JADUAL KETIGA ( Subperaturan 7(1

) )

P.U(A)275

PERATURAN_PERATURAN PELAJARAN PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PEYIMPANAN DAFTAR DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH 1998 PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH DALAM / LUAR NEGERI OLEH MURID WARGANEGARA Kepada : Pengarah Pelajaran Negeri / Pegawai Pelajaran Daerah : ………………………………………………. Nama dan alamat sekolah : …………………………………………………………………………………. ( Sekolah Asal ) : …………………………………………………………………………………....
Sila sertakan dokumen yang berikut bersama dengan boring ini : 1. Salinan surat nikah/ perakuan pendaftar perkahwinan ibubapa 2. Salinan surat perintah mahkamah tentang hak penjagaan anak, jika ibubapa bercerai/ berpisah 3. Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952 4. Salinan surat beranak/ kad pengenalan pelajar, salinan keputusan peperiksaan ( UPSR/ PMR/ SPM/ STPM )

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH 1. Nama Murid : ……………………………………………………….
……………………………. Jantina :

2. Tarikh Lahir 3. Bangsa

: ………………………

No. Kad Pengenalan/ Surat

beranak : .......................................... : …………………………….. 6. Tarikh Pendaftaran sekolah

sekarang : ………………………………. 7. Nama Biasiswa : ………………….............. Jumlah biasiswa RM : ………………………………………………….

8. Tahun terakhir/ tingkatan tertinggi : ……………… Jika sekolah menengah,
aliran (nyatakan) : .......................

9. Kelulusan UPSR :
………………………………………………………………………………………………………. . PMR : …………………………………………………………………………………………… …………… SPM : …………………………………………………………………………………………… ……………

Jabatan Pelajaran Negeri / Pejabat Pelajaran Daerah : …………………………………………………………………………. Nama ibu/ bapa/ penjaga : 11. Ulasan pengetua/ guru besar : …………………………………………………………………………………………. Alamat surat menyurat ( jika berlainan dari no 13 ) : SDA ……………………………………………………………………………………………………… ………………………. 14.( Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan ) 10. 13.. Alamat ibu/ bapa/ penjaga : 12. . Sebab-sebab pertukaran : 16.... Sekolah yang di pilih : Pilihan pertama Pilihan kedua : : 15. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Tarikh pertukaran dikehendaki : 17. rujukan : ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………. Mulai tarikh yang di pohon.. ……………………………………………. ( Tandatangan ibubapa/ penjaga ) pengetua/ guru besar ) Tarikh : No Telefon : 0174248301 ( Tandatangan Cop rasmi : Tarikh : Untuk kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri / Pejabat Pelajaran Daerah No. …………………………………….. Alamat baru ibu/ bapa/ penjaga ( mengikut undang-undang ) : SDA ……………………………………………………………………………………………………… ………………………. Diluluskan / Tidak Diluluskan untuk penerimaan masuk ke sekolah : ………………………………………………………….

………………………………………………………….U) s 10075/07/1/1 Jld. ( Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri / PPD ) CDop Rasmi 15 Jun 1998 ( KP (P. Bagi calon PTS/ UPSR/ PMR/ SPM/ STPM sila pastikan permohonan pertukaran pusat peperiksaan diuruskan.(PU)569) Nota : 1. 3. sila nyatakan mata pelajaran elektif untuk PMR/ pakej mata pelajaran untuk SPM/ pakej mata pelajaran untuk STPM di ruangan berikut : Mata pelajaran elektif PMR/ pakej mata pelajaran SPM/ pakej mata pelajaran STPM ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………… * potong jika tidak berkenaan Lampiran A SURAT PENGAKUAN HAK PENJAGAAN ANAK Saya yang bernama …………………………………………………………………………………….. 4 salinan dihantar ke JPN / PPD yang berkenaan untuk kelulusan dan 1 salinan untuk simpanan sekolah 2.. .U..Pn. Bagi calon sekolah menengah.Tarikh : ……………………….IV.

Surat Arahan Penjagaan Anak daripada mahkamah tidak dapat di sertakan. Tuan boleh merujuk pekara ini kepada bekas isteri/ suami saya melalui nombor telefon berikut ………………………………………………………….Mengakui telah berpisah dengan ……………………………………………………………………….. ( T/ Tangan Pegawai & Cop ) Tarikh : Lampiran A SURAT AKUAN . ( T/ Tangan Suami/ Isteri ) Tarikh : Catatan : ………………………………. Sekian. Dan anak-anak kami sekarang adalah di bawah jagaan saya. Saya berjanji akan bertanggungjawab sepenuhnya sekiranya timbul apa-apa masalah berkaitan pekara ini. terima kasih ……………………………..

terima kasih …………………………… ( T/ Tangan Suami/ Isteri ) Tarikh : Catatan: ………………………………. Adalah disahkan bahawa ………………………………………………………………………………...Saya yang bernama …………………………………………………………………………………….. Nombor sijil lahir/ kad pengenalan : ……………………………………… Saya berjanji akan bertanggungjawab sepenuhnya sekiranya timbul apa-apa masalah berkaitan pekara ini. Oleh itu saya mengesahkan bahawa saya tidak menghadapi sebarang masalah rumahtangga seperti berpisah/ bercerai/ perebutan anak. .. Memaklumkan bahawa sijil nikah saya tidak dapat disertakan bersama. Ialah anak/ jagaan saya.. Sekian.

. Saya yang benar..( T/ Tangan Pegawai & Cop ) Tarikh : Lampiran B Permohonan Pertukaran Pelajar ( Dibuat bukan penjaga/ ibubapa ) (Nama Dan Alamat Penjaga ) Tel : Pengarah Jabatan Pelajaran Daerah Seberang Perai Tengah Pulau Pinang ( u.p : Unit Menengah/ Unit Rendah ) Tuan. Saya mengaku akan bertanggungjawab sekiranya timbul sebarang masalah berhubung dengan pertukaran tersebut. b) ………………………………………………………………………………………………… …. Sekian. Permohonan ini dikemukakan oleh saya di sebabkan pekara berikut : a) Mengikut keluarga berpindah. 3. Saya seperti nama dan alamat di atas memohon agar meluluskan pertukaran pelajar seperti butiran berikut : Nama Sekolah Asal Sekolah Baru : : : S/ Beranak/ No. terima kasih. KP : 2.

Nama : No.……………………………….. Kp : Catatan: ( Sila sertakan bersama 1 salinan Kad Pengenalan tuan puan ) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful