TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

774

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS DENTAL TRAUMA SURGICAL AND CLINICAL ASPECTS

Ricardo Jos de Holanda VASCONCELLOS * Clvis MARZOLA ** Paloma Rodrigues GENU ***

___________________________________
* Professor Doutor de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco e Presidente do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF. ** Professor Titular de Cirurgia aposentado da USP de Bauru. Professor do Curso de Especializao da APCD Regional de Bauru. *** Professora de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco.

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

775

RESUMO
Os traumatismos dentrios so situaes de urgncia odontolgica que impem ao profissional um atendimento rpido, porm minucioso. Apesar da presteza no primeiro atendimento, na maioria das vezes necessrio o acompanhamento do paciente por um longo perodo. A incidncia deste tipo de injria varia de 4 a 30% na populao em geral. As injrias dentais podem estar associadas a fraturas sseas, injrias aos tecidos moles e de sustentao, leses da face e outras partes do corpo. Os traumas dentrios, principalmente aqueles que envolvem os dentes anteriores, influenciam a funo e a esttica do indivduo, afetando seu comportamento. O trauma dentrio uma ocorrncia que alm da dentstica e endodontia pode envolver outras especialidades odontolgicas tais como cirurgia, periodontia, prtese e ortodontia. Desta forma pode-se concluir que o tratamento complexo e o prognstico muitas vezes duvidoso.

ABSTRACT
The dental traumas are situations of dentistry urgency that impose to the professional a fast attendance, however minute. Despite the promptness in the first attendance, in the majority of the times the accompaniment of the patient for a long period is necessary. The incidence of this type of injury in general varies of 4 30% in the population. The dental injuries can be associates the bone breakings, injuries to soft tissues and of sustentation, injuries of the face and other parts of the body. The dental traumas, mainly those that involve previous teeth, influence the function and aesthetic of the individual, affecting its behavior. The dental trauma is an occurrence that beyond the dentistry and endodontie can involve other Dentistry specialties such as surgery, periodontie, prosthesis and orthodontics. Of this form it can be concluded that the treatment is complex and the prognostic many times doubtful. Unitermos: Trauma dental; Reimplante; Luxao; Avulso; Tratamento. Uniterms: Dental trauma; Reimplant; Luxation; Avulsion; Treatment.

INTRODUO
Os traumatismos dentrios so situaes de urgncia odontolgica que impem ao profissional um atendimento rpido, porm minucioso. Apesar da presteza no primeiro atendimento, na maioria das vezes necessrio o acompanhamento do paciente por um longo perodo. A incidncia deste tipo de injria varia de 4 a 30% na populao em geral. As injrias dentais podem estar associadas a fraturas sseas, injrias aos tecidos moles e de sustentao, leses da face e outras partes do corpo. Os traumas dentrios, principalmente aqueles que envolvem os dentes anteriores, influenciam a funo e a esttica do indivduo, afetando seu comportamento. O trauma dentrio uma ocorrncia que alm da dentstica e endodontia pode envolver outras especialidades odontolgicas tais como cirurgia, periodontia, prtese e ortodontia. Desta forma pode-se concluir que o tratamento complexo e o prognstico muitas vezes duvidoso. Alm das diversas especialidades envolvidas, a idade dos pacientes, geralmente crianas e adultos jovens, fazem com que a elaborao do plano de

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

776

tratamento seja metdico e, muitas vezes, dividido em etapas, uma vez que o crescimento sseo ainda est acontecendo. Leses traumticas aos dentes so comuns nas crianas em idade escolar. Iniciam-se nos primeiros anos de vida e vo aumentando medida que estas comeam a dar seus primeiros passos. Na criana, o nmero de avulses que ocorrem devido a traumatismos mais freqente que nos adultos devido fragilidade do tecido sseo que envolve principalmente os dentes decduos. Nos jovens, as causas principais so acidentes automobilsticos, jogos e esportes em geral, alm de agresses. Nesses casos, o tratamento endodntico encontra alguma dificuldade, em virtude da grande abertura do forame apical. Nos adultos os traumatismos ocorrem mais comumente devido ao envolvimento em acidentes de trnsito ou por violncia interpessoal. Alguns fatores anatmicos predisponentes aumentam a susceptibilidade s injrias dentrias e, entre eles esto a ocluso do tipo classe II de Angle, overjet acentuado (maior que 4mm), mordida aberta, lbio superior curto ou hipotnico e, pacientes respiradores bucais. Foi observado em pacientes com overjet superior a 4mm, que a freqncia de traumatismos variou de 19,4% a 29,4%, somando-se a estes fatores o enfraquecimento das estruturas dentrias de pacientes adultos, em funo do nmero e extenso de restauraes e suas substituies freqentes. Ainda por leses cariosas, dentes tratados endodonticamente e, que devido a acidentes, brigas, esportes ou pela prpria ocluso, ficam predispostos ao trauma (FORSBERG; TEDESTAM, 199). O diagnstico e tratamento das leses dos dentes em atividades desportivas tm sido atualmente muito estudados, tendo em vista que, dentre esses acidentes, 4 a 18% so leses maxilo-faciais. Outros estudos ainda vm demonstrar que 13 a 39% das leses dos dentes esto relacionadas ao esporte, tornando-se, assim, a atividade desportiva, uma das causas mais comuns dos traumatismos dentrios. A epidemiologia e previsibilidade das leses traumticas nas atividades do esporte, assim como o tratamento emergencial das leses em atletas, tambm, outro tipo de trabalho de investigao acentuada. Os traumatismos na dentio permanente durante atividades esportivas ocorrem com maior freqncia na regio anterior dos maxilares. A extenso do dano varia quanto ao grau de complicao podendo ocorrer desde uma pequena linha de fratura at situaes complexas com fraturas verticais que implicam na perda dentria e, at sua total avulso do alvolo. Foi notado que aproximadamente dois milhes de dentes so avulsionados a cada ano, muitos deles devido a atividades esportivas, estimando-se uma ocorrncia de um dente avulsionado a cada 200 crianas em idade escolar. Alm das atividades esportivas, as brincadeiras, quedas, jogos e pancadas, tambm so causas comuns de traumatismos dentrios que ocorrem com freqncia nas escolas (PADILLA; BALIKOV, 1993). Outras situaes podem levar aos traumatismos dentrios, tais como: a) pacientes invlidos ou especiais, como portadores de paralisias cerebrais; b) processo de intubao durante uma anestesia geral; c) pacientes que tocam instrumentos de sopro; d) tomar refrigerantes diretamente em garrafas; e) a agressividade entre jovens e, f) agresses fsicas de uma maneira geral. Os traumas dentais ocorrem numa freqncia de duas a trs vezes maior em indivduos do gnero masculino. Foi verificado um percentual de 71% para o gnero masculino e 29% para o feminino e, uma observao a ser feita foi o aumento da incidncia de casos envolvendo o gnero feminino e, isto se deve maior participao das mulheres em atividades consideradas at a algum tempo, exclusivas dos homens (CARRASCOZ et al., 2002).

