas deben ser respetadas an cuando las entrevistas sean infrecuentes. En todo caso la entrevista psicoteraputica tiene que durar por los menos 30 minutos. Es muy til que cualquier persona que haga este tipo de trabajo pueda confrontar sus opiniones y sentimientos con otros miembros del equipo que tengan experiencia. Esto permite ponerse en una situacin de conocimiento; es decir, de poder comprender los errores que se van haciendo y eventualmente aprender a modificarse. Toda actividad del equipo tiene que ser hecha con actitud psicoteraputica; todo trabajador del equipo puede aprender la actitud psicoteraputica. Las tcnicas especficas de las diversas psicoterapias no deben ser empleadas si no son bien conocidas por el miembro del equipo que decide aplicarlas. Es mejor una actitud psicoteraputica realizada en cada momento de la relacin con el paciente y por todo el grupo de trabajo que una t&nica psicoteraputica empleada con escaso conocimiento y aislada del contexto general de la intervencin. En relacin a la familia el equipo siempre tiene que preguntarse si es necesario involucrarla en el proceso teraputico por ser esta una variable extraclnica importante para la evolucin y pronstico del cuadro clnico. Tambin para la familia valen las tareas y normas bsicas de tipo psicoteraputico planteadas en relacin al paciente.

ACTITUD REHABILITATIVA

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Aunque se sabe poco sobre el origen de la enfermedad mental hay una relacin muy estrecha entre salud mental y factores psicosociales. Los factores psicosociales estn correlacionados a: el origen de muchos trastornos mentales; el desarrollo de todos los trastornos mentales; la eficacia de los servicios de atencin psiquitrica. Por eso: El paciente psiquitrico debe ser ayudado a: reestablecer sus relaciones afectivas y sociales; reconquistar su derechos en la comunidad; reconquistar su poder social. Todo trabajo sobre los aspectos de discapacidad del paciente constituye la rehabilitacin. La rehabilitacin es una actitud no solamente necesaria para los pacientes institucionalizados sino para todos los pacientes crnicos y que tiendan a la cronificacin. Por lo tanto se deben realizar programas especficos de rehabilitacin para los crnicos institucionalizados as corno para los que se sirven continuamente dc los servicios de atencin psiquitrica ambulatoria. No hay correcta intervencin si hay exclusivamente terapia farmacolgica y psicolgica y no hay al mismo tiempo rehabilitacin. El paciente cronificado en la institucin psiquitrica puede acercarse al programa de rehabilitacin solamente si se realiza contemporneamente un trabajo de desinstitucionalizacin y de socializacin. mientras que el paciente crnico ambulatorio puede acercarse al programa de rehabilitacin directamente.

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FIGURA 7: Rehabilitacin de los crnicos.

PACIENTES CRONIFICADOS EN LA INSTITUCION

TRABAJO DE DESINSTITUCIONALIZACIN

TRABAJO DE SOCIALIZA CIN

PACIENTES CRONICOS AMBUILATO RIOS

REHABILITACION

DESINSTITUCIONALIZACION
Consiste en el trabajo para eliminar la realidad y la cultura institucional (manicomio) y sus consecuencias de violencia, pobreza, aislamiento, falta de dignidad. injusticia, factores que determinan la enfermedad institucional tanto de los pacientes corno de los trabajadores

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TABLA VI: CARACTERISTICAS DE UN TRABAJO DESINSTITUCIONALIZACIN RESPECTO A LA ESTRUCTURA Y SU ORGANIZACION Puertas abiertas de los pabellones y libre circulacin entre Hospital y Comunidad Humanizacin de las estructuras donde viven los pacientes Reuniones diarias de los equipos Comunicaciones claras y no burocrticas entre los miembros de los equipos Trabajo compartido entre todos Dar categora teraputica a las actividades simples de cada da Alto nivel de afectividad entre los miembros de los equipos Momentos de vida comunitaria y activa Asambleas de pacientes Trabajo remunerado RESPECTO AL PACIENTE Cuidado de la persona; es decir, limpieza y vestidos dignos

Relaciones con la comunidad No terapias violentas Alto nivel de afectividad hacia los pacientes

OBJETIVO GENERAL: DES-HOSPITALIZAR

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TABLA VII: DIFERENCIAS ENTRE SOCIALIZACION Y REHABILITACION CARACTERISTICAS

Para quin Objetivo

SOCIALIZACION
No individual Estimular las relaciones

REHABILITACION
No individual Favorecer de manera pedaggica el aprendizaje social Capacidad maternal a fin de aumentar el nivel de intercambio afectivo y social del paciente y aumentar sus habilidades en la vida diaria Todos, con divisin de trabajo necesario para realizar el programa

Formacin

Ninguna

Roles profesionales involucrados Pacientes prioritarios

Todos

Institucionalizados

Institucionalizados luego de un trabajo de desinstitucionalizacin Crnicos Jvenes psicticos

Crnicos Ancianos Personas con pobre red social Tcnicas y medidas Ninguna tcnica: simples actividades fiesta gimnasia, giras - asambleas de discusin

Ninguna tcnica: actividades ms estructuradas: Capacitacin para el cuido personal, la vida diaria,

la vida en comunidad y Trabajo

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renumerado Lugares Hospital Psiquitrico Centro Psico Social Comunidad Hospital Psiquitrico Centro Psico Social Comunidad

ACTITUD PSICOFARMACOLOGICA
Las normas que rigen el uso de psicofrmacos son desarrolladas en el captulo siguiente. Generalmente se considera que slo el mdicopsiquiatra puede manejar correctamente los conceptos relativos al USO de los psicofrmacos. En realidad esta creencia no tiene muchos fundamentos: en la literatura internacional abundan las investigaciones que demuestran un uso irracional de los psicofrmacos de parte del mismo personal especializado. Todos los miembros de un equipo de salud mental pueden aprender los elementos necesarios para un uso adecuado de los psicofrmacos en la prctica y con este objetivo se estructur el captulo siguiente donde estn resumidos, de forma bastante sencilla. las nociones de psicofarmacologa relativas a las diferentes clases de medicamentos. Pero, si de un lado el conocimiento del manejo de los psicofrmacos puede ser opcional para el personal nomdico de salud mental, de otro lado hay elementos bsicos que todos los miembros del equipo deben conocer independientemente de su rol. Estos son: los psicofrmacos jams pueden ser considerados como el instrumento nico o aislado de terapia tanto en las situaciones agudas corno en las crnicas (los psicofrmacos no sustituyen la relacin pacienteterapeuta); corno no es real esperar a corto plazo soluciones o sugerencias dramticamente nuevas de parte de la investigacin psicofrmaco lgica, es preciso dirigir el enfoque de atencin hacia la racionalizacin del empleo de los psicofrmacos en las condiciones concretas donde se encuentran los enfermos.

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Los principios esenciales del empleo racional de los psicofrmacos son: relacin estrecha entre diagnstico y farmacoterapia empleada: aunque parezca obvio, este principio en psiquiatra frecuentemente no se observa; evaluacin del balance beneficioriesgo; la administracin de medicamentos siempre conlleva riesgos para el paciente (ver Cp. de psicofarrnacologa). En este sentido es importante para el trabajador de salud mental conocer los factores que condicionan los efectos de los frmacos: sensibilidad individual del paciente hacia un determinado psicofrmaco; caracterstica clnica propia del frmaco (perfil de efectos colaterales, dosis mxima y mnima, efectos farmacolgicos, etc.); situacin ambiental del paciente; efecto placebo del medicamento; evitar las poliprescripciones de psicofrmacos porque: aumentan las posibilidades de reacciones adversas, difcilmente aportan ventajas teraputicas. son un elemento de confusin en la estrategia de intervencin (determinar cul es el frmaco que est influyendo en el cuadro sintomatolgico).

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CAPITULO 4 PSICOFARMACOLOGIA
OBJETIVO: dar a conocer a todos los miembros del equipo tratante las normas bsicas para el manejo de los medicamentos. Las definiciones que siguen constituyen un esquema lgico de reflexin y de juicio que permite situarse de manera correcta y autnoma, no pasiva. frente a las indicaciones propuestas para las diferentes clases de medicamentos. El entendimiento claro del significado respectivo de estos trminos, de sus relaciones y de la diferencia que existe entre ellos es fundamental. EFECTO FARMACOLOGICO Y EFICACIA TERAPEUTICA EFECTO FARMACOLOGICO El efecto farmacolgico es una modificacin documentable que un medicamento produce en el organismo humano (en uno o ms de sus rganos). Esta actividad puede expresarse a nivel bioqumico o funcional y est claramente relacionada con el suministro del medicamento. La capacidad de producir directamente estos efectos es lo que distingue las

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substancias farmacolgicas (o principios activos) de los productos placebos, que producen sus efectos (cuando los producen) a travs de mecanismos muy poco conocidos, pero que de ninguna manera dependen de la sustancia que se suministra (que es inerte). Todos los psicofrmacos tienen la propiedad de producir efectos farmacolgicos, bioqumicos y funcionales. En el hombre, algunos de estos efectos se manifiestan en modificaciones funcionales, sin que sea posible buscar una correspondiente modificacin bioqumica: es el caso de las benzodiacepinas que modifican los reflejos, y cuya accin puede ser documentada an en modificaciones electroencefalogrficas. Algunas veces es posible detectar tambin efectos bioqumicos: es el caso por ejemplo de los antipsicticos que modifican el balance de la prolactina en la sangre.

EFICACIA TERAPEUTICA La eficacia teraputica es la capacidad de una sustancia, farmacolgicamente activa o inerte como un placebo, de producir una modificacin til o positiva en el curso de una enfermedad. EFICACIA TERAPEUTICA SINTOMATICA. El objetivo de la intervencin es controlar o cortar una expresin del problema del paciente que es nociva, o demasiado pesada para el mismo paciente, o que impida una comunicacin o una interaccin que se creen tiles entre el paciente, su medio ambiente y el medio asistencial. La definicin de eficacia sintomtica se compone de dos partes: hay la conviccin, fundada en datos cientficamente documentados (ver ms adelante; evaluacin clnica controlada), que el control de los sntomas (agudos o crnicos) para el paciente representa un beneficio cierto o por lo menos probable, y ciertamente ms importante y seguro los posibles riesgos que pueden seguir al suministro del medicamento (ver ms adelante: balance beneficio/riesgo); hay la conviccin fundada tambin en datos cientficamente documentados, que la intervencin farmacolgica que se est realizando no consigue modificar las races (las causas, o los mecanismos) del problema; o por lo menos, interacta con las mismas races de manera muy poco o nada reconocida o previsible. 43

Hay un acuerdo general en psicofarmacoga clnica acerca del hecho de que los psicofrmacos actan como instrumentos teraputicos sintomticos. Esta situacin no es nica de la psiquiatra; cuando se trata la fiebre, o la cefalea, o una hipertensin arterial, o las convulsiones epilpticas nos encontramos en situaciones similares. La prueba ms clara es el hecho que en todas estas condiciones (y en muchas otras) es posible obtener los mismos resultados con medicamentos que reconocen mecanismos de actividad farmacolgica muy diferentes. Solamente en una minora de condiciones la medicina tiene bastantes conocimientos para practicar una intervencin no sintomtica, sino curativa. EFICACIA TERPEUTICA CURATIVA Se definen con este trmino las intervenciones teraputicas que modifican radicalmente el curso de una enfermedad a travs de la eliminacin de sus races, que estn cientficamente bien documentadas en s mismas y en el paciente presente. Estas intervenciones se realizan solamente con principios farmacolgicamente activos (no con placebos), el suministro de los cuales ha demostrado la capacidad de producir el efecto en la mayora o quizs en la totalidad de los pacientes que tienen el problema para el cual el medicamento es suministrado. Ejemplos tpicos de esta situacin son las terapias antiinfecciosas con antibacterianos, la terapia sustitutiva con insulina en los diabticos, la terapia con levodopa en los parkinsonianos, las intervenciones con antdotos en caso de intoxicaciones o sobredosis (por ejemplo el Naloxone en sobredosis de morfnicos), el suministro de vitaminas en pacientes con carencias documentadas de las vitaminas especficas. La bsqueda de terapias curativas en psiquiatra ha sido uno de los temas ms desarrollados en la investigacin experimental y clnica desde el descubrimiento de los neurotransmisores cerebrales. Se esperaba y an se espera encontrar una carencia (como la de la dopamina en el parkinsonismo) o un trastorno funcional especfico debidos a una sustancia bien definida que podran ser controlados por un medicamento sustitutivo, antagonista o coadyuvante. El desarrollo de la investigacin ms adelantada no permite hasta hoy prever, an a mediano plazo, que esta bsqueda o espera pueda encontrar una respuesta positiva.

