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Enfermedades Quirrgicas de la Mama

Mdulo 6. Principios del Tratamiento Quirrgico del cncer de mama

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Evolucin histrica. Opciones de tratamiento quirrgico. Ganglio centinela.

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Tratamiento quirrgico del cncer de mama

Finalidad: Eliminacin de la masa tumoral para evitar su extensin local y la posibilidad de que sirva de origen al desarrollo de metstasis. Forma parte integrante de un arsenal teraputico ms amplio. Tratamientos sistmicos: Quimioterapia. Hormonoterpia. Terapias biolgicas. Tratamiento locorregional: Radioterapia.

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1 Etapa: Egipto Mesopotamia


Papiro de Smith (3000 a.C): Ocho casos de lceras mamarias que fueron cauterizadas. No tiene solucin. Papiro de Ebers (1600 a. C.): tratamiento mediante el cuchillo, el fuego y las hierbas.

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2 Etapa Helenstica. (Greco-romana)


Hipcrates (460-370 a.C.): Enfermedad generalizada. Propugna la no intervencin para el cncer en general Galeno (200-130 a.C.): Enfermedad generalizada, causada por exceso de bilis negra. Aconseja reseccin del tumor. Sangrado curativo. Escuela de Alejandra : Celsius ( 30 a.C.), concepto de radicalidad ablatiouna cum partibus sanis. 1 Descripcin clnica. Operar si tumor menor de 1/2 de la mama. Leonidas (siglo I a. C), describi su tcnica quirrgica, cortando con el cuchillo y quemando con el cauterio.

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3 Etapa. Edad Media. Estancamiento Ciruga

Durante la Edad Media, bsicamente se mantuvieron los principios galnicos y la tcnica quirrgica de Leonidas.

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4 Etapa. Renacimiento-Ilustracin

Andrea Vesalio ( s. XVI): Diseccin anatmica en cadveres humanos. Escisin con ligadura con vascular. Le Dran estableci en 1757 el papel de los ganglios linfticos como tumorales y su extirpacin. Petit en su Trait des Operations ( 1774). Extirpa mama, aponeurosis, msculo y linfticos.

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poca preanestsica
La ciruga estaba dedicada a tratar cnceres avanzados o necrosados. Dos nicos mtodos disponibles por entonces, Cauterizacin de la lesin con fuego o extirparla mediante algn instrumento cortantes o guillotina.

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poca postanestsica

Tres avances fundamentales para la ciruga: Anestesia general por ter por Morton ( 1846). Antisepsia con cido carblico por Lister ( 1867 ). Microscopia ptica. Elliot (1822): Descripcin microscpica de metstasis ganglionares.

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5 Etapa. Siglo XIX-XX: Mastectoma Radical. Teora Mecanicista


Charles Moore en 1867: La curacin del cncer de mama requiere de la extirpacin completa del rgano. Extirpacin de toda la mama y de los ganglios linfticos axilares, y plante los principios bsicos de la ciruga del cncer de mama. En 1882 William S. Halsted realiza la primera mastectoma radical. Pionero de la ciruga oncolgica de la mama. Recopil las tendencias de la poca: Goldman y Smith: ( 1880) : trombosis clulas tumorales. Handley: extensin linftica directa. Virchow : ganglios linfticos regionales como filtros tumorales. Contigidad tumor tumor-metstasis.

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6 ETAPA : ltimo tercio del S XX Teoria del predeterminismo biolgico Tratamiento ms conservador
Mastectoma radical modificada. Tratamiento conservador. Instituto del Cncer de Milan: Veronesi. Instituto Goustave Roussy. NSABP-06. EORTC.

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William Halsted (1852-1922)

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Profesor Bernard Fisher. Pittsburg, USA

Professor Umberto Veronesi. Milan, Italia

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Hiptesis Halstediana ( mecanicista)


El tumor se extiende de forma ordenada y previsible, basndose en consideraciones mecnicas.

Las tumorales pasan a los linfticos por extensin directa y de estos a los ganglios linfticos (GL).
Los GL locorregionales son barreras a la extensin de la enfermedad. Los GL tienen importancia anatmica. La extensin por va sangunea tiene poca importancia. El tumor es autnomo de su husped.

