Finalidad: Eliminacin de la masa tumoral para evitar su extensin local y la posibilidad de que sirva de origen al desarrollo de metstasis. Forma parte integrante de un arsenal teraputico ms amplio. Tratamientos sistmicos: Quimioterapia. Hormonoterpia. Terapias biolgicas. Tratamiento locorregional: Radioterapia.
Durante la Edad Media, bsicamente se mantuvieron los principios galnicos y la tcnica quirrgica de Leonidas.
4 Etapa. Renacimiento-Ilustracin
Andrea Vesalio ( s. XVI): Diseccin anatmica en cadveres humanos. Escisin con ligadura con vascular. Le Dran estableci en 1757 el papel de los ganglios linfticos como tumorales y su extirpacin. Petit en su Trait des Operations ( 1774). Extirpa mama, aponeurosis, msculo y linfticos.
poca preanestsica
La ciruga estaba dedicada a tratar cnceres avanzados o necrosados. Dos nicos mtodos disponibles por entonces, Cauterizacin de la lesin con fuego o extirparla mediante algn instrumento cortantes o guillotina.
poca postanestsica
Tres avances fundamentales para la ciruga: Anestesia general por ter por Morton ( 1846). Antisepsia con cido carblico por Lister ( 1867 ). Microscopia ptica. Elliot (1822): Descripcin microscpica de metstasis ganglionares.
6 ETAPA : ltimo tercio del S XX Teoria del predeterminismo biolgico Tratamiento ms conservador
Mastectoma radical modificada. Tratamiento conservador. Instituto del Cncer de Milan: Veronesi. Instituto Goustave Roussy. NSABP-06. EORTC.
Las tumorales pasan a los linfticos por extensin directa y de estos a los ganglios linfticos (GL).
Los GL locorregionales son barreras a la extensin de la enfermedad. Los GL tienen importancia anatmica. La extensin por va sangunea tiene poca importancia. El tumor es autnomo de su husped.
Ciruga de la mama
Mastectoma radical de Halsted (1894). Glndula mamaria. Msculo pectoral mayor. Ganglios locorregionales. Willy Meyer (noviembre, 1894) . Msculo pectoral menor.
Bryson
Describe su tcnica de Mastectoma Radical. Presenta los mejores resultados 45% de supervivencia los 3 aos. Recidivas locales < 10%. Crea una escuela refinada y meticulosa.
Ciruga suprarradical
La mastectoma radical no curaba porque no se extirpaban todos los ganglios linfticos a los que poda extenderse el cncer de mama (mamaria interna, ). Mastectoma radical ampliada tipo Urban: Mastectoma radical clsica + Extirpacin de los ganglios de la mamaria interna, + Pared torcica de revestimiento y la pleura parietal subyacente.
Mastectoma suprarradical tipo Veronesi: Extirpacin de dos bloques: Mama con los dos pectorales y contenido axilar. Zona de la mamaria interna con sus reas vecinas del mediastino, y el contenido de la fosa supraclavicular. Prudente: Amputacin inter-escpulo-torcica. La ciruga suprarradical no demostr beneficios
Colgajo cutneo superior hasta el borde inferior de la clavcula. Colgajo cutneo inferior: sobrepasar algo el surco submamario y llegar hasta la insercin de los oblicuos y recto anterior del abdomen. Diseccin de la glndula mamaria y fascia del pectoral. Preserva ambos msculos pectorales. Se accede bien al nivel III con la posicin de la vergenza.
Mastectoma simple
Extirpacin de la mama, sin fascia del pectoral mayor subyacente y sin vaciamiento ganglionar.
Indicaciones Carcinoma in situ muy extenso. Recidiva local tras tratamiento conservador. Cnceres de mujeres con edad avanzada o mal estado general. Mamas ulceradas o sangrantes, como tratamiento paliativo. Tumor phylloides de gran tamao, que ocupa toda la mama o que ha recidivado. En sarcomas de tejidos blandos, suelen dar metstasis por va hematgena, con lo que la linfadenectoma puede no ser necesaria si no hay adenopatas palpables.
Mastectoma subcutnea
Mastectoma conservando toda la piel de la mama, areola y pezn Oncolgicamente discutido por la posible extensin intraductal de tumores cercanos al pezn. Parece segura en tumores < 2 cm y a ms de 4 cm del mismo.