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EFICACIA TERAPEUTICA PREVENTIVA O PROFI LACTICA La situacin ms tpica y clara de este tipo de intervencin es la poltica de las vacunaciones; donde el organismo es puesto en la condicin de no ser susceptible a la implantacin y sobre todo al desarrollo de la enfermedad contra la cual se suministra la vacuna. Hay muchos otros casos en medicina, donde los medicamentos son prescritos para prevenir el desarrollo de un enfermedad o de sus manifestaciones importantes: la terapias antihipertensivas que tienden a evitar el desarrollo de patologas coronarias y centrales, la terapia con beta-bloqueadores en los enfermos que ya han sufrido un infarto del corazn, para disminuir la posibilidad de un segundo infarto y de muerte por causas cardiovasculares, la profilaxis con antibiticos en pacientes quirrgicos con riesgos de infecciones; son tres ejemplos tpicos de intervenciones farmacolgicas preventivas (an en este caso se trata siempre de principios farmacolgicamente activos y no de placebos). El ejemplo ms claro de una intervencin profilctica o preventiva en psiquiatra es la terapia con litio para disminuir la probabilidad de episodios maniaco-depresivos o bipolares. Con la excepcin casi absoluta de las principales vacunas (donde los casos de fracasos son excepciones muy raras), la eficacia teraputica preventiva tiene la caracterstica de ser probable, no cierta. Es decir, hay una documentacin cientficamente bien fundada y es que el hecho de no suministrar el medicamento expone a un riesgo de enfermedad o de complicaciones ms alto que en el caso de un suministro regular; pero no se puede prever si todos los pacientes que reciben el tratamiento podrn extraer los beneficios esperados ni se puede saber quines van a ser estos pacientes, cul es la razn, por qu algunos o muchos de los pacientes tratados no podrn aprovechar la eficacia de la terapia prescrita. Las implicaciones ms importantes de lo que ha sido discutido pueden ser resumidas en los puntos siguientes: 1. un efecto farmacolgico no coincide con una eficacia teraputica; 2. algunos efectos farmacolgicos y resultados sintomticos teraputicamente tiles pueden ser obtenidos no solamente con principios activos sino tambin con substancias inertes (placebos); 3. no hay contradiccin ni jerarqua estrecha entre los diversos tipos de eficacia teraputica (sintomtica, curativa. preventiva): ellos reflejan los diferentes niveles de conocimientos y de posibilidades de intervencin que estn a disposicin frente a los distintos problemas; 4. es til colocar las intervenciones farmacolgicas en una u otra categora de eficacia que se espera para evitar ilusiones de 45

omnipotencia o desilusiones de fracaso, y para favorecer la inclusin de cada decisin de intervencin farmacolgica, dentro de una estrategia general que tiene en su centro la evaluacin de las posibilidades reales de modificar la historia natural del problema que se trata, y no de controlar o borrar los sntomas; 5. en esta perspectiva los psicofrmacos pueden representar no slo un medio importante de trabajo y de comunicacin dentro de la institucin psiquitrica, sino tambin el instrumento para comprender y seguir la evolucin de los conocimientos acerca de las enfermedades mentales, con la historia del individuo y el medio ambiente social y asistencial. Los psicofrmacos pueden constituir un valioso instrumento de facilitacin de la relacin entre paciente y comunidad as como el peor obstculo a esa misma relacin.

EVALUACION CLINICA Y EPIDEMIOLOGICA DE LOS MEDICAMENTOS Un juicio acerca de la eficacia de un medicamento o del papel ms o menos importante de una intervencin teraputica en el control de un problema, puede ser formulado solamente si hay una documentacin clnica y epidemiolgica, producida segn los principios y los mtodos de investigacin hoy da aceptados en la comunidad cientfica internacional. Los ensayos clnicos y los estudios epidemiolgicos que responden a estos criterios se califican sintticamente como controlados. Se resume con este trmino el conjunto de condiciones que permiten derivar los datos, informaciones e indicaciones que tienen una probabilidad alta, medida tambin con los instrumentos estadsticos apropiados, para actuar de una manera teraputicamente til en esta situacin (suministrando terapias farmacolgicas. o evitndolas). Es preciso subrayar la importancia de averiguar sistemticamente, para los diferentes medicamentos y estrategias teraputicas, si existe una evaluacin clnica y epidemiolgica controlada de su eficacia: la literatura psicofarmacolgica est llena de materiales que describen muchsimos y quizs interesantes aspectos de los medicamentos, o ancdotas sobre casos con xito favorable, que nada tienen que ver con una evaluacin controlada de la capacidad de los mismos medicamentos de producir en la realidad clnica, resultados clnicamente importantes, tiles, ciertos. Algunas reglas sencillas que se pueden aplicar para averiguar si la documentacin existente tiene credibilidad estn resumidas en la tabla VIII. 46

TABLA VIII: PRINCIPIOS DE EVALUACION DE LA DOCUMENTACION CLINICA Y EPIDEMIOLOGICA SOBRE UN PSICOFARMACO O UN TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO

1. El estudio debe ser conducido segn un protocolo donde los objetivos y los instrumentos para conseguirlos estn definidos de una manera clara y unvoca, que permita averiguarlos y discutirlos. 2. El tratamiento debe ser evaluado con respecto a un grupo de referencia: estudios no comparativos no documentan nada, o muy poco. 3. La poblacin (o los grupos) incluida en el estudio debe ser bastante amplia y la duracin de las observaciones bastante larga para permitir una evaluacin fiable de los resultados. 4. Aunque no sea suficiente sin las condiciones de arriba mencionadas, es indispensable una elaboracin estadstica apropiada de los resultados. 5. Debe estar claro si. cunto. cmo os resultados del estudio clnico controlado pueden ser aplicados an en condiciones no experimentales

BALANCE ENTRE BENEFICIO Y RIESGO

La capacidad de producir efectos colaterales o reacciones adversas es una caracterstica de todos los medicamentos activos. Esta capacidad se expresa no solamente en caso de suministro de dosis excesivas, sino tambin en condiciones clnicas y farmacuticas normales, a travs de 47

mecanismos que algunas veces son conocidos, y otras veces an escapan a nuestro conocimiento y que por esta razn se clasifican como idiosincrasias, hipersensibilidad, etc. El perfil (la calidad, la gravedad, la frecuencia) de riesgo de un medicamento o de una terapia debe estar bien presente en los prescriptores y asistentes, para permitir decidir si los beneficios que se esperan tienen una proporcionalidad con los riesgos. Es preciso subrayar que cada vez que se da una terapia sin beneficio esperado cierto o muy probable, el riesgo de una reaccin adversa es inaceptable. Las informaciones sobre las reacciones adversas de los psicofrmacos no son siempre claras y fiables; muchas veces se encuentran datos muy variables, que dependen de la metodologa con la cual los mismos datos han sido colectados (en poblaciones diferentes, con mtodos de investigacin objetivos o subjetivos, etc.). En la mayora de los casos los efectos colaterales de los psicofrmacos no se pueden prever ni prevenir con otros medicamentos; pero s, se debe asegurar una vigilancia cuidadosa y tempestiva para descubrirlos en tiempo til y realizar una intervencin precoz (suspensin del medicamento o disminucin de dosis. tratamiento de los sntomas). Un examen orientado al problema y una entrevista extensa con el paciente constituyen la base indispensable para asegurar al paciente una atencin efectiva acerca de este aspecto de la terapia, sobre todo en caso de tratamientos crnicos.

FIGURA 8: SINTOMAS SOBRE LOS CUALES ACTUA EL PSICOFARMACO

ANSIEDAD

DELIRIO

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SOMATIZACION ALUCINACIONES

INSOMNIO

BENZODIACEPINA S

AGITACION

NEUROLEPTICOS

ANGUSTIA EXCITACIN (Profilaxis de las recadas de psicosis manaco-depresivas bipolares

DEPRESION ANTIDEPRESIVO S

LITIO

PSICOFARMACOS
ANTIPSICOTICOS O NEUROLEPTICOS
CUADRO GENERAL DE REFERENCIA

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La caracterstica y el papel principal comn de esta clase de medicamentos pueden ser resumidos por su capacidad de ofrecer una medida rpida de control de algunas de las principales manifestaciones de una crisis o de un estado psictico: Delirio Alucinacin Brote manaco Agitacin. Es preciso subrayar que esta capacidad debe ser calificada, ya sea en el empleo agudo como en el crnico, como una actividad: 1. sintomtica; 2. inespecfica. Es decir: 1. Los medicamentos antipsicticos no modifican por s mismos el curso natural del problema del paciente, sino que establecen condiciones de relacin diferentes entre el paciente y su problema, entre el equipo o el medio ambiente y el paciente. Esta modificacin de las interacciones puede ser positiva o negativa, segn la integracin de la intervencin farmacolgica en el marco de la estrategia del tratamiento global. 2. A pesar de las diferencias de estructura qumica y de actividad farmacolgica (ver ms adelante) todos los neurolpticos son equivalentes por lo que se refiere a su accin antipsictica, aunque sea necesario tomar en cuenta las caractersticas relativas a la cintica y a los efectos indeseables. CLASIFICACION Se proponen dos clasificaciones: La primera tiene en cuenta las estructuras qumicas de las diferentes molculas que hoy se conocen. El listado est completo para permitir comparar las decisiones del Formulario Teraputico Nacional, que se refieren a la actividad teraputica, con la multiplicidad de propuestas del mercado, aunque los beneficios que se esperan sean siempre los mismos (tabla IX): (las molculas con letras itlicas son las ms utilizadas en cada familia).

TABLA IX: CLASIFICACION DE LOS ANTIPSICTICOS O

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NEUROLEPTICOS Fenotiazinas Alifticas Clorpromacina Levopromacina Promacina Trifluopromacina Piperidnicas Piperacnicas Propericiacina Tioridacina Flufenacina Perfenac Trifluperacina Butirofenonas Haloperidol Droperidol Trifluperidol Difenibutilpiperidinas Fluspirilene Penfluridol Pimocide Tioxantenos Clorpentizol Clorprotixene Flupentixol Tiotixeno Dibenzo X Acepinas Benzamidas sustituidas Clotiapina Sulpinde Tiapride

La segunda clasificacin favorece, dentro de un contexto de equivalencia. una orientacin para la decisin clnica a travs de la presentacin de los medicamentos segn su capacidad TABLA X: EFECTOS INDESEABLES DE LOS

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NEUROLEPTICOS SEGUN LA ESPECIALIDAD DE SU ACTIVIDAD FARMACOLOGICA CEREBRAL EFECTOS !NDESEABLES TIPO DE ACI IVIDAD CEREBRA L PRE VALENTE SEDACEDX E HIPOTENSION EFECTOS EXTRA pi 2 ANTI COLINERGCA ANTI AORENEAGICA ANTI PAMINERGICA Clorpromacina + + 1 Tioridacina +++ +++ +-s-+ Flufenacina + ++i + 52

+4-4Halopendol + ++++ +-i-+ Sulpiride + -i-++ Pimocide + ++ +++ Clotiapina +++ + +++ Flupentixol + +-i-i + ++_l_ + Bajo

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++ Moderado + Intenso 1. El perfil debe ser considerado equivalente para los otros productos que estan listados en el mismo subgrupo qunhico en la tabla IX. 2. Distonia aguda, acatisia, parkinsonisrno disquinesia tarda. 3. Esta clase no es tan activa y produce sobre todo efectos endocrinologicos y metabolicos (aumento de peso galactorrea, amenorrea, ginecornastia, perdida de libido>. 64 Je producir efectos indeseables, que pueden tener una relacin con os sistemas cerebrales de neurotransmisores que se ven ms afectados por los VarioS grupos qumicos (tabla Xj. Es fcil comprobar que, incluso a este respecto, las correspondencias entre efectos clnicos y mecanismos bioqumicos se encuentran muy lejos de estar definidas. GUA PARA EL USO CLNICO Los principios que aqu se proponen tienen una relacion muy estrecha con los tenias tratados en los captulos precedentes. Por esta razn no se ha pensado en una larga presentacin, sino en un listado simple de 10 actitudes que traducen en la prctica diaria lo que ha sido propuesto anteriormente en la introduccion a la actitud psicofarmacolgica y en el cuadro general de referencia del presente prrafo. 1. Los antlpsicoticos no curan la psicosis; en cambio, sirven para el control de algunos sntomas psicticos: delirio, alucinacin, brote maniaco, agitacion; no son eficaces frente a: debilitamiento psicomotor. catatonia. autismo. Nunca se ha demostrado una especificidad de accin a favor (le una u otra molccula con respecto a esta actividad. 2. U documentacion clnica controlada existente permite afirmar que la eficacia de estos medicamentos est bien establecida en el control de las fases agudas del episodio pslcotico. El papel de una terapia antipsictica prolongada para reducir recadas debe tener en cuenta las observaciones hechas en el Captulo 5. No existen datos ciertos, recogidos en poblaciones suficientemente grandes y comparables para decir algo 65 preciso sobre el beneficio que cabe esperar de una terapia anttpsie en CI .airso de una psicosis crnica.