El cncer de mama operable es una enfermedad locorregional.


La radicalidad de la ciruga es el factor fundamental en el pronstico.

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Hiptesis de Fisher (Pre determinismo biolgico)


No existe un patrn ordenado de diseminacin tumoral. Las clulas tumorales se extienden a los GL por embolizacin. Los GL son inefectivos como barreras para la extensin tumoral. Los ganglios linfticos tiene importancia biolgica. La extensin por va sangunea es muy importante en la extensin del tumor. La interrelacin tumor husped es importante en la manifestacin de la enfermedad. El cncer de mama operable es una enfermedad sistmica Las variaciones en la terapia locorregional probablemente tienen menos poca importancia en la supervivencia. En la teora de Fisher se basa el concepto actual de tratamiento sistmico adyuvante y neoadyuvante.

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Ciruga de la mama

Mastectoma Radical. Mastectoma radical modificada. Tratamiento conservador.

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Cncer de mama: Tcnicas quirrgicas


Ciruga radical: Mastectoma radical de Halsted. Mastectoma suprarradical ( Urban, ..). Mastectoma radical modificada: Tipo Patey. Tipo Madden / Auchinclos. Mastectoma simple/ ahorradora de piel (skin sparing mastectomy). Mastectoma subcutnea.
Ciruga conservadora: Tumorectoma/lumpectomna. Segmentectoma. Cuadrantectoma.

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Operacin de Halsted- Meyer

Mastectoma radical de Halsted (1894). Glndula mamaria. Msculo pectoral mayor. Ganglios locorregionales. Willy Meyer (noviembre, 1894) . Msculo pectoral menor.
Bryson

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Operacin de Halsted- Meyer

Describe su tcnica de Mastectoma Radical. Presenta los mejores resultados 45% de supervivencia los 3 aos. Recidivas locales < 10%. Crea una escuela refinada y meticulosa.

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Mastectoma radical (Halsted-Meyer). Posibles indicaciones:


El tumor infiltra en profundidad estn afectados el msculo pectoral mayor o menor o su fascia y/o invasin de los ganglios inter-pectorales o de Rotter. Actualmente se considera inoperable y se plantea quimioterpaqia neoadyuvante. Si se encuentra infiltrada la fascia del pectoral, se extirpar adems la zona del msculo afectado.

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Ciruga suprarradical
La mastectoma radical no curaba porque no se extirpaban todos los ganglios linfticos a los que poda extenderse el cncer de mama (mamaria interna, ). Mastectoma radical ampliada tipo Urban: Mastectoma radical clsica + Extirpacin de los ganglios de la mamaria interna, + Pared torcica de revestimiento y la pleura parietal subyacente.
Mastectoma suprarradical tipo Veronesi: Extirpacin de dos bloques: Mama con los dos pectorales y contenido axilar. Zona de la mamaria interna con sus reas vecinas del mediastino, y el contenido de la fosa supraclavicular. Prudente: Amputacin inter-escpulo-torcica. La ciruga suprarradical no demostr beneficios

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Mastectoma Radical Modificada


Justificacin: Linfadenectoma hasta nivel II o hasta III. Supervivencia superponible a mastectoma radical. La morbilidad es menor que en la mastectoma radical. Las posibilidades de reconstruccin posterior son mucho mejores que en la mastectoma radical. Menor incidencia de linfedema que mastectoma radical. Consiste en la extirpacin de: Toda la mama y tejido culo-adiposo. Fascia del msculo pectoral mayor. Diseccin axilar: Nivel I, II (y III). Diseccin del tejido clulo-adiposo inter-pectoral y ganglios de Rotter.

Se introduce adems la Radioterapia y el tratamiento adyuvante.

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Mastectoma Radical Modificada (MRM): Variantes


Operacin de Patey(1948): Extirpa el pectoral menor si hay gran dificultad en la extirpacin del nivel III. Ms tendencia a linfedema. Descenso del volumen del pectoral mayor al perder el soporte del pectoral menor y sufrir generalmente la prdida de la inervacin de su borde externo. Operacin de Madden(1965) y Auchinclos: Conserva el msculo pectoral menor. MRM tipo Kodama.

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MRM de Madden (1)


Incisin horizontal de Steward. Modificada en funcin de: Localizacin del tumor. Del volumen y forma de la mama. Posibilidad de reconstruccin en un 2 tiempo.

Colgajo cutneo superior hasta el borde inferior de la clavcula. Colgajo cutneo inferior: sobrepasar algo el surco submamario y llegar hasta la insercin de los oblicuos y recto anterior del abdomen. Diseccin de la glndula mamaria y fascia del pectoral. Preserva ambos msculos pectorales. Se accede bien al nivel III con la posicin de la vergenza.

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MRM de Madden (2)


Linfadenectoma axilar: Identificacin del borde externo del pectoral mayor y apertura de la fascia axilar. Localizacin del borde anterior del dorsal ancho. Identificacin y liberacin de la cara anterior e inferior de la vena axilar. Identificacin del nervio torcico largo o de Bell (inerva el msculo Serrato anterior) Identificacin del paquete vasculo-nervioso toraco-dorsal (al m. dorsal ancho) Posicin de la vergenza para acceder al vrtice axilar. Diseccin y conservacin de las ramas inter-costobraquiales. Extirpacin monobloque: glndula mamaria, aponeurosis pectoral y tejido linfograso axilar

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Mastectoma simple
Extirpacin de la mama, sin fascia del pectoral mayor subyacente y sin vaciamiento ganglionar.

Indicaciones Carcinoma in situ muy extenso. Recidiva local tras tratamiento conservador. Cnceres de mujeres con edad avanzada o mal estado general. Mamas ulceradas o sangrantes, como tratamiento paliativo. Tumor phylloides de gran tamao, que ocupa toda la mama o que ha recidivado. En sarcomas de tejidos blandos, suelen dar metstasis por va hematgena, con lo que la linfadenectoma puede no ser necesaria si no hay adenopatas palpables.

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M. Conservadora de piel o skin sparing


Principio quirrgico: resecar la totalidad de la glndula conservando el mximo de piel.
Incisiones periareolares o en T invertida (colgajo amplio: riesgo de necrosis o de mastectoma incompleta). Ofrece resultados cosmticos excelentes y es oncolgicamente segura. (Carlsson, 2001. Chapgar, 2004).

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Mastectoma subcutnea
Mastectoma conservando toda la piel de la mama, areola y pezn Oncolgicamente discutido por la posible extensin intraductal de tumores cercanos al pezn. Parece segura en tumores < 2 cm y a ms de 4 cm del mismo.

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Tratamiento conservador
Justificacin: No se curaban a los pacientes con cncer de mama con la extirpacin en bloque de mama y los ganglios axilares Cada vez se identificaban tumores ms pequeos por metstasis Dosis moderadas de radioterapia eliminan focos subclnicos de cncer de mama tras mastectoma. Concepto: Conserva la mama Extirpacin del tumor primario y tejido mamario adyacente (bordes libres) Con linfadenectoma axilar Seguido de radioterapia. Objetivo: Tratar quirrgica y radioterpicamente el cncer de mama con igual ndice de supervivencia y tasa de recidiva local que se obtiene con la mastectoma radical pero conservando una mama normal.

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Tratamiento Conservador del Cncer de Mama


Consta de

Radioterapia

Exresis del tumor

Estudio ganglionar

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Tratamiento conservador: Ciruga


Tumorectoma. Extirpacin de la tumoracin o zona patolgica con margen de seguridad. Se recomienda 10 mm de margen libre de lesin. Segmentectoma. Extirpacin amplia de una segmento mamario. No incluye extirpacin de piel. Cuadrantectoma. Extirpacin de un cuadrante de la mama, incluyendo la piel del mismo.

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Tratamiento conservador vs MRM

- No existen diferencias en la supervivencia, tanto para Ganglios(+) como para (-)

- La supervivencia depende de la existencia de micrometstasis


- Pequeo aumento del riesgo de recidiva local, rescatable mediante mastectoma sin empeorar la supervivencia global

- La Radioterapia no se asocia a mejora de supervivencia pero disminuye la recidiva local

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Ciruga conservadora
En estadios precoces: Tumores T1-T2, N0- N1 Fisher (1985) Veronesi (1981) Extirpacin del tumor (cuadrantectoma, tumorectoma). Linfadenectoma axilar. Radioterapia sobre la mama restante. Tumores mayores: Quimioterapia primaria , seguida de: Tratamiento conservador (tumorectoma + linfadenectoma+ RDT sobre la mama).

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Tumor no palpable: Tumorectoma dirigida (marcaje con arpn)

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Tumor no palpable: Tumorectoma dirigida

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Tumor no palpable: Tcnica ROLL (marcaje con radioistopos)

Radioguided occult lesions localization. Colocacin del radioistipo mediante gua ecogrfica o radiogrfica. Con sonda de deteccin gamma se localiza la lesin. Se pueden definir los mrgenes. Al mismo tiempo: Tcnica SNOLL: Sentinell Node Occult Lesin localization.

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Tratamiento conservador: Indicaciones

Tumor nico en la exploracin clnica y la mamografa. Si es multifocal (ms de un tumor en el mismo cuadrante), la suma no ser mayor de 4 cm. Tamao tumoral Menor o igual de 4 cm de dimetro mximo. Relacin tamao tumor/tamao mama adecuado. En tumores mayores: Tratamiento sistmico neoadyuvante. Ausencia de factores excluyentes para tratamiento conservador. Aceptacin por parte de la paciente de conservar la mama previa explicacin.

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Tratamiento conservador: Neoadyuvancia

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Tratamiento conservador: Contraindicaciones


Tumor mlticntrico (en distintos cuadrantes). Microcalcificaciones sospechosas extensas. Ca intraductal extenso. Mamas previamente irradiadas. Relacin tumor/mama inadecuado. Paciente con enfermedades del colgeno. Embarazo *. Localizacin central *. Afectacin del complejo areola- pezn*.

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Tratamiento conservador

Tumorectoma (cuadrantectoma). Vaciamiento ganglionar.

Radioterapia: 45 Gy sobre toda la mama. Sobredosificacin del lecho tumoral.

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Ciruga de la Axila

Linfadenectoma Axilar.

Biopsia Selectiva del Ganglio centinela.

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Ciruga de la axila

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Ciruga de la axila

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Linfadenectoma axilar

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Linfadenectoma axilar

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Linfadenectoma axilar

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Tratamiento conservador vs MRM

Ciruga conservadora
+ Linfadenectoma axilar + Radioterapia

Mastectoma Radical modificada

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Evolucin de la ciruga
Mastectoma radical 1885 ~ 1960s. Mastectoma Radical modificada: 1970s.

Tratamiento conservador + RT, 1970s. NSABP B-06, NEJM 1985. Lumpectomy vs. MRM. Milan Cancer Institute, (QUART) NEJM 1977. Lumpectomy vs. RM.

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Vaciamiento axilar
Utilidad: Estadiaje. Teraputico (slo si son positivos). Puede aumentar modestamente la supervivencia. Disminuye el riesgo de recidiva local. Factor pronstico. Eleccin de tratamiento adyuvante. Inconveniente: Morbilidad. Ms que la ciruga sobre la mama. Complicaciones intraoperatorias. Complicaciones postoperatorias.

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Vaciamiento axilar: Complicaciones


Lesiones Nerviosas. Lesin del nervio del serrato mayor (torcico largo o de Bell): Escpula alada. Lesin del nervio del dorsal ancho: Dficit de la rotacin interna y abduccin). Lesin del nervio intercostobraquial (40-70%): Disminucin de la sensibilidad (acorchamiento) base de la axila y zona superointerna del brazo. Desaparecen con el tiempo (en 3-6 meses). Dolor incapacitante en el 4-6%. Lesin del plexo braquial.

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Vaciamiento axilar

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Vaciamiento axilar: Complicaciones


Hombro. Doloroso. Rigidez. Prdida de fuerza del brazo. Linfedema del brazo (15-20%). Por ablacin del sistema linftico . Profilaxis.