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

777

Quanto idade, foi mostrado que a idade mdia dos pacientes que sofreram traumatismos dentrios de 11,8 anos variando de 07 a 24 anos (HAYRINEM-IMMONEM et al., 1990). H, entretanto uma diversificao entre os autores quanto faixa etria mais susceptvel aos traumas dentais, variando de 6 a 21 anos (RAUSCHENBERGER; HOVLAND, 1995); 6 a 17 anos (OULIS; BERDOUSES, 1996); 6 a 11 anos (SAE-LIM et al., 1995) que verificaram que as faixas etrias de 2 a 4 anos e de 17 a 18 anos mais susceptveis aos traumatismos dentrios. No que diz respeito ao elemento dentrio mais freqentemente envolvido constatou-se que os incisivos centrais superiores eram os mais acometidos com mais de 60% dos casos, seguidos pelos incisivos laterais superiores, incisivos centrais inferiores (CARRASCOZ et al., 2002). Devido s diversas apresentaes e complicaes dos traumatismos dentais e suas implicaes sociais, alm da violncia que envolve a situao, o cirurgio-dentista assume no somente a responsabilidade clnica, mas tambm a legal. Dessa forma, o profissional dever documentar minuciosamente o caso utilizando radiografias, fotografias, anotaes e, principalmente o consentimento para a realizao dos procedimentos.

MEDIDAS DE PREVENO DOS TRAUMATISMOS DENTRIOS

Devido s mltiplas causas dos traumatismos bucais, a preveno envolve diversas reas. No caso de automveis, a engenharia de controle determina a presena de air bag, cintos de segurana e painis de proteo que constituem em dispositivos para prevenir ou minimizar os traumatismos. O uso de protetores bucais durante as prticas esportivas, capacetes para motociclistas e acompanhantes, cadeiras especiais para o transporte de crianas em veculos, tambm, so importantes na preveno de injrias. A educao quanto ao risco de acidentes quando motoristas dirigem em alta velocidade ou alcoolizados e em outras situaes.

O EXAME CLNICO
Por ser uma urgncia traumtica e dolorosa, o trauma dental exige um diagnostico rpido e correto, para que o tratamento seja estabelecido o mais precocemente possvel. O cirurgio-dentista pode ser o primeiro profissional da sade a examinar a pessoa, devendo realizar uma avaliao das condies gerais do paciente e exame local. Aps a anotao dos dados do paciente, que dependendo do caso poder ser feito aps o atendimento, deve-se proceder a anamnese. O relato do acidente importante para nortear a conduo do tratamento. Perguntas como: - Quando ocorreu o acidente? - Como ocorreu? - Onde ocorreu o acidente? so bsicas para determinar a conduta clnica relacionada ao estado pulpar, possibilidade de reimplantes dentais e outros atendimentos de urgncia visto que o tempo decorrido entre o momento do trauma e o atendimento, influencia diretamente no tipo de tratamento a ser realizado e no prognstico. Tais questionamentos importam ainda do ponto de vista legal para saber a causa jurdica da leso se foi acidente, se foi agresso durante assalto, brigas familiares, etc. O local do fato permitir ao profissional avaliar o grau de contaminao das estruturas atingidas, a pesquisar a presena de

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

778

corpos estranhos, indicar a necessidade de cobertura antibitica, alm da profilaxia antitetnica. A avaliao do relato mdico do paciente, estado de imunidade e condies fsicas e neurolgicas necessria. Informaes relativas a doenas da infncia e suas seqelas, doenas graves, injrias e cirurgias, irradiaes e alergias, podem estar direta ou indiretamente relacionadas ao tratamento que ser proposto. Pode ser necessrio, em algumas ocasies, a interao com o mdico do paciente. O exame fsico comea com o exame geral do paciente, observando as estruturas extra-bucais e, sinais vitais da aparncia geral. A avaliao visual inclui a capacidade de andar sem auxlio, presena de vmitos, isocoria, movimentos oculares regulares, padro normal de respirao e distrbios neurolgicos. A avaliao extra-bucal inclui primeiramente as leses de tecido mole, contuses, escoriaes e hematomas salientando a pesquisa por corpos estranhos muitas vezes comuns a este tipo de trauma (Fig. 1). A partir da procede-se avaliao dos tecidos duros dentais quanto presena de fissuras e/ou fraturas. As laceraes sero tratadas limpando-se a rea empregando anti-spticos e, realizando-se sutura e/ou curativos. A profilaxia antimicrobiana depender do caso. A articulao tmporomandibular dever ser examinada para verificar possveis alteraes. O exame da ocluso poder revelar irregularidades tais como fraturas dos maxilares. Ferimentos no mento requerem uma investigao quanto possibilidade de uma fratura de cndilo mandibular. Alm disso, fragmentos de dente podem estar nos tecidos moles comprometidos.

Fig. 1 Aspecto extra-bucal de paciente com traumatismo dento-alveolar.

O exame intra-bucal consiste em verificao de sangramentos, edemas, laceraes de mucosas e tecidos gengivais. Para facilitar a avaliao, cogulos e outros resduos podem ser removidos com gaze umedecida em soro fisiolgico (Fig. 2).

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

779

Fig. 2 Aspecto intra-bucal de paciente com traumatismo dento-alveolar.

Devero ser avaliados anormalidades no alinhamento dos dentes, deslocamentos, fraturas, trincas e dentes com ocluso anormal. A mobilidade dentria ser investigada tomando-se o cuidado de distinguir dentes recm-irrompidos com razes incompletas alm de dentes decduos com reabsoro radicular que possuem mobilidade no relacionada com o trauma. Quando ocorre o movimento em bloco de vrios dentes, uma fratura do processo alveolar pode estar presente. A observao da colorao da coroa dentria na avaliao inicial permite acompanhar as alteraes de colorao posteriores ao trauma. A realizao de testes de percusso e vitalidade pulpar (ao frio, ao calo, teste eltrico e de cavidade) um ponto de controvrsia na literatura. Alguns autores defendem sua realizao na avaliao inicial e, nas visitas subseqentes outros preferem realizar tais testes mais posteriormente para no provocar mais traumas aos dentes j injuriados. A transiluminao outro mtodo auxiliar de diagnstico que consiste na aplicao de uma luz intensa na superfcie lingual do dente. Nos dentes com polpa necrosada, a sombra da cmara pulpar aparece mais escura do que o resto do dente devido decomposio do tecido pulpar. Esta tcnica til no diagnstico de fraturas e fissuras.

EXAME RADIOGRFICO
O exame radiogrfico de fundamental importncia como complementar de diagnstico. Pode-se observar o grau de desenvolvimento radicular, leses aos tecidos duros dentrios e em especial raiz, ligamento periodontal e osso alveolar. Tomadas radiogrficas em diferentes angulaes permitem ter uma maior certeza sobre a presena de fraturas e a sua real localizao. As radiografias de controle ps-operatrio devem ser realizadas em angulao padronizada para que as alteraes

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

780

subseqentes possam ser mais bem investigadas. As radiografias, entretanto, fornecem informaes bidimensionais sendo que reabsores iniciais nas faces vestibular e lingual no podem ser detectadas. Nos casos de fraturas radiculares, como por exemplo, as oblquas, a deteco radiogrfica s poder ser feita se a incidncia do feixe central dos raios-X estiver paralela ao longo da linha da fratura.

