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LPUS ERITEMATOSO SISTMICO O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena autoimune, crnica, do tecido conjuntivo, com acometimento

o sistmico, de etiologia desconhecida, que atinge principalmente mulheres dos 15 aos 35 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer faixa etria. EPIDEMIOLOGIA O LES pode ocorrer em qualquer idade, mas tem sua maior prevalncia na faixa etria de 15 a 35 anos. Ocorre mais frequentemente em mulheres, e, nos adultos, a proporo entre os sexos varia de 8:1 a 13:1; nas crianas, de 1,4:1 a 5,8:1; e nos idosos de 2:1. Tem distribuio universal. Embora seja mais comum em mulheres afrodescendentes, pouco comum no Oeste da frica, sugerindo que fatores ambientais contribuam para o desenvolvimento da doena. ETIOPATOGENIA A etiologia do LES continua desconhecida, apesar de vrias observaes sugerirem um papel importante para fatores genticos, virais, hormonais e ambientais, aliados a alteraes na regulao do sistema imune. O lpus pode ser induzido por drogas, sendo as mais clssicas a hidralazina, a procainamida, a carbamazepina, a isoniazida, dentre muitas outras. O quadro do LES induzido por drogas tem prognstico favorvel, pois no apresenta, nefropatia, entrando em remisso com a retirada da droga. O LES uma doena caracterizada por anormalidades da regulao imune, que so secundrias perda da autotolerncia aos antgenos prprios. A funo das clulas T supressoras tambm est reduzida e pode haver alterao na apoptose. O perfil imunolgico do paciente com LES se caracteriza por nveis elevados de anticorpos antinucleares, principalmente anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA (Ro) e anti-SSB (La), alm de outros. A formao excessiva de auto-anticorpos decorre de uma alterao dos linfcitos B, que, ativados, estimulariam a produo de auto-anticorpos, ou de uma alterao das clulas T, que no atuariam na regulao de linfcitos B, modificando o equilbrio entre as funes supressoras e auxiliadoras. Os auto-anticorpos produzidos so dirigidos principalmente contra o DNA [de hlice simples (SS-DNA) ou hlice dupla (DS-DNA)], levando formao de imunocomplexos, que se depositam nos tecidos e/ou ativam o complemento, liberando fatores que induzem ao processo inflamatrio e promovendo as leses em mltiplos rgos. QUADRO CLNICO O LES muito varivel em suas manifestaes iniciais, que podem ser agudas ou insidiosas. Os sintomas geralmente so inespecficos, e a doena pode se iniciar com adinamia, emagrecimento e febre. Podem se apresentar de forma leve at grave, ser intermitentes ou persistentes; todos os rgos podem ser acometidos, com preferncia pelas articulaes, pele, rins e serosas.

Sistema Osteoarticular e Muscular: Artralgia e artrite so observadas em 95% dos pacientes com lpus, sendo as manifestaes clnicas mais freqentes. Pode variar desde artralgias at quadros de poliartrite franca. O envolvimento articular pode ser assimtrico e migratrio, mas tambm pode lembrar o quadro da artrite reumatide. As articulaes das mos e joelhos so as mais acometidas. Em 10% dos casos, pode ocorrer artropatia (artropatia de Jaccoud), cuja caracterstica a presena de deformidades redutveis, com preservao da funo articular e no sendo erosiva. Mialgia e fraqueza muscular podem estar presentes. Uma complicao que pode ocorrer a necrose avascular ou assptica, geralmente nas articulaes coxofemorais e relacionada ao uso de corticosterides. Pele: As manifestaes dermatolgicas ocorrem com alta freqncia no LES, atingindo 70 a 80% dos pacientes, geralmente em rea exposta ao sol. Boa parte desses doentes apresenta fotossensibilidade luz ultravioleta (seja solar ou fluorescente). A forma mais clssica a leso eritematosa em asade-borboleta, comprometendo dorso do nariz e regio malar, acometendo 40 a 50% dos casos. As leses discides ocorrem em 25% dos pacientes. Alopcia ocorre em 71% dos doentes, mas em geral reversvel. As mucosas so quase sempre afetadas: ulceraes da mucosa oral no palato ocorrem e m 40% dos casos, so relacionadas fase ativa da doena e fazem parte dos critrios classificatrios do LES. Aparelho Respiratrio: O aparelho respiratrio bastante acometido no LES, principalmente pleurite, s vezes persistente, que ocorre no incio ou durante a evoluo da doena. Cerca de 40% dos pacientes apresentam derrame pleural. Podem ser observadas tambm pneumonite aguda, hipertenso pulmonar, fibrose e hemorragia pulmonar, com as manifestaes clnicas variadas de dispnia, dor pleural e tosse. As provas da funo pulmonar podem estar alteradas. Sistema Cardiovascular: A pericardite e o derrame pericrdico esto presentes em at 48% dos doentes. Pericardite constritiva e tamponamento cardaco ocorrem raramente. A miocardite ocorre em 7% dos casos, podendo ocorrer tambm cardiomegalia com insuficincia cardaca congestiva. A hipertenso arterial comum, sobretudo nas exacerbaes de nefrite, na presena de doena renal crnica e uso de esterides. A aterosclerose tambm pode ser observada, relacionada ao uso prolongado de esterides, ao sedentarismo, H e s alteraes j reconhecidas do metabolismo dos lpides devidas ao prprio LES. Doena valvar acomete 1 a 2% dos doentes, podendo estar associada presena de anticorpos antifosfolpides. Ocorre trombose venosa profunda em mais de 10% dos casos, tambm associada a esses anticorpos. O fenmeno de Raynaud acomete os pacientes com LES em 25 a 30% dos casos. Trato Gastrointestinal: acometido no lpus em 50% dos pacientes, mas so principalmente queixas relacionadas ao uso de drogas. As lceras orais, esto presentes em cerca de 40% dos casos. At 25% dos pacientes apresentam disfagia; podem ocorrer tambm dispepsia, dor abdominal, nuseas e vmitos. Ulceraes da mucosa decorrentes de vasculite so raras. Pancreatite ocorre em at 8%, devido a vasculite e/ou uso de