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Vaciamiento axilar
El 30% son positivos

Beneficios teraputicos
Morbilidad

El 70% son negativos

No existen beneficios teraputicos Slo morbilidad

Biopsia del ganglio centinela

Identifica los que se benefician y los que no se benefician del VA

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Concepto de ganglio centinela


Es el primer ganglio que se afecta si el tumor se extiende a una cadena ganglionar. Si este primer ganglio no est afectado, tampoco lo estarn los dems y por tanto no es necesaria la extirpacin completa de la cadena ganglionar. Si el ganglio centinela est afectado, el resto de ganglios pueden o no estar afectados, por tanto es necesaria la extirpacin completa de la cadena ganglionar.

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Ganglio centinela: Identificacin


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Biopsia selectiva del ganglio centinela


El radiotrazador o colorante simula el flujo de las clulas tumorales hasta el GC. Los macrfagos del CG atrapan el radiotrazador y se visualiza en la gammacmara. Si hay una metstasis masiva con destruccin ganglionar, con alteracin de los macrfagos: Falsos negativos. Se recomienda ecografa axilar previa a la BGC para identificar macrometstasis y confirmacin con PAAF. Si PAAF +: Linfadenectoma. Si PAAF -: BGC.

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Extirpar ganglio centinela y ganglios palpables: skip metstasis

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Biopsia del ganglio centinela: Marcaje


El ganglio centinela lo es de toda la mama, no solo del tumor Infiltracin subdrmica periareolar

Da -1 de la ciruga: Medicina Nuclear. Radioistopos, identificacin gammagrfica.


Da 0: Azul de metileno, minutos antes de la ciruga.

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Biopsia del GC: Identificacin y extirpacin en quirfano

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Biopsia del GC: Identificacin y extirpacin en quirfano

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Comprobacin del ganglio marcado.

Ginecologa / Quirfano

Comprobar que no quedan ganglios marcados o papables en axila.

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Anatoma Patolgica Estudio intraoperatorio / estudio diferido

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ANATOMA PATOLGICA

Estudio intraoperatorio / diferido del ganglio centinela

Resultado positivo para tumor

Resultado negativo

Linfadenectoma axilar

Fin de la operacin

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BSGC: Criterios de inclusin


Establecidas: Ca. infiltrante < 3 cm (T1 y T2) sin afectacin ganglionar axilar (clnica, ecogrfica, PAAF). CDIS extenso (> 4 cm) y/o de alto grado y/o comedonecrosis y/o indicacin de mastectoma. Ca. de mama en el varn.

Posibles (Aceptables con buen nivel de enidencia) Ca. Multifocal. Tumores de hasta 5 cm. Biopsia escisional previa (menos d eun mes). Quimioterapia primaria con fines de rescate para Tto conservador. Carcinoma multicntrico ( menos evidencia).

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BSGC: Criterios de exclusin


Contraindicaciones absolutas: Evidencia de afectacin ganglionar. Carcinoma inflamatorio. Ciruga o radioterapia previa sobre la axila. Contraindicaciones relativas ( no existe evidencia para recomendar la tcnica): Ciruga previa amplia de la mama (ciruga conservadora, aumento o reduccin). Gestacin, lactancia. Quimioterapia previa con intencin teraputica en Ca. localmente avanzado. Despus de quimioterapia primaria.

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Biopsia del ganglio centinela

Evita la linfadenectoma axilar en los casos en que se localiza y es negativo (70% de T1 y T2) Ciruga menos extensa. Menos morbilidad. Mantiene el control locorregional. Diagnstico histolgico ms preciso (IHQ, biologa molecular) Micrometstasis ganglionares. Clulas tumorales aisladas.

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Conclusiones
El cncer de mama es una enfermedad sistmica desde su inicio: La ciruga se encuadra dentro del tratamiento global del cncer de mama. Existencia de micrometstasis que condicionan la Supervivencia Global. Si relacin tumor/mama inadecuada se puede dar tratamiento sistmico neoadyuvante. Tratamientos locales cada vez menos mutilantes: Mrgenes oncolgicamente adecuados. Importante el resultado esttico: Tcnicas oncoplsticas. Simetra con la otra mama: Tcnicas oncoplsticas. Si no se ha ce tratamiento conservador: Mastectoma con reconstruccin.

El tratamiento conservador no influye en la supervivencia global: Ms riesgo de recidiva local.


La BGC cada vez tiene ms indicaciones.

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