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3. Las conse.:ue tericas y prcticas del punto 2 anteriormente c son muy importantes: Contrariamente a lo que muchas veces se afirma: una terapia antipsictica no debe ser considerada crnica sino aguda o a mediano plazo. El tratamiento crunico debe ser una excepcin, que tiene que ser decidida para cada nuevo caso. Es necesario investigar peridicamente la posibilidad de suspender el tratamiento por algn tiempo y volver a tratar despus de que aparezcan signos de re agu di zac i n. 4. Nunca se deberan usar antipsicticos como ansiolticos, hipnticos. para el control de sntomas leves; los beneficios que se pueden esperar en estas condiciones son nienores que el riesgo de efectos indeseables: pueden ser obtenidos con mayor facilidad y seguridad con henzodiacepinas. Frecuentemente se utilizan antipsicticos corno sedantes: en realidad se utiliza el efecto colateral del neu es decir la sedacin, corno efecto teraputico. Esta costumbre tiene que ser evitada. 5 La equivalencia de eficacia teraputica sintomtica permite establecer el cuadro de la tabla Xl. donde se proponen: Las dosis de los diferentes antipsicticos que pueden considerarse equivalentes (e intercambiables, si no hay problemas de efectos indeseables especficos: ver ms adelante) a una dosis de 1 mg. de haloperidol. Las dosis equivalentes mnimas y mximas diarias. TABLA XI: DOSIS EQUIVALENTE A 1 MG. DE HALOPERIDOL Y DOSIS MINIMAS-MAXIMAS DOSIS EQUIVALENTES DOSIS DIARIA Ha mg 420mg 50 mg 60 1001000 mg mg mg 1260 25180 mg mg 120800 mg Clorpromacina T 60 mg

Levomepromacina Flutenacina2 Perfenacina Propericiacina Pimocide F 1 1 mg mg 6 12 mg mg

100800 mg mg

440mg

430mg 16120 mg

430mg

Clotiapina 8

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Sulpiride 6.

100

mg

4001200 mg

La tradicin y la prctica (le asociar: (los O ms antipsicoticos en el mismo esquema de un antipsicotico y/o un antidepresivo; un anticolinergico a un tratamiento antipsicot iCO.

tratamiento

no tienen ningn fundamento cientfico. La actitud que se considera actualmente ms apropiada prev: El empleo de un solo antipsicotico. La eleccin del medicamento ms especfico para los sntomas prevalentes ((le depresin o de psicosis). La asociacin del anticolinergico inmediatamente 67 despus de que aparezcan los primeros signos extrapiramidales. Se ha demostrado en muchas ocasiones que la asociacin fija profilctica no es eficaz; adems la mayora de los pacientes que nunca desarrollan efectos extrapiramidales estaran expuestos a los efectos indeseables de los anticolinrgicos. Las dosis de anticolinrgi aconsejadas SOfl las siguientes: hiperidene (Akineton) 5 mg. trihexifenidilo (Artane) 615 mg. ()rfenadrina (Disipal) 100150 mg.

7. Los antipsicticos de depsito deberan ser prescritos muy raramente, slo en los casos particulares para los cuales no hay forma de utilizar el esquema de suministro diario. Un tratamiento con medicamentos de accin prolongada tiene incluso desventajas especficas: produce con mayor frecuencia efectos indeseables; no se puede suspender al aparecer los signos de disquiiiesia. Si se requiere una reduccin de dosis no sirve aumentar el intervalo entre las inyecciones, sino que es necesario dar una dosis reducida. 8. Entre los efectos indeseables (tabla XII). la disquinesia tarda es quizs el ms serio y el ms limitante. Su frecuencia es maxima en ancianos, mujeres, y pacientes tratados a largo plazo.

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Al cabo de muchsimas experiencias con diferentes esquemas de tratamiento, existe actualmente el acuerdo de que este 68 efecto no se puede curar Sino prevenir: utilizando las dosis mnimas posibles; suspendiendo peridicamente el tratamiento; reconociendo los primeros signos y retirando el medicamento poco a poco. Esta es una razon para evitar el empleo sistemtico de los anticolinrgicos que pueden enmascarar los primeros signos clnicos y retrasar la nica accin preventiva posiblemente eficaz, que es la suspensin del tratamiento antipsictico 9. Debido a la equivalencia de los efectos antipsicticos, no existen razones especficas para recomendar un medicamento ms que el otro. Uis reglas siguientes pueden ser tiles en situaciones particulares: Elegir el medicamento que ha ofrecido resultados satisfactorios en eventuales tratamientos precedentes. Tomar en cuenta las condiciones clnicas del paciente: en pacientes con enfermedad de Parkinson los medicamentos con menores efectos extrapiramidales levomcpromacina, tioridacina); en pacientes con cardiopatas o con epilepsia: haloperidol a dosis mnimas posibles. 10. Problemas particulares: No existen indicaciones para utilizar antipsicoticos en iii n( ) 5. No existen datos ciertos sobre el riesgo para el nio que reciba un tratamiento con antipsicotieos. Como regla general. se debe evitar su USO para minimizar al mximo la eventualidad de ictericia, hiperscdaciii nconatal y alteraciones de la retina (se 6) han documentado Casos aislados). l ca de toxicidad aguda (depresin respiratoria. su oras extrapiramidales. hipotermia. convulsiones. hipcitmsi arterial) son raros, excepcionalmente letales y requieren un tratamiento sintomatico. En la literatura, se han documentado casos de un sindrome maligno (algunas veces letal) asociado al empleo de neurokpticos (clorpromacina. y sobre todo flufenacina). que se caracteriza por la aparicin de hipcrtonia muscular, hipertermia (39_4O C) y disquinesia.

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independientemente de la dosis suministrada el tratamiento sintomatico debe in icarse inmediatamente TABLA XI EFECTOS INDESEABLES DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPO DE REACCION NOTAS/QUE HACER EFECTO Sobre a Sedacin excesiva Probar disminucion de la dosis, descarlar afectos conducta aditivos con otros depresores (ansioliticos, alcohol, etc). Se observa menos con la flufenacina y la perfenacina Afectacion psicomotora ,Acatisra (inquietud incontrolable) Frecuente. Aadir dosis bajas de difenhidramina, Neurologicos Sindrome exirapiramidal (acatisia, sirrtornalologia del parferisorrismo y distorrias egudas) Disminuir a dosis dar biperideno (5 mg. .v.) o bien ambas cosas Frecuente sobre todo cori la fluferracirra. la perierracina y el haloperidul. 71) (Cont.) TABLA XII: EFECTOS INDESEABLES DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPO DE REACCION NOTAS/QUE HACER EFECTO Disquinesia tarda Se debe disminuir progresivamente la dosis. Los (mcr anticolinrgicos son ineficaces e incluso contribuyen involuntarios a su aparicin (por cuyo motivo es aconsejable 58

coreoatetoides de suprimir su administracin si se estaban dando). La la boca, los labios, levodopa las empeora. A veces es til el diacepam la lengua, el tronco (hasta 2040 mg. al da). En algunos pacientes el y las trastorno es irreversible y en Otros la mejora es extremidades) conipleta. Sin embargo, su tratamiento es difcil. Autonmicos Crisis hipotensivas En viejos o debilitados, o tras dosis intravenosas elevadas. Ms frecuentes con la tioridacina, propericacina, levomepromacina y promacina. Efectos anlicolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria y el leo paraltico. Sobre todo se deben tratar la retencin urinaria y el leo paraltico (ms frecuentes en el viejo). Ms frecuentes con la tioridacina, la propericiacina, lx clorpromacina, la levomepromacina y la promacina. Inhibicin de la eyaculacion, pero no del orgasmo Sobre todo con la tioridacina y la propericiacina. Cede cuando se suspende su administracin. Metablicos Aumento de peso A menudo es notable y endocrinos Galactorrea Amenorrea Ginecomastia Prdida de la libido En el varn. Frecuente. Txicos y Ictericia colosttica

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Poco frecuente. No se deben emplear fenotiacinas en aligicos pacientes con insuficiencia heptica avanzada. Diversos Arntmias cardiacas Precedidas de alteraciones del ECG.Pueden ser graves. it] al Jo de y is Lc 71 ANSIOLITICOS-HIPNOTICOS CUADRO GENERAL DE REFERENCIA Ansiedad e insomnio son manifestaciones sintomticas de estados generales de malestar, con o sin problemas psicolgicos o psiquiatricos, que deben ser tratados segn una estrategia teraputica en la cual los medicamentos de esta clase tienen un papel a veces importante pero siempre parcial y normalmente limitado en el tiempo. Actualmente no se coiisidera que todava existan razones para seguir empleando los medicamentos ansiolticos e hipnticos ms Viejos, como los barbitricos, que tienen un perfil beneficioriesgo ms desfavorable comparado con el de las henzodiacepinas. No se ha podido demostrar ninguna diferencia cii la relacin entre la accin hipntica y la accin ansioltica de las diferentes heiizodiacepinas. Los diferentes usos que a veces se hacen de ellas on ms la consecuencia de presiones comerciales o de sugestin, tanto del paciente corno del mdico, que de autnticas diferencias farmacolgicas. En realidad, todas las hnzodiacepinas actan a travs de los mismos mecanismos cerebrales y casi todas a travs de los mismos metaholitos activos. Las diferencias entre ellos residen cii las dosis recomendadas y en otras caractersticas farmacocinticas. CLASIFICACIN 60

Ms de veinte molculas que existen actualmente en el mercado pueden ser agrupadas segn diferentes criterios, que toman en cuenta tanto las pequeas modificaciones qumicas introducidas en la estructura bsica. como la capacidad del principio activo de dar origen a mctaholitos (activos o inactivos). Ui tabla XIII propone un perfil sinttico de la mayora de estas moleculas ordenadas en los diversos suhgrupos. 72 TABLA XIII: CLASE Pronordi acepam Oxacepam Ndrobenzodiacepinas Triazolo Benzodiacepina CLASI FICACION MOLECULA Broniacepam Cloracepato Pracepam Clobazarn Fluracepam Clordiacepxido Diaceparn Medacepam Pinacepam Loracepam Oxacepam Temacepam Flunitracepam Nilracepam Triazolam Eslazo Alprazolam 61

DE LAS BENZODiACEPINAS HEMIVIDA CARACTER13TICAS Corta larga Metabolitos activos con hemivida de eliminacin >40 horas. Luego de un tratamiento de largo plazo hay acumulacin de metabolitos an si la toma diaria es nica. Hemivida de eliminacin >24 horas. Los metabolitos activos tienen una hemivida de eliminacin > a la de la molcula originaria. media muy corta los metabolitos activos tienen una hemivida >= a la corta de la molcula originaria. A pesar de la insistencia con la cual la propaganda del mercado destaca la importancia de las caractersticas qumicas, existe un acuerdo general en que la nica propiedad clnicarnente til para guiar la eleccin de una otra niolecula es el tiempo de la vida meda. La tabla XIV, propone una clasificacin de aquellas henzodiacepinas que aseguran toda la flexibilidad de dosificacin y de esquemas de L_ corta TABLA XIV: PERFIL CINETICO Y DOSIS EQUIVALENTES VIDA MEDIA HORAS) DOSIS ANSIOLITICAS/MG 62 73 La hemivida de eliminacin 24-48 horas

