STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa Suku Agama Pekerjaan Status Alamat MRS No RMK II. ANAMNESIS Sumber : Alloanamnesa dengan anak pasien pada tanggal 13 Desember jam 16.00 wita : Tn. M : Laki-Laki : 70 tahun : Indonesia : Banjar : Islam : Petani : Menikah : Jl. Batu Hapu Rt. 04/I Rantau : 13 Desember 2011 : 96 74 77

Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak bawah Perjalanan Penyakit : 20 hari yang lalu os terjatuh saat berada di sawah. Os jatuh dalam posisi duduk. Setelah terjatuh, os merasa nyeri dan kesemutan pada kaki kiri. Kemudian os dibawa ke mantri. Os mendapatkan terapi berupa suntikan. Setelah mendapatkan suntikan os merasa sangat nyeri dan semakin bertambah ke kaki sebelah kanan. 1 hari kemudian , os merasakan kesemutan dan mati rasa di kedua kaki. Os merasa kesulitan berdiri maupun berjalan. Os juga kesulitan dalam menahan kencing. Os tidak mengeluhkan mual, muntah dan kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku jarang atau hampir tidak pernah sakit, sehingga jarang pergi berobat ke dokter ataupun klinik/puskesmas. Riwayat hipertensi (-), riwayat asma (-), DM (-), dan asam urat tinggi (-).. Intoksikasi : Tidak ada riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada riwayat darah tinggi.

STATUS INTERNE SINGKAT Keadaan Umum : Keadaan sakit Kesadaran Tensi Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher : - Mata - Mulut - Leher Thoraks - Pulmo - Cor Abdomen : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing (-/-) dan ronki (-/-). : S1-S2 tunggal, tidak ada bising. : Tampak cembung, hepar dan lien tidak teraba, perkusi 2 : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik (-/-), Pupil bulat-isokor ukuran 3mm, Reflek cahaya (+) : Bibir kering, Lidah tidak ada kelainan : KGB tidak membesar, TVJ tidak meningkat : tampak sakit sedang : 4-5-6 : 120/80 mmHg : 78 kali /menit : 22 kali /menit : 36,2 oC

timpani, bising usus normal, massa tidak teraba Ekstremitas hangat (+) IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek Proses Berfikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor V. NEUROLOGIS A. Kesan Umum: Kesadaran : GCS 4-5-6 : (-) Monoton : (-) Scanning : (-) Afasia Kepala : Besar Asimetri Tortikolis Muka: Mask/topeng Miophatik Fullmooon B. 1. : (-) : (-) : (-) : Normal : (-) : (-) : (-) Pembicaraan : Disartri : Hipothym : sde : sde : Kurang baik : sde : Kurang : Edema(-/-), parese di ekstremitas bawah(+/+), akral

Sikap paksa : (-)

Pemeriksaan Khusus Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk Kernig Laseque Bruzinski I Bruzinski II 2. Saraf Otak N. Olfaktorius Hyposmia Parosmia Halusinasi N. Optikus Visus Yojana Penglihatan Funduskopi

: (-) : (-)/(-) : (-)/(-) : (-) : (-)/(-)

Kanan (-) (-) (-) Kanan Normal Normal tdl

Kiri (-) (-) (-) Kiri Normal Normal tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Kanan Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata ke Nasal Atas Bawah Eksopthalmus Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar bulat 3 mm (-) bulat 3 mm (-) 4 : : : : + + + + + + + + + + Temporal : tengah Kiri tengah

Temporal bawah : Celah mata (Ptosis) :

Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsensuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi N. Trigeminus

(+) (+) tdl (+)

(+) (+) tdl (+)

Kanan Cabang Motorik Otot Maseter Otot Temporal Otot Pterygoideus Int/Ext Cabang Sensorik I. N. Oftalmicus Normal Normal Normal + + Normal Normal Normal

Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal + +

II. N. Maxillaris III. N. Mandibularis Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil N. Facialis Kanan Waktu Diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu Gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Sekresi air mata : -

Kiri

Sama tinggi Sama tinggi Sama tinggi Normal

: +/+ : : Simetris : tde : tdl 5

Hyperakusis N. Vestibulocochlearis Vestibuler Vertigo Nystagmus Cochlearis : tdl : (-) : (-)

: (-)

Tinitus aureum : (-) N. Glossopharyngeus dan N. Vagus Bagian Motorik: Suara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx Detak jantung Bising usus Bagian Sensorik: Pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks muntah Refleks palatum mole N. Accesorius Kanan Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. Hypoglossus Kedudukan lidah waktu istirahat Kedudukan lidah waktu bergerak Atrofi Kekuatan lidah menekan pada bagian Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : Sentral : sentral : (-) : (+/+) : (-) 6 (+) (+) Kiri (+) (+) : tde : tdl : tdl : (-) : (+) : normal : sentral : normal : S1-S2 tunggal : (+) normal

3.

Sistem Motorik Kekuatan Otot Tubuh : Otot perut Otot pinggang : Normal : Normal : Normal : Normal Istirahat Lengan (Kanan/Kiri) = (0/3) M. Deltoid M. Biceps M. Triceps Fleksi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tungkai (Kanan/Kiri) = (0/2) Fleksi artikulasio coxae Ekstensi artikulatio coxae Fleksi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari kaki Besar Otot : Atrofi Pseudohypertrofi Respon terhadap perkusi Palpasi Otot : Nyeri Kontraktur Konsistensi Tonus Otot : ::: Normal Lengan Tungkai 7 ::: Normal : -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

Kedudukan diafragma : Gerak

Ekstensi sendi pergelangan tangan : +/+

Kanan Hipotoni Spastik Rigid Rebound Phenomen Gerakan Involunter Tremor : Chorea Athetose Balismus Fasikulasi Myokimia Koordinasi : tdl Gait dan station : tdl 4. Sistem Sensorik Waktu Istirahat Waktu bergerak : -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Kiri -

Kanan + + -

Kiri + + -

: -/: -/-

Torsion spasme

Kanan/Kiri Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial Rasa suhu Rasa raba ringan Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak posisi Refered pain : (+/+) : tdl : (+/+) : tdl : (+/+) : (+/+) : tdl : tde

Rasa Proprioseptik

Rasa Enteroseptik Rasa Kombinasi

Fungsi luhur -

Stereognosis Barognosis Grapestesia Two point tactil discrimination Sensory extimination Loose of Body Image

: tdl : tdl : tdl : tdl : tdl : tdl

Apraxia Alexia Agraphia Fingeragnosia Acalculia

: tde : tde : tde : tde : tde

Tidak dapat membedakan kanan-kiri : (-)

5. Refleks-refleks Reflek kulit Refleks kulit dinding perut : sebelah kanan (+) dan kiri (+) Refleks cremaster Refleks gluteal Refleks anal Refleks Biceps Refleks Triceps Refleks Patella Refleks Achiles : Tdl : Tdl : Tdl : +/+ : +/+ : -/: -/-

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Patologis : Tungkai Babinski Oppenheim Gordon Schaffer : -/: -/: -/: -/Chaddock Rossolimo Stranky Gonda : -/: -/: -/: -/9

Lengan Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif : Grasp Snout Sucking Palmomental 6. Susunan Saraf Otonom Miksi Defekasi Salivasi Ggn tropik : inkontinensi (+) : konstipasi (-) : normal : Kulit (-), rambut (-), kuku (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Sekresi keringat : normal

7. Columna Vertebralis Kelainan Lokal Skoliosis Khypose Khyposkloliosis Gibbus Nyeri tekan/ketuk : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Normal

Gerakan Servikal Vertebra : Normal Gerak Tubuh Keterangan : Tde : Tidak dapat dievaluasi Tdl : tidak dilakukan N : normal 8. Pemeriksaan Tambahan - Hasil laboratorium tanggal 19 Desember 2011 Darah Rutin : Hemoglobin = 14,7 gr%