corticosterides. At 30% principalmente as crianas.

dos

casos

cursam

com

hepatomegalia,

Sistema Retculo-endotelial: Esplenomegalia leve a moderada est presente em 20% dos casos, principalmente. Linfonodomegalia ocorre em cerca da metade dos pacientes com doena ativa. Gravidez: As pacientes com LES podem se queixar de ciclos menstruais irregulares e hipermenorria. O uso de ciclofosfamida pode levar amenorria por insuficincia gonadal. A fertilidade normal nessas pacientes, na gravidez ocorre acentuao das manifestaes clnicas. Pode haver perda fetal e maior risco de abortamentos, relacionados presena dos anticorpos antifosfolpides, alm de retardo de crescimento intra-uterino e pr-eclmpsia. No entanto, a gravidez dever ter um curso normal se a concepo tiver ocorrido com a doena inativa e sem nefropatia. Alm dos exames de rotina, essas pacientes devem ser submetidas aos testes de anticardiolipina e anticoagulante lpico, para monitorizar o risco de abortamentos e perda fetal e anti-Ro, anticorpo relacionado ao bloqueio cardaco congnito, que, embora raro, faz parte do quadro clnico de lpus neonatal e deve ser sempre investigado em mes com LES e anti-Ro positivo. Sistema Hematolgico: As alteraes hematolgicas ocorrem em praticamente todos os doentes, podendo afetar todas as sries do sangue, e so critrios classificatrios da doena. A manifestao mais comum a anemia normocrmica, leve a moderada, devido a eritropoiese retardada ou deficincia de ferro. Anemia hemoltica com reticulocitose e hematcrito baixo ocorre em 10% dos casos. Leucopenia inferior a 4.500 clulas/mm ocorre em mais de 50% dos casos. Embora a doena ativa possa cursar com leucopenia, importante lembrar que o uso de corticosterides leva a leucocitose. Em um tero dos casos ocorre plaquetopenia, geralmente abaixo de 100.000/mm, que pode preceder em muitos anos o aparecimento do LES. Manifestaes Neuropsiquitricas: O lpus neuropsiquitrico compreende diversas sndromes, envolvendo os sistemas nervosos central e perifrico. O envolvimento neurolgico pode preceder a doena ou ocorrer concomitantemente a ela ou algum tempo aps seu incio, durante seus perodos de atividade ou quando se encontra inativa. O incio pode ser abrupto ou gradual, podendo ocorrer episodicamente ou em crises. No mesmo indivduo podem ocorrer eventos nicos ou mltiplos. Essas alteraes podem ser difusas ou focais. O que contribui para tornar esse tipo de manifestao extremamente peculiar e de avaliao ainda mais difcil que podem ser primrias, ou seja, decorrentes do dano imunolgico ou tromboembolismo, ou secundrias adversas situaes clnicas a que est sujeito o paciente com uma doena sistmica. Manifestaes Oculares: Ocorrem conjuntivite e episclerite em 15% dos casos, podem ser encontrados na retina exsudatos branco-amarelados e corpos citides. O uso crnico de corticosterides pode levar catarata. Envolvimento Renal: A doena renal uma manifestao clnica freqente, sendo diagnosticada em cerca de 50% dos pacientes. O envolvimento renal definido pela presena de proteinria persistente acima de 500mg nas 24 horas e/ou presena de cilindros celulares no sedimento urinrio, desde que outras causas de alteraes na urinlise estejam afastadas (infeces do trato urinrio e efeitos de drogas) O diagnstico pode ser feito atravs da anlise do sedimento urinrio anormal (presena de hematria e cilindrria e/ou proteinria); a bipsia renal desejvel e pode ser realizada em pacientes com alterao do sedimento urinrio e/ou da funo renal.

SNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLPIDE (SAF) O espectro clnico dessa sndrome continua a se ampliar no LES, incluindo, alm dos fenmenos trombticos arteriais e/ou venosos e da morbidade gestacional, a valvopatia, a coria, a cefalia, a necrose avascular, a hipertenso pulmonar, as convulses e outras descries de manifestaes clnicas relacionadas a essa sndrome, de forma especulativa ou j definitiva. Todos os pacientes com LES devem ser investigados quanto presena de anticorpos antifosfolpides (anticardiolipina, anti-2-glicoprotena e anticoagulante lpico). QUADRO LABORATORIAL O acompanhamento dos pacientes com LES deve buscar a atividade da doena, principalmente a renal. Por isso, a cada retorno, hemograma, velocidade de hemossedimentao (VHS), a PCR e as fraes C3 e C4 do complemento devem ser solicitados, bem como urinlise. Durante doena ativa podem estar aumentadas a VHS e a PCR, e diminudos C3 e C4, pelo consumo durante a leso tissular. Hematria, cilindrria e proteinria no sedimento urinrio indicam atividade renal. A proteinria de 24 horas deve ser solicitada para pacientes com nefropatia, em todas as consultas. importante a avaliao peridica da proteinria para avaliar o tratamento. Pode-se encontrar reao sorolgica positiva para sfilis em 25% e positividade para clula LE em 70 a 80% dos casos; anticorpos anti-SSA (Ro) e anti-SSB (La), encontrados em 30 e 10% dos casos. So encontrados tambm anticorpos anti-DNA (50-75%), anti-RNP (30%), anticardiolipina, em cerca de 20% dos casos, anti-2-glicoprotena, anticoagulante lpico, antiSm (25 a 30%) e anti-P (10%). Fator reumatide est presente em cerca de 20% dos casos. O FAN positivo em 95 a 98%, geralmente em altos ttulos. Os auto-anticorpos, como o FAN, o anti-Sm e o anti-DNA, so importantes no diagnstico da doena, mas, com exceo do ltimo, no servem para o seguimento da doena. O anti-DNA, no entanto, tem boa correlao com leso renal, estando positivo na doena renal ativa. Nos pacientes com nefropatia lpica, importante a avaliao rotineira da funo renal, como a creatinina srica e a depurao de creatinina. DIAGNSTICO O diagnstico da LES definido pela presena de, no mnimo, quatro critrios clnicos e laboratoriais entre 11 alteraes determinadas pelo ACR: Rash malar Leso discide Fotossensibilidade lceras da mucosa oral Artrite no-deformante Serosite (pleurite, pericardite) Doena renal (proteinria persistente, hematria, cilindrria) Envolvimento do sistema nervoso central (convulso, psicose) Alteraes hematolgicas (anemia hemoltica, leucopenia, plaquetopenia) Alteraes imunolgicas: clulas LE, anti-DNA, anti-Sm, VDRL falso-positivo) Fator antincleo positivo

TRATAMENTO Medidas Gerais: 1- Educao: informar ao paciente e familiares o que a doena, sua evoluo, riscos e os recursos disponveis para diagnstico e tratamento. 2- Apoio psicolgico: transmitir otimismo e motivao para o tratamento, alm de estimular os projetos de vida. 3- Atividade fsica: repouso nos perodos de atividade sistmica da doena. Medidas visando melhora do condicionamento fsico (estimular atividade fsica regular). 4- Dieta: recomenda-se a adoo de uma dieta balanceada, evitando-se excessos de sal, carboidratos e lipdios). 5- Proteo: contra luz solar e outras formas de irradiao ultravioleta. 6- Evitar: tabagismo. Tratamento Medicamentoso: Tratamento sistmico: antimalricos (hidroxicloroquina), dapsona (lpus bolhoso), talidomida, azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetila, imunoglobulina EV, ciclofosfamida. Musculoesquelticos: AINEs, hidroxicloroquina, corticoesteride (5 a 10mg), metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetila. Serosite: AINE, hidroxicloroquina, corticoesteride (0,5 a 1mg), metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetila (poupadores de corticoesteride). Doena renal: IECA, estatinas, corticoesteride em doses altas, ciclofosfamida, micofenolato de mofetila, rituximabe. Lpus neuropsiquirico: corticoesteride. Hematolgicas: pulso de corticoesteride, esplenectomia (trombocitopenia), rituximabe: (anemia hemoltica). Gravidez: predinisona, hidroxicloroquina, azatioprina e baixas doses de apirina.