CLASSIFICAO
Foi utilizado e pode ser indicado sistema de classificao (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001), que inclui dente, tecido periodontal, gengivas e mucosa oral e injrias ao osso de suporte. Foi aconselhada esta classificao por ser fcil memorizao e, de ordenao lgica do traumatismo dental, sendo a seguinte: FRATURAS CORONRIAS: Trinca de esmalte, fratura de esmalte, fratura de esmalte e dentina e, fratura de esmalte, dentina e polpa. FRATURAS CORONO-RADICULARES: Fratura no complicada de coroa e raiz e, fratura complicada de coroa e raiz. FRATURAS RADICULARES: Fraturas horizontais e oblquas, tero cervical, tero mdio, tero apical e, fraturas verticais. LESES COM ENVOLVIMENTO DE DENTES E TECIDOS PERIODONTAIS DE SUPORTE: Concusso, subluxao, luxao lateral, luxao extrusiva, intruso e avulso.

FRATURAS CORONRIAS
As fraturas coronrias compreendem os traumatismos mais freqentes na dentio permanente (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001). Acometem pacientes muito jovens, entre 7 e 10 anos, geralmente como resultado de quedas durante brincadeiras, esportes ou acidentes de trnsito. As fraturas podem ser completas, quando parte do dente solta do seu remanescente, ou incompletas onde a poro fraturada permanece no local. Enquanto as completas so facilmente verificadas clinicamente, as incompletas freqentemente so de difcil diagnstico. A trinca de esmalte uma fratura incompleta, sem perda da estrutura dental e sua deteco pode ser feita atravs da iluminao indireta do dente com o uso de transiluminadores ou aparelhos fotopolimerizadores. A trinca aparece em linha vertical ou horizontal. Alm do tecido duro pode haver leso polpa dentria. O estado da polpa aps uma fratura coronria depende de vrios fatores, tais como se h traumatismo de luxao concomitante e, o estgio de desenvolvimento radicular, ou ainda se a dentina foi exposta e, em caso positivo, se a dentina foi protegida. Estudos clnicos de longo prazo mostram que o traumatismo de luxao concomitante com fraturas coronrias com ou sem exposio pulpar a principal fonte de complicaes pulpares aps o traumatismo. Se o suprimento vascular est intacto, os sistemas de defesa da polpa combatero a invaso bacteriana, contudo, com a luxao, a vascularizao poder ser comprometida ou eliminada e a defesa orgnica torna-se prejudicada. Os fatores que iro determinar o tratamento clnico podem ser: a) extenso do trauma; b) idade do paciente; c) condies

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

781

emocionais; d) exigncias estticas; e) grau de irrompimento do dente; f) ocluso e dentes vizinhos; g) condies econmicas e h) experincia profissional. Tratamento: A extenso e a localizao da fratura determinam a escolha do tratamento. A trinca de esmalte um tipo de injria que no requer tratamento, entretanto importante o acompanhamento do dente no que diz respeito manuteno da vitalidade pulpar por um perodo mnimo de 12 meses. Nos casos de fratura de esmalte, o desgaste seletivo da margem incisal muitas vezes suficiente. Em outros casos, uma restaurao com resina pode estar indicada. Aps a reconstruo da superfcie de esmalte fraturado, deve ser feita uma avaliao cuidadosa da ocluso e hbitos parafuncionais do paciente. As fraturas de esmalte e dentina so os tipos mais comuns de fraturas coronrias na dentio permanente. A dentina exposta produz sintomas como a sensibilidade trmica ou dor mastigao. A intensidade desses sintomas est diretamente relacionada com a quantidade de dentina exposta e a idade do paciente. A espessura de dentina residual entre polpa e o meio externo um importante fator determinante do grau de complicao da fratura. A eficincia do selamento da dentina contra irritantes bacterianos, nas reas de fratura ou de restauraes considerada um fator determinante para o sucesso do tratamento. Dos materiais disponveis no mercado odontolgico aqueles considerados mais adequados para o selamento dos tbulos dentinrios expostos so os cimentos de ionmero de vidro e os adesivos que se aderem dentina mida e, atravs da adeso qumica ou mecnica, auxiliam na proteo da dentina, antes da aplicao das resinas compostas. As fraturas de esmalte e dentina sempre exigem uma restaurao, podendo envolver a colagem do fragmento coronrio, o uso de facetas ou coroas de porcelana. O fragmento de esmalte e dentina poder ser trazido ao consultrio no momento do traumatismo ou ainda ser recuperado depois. Todos os fragmentos devem ser armazenados em soro fisiolgico ou gua de torneira at o momento da colagem para impedir o aparecimento de manchas. Nas fraturas no complicadas ou complicadas e sem traumatismo de luxao concomitante, a colagem pode ser realizada imediatamente. Em algumas situaes, como exposio pulpar, traumatismos com luxao concomitantes e a falta de cooperao do paciente, pode-se indicar uma restaurao temporria. Uma exposio pulpar de um dente com rizognese completa pode determinar a extirpao pulpar para permitir a restaurao com uma coroa retida a pino. Nos casos em que a polpa possa ser mantida vital o capeamento pulpar e a pulpotomia parcial so os tratamentos de escolha. O melhor prognstico nestes casos quando o procedimento de capeamento realizado logo aps a ocorrncia de fratura, ou ainda quando as exposies pulpares so pequenas. A contaminao da polpa por fluidos contendo bactrias pode requerer a execuo de pulpotomia. A presena de dor pulstil espontnea ou estimulada pelo frio ou calor com durao de mais de 10 segundos, tambm, contra-indicam o capeamento pulpar direto. Os fatores que determinam qual o tipo de procedimento a ser empregado na exposio pulpar so a idade do paciente, o tamanho da exposio pulpar e as condies da exposio. A pulpotomia nos d maior margem de segurana e maior incidncia de reparo do remanescente da polpa. Apesar de bastante utilizada, h divergncia entre autores uma vez que muitos no acreditam na possibilidade de reverso do processo

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

782

inflamatrio. Para alguns autores, a pulpotomia uma tcnica provisria cujo objetivo apenas aguardar a soluo do problema presente como nos casos de rizognese incompleta, podendo-se aguardar o fechamento radicular para proceder-se ao tratamento endodntico. Aps a seleo do tratamento da exposio pulpar, o dente dever ser restaurado de acordo com o comprometimento esttico e funcional. O processo restaurador inclui restauraes de resina composta com o sem pinos intracanal, facetas, coroas, etc... (Figs. 3 e 4).