DOSIS HIPNOTICAS/MG Diacepam 2070 5 20 Flurtracepam 25-35 4 Nitraceparn 2030 10 Loracepam 1230 1-2 57 Oxacepam 413 15 75 tratamientos segn su tiempo de vida media, y la equivalencia entre las dosis an y las dosis hipnticas. FARMACOCINETICA CLNICA Adems de los datos de las tablas precedentes las informaciones que pueden tener una importancia clnica estn resumidas en los puntos siguientes: 1. La va preferente Ce administracin es la oral, y cuando es necesario, el empleo endovenoso (en caso de convulsiones febriles o de otro origen o como ayuda en anestesia). La absorcin intramuscular es ms lenta. 2. En los pacientes ancianos (mayores de 65 aos) y con graves trastornos hepticos (hepatitis aguda y crnica) que impiden un metabolismo regular de los medicamentos, se. prefieren benzodiacepiiias con vida media breve y sin metabolitos, para evitar la 63

acumulacin del medicamento que puede asociarse a efectos indeseables de hpersedacin. 3. Si la administracin de benzodiacepinas es necesaria en el ltimo perodo del embarazo y en el parto, se debe tener en cuenta que el medicamento est presente en el recin nacido en las mismas concentraciones que en la madre, y que 74 adems tiene una capacidad de eliminacin reducida. Esta informacin puede ser importante para interpretar un eventual estado de excesiva sedacin y de disminucin de los reflejos del niio. GUA PARA EL EMPLEO CLNICO Los sntomas que se pueden controlar con los ansiolticos son ansiedad e insomnio. LOS principios ms importantes ya se han descrito en el Cuadro General de Referencia. El cuidado necesario para los grupos con riesgo de padecer efectos indeseables, que pueden derivar de una cintica de eliminacin alterada, ha sido subrayado anteriormente en el prrafo Farmacocintica Clnica. Los puntos siguientes integran las recomendaciones ms importantes para un uso eficaz y racional. 1. Se considera que un tratamiento con benzodiacepinas pierde su eficacia despus de un plazo bastante breve sobre todo por lo que se refiere al efecto hipntico (46 semanas). Solamente por esta razn (adems del hecho de tener que investigar la evaluacin de la condicin bsica que ha sugerido el uso del medicamento) n SC debe considerar el tratanlient() cronico con henzodiacepinas. 2. Debido a la equivalencia teraputica de todas las molculas, es una buena regla clnica aprender a usar bien una sola benzodiacepina. indivualizar la dosis y establecer el tiempo de la torna diaria, teniendo en cuenta la respuesta del paciente y los efectos indeseables. Es preciso subrayar que no solamente la respuesta puede ser diferente por causas objetivas (concentraciones muy diferentes pueden deherse a una misma dosis) sino que existen factores individuales de sensibilidad, que pueden depender, en parte, del estado de los receptores cerebrales (lo que no resulta tan accesible a las investigaciones clnicas) y, en mayor parte, del estado subjetivo del individuo. Antes de cambiar el medicamento, es una buena regla probar dosis y esquemas de toma diferentes. 3. Es preciso informar al paciente de los efectos indeseables que pueden acompaar a un tratamiento con hcnzodiacepinas;

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 Una disminucin de los reflejos y de la atencin, que tienen evidentemente una importancia particular en los que manejan vehculos e instrumentos. El riesgo de tomar alcohol, por su efecto sumatorio que produce hipersedacin, goma y hace an ms peligrosa la disminucin de los reflejos y de la aten cin. La aparicin (rara) de efectos paradjicos de agitacin. La creacin de un estado de dependencia, que se expresa al suspender repentinamente el tratamiento con los sntomas clsicos de la abstinencia: ansiedad, insomnio, irritabilidad, nusea, vmito, palpitaciones, de pocos das de duracin. La dependencia es un fenmeno raro, y quizs ms frecuente (23%) en los pacientes que usan benzodiacepinas de tiempo de vida mediocorto y durante largos perodos (algunos meses). 4. La eficacia teraputica de las benzodiacepinas en la depresin psictica (o mayor o endgena) es inferior a la de los antidepresivos. .5. En la depresin neurtica y en la involutiva las benzodiacepinas pueden desarrollar un papel importante en el control de la ansiedad y consecuentemente disminuir la depresin del paciente. 76 ANTIDEPRESIVOS CUADRO GENERAL DE REFERENCIA Una indicacin especfica para los antidepresivos slo ha adido ser bien documentada en la literatura en aquellos casos lasificados con el diagnstico de depresiones primarias o endgenas, mayores o psicticas. En muchas de las situaciones itales o clnicas, con o sin problemas psicolgicos o psiquitricos, n las que existen sntomas depresivos, esta clase de medicamentos no tiene una eficacia particular o superior a la de las benzodiacepinas, que tienen un perfil mucho ms favorable COfl respecto a los efectos indeseables El cuadro general que debe guiar la actitud de prescripcin de los antidepresivos est resumido en la tabla IV del Captulo 1. Existe actualmente un acuerdo general que indica que los antidepresivos tricclicos son los medicamentos que pueden asegurar la mayor eficacia con ci menor nmero de efectos indeseables. Los inhibidores de las monoaminoxidasas IMAO no tienen ventajas teraputicas y exponen al paciente a muchas interacciones peligrosas y a efectos indeseables y no deben ser considerados medicamentos de uso general.

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L otras molculas (los as llamados Antidepresivos de segunda generacin, Trazodone, Viloxacina, Mianserina, Fluoxetina) estn respaldadas por una documentacin todava insuficiente en cuanto se refiere a la actividad teraputica, y nunca se ha demostrado que sean superiores a los tricclicos. No existe ninguna documentacin cientfica que apoye el USO de las dems molculas en el tratamiento de trastornos depresivos. CLASI F ICAC LN Los medicamentos antidepresivos han sido agrupados en tres grandes categoras (tabla XV). que poseen caractersticas de 77 actividad bioqumica y farmacolgica muy diferentes, aunque su actividad teraputica sea propuesta como equivalente. Los antidepresivos tricclicos deben ser considerados teraputicarnente equivalentes. Los otros grupos estn indicados en la lista slo por razones informativas; ya se ha dicho que sus caractersticas clnicas sugieren no incluirlos entre los frmacos de uso comn. De aqu en adelante, cuando se habla de antidepresivos se har referencia solamente a los tricclicos. TABLA XV:CATEGORIAS DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS MAO OTROS Amitriptilina Fenelcina Maprotilina Imipram:na proniacida Miariserina Nortriptlina Tranilcipromina Trazodone Clorimipramina Isocarboxacida Viloxacina Doxepina

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Fluoxetina Se puede decir que los datos actualmente disponibles no permiten todava considerar la relacin entre niveles plasmticos y actividad teraputica como un hecho realmente establecido y an menos la monitorizacin de los mismos niveles como una prctica rutinaria til a nivel de los servicios de atencin psiquitrica. GUA PARA EL USO CLNICO Quizs ms que en los otros trastornos clnicos psiquitricos, se debe considerar la formulacin correcta del diagnstico como una condicin indispensable para permitir un empleo til de los antidepresivos, puesto que tienen un papel teraputico cierto pero muy restringido a aquellos casos tratables farmacolgicamente (ver 78 la IV. Captulo 1) que constituyen la minora de las situaciones presivas. A pesar ue in continan producindose datos en la ratura. los principios de uso de los antidepresivos son muy ncillos y estn establecidos desde hace mucho tiempo. Son dos o al mximo tres, los antidepresivos tricclicos que resumen y permiten todas las posibilidades de tratamiento farmacolgico individualizado. Los ms antiguos deben considerarse todava como los de primera eleccin: amitriptilina, imipramina, y sus metaholitos nortriptilina y desipramina. La amitriptilina tiene una accin ms sedante. 2. La dosis teraputica recomendada se sita sobre los 150 mgda (mm lOO max 300), siendo aconsejable la estrategia de empezar con 25 mg aumentando gradualmente, hasta alcanzar la dosis deseada en dos semanas. La dosis individual tiene que tomar en cuenta especficamente los efectos secundarios (ver ms adelante); la respuesta teraputica aparece generalmente al cabo de 35 semanas. Para la terapia de manteniniento se recomienda la dosis mnima (1/3 de la que se necesita en las fases agudas), en una nica toma preferiblemente en la noche. Una combinacin de dos antidepresivos es irracional, por el hecho de que todos tienen el mismo perfil y sus actividades y efectos indeseables se su man. 3. El tratamiento a largo plazo ( 6 meses) no debe ser la regla sino una decisin tomada para casos individuales: cuando las reagudizaciones son frecuentes (ms de 2 al ao); cuando hay un agravamiento progresivo de los episodios. 4. Los efectos indeseables ms frecuentes estn ligados a la accion anticolinrgica de los tricclicos. Los tricclicos pueden precipitar episodios de mana en pacientes afectos de 67

79 psicosis maniacodepresiva. La presencia de glaucoma, epilepsia, alcoholismo e hipertrofia proStatica constituye una contraindicacin especfica para un tratamiento con antidcprcsivos, por el riesgo de efectos indeseables graves. No hay datos ciertos sobre el riesgo de malformaciones: puede ser una regla de prudencia suspender el tratamiento en el primer trimestre del embarazo. TABLA XVI. EFECTOS INDESEABLES EFECTOS DEBIDOS A LA Sequedad de boca ACCION ANTICOLINERGICA Estreimiento Midriasis con alteracion de a acomodacion Temblores ligeros de las manos Taquicardia sinusal Hipotension ortostatica Retencion urinaria EFECTOS RAROS PERO Depresin medular con agranulocitosis GRAVES Extrasistolia ventricular Ictericia obstructiva Convulsiones leo paralitico 5. La intoxicacin aguda se manifiesta por hipotensin fiebre. arritmias graves, convulsiones y coma y por estas razones representa una condicion clnica que requiere hospitalizacion. Se requiere un tratamiento sintomatico diacepam ev. para las convulsiones y propranolol para las arritmias y un tratamiento especfico: el anticolinester neostigmina a dosis de 0.5 mg por via intramuscular repetido cada 34 horas si es necesario. o aun mejor fisostigmina 14 mg i. 68

6.

Los tricclicos pueden interactuar con medicamentos que

actan al mismo nivel, como los antihipertensivos clonidina. betanidina y guanetidina y las aminas simpaticomim Mayor cantidad de Na+ es eliminada EMPLEO CLNICO TABLA XVII: EFICACIA DEL LITIO LITIO TRICICLICOS Fase aguda Mana Depresin No eficaz recadas Monopolar: depresin Eficaz Bipolar: mana/depresin TABLA XVIII: LABORATORIO EXAMENES CLINICOS NECESARIOS ANTES Y DURANTE EL TRATAMIENTO Clearance de creatinina Azotemia T3 o T4 ECG Test de gravidez 82 Dosis Empezar con 2 3 comprimidos de 300 mg de Li+ rhonato de litio 3( ng 8.1 mEq.). Aumentar gradualmente fa los niveles teraputcOs (ms o menos 4/6 compr./diarios), nivel teraputico en la fase aguda 0.91.2 mEq/I, nivel teraputico en la fase de mantenimiento 0.60.8 mEq/l Es preciso subrayar que en el caso del Litio es fundamental el respeto cuidadoso de los niveles plasmticos en la fase aguda as corno en la de mantenimiento. El riesgo de graves efectos indeseables es muy Electrolitos Eficaz Eficaces No eficaces Eficaz Eficaces Eficaz No eficaces No eficaces o Menor cantidad de Na4 es introducida

Mayor cantidad de Li+ es reabsorbida

Prevencin de lasMonopolar: mana

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frecuente. En la tabla XIX estn listados los principales efectos indeseables. TABLA XIX: EFECTOS INDESEABLES DEL LITIO EFECTOS INDESEABLESPoliuna y polidipsia Hipotiroidismo con o Sn bocio Temblores Arritmias Rash dematolgicos Nusea Aumento de peso Diabetes inspida Bocio Hi perti roidi smo Alteracin de la memoria Depresin de la onda T Diarrea Edema de los miembros inferiores 83 TABLA )O(: INTOXICACION AGUDA Se manifiestan sntomas Con niveles de litomia: Ataxia de intoxicacin aguda >1 Vrtigo Disartria y somnolencia Ms los sntomas de tabla XIX (vmito diarrea, temblores) Con niveles de litem 35 mEq/I Hiperreflexia Nistagmo Convulsiones Convulsiones hasta el coma Muerte por arritmia, insuficiencia renal aguda. infecciones pulmonares Tratamiento de (a Temblores musculares

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Suspensin del litio intoxicacin Aumentar la diuresis con NaCL en solucin venosa Dilisis El n de la liternia se hace anal izando la xangre (totrnctro de llama) de una muestra extraida 1 . horas luc de la ltima torna de litio. El rnonitoreo es necesario cada 3 dias al principio del tratamiento ( l 1 das). iue cada xcmana (1 2 dia lue cada mes. En todo caso, el monitoreo es necesario cada vez que aparezcan sntomas de efectos indeseables o intoxicacin aguda. Factores que pueden aumentar el nivel de Litio Reducida funcin renal (pacientes con problemas renal es); empleo de diurticos; vomitos, diarrea; sudoracion excesiva; Situaciones de riesgo en las cuales no se debe emplear el Litio Gravidez; hipotiroidismu; cardiopata; insuficiencia renal; alteraciones del equilibrio hidro!electroltico; epilepsia. CUIDADO En ausencia de recursos para establecer los niveles plasmaticos riel Litio y para garantizar los ex necesarios: mejor no emplear el Litio y sustituirlo con antidepresivos en la fase depresiva y antipsicoticus en la fase maniacal. La inclusin del Litio en un Pruntuario Nacional de Medicamentus debe prever tambin los recursos para un control fiable 85 CAPITULO 5 EMERGENCIA Y CRISIS

