Pi diabtico, qu hacer?

La opinin de un experto acerca de un problema frecuente en la consulta cotidiana. La prevencin, el diagnstico y el tratamiento.

Dr. Amilcar Sosa

Conversamos con un experto, el Dr. Amlcar Sosa, acerca de uno de los ms graves problemas que afectan a la creciente poblacin de pacientes diabticos. Abordamos el tema desde los criterios prcticos que permitan que el mdico de atencin primaria adquiera el conocimiento y la sistemtica asistencial que colaboren a detener esta temible complicacin.

Entrevista
Cmo nace su inters en la temtica del Pi Diabtico? Era el ao 1989, en esa poca durante mi jefatura en la Unidad de Endocrinologa y Nutricin, nuestra participacin en el cuidado del paciente diabtico con una lesin en el pie se limitaba a controlar su equilibrio glucmico en el pre, intra y post operatorio de su amputacin. Quiere decir que el paciente nunca llegaba a nosotros en primera consulta, se le efectuaban curaciones locales durante su estada en el Servicio de Traumatologa que habitualmente consistan en baos de sumersin del pie en agua Iodada, curaciones planas con gasas Iodoformadas e internaciones muy cortas, que terminaban en amputacin. Eran pacientes no deseados que compartan boxes de 4 a 6 camas con distintas patologas y se tema que ellos podan contaminar a los vecinos de camas, que haban sido sometidos a distintas intervenciones traumatolgicas. Eran pacientes mal vistos con lesiones con mal aspecto, olorosas y de mal rdito. Logramos cambiar la sistemtica de abordaje, todo paciente diabtico con patologa del pie vena a nosotros e inicibamos una evaluacin clnica del mismo donde el primer factor que investigbamos era el compromiso vascular del pie, para eso nos adueamos de un aparato Doppler en desuso y con la toma de las presiones sobre la arterias perifricas (pedias y tibiales posteriores) y su correlacin con la presin radial obtenamos el ndice tobillo/brazo excelente medio para determinar la posibilidad de cura clnica o derivacin a ciruga vascular para tratar de lograr una revascularizacin. Creamos una Unidad de curaciones donde fuimos aprendiendo sobre la marcha , nos transformamos en pequeos cirujanos donde limpibamos las heridas con bistur y tijera dejando bordes y lechos rojos sin detritos ni tejidos necrosados, lavados con agua fisiolgicas y coberturas aislantes de los tejidos circundantes con gasas con cremas fibrinolticas y vendas de contencin. Atendamos en los comienzos una a dos curaciones diarias y en las etapas de mayor desarrollo en un ambiente con tres camillas y tres enfermeras que preparamos en curaciones, atendamos unos 20 pacientes diarios, colaboraban con nosotros podlogas que concurran voluntariamente, y mientras se curaba el pie enfermo, ellas atendan el pi sano. Nuestro Hospital que tena histricamente un promedio de 20 amputaciones anuales logr bajar las mismas a tres en el ao , y el Servicio de Traumatologa pas a ser el ltimo eslabn en la cadena de atencin del paciente diabtico con lesin del pie y cuando este llegaba a una amputacin eran porque se haban agotado todas a posibilidades de salvacin. Cul es la prevalencia de este cuadro en la Poblacin Diabtica? La lesin del pie en la diabetes se da entre un 15 a 20 % de los pacientes diabticos en un momento de su evolucin. Un 70 % de las amputaciones no traumticas de los miembros inferiores tiene a la diabetes como factor causal y cada 30 segundos en algn lugar del mundo se est efectuando algn tipo de amputacin en el miembro inferior de un diabtico. Cules son los grupos ms vulnerables? La vulnerabilidad de presentar una lesin en el pie, est en relacin con la edad del paciente, con el tiempo de evolucin de la enfermedad, con el control metablico que se logra y con determinadas situaciones dentro del mbito del paciente: soledad, prdida de la visin, dificultades osteo musculares para atender el cuidado de la higiene y mantenimiento de uas y tersura de la piel. Cules son las manifestaciones clnicas ms frecuentes? En Medicina decimos que la Clnica es soberana, con esto nos estamos refiriendo que el examen semiolgico, y en este caso del pie, es fundamental. La neuropata diabtica es el punta pie inicial de la lesin, el compromiso del axn nervioso con participacin sensorial, motora y autonmica produce cambios en la estructura anatmica del pie, visibles a simple vista y que son seales de alarma que anuncian lesiones futuras.La participacin motora determina atrofia de los msculos propios del pie, hay deformaciones osteo-articulares: vencimiento del arco anterior, cambios en la distribucin de las presiones de apoyo. Estas zonas de hiperpresin se manifiestan con la presencia de cayos localmente ubicados en la regin plantar y por debajo de las cabezas de los metatarsianos, son marcadores futuros de posibilidad de lcera. El compromiso muscular lleva a un disbalance entre los msculos flexores y extensores del pie determinando posturas anmalas: dedos en garra o en martillo y lesiones en las superficiales dorsales de los mismos por roce con la capellada del calzado. Estos cambios en el apoyo muy dolorosas habitualmente, cuando la neuropata est presente, por prdida sensorial (pie insensible) no son percibidas y el traumatismo repetitivo de la marcha sobre estas zonas de hiperpresin agravan la lesin. Las glndulas excrinas de la piel, sebceas y sudorparas, mantienen su trofismo por estmulo autonmico. La piel seca, escamosa y con posibilidad de agrietarse, son seales del compromiso autonmico. Todos estos cambios anatmicos de los componentes del pie estn a la vista del profesional de la salud responsable de la atencin de su paciente y le estn indicando la necesidad de tomar medidas correctoras que evitaran males mayores. Qu estudios complementarios tienen valor en el diagnstico? Los estudios a implementar ante la presencia de estos cambios de la semiologa del pie estn relacionados con la conducta teraputica que vamos a tomar para corregirlos. Tenemos que evaluar muy bien el apoyo del pie y para esto tenemos desde mtodos muy simples desde la plantigrafa que toma la imagen de apoyo sobre un papel previa pincelada de la regin plantar con tinta hasta la baropodometra computarizada evala dinmicamente los puntos de apoyo del pie durante la marcha sobre una superficie que tiene sensores que registran la distribucin del peso del cuerpo en un mapeo computarizado en color, donde los puntos ms rojos indican hiperpresin . Estas imgenes permiten posteriormente corregir la alteracin del apoyo con plantillas correctoras y la posterior observacin en la repeticin del estudio, de los cambios logrados. El estudio vascular es fundamental tanto para la prevencin como para tratar una lesin en el pie del diabtico lo ms simple es tomar la temperatura del dorso del pie, la bsqueda de los pulsos perifricos pedios y tibiales posteriores, el ndice Doppler Tobillo/Brazo. Son medidas simples, al alcance de todo profesional y de gran valor para definir una curacin. Lesin del Pie con buena perfusin siempre cura. Ante la duda de estos estudios nos queda pedir una angiografa de miembros inferiores indicador o no de posibilidad de revascularizar.