10

Leukosit Eritrosit Trombosit - Hasil foto thorax : dbn - Hasil EKG : dbn

= 13,2 ribu/ul = 5,02 juta/ul = 306 ribu/ul

Hematokrit = 43,5 %

- Hasil CT-scan : spondilolitesis VL 5 ke posterior, suspek spondilitis piogenik. RESUME 1. ANAMNESIS Telah dilakukan alloanamnesa pada pasien laki-laki, Tn. M umur 70 tahun, masuk RS Ulin dengan keluhan utama kelumpuhan tungkai kanan dan kiri. Pasien tiba-tiba jatuh ketika di sawah. Pasien tidak ada mual dan munta, sakit kepala dan kejang sebelumnya. Pasien tidak bisa menahan kencing dan BAB. 2. PEMERIKSAAN Interna Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher Thorax Abdomen Ekstremitas Status psikiatri Status Neurologis Kesadaran : GCS 4-5-6 11 : GCS 4-5-6 : 120/80 mmHg : 78 kali/menit : 22 kali/menit : 36,2 o C : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak teraba massa, bising usus normal : tidak ada edema, plegi ekstremitas bawah kanan dan kiri. : dalam batas normal

Pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, gerak mata normal Rangsang selaput otak normal, tak ada kelainan Saraf kranialis : parese n.VII, XI, XII Motorik : kekuatan motorik lengan (0/3), tungkai (0/2) Tonus : Lengan : Normal /Normal, Tungkai : -/Sensorik : Lengan : Normal /Normal, Tungkai : -/- (hipestesi setinggi L5) Reflek fisiologis : BPR : +/+, TPR: +/+, KPR : -/-, APR : -/Refleks patologis : Babinski -/-, Chaddock -/-, Rossolimo -/-, Gonda -/-, Stranky -/-, Hofmann Trommer -/Susunan saraf otonom : tak ada kelainan

Columna Vertebralis : tak ada kelainan 3. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Etiologis Diagnosis Topis : Paraplegi : Fraktur kompresi L4-L5 : Spinal cord injury at the level of L1

4. DIAGNOSIS BANDING Spondilolistesis piogenik 5. PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tts/menit + drip neurobion 1 amp/hari Inj : Ranitidin 2x1 amp Dexamethason 4 x 1 amp Ceftriaxon 2x1 amp 6. PROGNOSIS Dubia ad malam

12

PEMBAHASAN Pasien dengan nama Tn. M datang ke rumah sakit dengan keluhan utama kelumpuhan tungkai sebelah kiri dan kanan. Dari anamnesa diketahui pasien sebelumnya terjatuh di sawah. Pasien tidak ada keluhan muntah dan kejang. Namun pasien mengeluh nyeri dari daerah pantat hingga di kedua kaki. Dari gejala-gejala yang ditemukan pada pasien ini dicurigai telah terjadi terjadi spondilolitesis. Spondilolistesis merupakan subluksasi tulang belakang yang sering dijumpai pada individu muda. Ketika subluksasi terjadi secara terpisah karena degenerasi discus intervertebralis dan arthritis permukaan sendi pada populasi geriatri (spondilolistesis degeneratif), pada orang tua dan dewasa muda, umumnya berasal dari defek tulang pada arkus laminar ( spondilosis pars interartikularis) pada satu atau lebih vertebra. Etiologi Etiologi spondilolistesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak pada spondilolistesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeserantersebut.1,3 Terdapat lima tipe utama spondilolistesis: A. Tipe I disebut dengan spondilolistesis displastik dan terjadi sekunder akibat kelainan kongenital pada permukaan sacral superior dan permukaan L5 inferior atau keduanya dengan pergeseran vertebra L5. B. Tipe II, isthmic atau spondilolitik, dimana lesi terletak pada bagian isthmus atau pars interartikularis, mempunyai angka kepentingan klinis yang bermakna pada individu dibawah 50 tahun. Jika defeknya pada pars interartikularis tanpa adanya pergeseran tulang, keadaan ini disebut dengan spondilolisis. Jika satu