FRATURA CORONO-RADICULAR
Tipo de traumatismo comum geralmente associado a um impacto horizontal. Compreendem 30 a 50% das injrias aos tecidos duros dentrios, sendo que 80% destas fraturas apresentam envolvimento pulpar (SAE-LIM; YUEN, 1997). A linha de fratura geralmente nica podendo ocorrer fratura mltiplas iniciando-se freqentemente a partir da fratura primria. O diagnstico clnico evidente quando o fragmento coronrio est mvel. A determinao da profundidade e a extenso gengival desta fratura so de suma importncia.

Fig. 3 Aspecto de fraturas coronrias.

Fig. 4 - Aps tratamento restaurador.

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

783

Nos casos de dentes anteriores superiores a maior parte dessas fraturas so oblquas no sentido vestbulo-lingual com maior extenso de profundidade no periodonto pelo lado lingual (palatino). Fraturas em ngulo reto com o longo eixo radicular no plano vestbulolingual so incomuns e aquelas verticais longitudinais como conseqncias de traumatismos, so raras. O diagnstico radiogrfico mais difcil em virtude da fratura ser geralmente perpendicular ao raio central. Pode-se, tambm, visualizar dupla linha de fratura sendo uma a extenso mais coronria e, outra com a extenso mais apical. imprescindvel um exame detalhado da extenso gengival e remanescente coronrio, pois disso depender o tratamento a ser indicado. Tratamento: No momento inicial, consiste em eliminar-se a dor, principalmente devido mobilidade do fragmento coronrio, sendo a terapia pulpar geralmente indicada num segundo momento. O procedimento inicial a conteno do fragmento mvel aos dentes adjacentes usando-se resina composta ou cimento de ionmero de vidro. Se a extenso cervical da fratura no est abaixo do sulco gengival possvel realizar-se a restaurao direta ou a colagem do fragmento. As fraturas corono-radiculares, entretanto, freqentemente se estendem subgengivalmente com distncias menores que 1,5 mm comprometendo o espao biolgico. Para serem restaurados adequadamente estes dentes faz-se necessrio o reposicionamento da extenso cervical da fratura acima deste nvel biolgico. Isto pode ser efetuado atravs da tcnica de extruso ortodntica ou de um reposicionamento cirrgico. Aps aguardar o processo da cicatrizao do periodonto, os procedimentos restauradores compatveis com o caso devem ser estabelecidos.

FRATURAS RADICULARES
So ocorrncias pouco freqentes, compreendendo de 0,5 a 7% das leses que afetam os dentes permanentes geralmente resultando de um impacto horizontal. Atingem mais o grupo etrio de 11 a 20 anos, podendo estar associadas fratura do processo alveolar. Representam padres de cicatrizao complexa devido ao traumatismo ser concomitante polpa, ao ligamento periodontal, dentina e ao cemento. Afetam mais os incisivos centrais superiores e pacientes do gnero masculino (ARAJO; VALERA, 1999). So divididas em verticais, oblquas e horizontais. As fraturas verticais so menos freqentes nos traumas, podendo ser em decorrncia da colocao de pino intracanal. As oblquas e transversais podem localizar-se no tero cervical, mdio e apical. O dente com fratura radicular se apresenta ligeiramente extrudo e com pequeno deslocamento para lingual, podendo em algumas situaes estar na sua posio habitual. A localizao da fratura que determina o deslocamento e o grau de mobilidade, sendo que quanto mais cervical a fratura, maior a mobilidade observada clinicamente. O exame radiogrfico fundamental para a confirmao do diagnstico, devendo-se levar em considerao as variaes do ngulo do feixe central de raios X

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

784

podendo dar como resultado uma linha de fratura elipsoidal simulando fraturas mltiplas (Fig. 5).

Fig. 5 Aspecto radiogrfico de uma fratura radicular.

O processo de reparao no local da fratura radicular pode ser dividido em quatro categorias: a) cura com tecido mineralizado; b) interposio de tecido conjuntivo; c) cura com tecido sseo e conjuntivo e, d) interposio de tecido de granulao. O tipo de cura depende de fatores como: proximidade, reposicionamento e fixao dos fragmentos, estgio do desenvolvimento radicular, alm da ausncia de infeco. Embora a cicatrizao por uma unio com tecido duro seja mais adequada, a interposio de tecido conjuntivo, tambm, aceitvel. Algumas complicaes podem interferir no prognstico, como a necrose da polpa do fragmento coronrio ou de ambos os fragmentos, a calcificao da cavidade pulpar, a reabsoro radicular externa ou interna e, a perda de osso marginal de suporte entre outras. Tratamento: O tratamento determinado pelo nvel da linha de fratura e sua relao com o sulco gengival. Quanto mais cervical a fratura maior a dificuldade de manter o fragmento coronrio. Fraturas localizadas no tero cervical: Quando existe comunicao com o sulco gengival ou a fratura se encontra acima da crista ssea, uma possibilidade a remoo do fragmento coronrio e, a extruso ortodntica do fragmento apical. Nas fraturas sem comunicao com o sulco gengival, se a fratura estiver localizada abaixo da crista ssea possvel a preservao dos fragmentos e a manuteno da vitalidade pulpar de ambos. Fraturas localizadas nos teros mdio e apical: Quanto mais apical for a fratura, menor a possibilidade de comprometimento pulpar e o perodo necessrio para manuteno de fixao do dente poder ser menor. Quando ocorre a necrose pulpar de ambos os fragmentos, o tratamento endodntico dever ser institudo e o fragmento apical, removido cirurgicamente. Nos casos onde a opo pela manuteno do fragmento coronrio foi escolhida essencial que este seja adequadamente posicionado e, que a conteno seja

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

785

mantida por um perodo de trs semanas. A conteno feita com fio de ao e resina composta ou somente com resina composta apenas no tero incisal vestibular.

LESES COM ENVOLVIMENTO DE DENTES E TECIDOS PERIODONTAIS DE SUPORTE

Tais leses compreendem as injrias que afetam o ligamento periodontal e, correspondem entre 11 a 28% dos traumatismos, acometendo crianas e adolescentes em idade escolar. Ocorrem numa freqncia de 1,3% das injrias traumticas e os fatores etiolgicos mais comuns so as quedas, esportes e bicicletas (HEDEGARD; STALHANE, 1973). Foi, tambm, verificado que os meninos so mais susceptveis a estas injrias que as meninas e, que as quedas e acidentes de bicicleta so as causas mais freqentes destas leses. Notaram ainda que, a subluxao fosse leso mais freqente (77%), seguida da extruso e avulso (15%), intruso (5%) e, luxao lateral (3%) (CRONA-LARSSON; NORN, 1989). De um modo muito comum, os pacientes que sofreram traumatismos podem apresentar luxao em mais de um dente ou ento, associada com outros traumas do ligamento ou mesmo dos tecidos dentrios duros como fraturas de coroas. Das injrias envolvendo tecido periodontal, a concusso e a subluxao so aquelas que no causam deslocamento do dente do alvolo. No atendimento inicial, recomenda-se a realizao de radiografias oclusal e periapical com diferentes ngulos verticais para detectar os deslocamentos. A documentao fotogrfica, tambm, importante.