Tratamiento conservador
Justificacin: No se curaban a los pacientes con cncer de mama con la extirpacin en bloque de mama y los ganglios axilares Cada vez se identificaban tumores ms pequeos por metstasis Dosis moderadas de radioterapia eliminan focos subclnicos de cncer de mama tras mastectoma. Concepto: Conserva la mama Extirpacin del tumor primario y tejido mamario adyacente (bordes libres) Con linfadenectoma axilar Seguido de radioterapia. Objetivo: Tratar quirrgica y radioterpicamente el cncer de mama con igual ndice de supervivencia y tasa de recidiva local que se obtiene con la mastectoma radical pero conservando una mama normal.
Radioterapia
Estudio ganglionar
Ciruga conservadora
En estadios precoces: Tumores T1-T2, N0- N1 Fisher (1985) Veronesi (1981) Extirpacin del tumor (cuadrantectoma, tumorectoma). Linfadenectoma axilar. Radioterapia sobre la mama restante. Tumores mayores: Quimioterapia primaria , seguida de: Tratamiento conservador (tumorectoma + linfadenectoma+ RDT sobre la mama).
Radioguided occult lesions localization. Colocacin del radioistipo mediante gua ecogrfica o radiogrfica. Con sonda de deteccin gamma se localiza la lesin. Se pueden definir los mrgenes. Al mismo tiempo: Tcnica SNOLL: Sentinell Node Occult Lesin localization.
Tumor nico en la exploracin clnica y la mamografa. Si es multifocal (ms de un tumor en el mismo cuadrante), la suma no ser mayor de 4 cm. Tamao tumoral Menor o igual de 4 cm de dimetro mximo. Relacin tamao tumor/tamao mama adecuado. En tumores mayores: Tratamiento sistmico neoadyuvante. Ausencia de factores excluyentes para tratamiento conservador. Aceptacin por parte de la paciente de conservar la mama previa explicacin.
Tratamiento conservador
Ciruga de la Axila
Linfadenectoma Axilar.
Ciruga de la axila
Ciruga de la axila
Linfadenectoma axilar
Linfadenectoma axilar
Linfadenectoma axilar
Ciruga conservadora
+ Linfadenectoma axilar + Radioterapia
Evolucin de la ciruga
Mastectoma radical 1885 ~ 1960s. Mastectoma Radical modificada: 1970s.
Tratamiento conservador + RT, 1970s. NSABP B-06, NEJM 1985. Lumpectomy vs. MRM. Milan Cancer Institute, (QUART) NEJM 1977. Lumpectomy vs. RM.
Vaciamiento axilar
Utilidad: Estadiaje. Teraputico (slo si son positivos). Puede aumentar modestamente la supervivencia. Disminuye el riesgo de recidiva local. Factor pronstico. Eleccin de tratamiento adyuvante. Inconveniente: Morbilidad. Ms que la ciruga sobre la mama. Complicaciones intraoperatorias. Complicaciones postoperatorias.
Vaciamiento axilar
Vaciamiento axilar
El 30% son positivos
Beneficios teraputicos
Morbilidad
Ginecologa / Quirfano
ANATOMA PATOLGICA
Resultado negativo
Linfadenectoma axilar
Fin de la operacin
Posibles (Aceptables con buen nivel de enidencia) Ca. Multifocal. Tumores de hasta 5 cm. Biopsia escisional previa (menos d eun mes). Quimioterapia primaria con fines de rescate para Tto conservador. Carcinoma multicntrico ( menos evidencia).
Evita la linfadenectoma axilar en los casos en que se localiza y es negativo (70% de T1 y T2) Ciruga menos extensa. Menos morbilidad. Mantiene el control locorregional. Diagnstico histolgico ms preciso (IHQ, biologa molecular) Micrometstasis ganglionares. Clulas tumorales aisladas.
Conclusiones
El cncer de mama es una enfermedad sistmica desde su inicio: La ciruga se encuadra dentro del tratamiento global del cncer de mama. Existencia de micrometstasis que condicionan la Supervivencia Global. Si relacin tumor/mama inadecuada se puede dar tratamiento sistmico neoadyuvante. Tratamientos locales cada vez menos mutilantes: Mrgenes oncolgicamente adecuados. Importante el resultado esttico: Tcnicas oncoplsticas. Simetra con la otra mama: Tcnicas oncoplsticas. Si no se ha ce tratamiento conservador: Mastectoma con reconstruccin.