13

vertebra mengalami pergeseran kedepan dari vertebra yang lain, kelainan ini disebut Tipe II dapat dengan dibagi kedalam tiga spondilolistesis. subkategori:

Tipe IIA yang kadang-kadang disebut dengan lytic atau stress spondilolisthesis dan umumnya diakibatkan oleh mikro-fraktiur rekuren yang disebabkan oleh hiperketensi. Juga disebut dengan stress fracture pars interarticularis dan paling sering terjadi pada pria. Tipe IIB umumnya juga terjadi akibat mikro-fraktur pada pars interartikularis. Meskipun demikian, berlawanan dengan tipe IIA, pars interartikularis masih tetap intak akan tetapi meregang dimana fraktur mengisinya dengan tulang baru. Tipe IIC sangat jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut pada bagian pars interartikularis. Pencitraan radioisotope diperlukan dalam menegakkan diagnosis kelainan ini. C. Tipe III, merupakan spondilolistesis degeneratif, dan terjadi sebagai akibat degenerasipermukaan sendi lumbal. Perubahan pada permukaan sendi tersebut akan mengakibatkan pergeseran vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe spondilolistesis ini sering dijumpai pada orang tua. Pada tipe III, spondilolistesis degeneratif tidak terdapatnya defek dan pergeseran vertebra tidak melebihi 30%. D. Tipe IV, spondilolistesis traumatik, berhubungan dengan fraktur akut pada elemen posterior (pedikel, lamina atau permukaan/facet) dibandingkan dengan fraktur pada bagian pars interartikularis. E. Tipe V, spondilolistesis patologik, terjadi karena kelemahan struktur tulang sekunder akibat proses penyakit seperti tumor atau penyakit tulang lainnya.1,4

14

Low back pain adalah gejala yang umum ditemukan pada spondilolistesis. Dapat juga ditemukan sciatic pain dari bokong ke bagian posterior kaki. Hal ini diikuti dengan terbatasnya gerakan kaki. Pada pasien ini didapatkan adanya gejala-gajala defisit neurologik tanpa adanya trauma kepala yaitu kelemahan tungkai kanan dan kiri, saat itu tidak ada gangguan kesadaran, tidak ada kejang, mual maupun muntah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan defisit neurologis berupa paraplegi. Pada luka medulla spinalis tulang belakang, biasanya rusak di suatu tempat di sepanjang tulang belakang tersebut akan sembuh, tetapi jaringan saraf pada medulla spinalis tidak dapat sembuh. Kerusakan saraf inilah yang menyebabkan kehilangan permanent pada fungsi dan berakibat pada kondisi yang disebut paraplegia. Defisit sensorik pada sindrom paraplegia karena trauma, gangguan spinovaskuler, proses autoimunologik atau proses maligna, satu atau beberapa segmen medulla spinalis rusak sama sekali. Lesi yang seolah memotong medulla spinalis dinamakan lesi transversal. Bilamana lesi transversal berada di bawah Intumesensia servikobrakialis, maka timbulah paralysis kedua tungkai

(paraplegia) yang disertai hiperstesia pada permukaan badan dibawah tingkat lesi (hiperstesia paraplegia). Pada pemeriksaan tambahan baru dilakukan pemeriksaan hematologi dan kimia darah, dimana didapatkan hasil yang dalam batas normal. Pada pasien ini diusulkan dilakukan pemeriksaan tambahan lain, yaitu pemeriksaan Radiologi CT-scan. Pemeriksaan CT-scan diharapkan dapat mengetahui kelainan yang ada pada kepala maupun otak dan komponen-komponennya. Dari pemeriksaan ini

15

pula diharapkan dapat menyingkirkan kemungkinan lain dari diagnosis (banding) dengan keluhan-keluhan yang hampir sejenis.

16

DAFTAR PUSTAKA

1.

17