CONCUSSO
o traumatismo em que o dente no apresenta deslocamento de sua posio original e, nem alargamento do ligamento periodontal. O mecanismo de formao da concusso deve-se principalmente a um impacto frontal levando a uma hemorragia e edema no ligamento periodontal. Apesar de clinicamente no se observar alteraes, o paciente relata grande sensibilidade percusso ou mastigao. Como as fibras do ligamento periodontal esto intactas, o dente est firme em seu alvolo, no havendo sangramento a partir do sulco gengival. O suprimento neuro-vascular da polpa em geral no afetado pelo traumatismo e, usualmente responde de forma normal ao teste de sensibilidade eltrica no momento do traumatismo, entretanto a necrose pulpar poder ocorrer. Dentes com pice aberto no apresentam necrose pulpar devido, provavelmente, ao tamanho do forame apical que facilita o suprimento sanguneo ao tecido pulpar. Tratamento: Inicialmente promove-se o alvio das interferncias oclusais, recomendando-se uma dieta macia por pelo menos durante duas semanas. A conteno no obrigatria, mas pode dar um maior conforto ao paciente, no devendo se estender por mais de duas semanas. O controle ps-operatrio deve ser realizado por dois meses. O prognstico, nestes casos, bom podendo ocorrer, entretanto, necrose pulpar nos dentes com forame apical estreito. A reabsoro radicular bastante rara.

SUBLUXAO

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

786

Quando o impacto tem uma fora maior, as fibras do ligamento periodontal podem ser rompidas, resultando num aumento de mobilidade do dente traumatizado e, num pequeno sangramento a partir do sulco gengival. O dente, entretanto no deslocado, porm a presena de edema na regio apical poder causar uma discreta extruso dentria. O paciente refere sensibilidade mastigao e percusso. Radiograficamente no se observa sinal de nenhuma alterao. Tratamento: O tratamento o mesmo referido para a concusso. Clinicamente no h possibilidade de diferenciar-se uma concusso de uma subluxao, sendo uma diferenciao apenas acadmica e, s possvel de ser analisada atravs do exame microscpico (Fig. 6).

LUXAO LATERAL
o deslocamento do dente, da sua posio normal, do interior do alvolo (para mesial, distal, vestibular ou lingual). Alm da lateral, a luxao pode ser, ainda, para fora, chamada de extrusiva ou para o interior do alvolo, denominada de intrusiva.

Fig. 6 Aspecto clnico de uma concusso/subluxao.

Esse tipo de leso provocado por foras horizontais que deslocam o dente de acordo com o sentido da fora lesiva. O deslocamento pode romper o feixe vsculo-nervoso apical e esmagar o ligamento periodontal do lado deslocado resultando em alteraes pulpares, com o aparecimento de anquilose seguida de reabsoro por substituio. Clinicamente verifica-se desalinhamento do dente afetado em relao aos dentes adjacentes, mas firmemente preso em sua nova posio, emitindo assim um som alto e metlico percusso. Poder ocorrer fratura da parede alveolar. O exame radiogrfico inclui principalmente a incidncia oclusal. A radiografia periapical dever ser feita com dissociao, visto que somente a exposio ortorradial no capaz de mostrar o deslocamento. A cicatrizao aps esta leso inteiramente dependente do padro complexo de cicatrizao resultante dos traumatismos pulpar e periodontal combinados. O resultado pode variar de uma regenerao pulpar e periodontal at a necrose da polpa infectada, reabsoro radicular

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

787

externa e, perda da insero gengival. As circunstncias que levam a essa complicao ainda no foram identificadas. Tratamento: O tratamento consiste em reposicionamento com um mnimo de fora possvel, podendo se necessrio a realizao de anestesia local. Freqentemente ouve-se um clique quando o pice liberado. Ao ser reposicionado, o dente pode parecer firme em sua posio, contudo a conteno com resina composta por trs semanas no deve ser dispensada. Passado este tempo, ser realizada nova radiografia para confirmar a cicatrizao e a conteno poder ser removida. Neste momento realiza-se o teste de sensibilidade. Um perodo de observao de at 12 meses ou mais pode decorrer antes que uma resposta positiva ao teste pulpar possa ser esperada nestes dentes. Poder ocorrer, ainda, uma reabsoro radicular inflamatria externa e, nestes casos deve-se estabelecer uma terapia endodntica imediata com hidrxido de clcio (MARZOLA; BRAMANTE et al., 2005). O prognstico depende do estgio de desenvolvimento radicular no momento do traumatismo.

LUXAO EXTRUSIVA
o deslocamento parcial do dente para fora do seu alvolo (Fig. 7) provocado pela ao de foras oblquas. Tanto o ligamento periodontal quanto o suprimento neurovascular da polpa so rompidos. Clinicamente o dente est deslocado axialmente para fora de seu alvolo e, com a mobilidade extremamente aumentada. Apenas as fibras gengivais palatais impedem que o dente seja avulsionado. O dente apresenta sensibilidade ao toque e mastigao. A extruso pode estar associada ao deslocamento vestibular, lingual e lateral com conseqente injria ao osso alveolar. O paciente refere medo de fechar a boca. Radiograficamente a exposio periapical pela tcnica da bissetriz to til quanto uma exposio oclusal, observando-se o espao entre a raiz e a parede ssea alveolar.

Fig. 7 Aspecto clnico de uma luxao extrusiva.

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

788

Tratamento: O tratamento consiste no reposicionamento do dente, que muitas vezes conseguido com pouco ou nenhum desconforto dispensando, inclusive, a infiltrao anestsica. Reposicionado o dente, deve-se proceder conteno com resina composta por trs semanas (MARZOLA; BRAMANTE et al., 2005). O prognstico depende do correto reposicionamento dental e, tambm, do estgio de desenvolvimento radicular. ANDREASEN; ANDREASEN (2001) verificaram que a necrose pulpar ocorreu 64% dos dentes extrudos. A reabsoro radicular rara aps a extruso, sendo mais comum na luxao lateral.