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OBJETIVO: manejar los conceptos bsicos necesarios para intervenir en las principales situaciones de crisisemergencia. No es fcil definir la emergencia psiquitrica. No siempre una crisis psicologica es una emergencia as corno no siempre una emergencia psiquitrica tiene sus causas en una crisis psicologica. Lo que se puede afirmar es que una emergencia psiquitrica es un hecho imprevisto. Muchas enfermedades son imprevistas y no por esto son emergencias. Ms exactamente la emergencia se puede definir como: un hecho imprevisto que necesita de una intervencin inmediata. Sin embargo, la realidad es ms complicada; sobre todo porque se presentan diferentes situaciones en relacion a: Quin define la emergencia? , Quin hace el pedido de intervencin? A veces el paciente y nosotros estamos de acuerdo (crisis aguda de ansiedad) y nosotros no estarnos de acuerdo (crisis hipocondraca). A veces la familia y c paciente no est de acuerdo (y nosotros?) A veces nosotros y si ci paciente (y/o su familia) no est de acuerdo tenemos que persuadirlo. 87 Podernos afirmar que la emergencia involucra un conjunto de intereses afectiv y prcticos contrapuestos donde el paciente y su Crisis SOfl una parte. no la totalidad. El equipo de s mental debe tener en cuenta todas estas diferentes posihilid (figura 9). FIGURA 9: LA EMERGENCIA muchos problemas quealto rivel emocional y de frecuentemente se unen y tambin trabajadores psiquitricos) EMERGENCIA grar importancia desdedefinicin ro siempre clara 72 conflictos (paciente, familia,

el punto de vista subjetivo de tc000 os que partcipan - de los pedidos dificultad de ponerse ce acuerdo

- de los papeles - do los problemas

.- de lo que podemos hacer

Li emergencia en psiquiatra tiene caractersticas cspccficas y no puede ser totalmente comparada a la emergencia en medicina (Fabla XXI). I)esde el punto de vista del servicio las emergencias son los p que llegan en situacin de crisis. Dc el punto de vista dci paciente las emergencias son las tmcn;tza situacionales (situaciones de transicin existencial, accidciite catstrofes naturales, guerra, enfermedad, etc). BLA XXI: DIFERENCIAS ENTRE EMERGENCIA MEDICA Y PSIQUIATRICA EMERGENCA EMERGENCIA PSIOUIATRICA MEDICA uin pide El paciente por s mismo directamente o por medio de otras personas No siempre el paciente Ms frecuentementc: familiares, vecinos, polica No siempre el paciente est presente y no siempre l est de acuerdo Problema Sntomas agudos Sntomas psiquitricos agudos Tambin: Conflictos interpersonales. problemas sociales Problemas de naturaleza no psiquitrica falta de comida, cama, etc) Tareas de DiagnsticoRecoger informacin tervencin Terapia correcta Evaluar ei caso y los problemas Diagnstico Evaluacin de recursos Toma de decisiones Si es necesario: tcrapia adecuada 73

Por lo tanto la emergencia es un hecho, un acontecimiento. mientras la crisis es la vivencia propia. subjetiva de una persona. Una crisis se presenta cuando una persona que enfrenta una emergencia se angustia y tiene dificultad para enfrentar la situacin. La crisis en s no es ni salud. ni enfermedad; no tiene una fisonoma dada a priori. 89 TABLA XXII: CONCEPCIONES DE LA CRISIS CRISIS COMO MADURACION (INTERVENCION EN CRISIS) CRISIS COMO ENFERMEDAD (INTERVENCION TRADICIONAL) Problema Crisis (reacciones emocionales a situaciones que han abatido los mecanismos habituales de adaptacion y defensa). Objetivo Cambio: ayudar a la persona a enfrentar con mayor eficacia las dificultades que la ponen en crisis y a desarrollar una niejor capacidad de hacer frente a estas dificultades. Proteger al paciente y hacerlo menos vulnerable. A traves de la escucha al paciente cuyo punto de vista es fundamental. Interes centrado principalmente sobre los hechos actuales, las existenciales, condiciones y relaciones

significativas del paciente. Sintomas Son signos de malestar, pero tambien constituyen defensas del paciente y por lo tanto hay que protegerlos. Metodo Formas de psicoterapia breve. Involucrarniento de la familia y de las personas significativas. Proposifo Favorecer la maduracion del paciente utilizando tambien la experiencia de la crisis. Reaccion fuera de lo normal, enfermedad (presupone un defecto biologico o de la personalidad que se manifiesta a traves de los sntomas). Diagnostico y tratamiento de la enferniedad que provoca los sntomas. A travs de una entrevista para confrontar la informacion dada por el paciente, con la de los familiares, para establecer el grado de divergencia y la magnitud del cambio. Elaboracion de una anamnesis medica. 74

Son la manifesfacion de la enfermedad y hay que abatirlos en el menor tiempo pOsif)le, Procedimientos tradicionales de diagnostico y tratamiento, entrevista, tests, hospitalizacion, medicacion. Curar la enfermedad regresando, de ser posible, al paciente el estado anterior a la enfermedad. Recoleccion de inforniacion 9() La crisis es una sUuacin abierta que puede evolucionar en rentes direcciones segn: las experiencias previas del sujeto; la respuesta social; la respuesta teraputica. Al concepto de crisis se le atribuyen dos significados: uno isitivo, que interpreta la crisis como algo tal vez obscuro y loroso, pero que expresa la exigencia de un crecimiento; por lo fo, implica la potencialidad de alcanzar un nivel mayor de salud, madurez; uno negativo que ve la crisis como pura disgregacin un orden preestablecido, como una desviacin de la normalidad, En la historia de la medicina el nfasis sobre uno de los dos spcctos ha caracterizado dos concepciones diferentes de la crisis: Fabla XXII): 1 crisis corno maduracin; 2 crisis corno enfermedad. INFORMACION BASICA EN SITUACION DE CRISIS-EMERGENCIA CON RESPECTO AL PACIENTE Hay o no un problema de naturaleza clnica? Psicofrmacos? Papel elegido por el paciente frente a nuestra intervencion? Peligrosidad? Necesidad de proteger al paciente? Es preferible alejar al paciente de su ambiente? 91 CON RESPECTO A LA FAMILIA Y OTROS

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 Ex a f?n1ili Est p!eseilte. ausente o demasiado presente? Dispoiiib c intolerante? Qu comunica y qu quiere? Hay otros miembros dentro o fuera de la familia que juegan un papel? Qu comunican y qu quieren? CON RESPECTO AL EQUIPO Hay disposicin en los miembros? Hay miembros tcnicamente capaces? Es fundamental que los miembros del equipo se ayuden a manejar y controlar su alto nivel de emotividadansiedad estimulado por el alto nivel de emotividadansiedad del paciente y de su familia. NORMAS BASICAS DE MANEJO DE LA CRISIS Permitir el desarrollo de la crisis; actitud psicoteraputica; psicofarmacos en casos necesarios; hospitalizar solo al que no se puede manejar en el Centro Psico Social y en la Comunidad; hospitalizar en el Hospital General; -- pocas (13) personas a cargo de la atencion y siempre las mismas para el paciente y su familia. ACTITUDES BASICAS EN LAS SITUACIONES DE CRISIS-EMERGENCIA MAS FRECUENTES AGITACION DELIRANTE EL PACIENTE Agitacin y ansiedad graves. Delirios y, a veces, alucinaciones sobre todo auditivas. El paciente vive con gran intensidad una experiencia muy particular, solamente suya.

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 El paciente frecuentemente est en estado de alarma e inquietud, tiene niiedo por fllOtiV3 de su experiencia delirante y sus alucinaciones. NOSOTROS La tarea no es de estar de acuerdo COIl el paciente o no, sino la de comprenderlo o por lo menos aceptarlo en su experiencia particular. Es necesaria una actitud afectiva: calma, escuchar, hacer preguntas tratando de comprender lo que est viviendo el paciente. Util el empleo de medicamentos antipsiCticOS. CUIDADO Riesgo para el trabajador de salud: estar demasiado involucrado (y por lo tanto estar de acuerdo) o estar demasiado lejano (y por lo tanto rechazar al paciente y su experiencia). 93 AGITACION MANIACA EL PACIENTE Agitacin y humor tremendamente eufrico. El paciente habla continuamente y no escucha Est insomne, sudado. Hace proyectos imposibles, a veces propone negocios absurdos.

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NOSOTROS Es necesario respectar y permitir el desarrollo de la crisis maniacal: la tarea no es la de matar la crisis sino de cuidar al paciente. Cuidado del paciente que ha perdido ms o mens su autocontrol y por lo tanto tiene que ser protegido de s mismo (conie demasiado, gasta dinero, etc.). Es necesaria una actitud bastante directiva. Es til el empleo de medicamentos antipsicticos (para inducir el sueo mejor tratar con benzodiacepinas). CUIDADO Riesgo para el trabajador de salud cansarse e irritarse con este paciente que escucha poco y olvida todo lo que escucha. 94 AGITACION EN EL PACIENTE NO PSICOTICO: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, HISTERIA EL PACIENTE Agitacin y. a veces, actitud amenazante de parte del paciente hacia los trabajadores de salud, familiares y vecinos. El paciente trata de imponer su actitud hostil. El paciente presenta sus sntomas de manera teatral. NOSOTROS Es necesaria una actitud firme, a veces dura: 78

iniponiendo al paciente un anlisis de realidad. Pueden ser tiles las benzodiacepinas. CUIDADO Riesgo para el trabajador de salud: transformar su actitud firme en una actitud represiva y de polica. 95 DEPRESION EL F El humor est muy deprimido. El paciente llora mucho, a veces tiene sentimientos de culpa. de indignidad. No alcanza a atender sus ocupaciones de cada da (trabajohijocasa, etc). A veces dice que quiere morir. NOSOTROS Escuchar. Definir el tipo de depresin. No aconsejar y no estimular al paciente a ser activo para no aumentar su sentido de culpa. Involucrar al paciente en un proyecto, constituido de tareas pequeas. 79

 Utilizar los antidepresivos exclusivamente dentro de una estrategia de tratamiento por algunas semanas y con un apoyo pSi( oterapeutico: ;Los antidepresivos no solucionan el cuadro agudo CUDADO Riesgo para el paciente: suicidio. Se debe hablar claramente con el paciente de ese deseo de muerte (cuando est presente) y esto no aumenta sino que disminuye el riesgo de suicidio. Se puede vigilar al paciente y solicitar a su familia el vigilarlo, aunque estas precauciones no eliminan completamente el riesgo. La hospitalizacin, que puede ser una eleccin, no elimina completamente el riesgo. Riesgo para el trabajador de salud. Este paciente provoca nuestro fastidio y nos induce a dirigirlo. El miedo al suicidio nos hace enfatizar los aspectos de vigilancia y no los de atencin psicolgica. INHIBICION PSICOMOTRIZ EL PACIENTE Est bloqueado, no habla, tiene los ojos fijos. A veces no come. Su cuerpo est rgido. Parece que est ausente y que no entiende nada de lo que pasa a su alrededor. NOSOTROS e Es necesario un alto nivel de afectividad (actitud maternal). e Hablar poco y claro sin hacer preguntas.

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 Presencia permanente: atender al paciente de manera continua y con carioso contacto fsico. e LOS psicofrrnacos durante la inhibicin son intiles y pueden aumentarla. CUIDADO Riesgo para el trabajador de la salud, este paciente provoca: nuestro fastidio y esto nos induce a subestimar la gravedad de la situacin (descuido). e nuestra angustia y esto induce actitudes agresivas (sobremedicacin). CAPITULO 6 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL )BJETIVO: conocer los principales cuadros clnicos por el uso del lcohol y su manejo por el personal de salud, destacando la mportancia de la comunidad en su tratamiento. CUADRO GENERAL DE REFERENCIA En un manual sobre la intervencin en psiquiatra, la dedicacin de un capitulo especfico, aunque pequeo, a los problemas relacionados con el consumo de alcohol y de su tratamiento quizs necesita una explicacin ms amplia: 1. Aunque las consecuencias clnicas, psicolgicas, sociales y orgnicas dci consumo de alcohol sean muy ciaras, no hay nadie en medicina que reconozca esta clase de pacientes como parte integrante de su propia disciplina; 2. La nica intervencin eficaz sobre el consumo de alcohol debe ser considerada en una primera instancia la prevencin y secundariamente la interrupcin del hbito de beber. Cualquier otra medida mdica (farmacolgica o no) puede ser considerada como un instrumento transitorio, de control sintomtico y de respaldo frente a las estrategias de recuperacin a mediano y largo plazo tomando en cuenta la totalidad de la experiencia del paciente. 99 81

3. El tratamiento natural del abuso y dependencia del alcohol luego de la fase aguda, 110 pertenece a los servicios sanitarios sino ms bien a la comunidad, donde es necesario asegurar una conexion estrecha entre los familiares, vecinos del paciente, los trabajadores de salud y organizaciones de autoapoyo. Estas ltimas han demostrado ser el medio ms efectivo para la recuperacin de los pacientes alcohlicos. La red de Alcohlicos Annimos representa el recurso ms accesible y eficaz para abordar este problema. 4. Una gua sinttica sobre el uso de frmacos en las situaciones ms comunes en pacientes con problemas alcohlicos, tiene su justificacin en el contexto de este manual, por tres razones fundamentales: a. los pacientes con este problema represciltail de hecho un porcentaje importante de la poblacin que visita los servicios psiquitricos y la consulta general; b. los psicofrmacos constituyen el medio ms frecuente de intervencin, en la mayora de las veces, segn criterios que han sido establecidos de manera muy emprica con bases cientficas muy dudosas. c. el uso de frmacos aversivos depende de una mezcla ambigua de motivaciones, esferas ideolgicas y de hechos biolgicos que quizs necesiten de una reflexin racional. CUADROS CLINICOS Y TRATAMIENTO La eficacia de una terapia farmacolgica no puede considerarse documentada de una manera satisfactoria en ninguno de los estados del alcoholismo. En las ms recientes revisiones de la 100 literatura Y an rna en 1o datos que describen comparativamente la practica de varios eL oao se desocan una gran variedad de opiniones Y actitudes. INTOXICACION ALCOHOLICA AGUDA SINTOMAS LEVES Excitacin. Fra del humor. Falta de coordinacion motora. \ornito.