"La complicacin ms temida que es alarma roja, es la infeccin de la lesin"

Cules son las complicaciones ms frecuentes? La complicacin ms temida que es alarma roja, es la infeccin de la lesin, la importancia de la misma est en relacin a su extensin. Existen lceras superficiales que solamente comprometen la capa drmica de proteccin, otras ms profundas que comprometen el tejido celular subcutneo, o aquellas de invasin con participacin y necrosis de tejidos tendinosos, musculares y seos. La gravedad de la lesin est en relacin al compromiso tisular, a la flora bacteriana que participa, a la sensibilidad antibitica del paciente y al control glucmico que logramos. No olvidarse que la respuesta inmune del paciente est inversamente relacionada con el control metablico. lceras que se cronifican pueden estar sealando un flujo vascular

perifrico inadecuado si esto no lo solucionamos no hay curacin. De que manera activa los colegas pueden prevenir este cuadro? La diabetes es una de las patologas mdicas que comprometa la mayora de los sistemas, la hiperglucemia es el denominador comn en todas ellas. Importantes estudios de control intensivo (DCCT, UKPDS) demostraron los beneficios que se logran con el buen control glucmico. La diabetes en sus distintos perodos evolutivos afecta tanto lo macro como lo microvascular por lo que estamos obligados en nuestros pacientes a controlar con la misma intensidad que la glucemia la tensin arterial y el perfil lipidico. Cul es el mtodo de abordaje teraputico? Descartado el compromiso vascular o solucionado mediante un procedimiento de revascularizacin, la cura asistida ambulatoria de la lcera es la base del tratamiento. La descarga de apoyo de la lesin mediante yeso de contacto ha demostrado ser lo ms efectivo, en algunos casos zapatos especiales pueden tambin cumplir con este propsito. La curacin es diaria mediante tcnicas de debridacin, hay varios sistemas de terapias locales que utilizan factores de estmulo local (factores de crecimiento, adsorbentes de secreciones, fibrinolticos, antibiticos etc.) Qu tratamiento ha demostrado eficacia sustentada en evidencias cientficas? Son tantos los factores que intervienen en esta patologa que no tenemos una evidencia cientfica especfica sobre eficacia teraputica. La normoglucemia ya mencionada, la descarga del pie y un buen operador en la curacin son principios bsicos a tener en cuenta. Existe alguna manera de organizar la asistencia de estos pacientes en planes o grupos de pares? Es necesario formar grupos de trabajo referenciales para recibir a estos pacientes, la mayora de ellos son del mbito hospitalario y este es el lugar de atencin de los mismos, hay que entusiasmar a profesionales de la salud para formar equipos de atencin, el diabetlogo o el interesado en diabetes tiene que tomar la posta, colaboradores fundamentales son enfermero, ortsico y especialidades como infectologa , vascular, diagnostico por imgenes y traumatologa.

"La educacin en medicina es el arma principal de la prevencin"

Qu importancia tiene la educacin del paciente y de su familia en este cuadro? La educacin en medicina es el arma principal de la prevencin y en el caso especfico del pie en la diabetes es aprender a detectar precozmente la presencia de lesin. Es necesario ver en el momento todo paciente que nos consulta por la presencia de un cambio anormal en su pie, la mayora de las veces el paciente nos llega con varios das de retraso. Cuando se ha perdido la sensibilidad la ausencia de dolor suele asociarse con benignidad de la lesin y esto suele demorar la consulta. Aprender a examinarse los pies, a detectar cualquier anormalidad en ellos: hinchazn, cambio de color, erosin con o sin dolor es bsico, a cuidar la higiene con lavado diario, un buen secado especialmente entre los dedos pues la humedad favorece la micosis, el corte de uas tiene que ser adecuado y en los casos que por disminucin visual o impedimento en alcanzar la altura de los pies, la ayuda de un familiar cumplir con estas funciones. Es conveniente contar con una podloga experimentada en diabetes pues ella colabora en la vigilancia y seguimiento del cuidado externo del pi. Cmo es el trabajo del mdico que atiende diabticos con otras especialidades en la atencin de la patologa del pie? Es fundamental y las interconsultas tienen que ser tempranamente. Las anormalidades del apoyo se corrigen con plantillas de correccin en etapas donde las articulaciones se mantienen elsticas es decir en edades tempranas , tardamente estas son rgidas y han perdido flexibilidad , solo correcciones quirrgicas solucionan estos problemas . Un enfermero entrenado en curaciones domiciliarias cuando el paciente no puede acercarse al Centro de curaciones, ya hemos hablado del resto de los profesionales de apoyo: infectlogo, ortsico etc. El pie diabtico es una patologa de mayor impacto a nivel hospitalario, el nivel econmico y sociocultural son factores de predisposicin en la complicacin Es una patologa con cierto rechazo en su atencin, la mayora de las veces es acompaada de cronicidad, se necesita paciencia y mucha dedicacin, hay que tener en mente que con la prevencin y un buen tratamiento el 85 % de las amputaciones pueden evitarse. Los mdicos interesados en esta patologa son los que nos pueden transmitir la hermosa sensacin que se recibe cuando se da el alta a un paciente que se present portando una importante lesin.

Dr. Amilcar Sosa Especialista Consultor en Endocrinologa y Nutricin - Ex Jefe de La Unidad de Endocrinologa y Nutricin Hospital Lenidas Lucero de Baha Blanca Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Diabetes. Ex Presidente del captulo Atlntico de la Sociedad Argentina de Diabetes Director del Instituto de Endocrinologa y Nutricin ( INIDEN ) de Baha Blanca