INTRUSO
Neste tipo de leso o dente direcionado para o interior do processo alveolar devido a um impacto dirigido axialmente. Causa problemas severos para o dente afetado, ocorrendo dano mximo polpa e s estruturas de sustentao. Envolvem normalmente os dentes anteriores superiores, sendo mais comum na dentio decdua. O dano resultante depende da idade do paciente. Quando ocorre na dentio decdua, devem-se fazer avaliaes quanto ao desenvolvimento do dente permanente subjacente. Se este no tiver sido afetado pela injria, possvel deixar o dente decduo reirromper. ANDREASEN (1992) num estudo retrospectivo dos traumatismos dentais observou que apenas 3% das injrias aos dentes permanentes eram do tipo intruso. O diagnstico da intruso deve tomar como referncia os dentes vizinhos. O dente apresenta-se com comprimento da coroa clnica reduzido e, nos casos de intruso mais severa, apresenta expanso do osso alveolar. Poder haver lacerao de tecidos e cogulos que devem ser removidos para visualizao mais detalhada. Na dentio mista deve-se estar atento para no confundir o dente afetado com um dente em processo de irrompimento. Quando a intruso severa, o dente pode ficar totalmente sepultado no osso alveolar no sendo visvel clinicamente. O dente afetado encontra-se firmemente unido ao osso e, normalmente no responde aos testes clnicos de sensibilidade pulpar. Radiograficamente verifica-se ausncia ou reduo do espao periodontal, entretanto tal constatao poder ser difcil. Se a radiografia revelar formao radicular incompleta deve-se aguardar seu irrompimento espontneo e, avaliar-se a necessidade de realizao de um tratamento endodntico (MARZOLA; BRAMANTE et al., 2005). Dentes com formao radicular completa devem ser submetidos interveno endodntica 15 dias aps o trauma. A radiografia dever ser bem posicionada e com angulao padronizada para serem evitadas distores. Desta forma, avalia-se melhor o fechamento apical e facilita-se a tomada da deciso quanto a interveno endodntica. A cicatrizao geralmente complicada e, dentre estas esto a necrose pulpar, a reabsoro radicular inflamatria, a anquilose e reabsoro radicular por substituio, alm da perda de suporte sseo marginal. Tratamento: O tratamento depende do estgio de desenvolvimento radicular e, no caso de rizognese incompleta, pode-se esperar o reirrompimento. Contudo, se no for iniciado em 10 dias, deve-se anestesiar o dente e lux-lo levemente com um frceps. O reirrompimento espontneo pode demorar alguns meses (2 a 4), devendo ser monitorado radiograficamente. Quando se desenvolve uma radiolucidez periapical ou uma reabsoro radicular inflamatria, essencial a interveno endodntica com o

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

789

preenchimento do canal com pasta de hidrxido de clcio, de acordo com a metodologia preconizada (MARZOLA; BRAMANTE et al., 2005). A necrose pulpar bastante freqente neste tipo de leso independente do estgio de desenvolvimento radicular. Devido freqente perda de osso marginal e anquilose aps o procedimento, o reposicionamento cirrgico total no deve ser realizado no momento do traumatismo. No caso de desenvolvimento radicular completo, recomenda-se a extruso ortodntica, pois o reirrompimento espontneo imprevisvel. A extruso dever ser realizada por 3 semanas para permitir que a terapia endodntica seja feita antes do aparecimento radiogrfico de reabsoro radicular inflamatria (MARZOLA; BRAMANTE et al., 2005). Como a necrose pulpar ocorre em quase 100% dos casos de intruso, a terapia endodntica profiltica est indicada. A proservao clnica e radiogrfica importante por um perodo de 3 a 5 anos. O prognstico reservado. Apenas os dentes com rizognese incompleta demonstraram capacidade de sobrevivncia pulpar aps a intruso (MARZOLA, 2005). Com relao ao periodonto, h um alto risco de reabsoro radicular (58% para dentes com rizognese incompleta e, 70% para os dentes com rizognese completa). Alguns dentes apresentam anquilose aps 5 ou 10 anos, da a necessidade de perodos de acompanhamento prolongados (MARZOLA, 2005). Quando a intruso total (Fig. 8) o reposicionamento cirrgico poder ser realizado, tendo-se o cuidado de no manipular a regio radicular (Figs. 9, 10 e 11).

Fig. 8 Aspecto radiogrfico de intruso total.

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

790

Fig. 9 Aspecto clnico cirrgico de intruso total.

Fig. 10 Aspecto radiogrfico ps-operatrio.

Fig. 11 Aspecto clnico ps-operatrio.

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

791

AVULSO
o deslocamento, com sada total, do dente do interior de seu alvolo (Fig. 12), correspondendo de 0,5 a 16% das injrias traumticas. A avulso de dentes permanentes mais comum na dentio jovem, quando o desenvolvimento radicular ainda est incompleto e o periodonto, muito ainda em formao.

Fig. 12. Aspecto clnico da avulso dental.

Nestas circunstncias, at os impactos leves horizontais podem resultar no deslocamento total do dente. Podem ocorrer com maior freqncia nos incisivos centrais superiores sendo que os meninos so mais susceptveis a este tipo de trauma que as meninas. A idade mais freqentemente afetada dos sete aos 11 anos e, os dentes recm-irrompidos, por terem ligamento periodontal mais frouxo, so aqueles mais acometidos pela avulso. Durante a avulso h ruptura do epitlio gengival, dano no ligamento periodontal, injria ao cemento e osso alveolar, alm de dano polpa dental. O resultado de um eventual reimplante dental depende do perodo e da manipulao extraalveolar. As exigncias so de que o dente fique o menor tempo possvel fora do alvolo, que o armazenamento seja em um meio fisiolgico e que a contaminao seja eliminada, reduzida ou controlada por antimicrobianos. Se tais condies forem satisfeitas, os eventos de cicatrizao podem ser esperados, como a revascularizao do ligamento periodontal rompido, unio das fibras de Sharpey rompidas, formao de uma nova insero gengival e, finalmente, a revascularizao e reinervao da polpa. Tratamento: Aps a avulso h basicamente trs tipos de alternativas de tratamento: reimplante imediato, reimplante mediato e no fazer o reimplante. Reimplante imediato: Nos casos em que o perodo de tempo extraalveolar for menor que 60 minutos. E o meio de armazenamento seja fisiolgico (soro fisiolgico, saliva, leite, etc.). Reimplante mediato: Em pacientes com desenvolvimento radicular completo e um perodo extra-alveolar em meio seco maior que 60 minutos. No fazer o reimplante: Pacientes com o pice aberto e um perodo extra-alveolar em meio seco por mais de 60 minutos, assim como em pacientes com

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

792

condio periodontal grave e leses cariosas grandes e, no tratadas nos dentes envolvidos. Se o dente for mantido num meio fisiolgico logo aps o traumatismo, o tempo para o reimplante pode ser prolongado. No caso da saliva, o tempo extraalveolar deve ser limitado a 2 ou 3 horas devido a natureza levemente hipotnica do meio. Em virtude de ser um procedimento que requer uma tcnica mais cuidadosa ser descrita num captulo separadamente (MARZOLA, 2005).

FRATURA DO PROCESSO ALVEOLAR

o resultado de um forte impacto na regio anterior, sendo mais freqentes na regio de incisivos inferiores, devido estrutura ssea delicada nessa rea. A fratura geralmente envolve dois ou mais dentes e, de uma forma geral, acompanha o ligamento periodontal de um dente envolvido em seu trajeto vertical. A verificao radiogrfica da fratura difcil, sendo importante diferenciar de uma fratura apenas radicular. Para tal, radiografias mltiplas com diversas angulaes verticais devem ser tomadas para uma melhor visualizao. O exame clnico freqentemente mais preciso que o radiogrfico para revelar a natureza e a extenso do traumatismo. Verifica-se que ao testar a mobilidade de um dente, vrios dentes podem se mover. A presena de um hematoma na gengiva inserida ou na mucosa adjacente, tambm, indica uma fratura alveolar. Tratamento: O tratamento semelhante ao institudo para as fraturas sseas em gera como o reposicionamento do osso e, conteno por 3 a 4 semanas. O reposicionamento pode ser difcil devido ao travamento dos pices radiculares na poro vestibular da tbua ssea. A cicatrizao da fratura depende do trauma relacionado polpa. Quando a fratura apical aos pices radiculares, o suprimento vascular poder estar mantido, sendo rara a necrose pulpar. Se os pices estiverem envolvidos na linha de fratura, a cicatrizao pulpar est ameaada. A conteno poder ser removida aps 3 ou 4 semanas e, um acompanhamento rigoroso dever ser feito devido possibilidade de complicaes pulpares e periodontais. O prognstico reservado e, a cicatrizao pulpar est relacionada reposio precoce do fragmento, acontecendo geralmente sem incidentes. A reabsoro radicular rara.

TRAUMATISMOS DENTIO DECDUA

So episdios comuns, compreendendo geralmente as luxaes dentais devido fragilidade ssea. Um dos problemas a proximidade entre as duas denties, podendo levar risco dentio permanente. Aproximadamente metade dos traumatismos aos dentes decduos resulta em distrbios no desenvolvimento dos dentes permanentes, podendo levar at a malformao completa do germe dental. Os exames clnico e radiogrfico devem ser bastante pormenorizados. Se o dente decduo deslocado invadiu o folculo do germe do dente permanente em desenvolvimento este deve ser removido. A cicatrizao, ento deve ser monitorizada a fim de evitar danos secundrios ao dente permanente. Tratamento: Fraturas coronrias: o tratamento varia desde um pequeno desgaste das margens agudas at uma pulpotomia se tiver havido exposio pulpar. A extrao somente realizada em casos extremos.

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

793

Fraturas corono-radiculares: nestes casos a polpa geralmente est envolvida e, a exodontia o tratamento de escolha. Fraturas radiculares: Podem ser tratados de forma conservadora. A conteno geralmente difcil e, se ocorrer infeco pulpar, o fragmento coronrio poder ser extrado e, o fragmento apical poder ser deixado para a reabsoro fisiolgica. Extruso: prefere-se o reposicionamento complementado com conteno e, no caso de haver reabsoro fisiolgica acentuada, faz-se a exodontia. Luxao lateral: geralmente no necessita de tratamento visto que a coroa deslocada lingualmente. Dentro de 2 a 4 meses a lngua se encarregar de reposicionar o dente. Se o deslocamento for para o sentido contrrio, a exodontia ser o tratamento de escolha. Intruso: geralmente a intruso ocorre no sentido da tbua ssea vestibular. Em tal caso espera-se o reirrompimento que ocorre normalmente aps 2 ou 4 meses. Se o deslocamento for para dentro do folculo do dente permanente, o dente dever ser removido. Avulso: O reimplante de dentes decduos contra-indicado, visto que a necrose pulpar um evento freqente e h o risco de causar trauma ao germe do dente permanente durante o reposicionamento. O controle ps-operatrio dever ser de pelo menos 1 ano.

REFERNCIAS *
AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS. Recommended guidelines for treatment of the avulsed tooth. J. Endod., v. 9, p. 571, 1983. ANDREASEN, J. O. Treatment of fractured and avulsed teeth. J. dent. Child. v. 38, p. 29-48, 1971. _______________; RAVN, J. J. The effect of traumatic injuries to primary teeth on their permanent successors. II. A clinical and radiographic follow-up study of 213 teeth. Scand. J. dent. Res., v. 79, p. 284-94, 1971. _______________; RIIS, I. Influence of pulp necrosis and periapical inflammation of primary teeth on their permanent successors. Int. J. oral Surg., v. 7, p. 178-87, 1978 _______________ Traumatic injuries of the teeth. 2 ed. Copenhagen: Ed. Munksgaard, 1981. ANDREASEN, F. M.; ANDREASEN, J. O. Diagnosis of luxation injuries: The importance of standardized clinical, radiographic and photographic techniques in clinical investigations. Endod. dent. Traumatol., v. 1, p. 160-9, 1985. _______________ Fundamentos de traumatismo dental. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. 188p. ANDREASEN, F. M.; SEWERIN, I.; MANDEL, U.; ANDREASEN, J. O. Radiographic assessment of simulated root resorption cavities. Endod. dent. Traumatol., v. 2, p. 21-27, 1986. ANDREASEN, F. M. Initial treatment of the severely traumatizes dentition. Endod. dent. Traumatol., v. 8, p. 71, 1992. ANDREASEN, F. M. Prognosis of the severely traumatized dentition. Endod. dent. Traumatol., v. 8, p. 72, 1992. _____________________________________
* De acordo com as normas da ABNT.