SI\FOM GRAVES \omito.

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 Hipoe Hiporreflcxia. Incontinencia. Sopor coma. Convulsiones. Lo cuadros (le intoxicaei()n que suelen presentarse con ma or frecuencia en los servicios de atencin podemos dividirlos en dt tipo CON PREDOMINIO DE TRASTORNOS DE CONDUCTA EL PACIENTE usualmente llevado por autoridades o personas afee tada 101 presenta sntomas leves de intoxicacin aguda con predominio de manifestaciones conductuales de agitacin y violencia; puede presentarse corno cuadro nico de un bebedor 110 habitual o corno cuadro de exacerbacin aguda de un bebedor habitual. NOSOTROS No rechazo; actitud (le firmeza con respeto y confianza hasta donde el paciente lo permite; persuasin para que acepte el tratanhiento; TRATAMIENTO clordiazepxido va oral hasta sedacin, iniciando COn 100 mg; si va oral es rechazada, utilizar va endovenosa. clordiazepxido 100 mg en solucion de dextrosa al 5 250500 cc.; repetir a los 30 minutos hasta lograr sedacin; en caso de dificultad por la va endovenosa. utilizar la va intramuscular. clordiazepxido a dosis mayor en el msculo deltoides. Una vez resuelto el cuadro agudo: sensihilizacion, orientacin y persuasin individual y familiar para su seguimiento externo y. si es necesario, para su inclusin en el programa (le Alcoholicos Anonimos. PRECAUCIONES Cuidados (le enfermera y observacin de signos vitales para prevenir vmito y aspiracion; 102 En ci caso de los bebedores habituales prolongar la observacin por el riesgo del desarrollo de un sndrome de abstinencia. 83

CON PREDOMINIO DE TRASTORNOS FISICOS EL PACIENTE Usualmente llevado por autoridades, familiares o desconocidos; presenta sntomas graves de intoxicacin aguda; generalmente se da en bebedores habituales. De presentarse en bebedor ocasional debe pensarse en rastorno fsico grave concomitante. NOSOTROS No rechazo; Examen fsico exhaustivo; en especial buscar posibles trastornos neurolgicos, metablicos. cardiovasculares o infecciosos. El tratamiento es en Hospital General, con recursos de cuidados intensivos, observacion continua, monitoreo cardiovascular e hidroelectroltico, manejo de convulsiones, si se detecta trastorno fsico tratarlo de manera especfica. La intoxicacin en general cede espontneamente. PRECAUCIONES Similares a intoxicacin con predominio de trastornos de conducta. 103 Tornar en cuenta que actitudes de rechazo pueden condLI a l p deteccin de trastornos fsicos COflCO i tan tes; Muchas riiucrtes achacadas a Intoxicacin Alcohlica Aguda suelen deberse a causas tales corno traumas crneo enceflicos (frecuentes en estos pacientes). alteraciones metaholicas (coma diabetico o hipo y cuadros infecciosos (neumona fulminante, bronco aspiracin). ABSTINENCIA 1a cuadros clnicos de la abstinencia pueden dividirse en: 1. NO COMPLICADA (leve-moderada) EL PACIENTE Asiste a los servicios de salud cuando los sntomas Son intensos o prolongados; Presenta los sntomas de abstinencia de grado leve o moderado (insomnio, confusin, ansiedad, temblores, nuseas y vmitos); Puede presentase como cuadro nico o sntoras precursores de un cuadro ms severo.

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NOSOTROS No rechazo; Examen fsico exhaustivo (descartar historia de con u Isiones); 1()4 Puede ser controlada sin hospitalizar al paciente ni instaurar terapia farmacolgica especfica; Orientacin acerca de alimentacin adecuada. descanso y de ser necesario por insomnio y/o ansiedad: benzodiazepinas (clordiazepxido 25 mg por va oral 23 veces al da o una sola toma por la noche si es insomnio); Tratamiento de los problemas fsicos encontrados (gastritis, diarrea); Inicio de las acciones de orientacin y sensibilizacin para inclusin en el programa de Alcohlicos Ann irnos. PRECAUCIONES Investigar fenmenos convulsivos en el cuadro actual o en la historia previa e instituir tratamiento adecuado con fenitona o carbamazepina. 2. DELIRIUM TREMENS EL PACIENTE Puede llegar por s mismo en un cuadro precursor al dclirium o ser llevado por otras personas. LOS SNTOMAS SON: confusion severa; alucinaciones visuales y tactiles que pueden desencadenarse o exacerbarse en ausencia de luz; inquietud; ansiedad; agitacin; 105 temblor; insomnio; disartria; incoherencia; fiebre; midriasis; taquicardia; 85

 convulsiones. NOSOTROS No rechazo. Examen fsico exhaustivo; Tratamiento en medio hospitalario adecuado, con vigilancia cercana, ambiente tranquilo sin ruidos, iluminado. Evitar restricciones fsicas; Monitoreo cardiovascular e hidroelectroltico; De presentarse convulsiones, investigar causas traumticas o metablicas. De ser necesario, utilizar difcnilhidantona parenterai DURANTE EL CUADRO: canaiizacion de vena y sedacin endovenosa con clordiazepxido (100 mg por dosis); observacion por varios das hasta su recuperacin com pie t a; una vez lograda, realizar actividades personales y familiares para su seguimiento fsico y mental y su inclusin en Alcohlicos Annimos. PRECAUCION Posterior al cuadro puede instaurase un Korsakoff, utilizar tiamina 100 mg diarios durante el cuadro; 106 El estado nutricional e inmunolgico) predispone a infecciones fulminantes y muerte. Observacin continua y antibiticos a la primera sospecha. ALUCINOSIS ALCOHOLICA EL PACIENTE Puede llegar por familiares o llegar solo; Suele presentar alucinaciones vvidas de tipo auditivo, de contenido ofensivo, burlesco o amenazante, sobre una conciencia clara, sin estado confusional; No hay antecedentes previos a la ingesta y aparece pocos das despus de cesar la ingestin prolongada de alcohol. NOSOTROS Clima de confianza, sin contradecir la veracidad de sus percepciones; Descartar patologa alucinatoria previa.; Se puede tratar ambulatoriamente si el contenido de las alucinaciones y su reaccin a las mismas no entraan peligro para s o los dems;

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 Tanto ambulatoriamente o bajo hospitalizacin, pueden usarse fenotiazinas (clorpromazina) o haloperidol, si hay antecedentes convulsivos, para el control del cuadro alucinatorio. Debe hacerse seguimiento cercano y procurar su inclusin en Alcohlicos Annimos al ceder sus trastornos conductuales. 107 PRECAUCIONES Fo aCasiones el cuadro aluciatorio puede ser el dis aro de una esquizofrenia subyacente, o de un estado pdranoide que amerite otro abordaje. por lo cual el seguimiento ambulatorio debe ser prolongado por el tiempo necesario para consolidar la remisin y su adhesin al grupo de autoavuda. WERNICKE y KORSAKOFF EL PACIENTE Presenta amnesia, confabulacin y falsificacin de la memoria, con neuropata perifrica, en el Korsakoff; En el Wernicke se puede agregar la encefalopata con nistagmus. trastornos mentales, adems de los de la memoria, y algn tipo de parlisis central. NOSOTROS Examen exhaustivo; Deteccin y tratamiento de trastornos fsicos concomitantes; Ambiente de cuidado y seguridad por su desorientacin, ataxia e incoordinacion, para evitar accidentes; Alimentacin balanceada; - Tiamina (100 mg intramuscular diario por una semana y luego 50 mg va oral diarios por dos meses); En el Korsakoff se suelen lograr remisiones completas con frecuencia; Debe incluirse en un programa de seguimiento para evitar la recada en la ingesta etlica. ESTRATEGIAS DE AVERSION FARMACOLOGICA DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL Las estrategias con tratamiento oral en base a disulfiran. productos similares o implantacion subcutnea de estos, no han podido demostrar ser ms eficaces que los tratamientos placeho en e clnicos controlados.

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Es til tambin destacar el riesgo del disulfiran que puede producir toxicidad heptica y esto suele manifestarse despus de un largo tiempo. luego de varios meses de estado de latencia (en algun casos se ha demostrado ser fatal). La polineuropatia y en algunos casos la neuritis retrobulbar son reversibles muchos meses despus de haberse suprimido el frmaco. El disulfiran interacta con las benzodiacepinas y metronidazol provocando estados de confusin mental; aumenta tambin el riesgo de los efectos txicos de la fenitoija a travs de la inhibiciii de su metabolismo heptico y el aumento consecuente de sus niveles plasmticos. Estudios clnicos controlados multicntricos terminados recientemente en Suecia han confirmado una vez ms que este tipo de tratamiento no tiene un lugar especfico dentro los recursos teraputicos y profilcticos que se pueden aplicar al problema del alcoholismo. Hasta ahora hemos descrito algunos cuadros clnicos y el tratamiento de los mismos. Aqu cabe resaltar que el paciente COIi trastornos por alcohol consulta en los diferentes niveles de atencin desde una consulta ambulatoria hasta el internamiento. Es frecuente que se trate sintomticamente el motivo de la consulta y no se profundice en la base alcohlica de la misma (sea traumatismo, gastritis, insomnio, etc), tanto por no tener en mente el problema de fondo, como por rechazo al paciente y al fenmeno. Esto impide un manejo integral, aumenta los costos, multiplica el numero de consultas y arroja resultados personales y sociales muy pobres. 110 CAPITULO 7 EPILEPSIA OBJ1 proporcionar los conocimientos bsicos para un manejo racional del paciente epilptico DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA La epilepsia es una afeccin cronica del Sistema Nervioso Central caracterizada por accesos repetidos crisis debidos a una anormal excitacin neuronal. La crisis epilptica presenta dos caractersticas comunes consideradas indispensables para un correcto diagnstico: 1. una breve duracin, de pocos segundos a algunos minutos 2. la tendencia a repetirse en el tiempo con caractersticas a menudo similares.