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

794

ARAJO, M. A. M.; VALERA, M. C. Tratamento clnico dos traumatismos dentrios. So Paulo: Artes Mdicas. 1999. 277 p. BASTOS, J. V. et al., Cuidados e orientao em traumatismos dentrios. Uma proposta de abordagem para a comunidade leiga. Arq. Cent. Est. Curso Odont. B. Horizonte, v. 30, Suppl. p. 1-84, 1993. CAMP. J. H. Diagnstico e tratamento das leses dos dentes em atividades desportivas. Clin. Odont. Amr. North., v. 4, p. 749-74, 1991. CARRASCOZ, M.; FERRARI, C. H.; SIMI JR., J.; MEDEIROS, J. M. F. Epidemiologia e etiologia do traumatismo dental em dentes permanentes na regio de Bragana Paulista. Artigo publicado no Odontologia.com.br em 25 de Fevereiro de 2002, no endereo: http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=143 CASTRO, A. L. et al., Traumatismos em incisivos de ratos (rattus norvegicus). Estudo microscpico. Rev. brasil. Odont., v. 25, p. 155-68, 1968. CRTES, M. I. S.; BASTOS, J. V. Cuidados e orientao em traumatismo dentrio. Faculdade de Odontologia da U. F. M. G. Departamento de Odontologia Restauradora, 1986. _______________ et al., Avaliao clnica de reimplantes aps avulso traumtica. Estudo preliminar. Arq. Cent. Est. Curso Odont. B. Horizonte, v. 30, Suppl. p. 1-84, 1993. _______________; TURCI, M. A.; BASTOS, J. V. Levantamento epidemiolgico dos pacientes atendidos na clnica de traumatismos dentrios da Faculdade de Odontologia da U. F. M. G. Arq. Cent. Est. Curso Odont. B. Horizonte, v. 30, Supply. p. 1-84, 1993. CRONA-LARSSON, G., NOREN, J. G. Luxation injuries to permanent teeth- a retrospective study of etiologic factors. Endod. dent. Traumatol., v. 5, p. 176-9, 1989. CROW, R. W. Diagnstico e tratamento das leses da face em atividades desportivas. Clin. Odont. Amer. North., v.4, p. 735-48, 1991. ELLIS, R. G. Traumatized anterior teeth. Dent. J. Austral., v. 23, p. 8, 1951. FORSBERG, C. M., TEDESTAM, G. Etiological and predisposing factors related to traumatic injuries to permanent teeth. Swed Dent. J., v. 17, n. 6, p.183-90, 1993. GODWIN, W. C. Papel dos dentistas em equipes para os desportos. Cln. Odont. Amer. Norte, v. 4, p. 717-21, 1991. GES, K. K. H. et al., Avaliando os traumatismos dento-alveolares: reviso de literatura. Rev. Cir. Traumat. Buco -Maxilo-Fac., v. 5, n. 1, p. 21-6, jan.,/mar., 2005. HAYRINEM-IMMONEM, T. et al., A six-year follow-up study of sports-related dental injuries in children and adolescents. Endod. dent. Traumatol., v. 6, n. 5, p. 208-12, oct. 1990. HEDEGARD, B., STALHANE, I. A study of traumatized permanent teeth in children aged 7-15 years. Part I. Swed. dent. J., v. 66, p. 431-50, 1973. HOLLAND, R. et al., Root canal treatment with calcium hydroxide. Effect of overfilling and refilling. Oral Surg., v. 47, p. 87-92, 1979. JOHNSEN, D. C.; WINTERS, J. E. Preveno do traumatismo intra-oral em atividades desportivas. Clin. Odont. Amer. Norte, v. 4, p. 673-82, 1991. JOSELL, S. D. Evaluation, diagnosis and treatment of the traumatized patient. Dent. Clin. North Am., v. 39, n.1, p. 15-24, 1995. KUBIAK R; SLONGO T. Unpowered scooter injuries in children. Acta Paediatr., v. 92, n. 1, p. 50-4, 2003 LECHIEN, P. Traumastismes dentaires. Acta Odontostomatol., v. 6, p. 287-92, 1992. LUCAS, G., MARTNEZ, S. Secuelas de los traumatismos dentarios en la denticin temporaria. Rev. Ass. Argentina Odont., v. 154, n. 1, ene.,/abr., 2005.

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

795

MACKIE, I. C.; WORTHINGTON, H. V. An investigation of replantation of traumatically avulsed permanent incisor teeth. Brit. dent. J., v. 172, p. 17-20, 1992. MARQUES, J. L. L.; CONTI, R.; ANTONIAZZI, J. H. Conduta clnica frente ao traumatismo dental. Rev. Ass. paul. Cirurg. Dent., v. 48, p. 1529-33, 1994. MARZOLA, C. Reimplante dental - Consideraes cirrgicas, clnicas e radiogrficas. Rev. brasil. Odont., v. 25, p. 254-69, 1968. _______________; CAMPANELLA JR, E. Reimplantes de dentes com raiz em formao. Rev. Gacha Odont., v. 31, p. 15-8, 1983. _______________; BRAMANTE, C. M.; FERLINI FILHO et al., Concluses importantes sobre avulso e reimplantes dentais. Seminrio apresentado Disciplina de Princpios de Tcnica Cirrgica (BAD-720) do Curso de Doutorado em Endodontia da FOB-USP, sob orientao do Prof. Dr. Clvis Marzola, 1994. _______________ Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. CDR. Bauru, Ed. Independente, 2005 MELO-SENES, A.; MARZOLA, C. Avulso Dentria A comunidade e o CirurgioDentista sabem o que fazer ? Dissertao apresentada Universidade Camilo Castelo Branco para obteno do grau de Mestre em Odontologia. rea de Concentrao: Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Campinas, 2001. OIKARINEN, K.; KASSILA, O. Causes and types of traumatic tooth injuries treated in a public dental health clinic. Endod. dent. Traumatol., v. 3, p. 1722-7, 1987. OULIS, C. J., BERDOUSES, E. D. Dental injuries of permanent teeth treated in private practice in Athens. Endod. dent. Traumatol., v. 12, n. 2, p. 60-5, apr., 1996. PADILLA, R.; BALIKOV, S. Sports dentistry: coming of age in the 90s. J. Calif. dent. Assoc., v. 21, n. 4, p. 27-37, 1993. PAVARINI, A.; GARIB, T. M. Preveno de traumatismos buco-dentrios. Rev. Gacha Odont., v. 41, p. 41-4, 1993. RAUSCHENBERGER, C. R., HOVLAND, E. J. Clinical management of crown fractures. Dent. Clin. North Am., v. 39, n.1, p. 25-51, jan., 1995. RODRGUEZ, J. G., JACOBO, R. M. Traumatismos dentales en nios de 12 a 14 aos en el municipio San Jos de las Lajas. Rev. Cub. Estomatol., v. 41, n. 2, may.,/ago., 2004. SABUNCUOGLU, O.; TASER, H.; BERKEM, M. Relationship between traumatic dental injuries and attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: proposal of an explanatory model. Dent. Traumatol., v. 21, n. 5, p. 249-53, oct., 2005. SAE-LIM, V., HON, T. H., WING, Y. K. traumatic dental injuries at the accident and emergency department of Singapore General Hospital. Endod. dent. Traumatol., v. 11, n. 1, p. 32-6, feb., 1995. SAE-LIM, V., YUEN, K. M. An evaluation of after office-hour dental trauma in Singapore. Endod. dent. Traumatol., v. 13, p. 164-70, 1997. VASCONCELLOS, R. J. H. et al. Trauma na dentio decdua: enfoque atual. Rev. Cir. Traumat. Buco-Maxilo-Facial, v. 3, n. 2, abr.,/jun., 2003. VASCONCELLOS, R. J. H. et al. Ocorrncia de traumatismo dental em escolares de uma escola pblica da cidade do Recife. Rev. Cir. Traumat. Buco-Maxilo-Facial, v. 3, n. 4, out.,/dez., 2003. VASCONCELOS, B. C. E.; FERNANDES, B. C.; AGUIAR, E. R. B. Reimplante dental. Rev. Cir. Traumat. Buco-Maxilo-Facial, v. 1, n. 2, p. 45-51, jul.,/dez., 2001 WEINSTEIN, F. M. et al., The effect on periodontal and pulpal tissues of various cleansing procedures prior to replantation of extracted teeth. Acta odont. Scand. v. 39, p. 251-5, 1981.

TRAUMA DENTAL ASPECTOS CLNICOS E CIRRGICOS

796

WILLIAMSON, J. J. Surgical positioning of maxillary canines. Oral Surg. v. 17, p. 289, 1965. WOWERN, N.; WINTHER, S. Submergence of roots for alveolar ridge preservation. A failure (4-year follow-up study). Int. J. oral Surg., v. 10, p. 247-50, 1981. ZERMAN, N.; CAVALLERI, G. Traumatic injuries to permanent incisors in the dental clinic of the University of Verona, Italy. Endod. dent. Traumatol., v. 8, p. 85, 1992. o0o