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La epilepsia representa un complejo de sntomas de etiologa variable, no identificable en el 65 de los casos. La lista de las principales causas de epilepsia y de trastornos convulsivos esta ilustrada en la tabla XXIII. CAUSAS DE EPILEPSIA Y DE TRASTORNOS CONVULSIVOS (EL ORDEN DE LAS CAUSAS SIGUE EL ORDEN DE FRECUENCIA) EL AISLAMIENTO PSICOLOGICO Y SOCIAL DEL PACIENTE EPILEPTICO Muchas razones de naturaleza difcrente han puesto siempre y en cualquier parte del mundo al paciente epilptico en una condicin de aislamiento psicolgico y social en su comunidad. El miedo frente a la crisis por parte del pueblo y la falta de medios teraputicos hasta hace POCOS aos han constituido la base de este rechazo. LOS aspectos psicopatolgicos que caracterizan a veces la conducta de este tipo de pacientes no dependen tanto de su enfermedad neurolgica sitio de la condicin de aislamiento, rechazo. temor. etc. Ui disminucin de la capacidad intelectual en este tipo de TABLA XXIII: GRUPOS DE EDADES CAUSAS 06 meses Trauma del parto; anomala congnita; disturbio metablico (hipoglicemia, hipocalcemia, etc.) infeccin cerebral 6 meses3 aos Trauma del parto; infeccin cerebral, trauma craneal, reacciones txicas y/o metablicas; enfermedades degenerativas del sistema nervioso central (SNC) 314 aos Trauma del parto: trauma craneal: infeccin cerebral; enfermedades degenerativas del SNC Edad adulta Trauma craneal; neoplasia cerebral: trauma del parto; infeccin cerebral; enfermedades degenerativas del SNC Senectud 89

Enfermedades cerebrovasculares; trauma craneal; neoplasia cerebral; enfermedad degenerativa del SNC 112 lacientes no depende de su enfermedad sino de haber sido excluidos le la mayor parte de las posibilidades de crecimiento y capacitacin. Se tiene que afirmar que el paciente epilptico: flO es un enfermo mental; no es un discapacitado intelectual; no es (a pesar de algunos cuidados) un discapacitado para el trabajo y una vida normal. Por estas razones la primera tarea de los servicios de Salud Mental y de los de Atencin Primaria es sensibilizar a la poblacin y al mismo paciente a fin de que cese este absurdo rechazo. Se tendr que explicar que la epilepsia es una enfermedad crnica de naturaleza neurolgica (y no psiquitrica), que el paciente 110 tiene particulares y misteriosas caractersticas (buenas o malas), y que si es adecuadamente tratado puede atender a sus actividades laborales y sociales normales. Es necesario mantener el tratamiento bajo un peridico control que puede ser realizado a nivel de Atencin Primaria. Algunos aspectos de lentitud en los pacientes tratados dependen de la terapia y no de la enfermedad y por esto se tiene que evitar al paciente trabajos que necesiten rapidez de reflejos. La familia juega un papel fundamental en el pronstico de esta enfermedad (sobre todo en c caso de los nios). Por lo tanto, es necesario establecer una relacion con los familiares del paciente para: brindarles la informacin correcta sobre la naturaleza de la e uf e rn dad; obtener datos completos sobre las crisis (tipo, frecuencia. duracin. etc) e informaciones para elaborar la historia ci n i Ca; evitar los miedos irracionales de los familiares y parientes que repercuten negativamente sobre el paciente. en especial si se trata de un nio. 113 CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO El actual sistema de clasificacin de las crisis epilpticas, propuesto por la Liga Internacional Contra la Epilepsia y recientemente revisado por una comisin de expertos (cominissiou 0 Classifica(ion aud ierminologv of Ihe I League Agaws! Epilepsy. 1981) se basa en criterios clnicos y electroencefalogrficos.

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Sin embargo. es necesario sealar que el E.E.G. tiene una importancia relativa para la formulacin del diagnstico. Este examen hay que evaluarlo en el contexto de todos los datos porque: da resultados negativos en el 1520% de los pacientes epilpticos; puede dar resultados positivos en personas normales; es un examen sensible a muchas variables como: estado emocional del paciente ingestin de medicamentos (por ej. henzodiacepinas). lectura subjetiva dc trazo etc. Por lo tanto, el E.E.G. no es decisivo por s solo para formular un diagnstico; es ms importante la historia clnica. HISTORIA CLINICA NEGATIVA + E.E.G. POSITIVO = NO EPILEPSIA HISTORIA CLINICA POSITIVA + EE.G. NEGATIVO = EPILEPSIA Existen varios factores que pueden provocar crisis convulsivas (anoxia, fiebre, trastornos metablicos, intoxicacin, etc). En estos casos las convulsiones son un sntoma transitorio que desaparecer con la eliminacin del factor desencadenante. Solamente cuando las crisis se repiten a intervalos en el tiempo se puede hablar de epilepsia. 114 TABLA XXIV: CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPILEPTICAS 1. CRISIS A.Crisis parcial simple 1.con signos de inters de PARCIALES (sn compromiso de la la va motora (focaleslocales)conciencia) 2. con signos de inters de la va sensorial 3. con sntomas y signos autonmicos 4. con sntomas psquicos 6. Crisis parcial compleja (con conciencia) 2. Crisis parcial con compromiso de la conciencia desde el inicio C. Crisis parcial secundariamente generalizada II. CRISIS A. Ausencia GENERALIZADAS 6, Crisis mioclnicas 1. Crisis parcial simple (con sucesivo compromiso de la conciencia)

compromiso de la

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C. Crisis cInicas D Crisis atnicas E. Crisis lnicoclnicas F. Crisis tnicas III CRISIS NO CLASIFICADAS IV CRISIS REPETITIVA O PROLONGADA (Estado de mal) 115 CUANDO INICIAR EL TRATAMIENTO La definicin de una correcta terapia farmacolgica antiepilptica debe ser precedida por un correcto diagnstico de la enfermedad. Hay casos en los cuales est especficamente indicado el tratamiento causal de la enfermedad. Esto incluye en particular a suletos con neoplasia cerebral, trauma, causa metablica de dao cerebral. etc. En presencia de crisis recidivante el tratamiento causal debe ser sostenido con un tratamiento farmacolgico sintomatico. En relacin al inicio del tratamiento anticonvulsivante, no cxisteii criterios de referencia estandarizados que permitan establecer los tiempos y la modalidad. Es opinin comn que una estrategia de tratamiento crnico debe ser instituida slo cuando el sujeto haya presentado al menos dos crisis con intervalos superiores a las 24 horas. Existen sujetos con mayor riesgo de recidiva por lo cual a veces puede estar indicado un tratamiento inmediato luego de la primera crisis. Tales casos son por lo dems, pacientes con herencia familiar positiva de epilepsia, con epfermedades neurolgicas concomitantes o bien con anomalas epileptiformes en el trazado e lee t r e nc e fal ogrfi co. En algunos otros casos uii tratamiento precoz no es absolutamente necesario, porque se estima que hasta al 3673% de suletos no tendrn recidivas. Es injustificada la tendencia a suministrar diacepam u otro intiepiL al termino de una crisis, a menos que el sujeto haya presentado CCCSOS recurrentes (ms de uno en las 24 horas). Junto al tratamiento farmacolgico (que debe ser asumido con regularidad) es necesario invitar al paciente a observar algunas normas esenciales que garanticen el xito de la terapia instaurada.

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Ellas comprenden el mantener un hbito de vida y alirnentaeit regulares (con particular referencia a los perodos 11 6 regulares de sueo, a la moderada ingesta de bebidas alcohlicas, a la abstencion de actividades potencialmente peligrosas). y evitar exponerse a factores dcscncadenantes de crisis epilpticas (hiperventilacin, fotocstimulacin. etc). MONOTERAPIA Y POLITERAPIA La calidad de la terapia farmacolgica en la epilepsia ha mejorado en los ltimos 20 aos gracias a la contribucin de la farmacologa clnica. En la tabla XXV se dan las indicaciones prcticas para la preparacion de una terapia antiepilptica. Existe hoy da un acuerdo general muy firme acerca del hecho de que la monoterapia representa el esquema de tratamiento de preferencia. Si se siguen las indicaciones cinticas correctas, cada principio activo puede ser empleado de manera ptima. mientras que los efectos indeseables y la interaccion entre frmacos pueden ser mi ni ni i Zad( ) s. Tales afirmaciones tienen su fundamento y confirmacion en los resultados de los estudios ms recientes y confiables, que muestran los elevados porcentajes de sujetos con completo control de las crisis al primer tratamiento antiepilptico (en promedio el 77 de sujetos con crisis parcial o generalizada tonicoclonica observados por 1270 meses). Comparada con la monoterapia. la politerapia no ofrece particulares ventajas en trminos de eficacia (no ms de un 5 1 07 de los pacientes refractarios a una monoterapia bien conducida responden a la combinacion de 23 medicamentos) y expone al riesgo de interaccion farmacolgica y de toxicidad acumulativa, 117 TABLA XXV: INDICACION PRACTICA PARA LA PREPARACION DE UNA TERAPIA ANTIEPILEPTICA Frmaco Horas vida media N de tornas por da Dosis inicial rngIKgJ da Tiempo para alcanzar el estado de equilibrio en dias Dosis de manterrimien lo mglKgldia FENOBARBITAL

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60-180 1-2 2 14-21 25 *PR 60--180 2-3 10 1421 1015 DIFENILHIDANTOINA 11-24 2-3 5 5-10 6-13 CARBAMACEPINA 10-20 2-3 15 3-5 15-25 ETOSUCCIMIDA 40-70 1-2 15 7--lS 15-25 VALPROATO 8-11 3-4

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20 3 20-30 1. La razn por la cual es necesario esperar un nmero diferente de das segn la molcula empleada es la diferencia de vida media de cada molcula. El estado de equilibrio se alcanza dentro de un tiempo que corresponde a 56 veces la vida media de cada molcula. * Profrmaco del Fenobarbital, Su uso concomitante es irracional. SELECCION DEL FARMACO APROPIADO L m recientes reseas de la literatura sobre los principales ensayos clnicos controlados de f antiepikpticos indican claramen te que los diversos principios activos, generalmente ni eficaces que el placebo. tienen en realidad efectos similares cuando se confrontan unos con otros. Esto contrasta abiertamente con la extrema variabilidad de la indicacion teraputica propuesta por numerosos autores. Sb recientemente un estudio ha sut que la 1l fenitona y carbamacepina tienen eficacia superior al fenoharbital y primidona en el tratamiento de la crisis parcial (todos suministrados en un esquema monoterpico). La seleccin del frmaco ms apropiado es por todo eso bsicamente sencilla y va subordinada al diagnstico. 1. Crisis no ligadas a la edad: las crisis parciales simples y complejas. y la crisis tiiicoclonica generalizada deben ser tratadas con fenitona o barbitrico o carbamazepina. 2. Crisis ligadas a la edad: los espasmos infantiles (Sndrome de West)

deben ser tratados con ACTH, corticosteroides o benzodiacepinas; las ausencias atpicas (Sndrome de LennoxGastaut) deben tratarse con esteroides, henzodiacepinas o ACTH; la ausencia o pequeo mal puro (Sndrome de Friednian) requiere un tratamiento con etosuccimida. vaiproato o henzodiacepinas; el pequeo mal mioclonico (epilepsia 95

fotosensible o Sndrome de Janz) requiere el uso (le benzodiazepinas. valproato o barbitricos. 3. Estado de mal epilptico. En este caso es necesario el uso de diazepam (10 mg. iv. repetihie despus de 15 miii.), clonazepam o fenitona inyectable. 119 MONITOREO DE LOS NIVELES PLASMATICOS La eficacia de los frmacos antiepilpticos mayores (Fenitona, Fenobarbital, Carbamacepina) es ptima si los niveles plasmticos de estos principios activos se estabilizan dentro de un intervalo de concentraciones que se llama nivel teraputico. Este nivel corresponde a lo que se obtiene en la mayora de los pacientes con el suministro de las dosis y la duracin recomendadas (ver tabla XXV). La manera ms cierta para conocer si el nivel teraputico ha sido obtenido en un paciente es averiguar si la patologa convulsiva est controlada, y si no se manifiestan efectos txicos. Un conocimiento de los valores reales de los niveles plasmticos del medicamento a travs de su medida en la sangre puede ser til en caso de: escaso control de las crisis y necesidad de optimizar las dosis; sospecha de toxicidad farmacolgica como consecuencia de la variabilidad cintica del individuo o de interacciones con otros medicamentos; necesidad de controlar que el paciente siga correctamente la terapia; oportunidad de averiguar las concentraciones o patolgicas obtenidas en caso de particulares situaciones fisiolgicas (niez, embarazo) (insuficiencia heptica o renal). El empleo de los niveles plasmticos representa una ayuda fiable slo si el laboratorio puede asegurar un control de calidad: en 120 el caso contrario los niveles plasmaticos pueden dar informaciones falsas y desviar la evaluacin clnica.

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En el caso de falta de recursos de laboratorio que permitan la valoracin de los niveles plasmticos de los antiepilpticos se tendr que utilizar corno alternativa la valoracin clnica. El conocimiento de la farmacocintica de los diferentes principios activos permite aumentar o bajar gradualmente las dosis y controlar al paciente durante el tiempo necesario hasta que la eficacia mejore o la toxicidad desaparezca. EFECTOS COLATERALES En la literatura existen numerosas reseas sobre la toxicidad de los frmacos antiepilpticos. En la tabla XXVI son enumerados los principales efectos colaterales del tratamiento antiepilptico, subdivididos por rganos y sistemas comprometidos y por frecuencia de aparicin. Los efectos adversos al Sistema Nervioso Central representan la manifestacin ms comn de toxicidad farmacolgica. Los ms frecuentes son la sedacin y la somnolencia, comunes a todos los frmacos antiepilpticos. Tales efectos tienden a disminuir en el curso de muchos tratamientos, pero no en todos los sujetos. En los nios puede en cambio observarse una marcada hiperexcitabilidad. y en este caso es necesario suspender el tratamiento. Alteraciones psiquitricas y del comportamiento han sido ocasionalmente observadas en el CUrSO de los tratamientos con Etosuccimida. Ataxia, nistagmus y. ocasionalmente. movimientos involuntarios han sido observados preferiblemente durante la ingesta de fenitona. 121 Otro efecto indeseado comnmente encontrado entre los sujetos tratados con fenitona. es la hipertrofia gingival; esta manifestacin segn algunos autores sera debida a un dao del sistema inmunologico. Disturbios intestinales se han observado ocasioiialmente con todos los frmacos anticpilpticos, siendo rnanifestacioiies encontradas no raramente en sujetos en edad peditrica y en ancianos que consumen valproato. Tales disturbios son ms frecuentes en los casos de politerapia con asociacin de fenoharbital y varan desde la simple modificacin de concentracin de las transaminasas hasta cuadros de hepatitis o de pancreatitis fulminante. La ingesta de valproato debe, por lo tanto, ser efectuada controlando por lo menos inicialmente los tests de funcional dad heptica. Raras son las manifestaciones de toxicidad hematolgica, atribuibles a todos los frmacos por efectos de idiosincrasia. Ms frecuentes, a menudo con poco significado clnico, son los efectos en contra del metabolismo fosfoclcico. Manifestaciones clnicas (raquitismo osteomalacia) estn presentes slo en casos de dieta inadecuada, escasa actividad fsica e insuficiente exposicin a los rayos solares. 97

La teratogenicidad (capacidad de producir malformaciones en el flio como consecuencia del tratamiento de la epilepsia de la madre) de algunos de los anticonvulsivantes es un hecho posible (ver tabla XXVI) aunque raro. Hay algunos casos de malformacin del recin nacido descritos en la literatura. El uso de tales frmacos no es aconsejable durante el embarazo. En el caso especfico del embarazo, la posible aparicin de complicaciones hemorrgicas acompaadas de induccin farmacolgica del metabolismo de la vitamina K (observado con fenitona y fenobarbital). se recomienda profilaxis con vitamina K (1 mg. l.M., en el nconato). 122 TABLA XXVL REPORTES DE ORGANOS Y SISTEMAS E 5 LL o SISTEMA NERVIOSO Defectos en a memoria+ Sindrome cerebral (Ataxia, Nista9nins, Disartria) Temblor Diskinesia Mareos Psicosis Cefalea Diplopia -r + + 4 -ir + -r * *-i+ + -ii + + ++ -t Hiperactividad y excitacion + + + x + Encefalopatia ++ i+ 2 5 5) E> E EFECTOS COLATERALES DROGAS

Vertigo y desequilibrio + Miastenia gravis +

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Neuropatia penferica 123

++

++

TABLA XXVI: EFECTOS COLATERALES REPORTES DE ORGANOS Y SISTEMAS -E c (O -E (O o PIEL Y TEJIDO CON ECTIVO Dermatitis (Sndrome de LyeII, Dermatitis extoliativa, Sndrome de Stevens Johnson, etc.) Dermatomiositis Hiperpigmentacin cutnea Alopecia Acn + + + * ++ + + + * + Exantema ++ -+-+ ** -+ + 2 2 E o 28 DROGAS

Hiperpiasia gingival facial

Contractura muscular * Contractura de DUPUYtOfl Slndrome de EspaldaMano SISTEMA LOGICO Y AnemIa aplastica + + iNMUNO Par top + + -4++ +

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SANGRE 124 (Cont

Anemia megaloblastlca+

(Folato deficiencia) TABLA XXVI: EFECTOS COLATERALES REPORTES DE ORGANOS Y (5 S a 2 E 5 u 5) (5 o Defectos de la coagulacion (nios) + + + Defectos de la coagulocion adultos) + + + + ++ + Linfadenopatia, Pseudols + + Defectos en la muflo reaccin humoral (5 D O E O 0 c (5 o 8 a (5 0 (5 DROGAS

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+ + Defectos en la inmuno reaccion celular + + + * D LJfl Osleornalacia ++ + AE SMO E\DOCftNO Hipotiroidismo + + Alteraciones del metabolismo glicidico + + + SISTEMA DIGESTIVO Nuseas, vomito, dolores abdominales + + #i. 4+ Modificacion del apetito + +i+-

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Trastornos heplicos agudos y cronicos + -+ + --y Trastornos pancraticos -y OTROS sistenrico (Con).) 125 TABLA XXVI: EFECTOS COLATERALES REPORTES DE ORGANOS Y SISTEMAS DROGAS ca o ca E 0 C a) u(a o c o i Porfiria ++ ++ Alteraciones renales ( a) Lupus enlomatosus + + + +

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++ Alteraciones respiratorias + Paro cardiaco (bloqueo de rama) + ? Teratogenicidad SUSPENSION DEL TRATAMIENTO Cuando en el paciente ha transcurrido un perodo prolongado de completo contn)l de las crisis (generalmente 23 aos) se puede considerar la suspension del tratanhient() en curso. Una suspensin brusca de la terapia puede aconipaarse de recidiva de las crisis; por lo tanto, la reduccin de la dosis debe ser gradual y la suspensin del tratamiento debe ser completada dentro de un perodo mnimo de un ao independientemente del frmaco empleado. La tasa de recidiva es mayor en el primer ao al inicio de la suspension. Los sujetos con mayor riesgo de recidiva son los que 126 presentan crisis parcial o secundariamente generalizada o bien enfermedades neurolgicas concomitantes. CONVULSIONES FEBRILES Con este termino se definen generalmente las crisis convulsivas tcndicntcs a manifcstarsc en ci curso de una hipertermia. Se calcula que una proporcion comprendida entre ci 2 y el 14% de sujetos con edad entre los 6 meses y los 5 aos pueden manifestar convulsiones febriles. Slo el 3 de sujetos con convulsiones febriles presentarn posteriormente crisis en apirexia. La profilaxis de las convulsiones febriles con frmacos anticonvulsivantes debe limitarse a los casos con crisis prolongada (ms (le 15) o focales o con dficit neurologico post crtico, a los casos con anomalia neurolgica asociada, y a los casos con herencia familiar positiva de crisis en apirexia. No constituyen en cambio factores de riesgo las simples recidivas de convulsiones febriles y la presencia de anomalas cpileptiformes en el trazado electroencefalogrfico. En los sujetos que no ameritan una profilaxis con anticonvulsivantcs. el tratamiento consiste en el control de la hipertermia. En algunos casos se prefiere administrar diacepam por rectal en el curso de uii cuadro febril. 127 CAPITULO 8 + + +

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ACTITUD EPIDEMIOLOGICA Para mejorar la salud mental es indispensable disponer de datos concretos sobre los recursos y servicios existentes; en consecuencia habr que establecer un sistema de evaluacin continua de toda nueva asistencia en el sector de la salud mental y que en efecto la reciben. Cuando los recursos son limitados, es asimismo importante saber si se da prioridad a los trastomos ms urgentes ms incapacitantes si los ser idos disponibles estn bien distribuidos. OMS, 1975: Or de servicios de salud mental en los paises en desarrollo. Onivnvo: promover en el personal de Salud como una actividad permanente el desarrollo de una actitudepidemiolgica que ayude a la toma de decisiones COfl respecto a las estrategias del servicio. CUADRO GENERAL DE REFERENCIA El objetivo y la estructura de este pequeo captulo son un poco diferentes de los anteriores. Sin embargo, su importancia es determinante a fin de que la metodologa y los contenidos de esta gua para la intervencion puedan entrar en el conocimiento y en la prctica de la psiqUiatra La reflexin que se hace se identifica con una propuesta concreta de organizacin y de trabajo de epidemiologa. En un cierto sentido se trata de algo que puede 129 parecer obvio, aunque solamente en tiempos muy recientes se ha transformado en parte integrante de los sistemas de atencin psiquitrica ms desarrollados. Se habla de una actitud epiderniolgica, para destacar el hecho de que la epidemiologa que se propone aqu no puede ser vista como una tarea reservada a especialistas que trabajan en oficinas separadas de los servicios psiquitricos. sino que debe ser considerada parte integrante y fundamental de la actividad de los equipos. Esta actitud consiste en la planificacin de los datos que se deben documentar, su recoleccin en la totalidad o en muestras de la poblacin, la evaluacin peridica para el conocimiento dcl estado de salud de la poblacin y para identificar problemas y modificaciones necesarias. Los puntos que la fundamentan son: 1. El problema psiquitrico y su manejo no Son realidades que requieren simplemente de la aplicacin quizs cuidadosa pero automatica repetitiva de principios y procedimientos bien establecidos, sino que deben ser considerados como un proceso que se conoce y se modifica al mismo tiempo en que se interviene.

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2. En este proceso en desarrollo es necesario tener en cuenta no solamente lo que pasa con los pacientes. haciendo el registro y el clculo peridico de sus visitas, de sus recadas, de sus tratamientos, sino tambin y principalmente su interaccin con los servicios psiquitricos, los equipos. la red social. 3. Esta actitud permite evitar las trampas de una prctica demasiado emprica y dependiente en su contenido calidad de las opiniones subjetivas. 4. Una actitud epidemiolgica integrada a la prctica de rutina se revela especficamente necesaria en 130 psiquiatra, porque lOS factores que estn en juego son mltiples y no siempre bien definidos, y porque el sistema de salud est en constante evolucin requiriendo de una participacin colectiva de atencion y de elaboracin. 5. La incorporacin de una actitud epidemiolgica dentro de los conocimientos psiquitricos generales, es como una competencia tcnica, al igual que la actitud diagnstica. psicotcraputica o rehabilitativa y debera permitir la produccin de datos originales y periodicamente actualizados de investigacin y de asiste nc ja. 6. Se trata, en sntesis, de asegurar atencion y medios concretos para documentar y evaluar si y cmo las actitudes que han sido propuestas en el manual tienen la capacidad y el espacio de aplicarse en la realidad diaria del pas. INSTRUMENTOS Y METODOLOGIA DE TRABAJO La propuesta que se eshoza enseguida debe tomarse solamente como un esquema de trabajo. Se pueden identificar dos niveles principales (le aplicacin (le la actitud epidemiolgica: El primero, ms general y bsico, se aplica a toda la poblacin que visita los servicios del Sistema Nacional y que presenta problemas psiquitricos. La ficha que permite practicar esta epidemiologa no es nada ms que la documentacion fotogrfica (le los elementos esenciales (le las ac ti tu des. 131 El segundo, ms articulado y extenso, se aplica a problemas especficos o a suhgrupos de poblacin sohie los cuales se decide enfocar el inters, por razones: de conocimiento ms profundo y de investigacin;

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 de capacitacin o formacin permanente; de exigencias de planificacin. Los elementos esenciales que permiten el desarrollo de una epidemiologa de los problemas de los pacientes y de los servicios psiquiatricos se resunien en los puntos siguientes: 1 Adopcin de instrumentos comunes (le registro de datos adaptados a los diferentes niveles de asistencia. desde la atencion primaria hasta los niveles de especialidad y hospitalarios. 2. Los instrumentos (fichas) como caractersticas has icas: La sencillez para permitir su utilizacin en La capacidad de documentar de manera condiciones rutinarias; reproducible cii el tiempo en los diveisos servicios las relaciones cutre pacientes. equipos. y comunidad. segn las in(liCaeiOuiCS metodologicas que han sido proporcionadas en el captulo dedicado a las diferentes actitudes; La posibilidad (le ser e laboradas periodicamente para permitir la produccin de perfiles cualitativos (le los problemas. 3. 132 - La elaboracin de perfiles epidemiolgicos sobre la frecuencia, calidad, y destino de los pr1 que se presentan en los diferentes qu ipas. que trabajan en condiciones no siempre comparables, y que pueden aplicar su actitud diagnstica de manera diferente; Una epidemiologa de la frecuencia y calidad de los tratamientos aplicados a partir de las diversas actitudes o tcnicas, y en los diversos momentos de la historia psiquitrica de los pacientes; El uso ptimo de las informaciones que se gcuieran a travs de los datos recolectados comprende: La produccuoui de perfiles generales relativos a la actividad (le varios servicios y equipos,

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 Registros de casos y/o problemas que tienen particular inters y relevancia para la salud pblica y para objetivos cientficos; Informes peridicos que permiten evaluar segn criterios comparables el desarrollo de la situacion a nivel regional y nacional. 4. Las materiales as producidos colistituyen tambin la base para integrar con datos concretos los principios y las nociones tericas en: la formacin bsica de los.diferentes tcnicos que integran el equipo en sus cursos de capaci tacioii profesional; la actualizacin peridica de los equipos. 133

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