Anda di halaman 1dari 24

BAB I PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

1.1. Definisi Pemeriksaan Ginekologi 1,4 Ginekologi adalah Ilmu yang mempelajari kesehatan wanita, khususnya organ reproduksi. Pemeriksaan ginekologik merupakan pemeriksaan organ reproduksi wanita, termasuk payudara. Pemeriksaan ginekologi dilakukan untuk menilai masalah kesehatan khusus wanita dan sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin atau atas indikasi adanya penyakit dengan gejala subklinis. Pemeriksaan ginekologi rutin harus dilakukan pada setiap wanita dewasa secara periodik berdasarkan temuan klinis yang ada sebelumnya. Pada setiap pasien baru, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik akan memakan waktu yang lebih lama dibandingkan dengan pasien yang sudah pernah dijumpai sebelumnya dimana dokter sudah mengenali dengan baik keadaan pasien yang bersangkutan. Pada pasien ginekologi kunjungan ulang, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan secara terpusat pada hal-hal tertentu. 1.2. Indikasi Pemeriksaan Ginekologi 1 Keluhan utama pasien wanita yang pergi ke dokter ginekologi atau poli kandungan adalah :

Gangguan haid Keputihan (leucorrhoe) akibat infeksi atau peradangan organ genitalia. Perdarahan pervaginam. Massa/Tumor abdomen atau payudara. Kehamilan intra atau ekstra uteri Infertilitas

1.3. Syarat Pemeriksaan Ginekologi 1

Dilakukan dalam ruangan tertutup untuk kepentingan privacy Seorang asisten dokter (wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan ibunya. Penerangan yang cukup disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi baku.

1.4. Perlengkapan Pemeriksaan Ginekologi Baku 1,4


1

Meja periksa /meja ginekologi Lampu penerangan yang baik. Kain penutup tubuh. Sarung tangan. Spekulum. Jenis-jenis spekulum dapat dilihat di bawah ini :

Cunam kasa. Kateter. Kapas disinfektan. Gelas objek untuk pemeriksaan mikroskopik. Spatula AYRE , cytobrush - alkohol 95% untuk pemeriksaan Papaniculoau Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas, kandida. Botol kecil dengan larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar trichomonas dan kandida. Cunam porsio. Sonde uterus. Cunam biopsi , Mikro-kuret Jelly

1.5. Posisi Penderita Pada Pemeriksaan Ginekologi 1,2,3 Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi Posisi Dorsal : Pasien berbaring telentang, Kedua sendi pada dan sendi lutut semi fleksi. Kedua tungkai dalam keadaan saling menjauh satu sama lain sehingga daerah perineum terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.

Posisi Litotomi : Pasien berbaring pada meja pemeriksaan ginekologi. Posisi kedua kaki adalah dilipat dengan diletakkan pada penyangga sehingga pasien berbaring dalam posisi mengangkang sehingga daerah perineum terpapar.

Pada kasus anak-anak, posisi pemeriksaan : Ibu dan anak secara bersamaan berada di meja pemeriksaan ginekologi. Anak dalam posisi setengah duduk dipeluk oleh ibu dari arah belakang dengan kedua sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan semifleksi. Kedua tungkai bawah dalam keadaan terpisah satu sama lain sehingga daerah perineum terpapar dengan baik.

BAB II PROSEDUR PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

2.1. Pemeriksaan Secara Umum Seluruh Tubuh 1,4 Pemeriksaan meliputi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh). Kemudian diikuti pemeriksaan dari kepala, leher, thorak/payudara, abdomen, dan ekstremitas. Pemeriksaan dilakukan dengan prosedur : a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi Sebelum melakukan pemeriksaan :

Meminta persetujuan kepada pasien untuk diperiksa Memberitahu tujuan pemeriksaan Meminimalkan rasa sakit/ tidak nyaman saat pemeriksaan Mempersiapkan diri, alat dan pasien

Pemeriksaan payudara termasuk ke dalam pemeriksaan ginekologi : 1. pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa 2. payudara diperiksa dengan cara inspeksi, pertama lengan disamping, kemudian lengannya diangkat ke atas kepala. Bandingkan bentuk, kontur dan besar payudara, ketinggiannya pada dinding dada, posisi niple apakah terdapat retraksi niple. 3. palpasi regio supraklavikula dan aksila. Pemeriksa menopang lengan pasien sambil melakukan palpasi aksila. 4. kemudian palpasi dilanjutkan dengan pasien tidur terlentang, bahu dinaikkan dengan sebuah bantal kecil. Palpasi dengan lembut dan berurutan dengan menggunakan tapak jari-jari tangan. Dimulai dari kuadran atas dalam, diikuti dengan masing-masing bagian secara berurutan hingga kuadran atas luar. Apakah ada benjolan, tentukan lokasi, ukuran, mobilitas, konsistensi, nyeri dan jumlah. 2.2. Pemeriksaan Abdomen dan Lipat Paha 1,3 a) Inspeksi abdomen :

Pembesaran perut ke arah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan oleh kehamilan atau tumor. Pembesaran perut ke arah samping umumnya terjadi pada asites.
4

Striae, jaringan parut

b) Palpasi abdomen : Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rektum terlebih dahulu.

Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai. Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari-jari dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahanlahan pada saat pasien ekspirasi (relaksasi dinding perut) dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengan tekanan yang meningkat secara bertahap.

Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah : - Terdapat defance muscular akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum yang lain. Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas. Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum abdomen. Jika teraba massa/tumor maka tentukan : o Lokasi tumor
o

Bentuk,besar (dengan ukuran 2 dimensi: panjang kali lebar), batas dan konsistensi tumor

o Permukaan tumor (rata, berbenjol-benjol) o Mobilitas dengan jaringan sekitarnya o Rasa nyeri tekan pada tumor c) Perkusi abdomen : Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor. d) Auskultasi abdomen o Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut jantung janin). o Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik). o Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan.

2.3. Pemeriksaan Organ Genitalia 1,2,3,4 : 2.3.1. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna 1. Persiapan pasien a. Pasien diminta mengosongkan kandung kemih b. Pasien dipersiapkan pada posisi litotomi c. Letakan perineum di tepi meja ginekologi 2. Lampu sorot diarahkan pada daerah yang diperiksa 3. Memakai sarung tangan secara aseptik

a. Inspeksi

Keadaan vulva bagian luar: perlukaan, vesikel / nodul, pruritus, massa, leukoplakia (plak berwarna putih). Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoe

Pertumbuhan dan pola pertumbuhan rambut pubes: - bentuk segitiga dengan basis di atas / bentuk V - folikel rambut ada / tidak peradangan

Klitoris: ada / tidak pembesaran Labia mayora dan minora: - simetris / tidak - perlukaan - edem - penonjolan - massa

Perineum : sikatriks / bekas episiotomo, pembengkakan, massa

b. Palpasi

Pisahkan labia mayora denga 2 jari untuk melihat klitoris, muara uretra, dan vagina Meatus uretra :ada / tidak infeksi / tumor / karunkula Introitus vagina : ada / tidak darah, ada / tidak discharge (jenis, warna, konsistensi, kuantitas, bau) Perhatikan hymen: utuh atau tidak Kelenjar bartholini : raba dengan ibu jari dan telunjuk pada arah jam 45 (kiri) dan jam 7-8 (kanan), perhatikan apakah ada tanda infeksi atau kista serta adanya pus.

2.3.2. Pemeriksaan dengan spekulum

Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum hanya dikerjakan untuk wanita yang pernah melakukan hubungan seksual. Untuk virgo intakta: Hanya atas indikasi yang sangat kuat. Tujuan: diagnostik dan terapi : visualisasi vagina dan serviks uteri (porsio), biopsi, Paps smear, pasang cabut IUD, kauterisasi, kuretase, dll. a) Penjelasan pada pasien terlebih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo dan manfaat dari pemeriksaan ini b) Pasien diminta persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo c) Pastikan bahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum d) Pasien berada pada posisi lithotomi e) Kenakan sarung tangan
f) Persiapkan spekulum bi-valve (cocor bebek) yang sesuai, atur katub dan tuas

sehingga spekulum siap digunakan.


7

g) Hangatkan spekulum bi-valve dengan ukuran yang sesuai h) Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas i) Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi miring menjauhi dinding vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus

j) Memasukkan spekulum dalam introitus vaginae dalam keadaan miring dan menyusuri dinding belakang vagina menjauhi meatus urethrae eksternus
k) Setelah berada didalam vagina, spekulum diputar 90 sehingga sumbu tranversal

spekulum berada pada sumbu tranversal vagina dan diarahkan pada fornix posterior

l) Setelah mencapai fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum

terbuka secara optimal (kedua bilah saling menjauh) dan skrup spekulum dikunci sehingga portio terpapar dengan baik.

m) Lakukan pengamatan pada : Vagina - Dindingnya, licin, warna, rugae, mukosa berwarna merah muda - terlihat discharge (nanah), darah - luka/ ulserasi mudah berdarah - benjolan (kista Gardner, mioma pedunkulata) Serviks Uteri - Bentuk, ukuran, arah - OUE: bentuk, ukuran, discharge, darah - Warna, permukaan (halus, berbenjol) - adakah massa, tumor, polip? - Mudah berdarah atau tidak? n) Melepas spekulum. longgarkan skrup, tutup kedua daun speculum dan putar pegangan spekulum 90 derajat. Keluarkan spekulum dengan lembut dan perlahan o) Spekulum dikeluarkan pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan p) Meletakkan spekulum pada larutan klorin 0,5 % dan membuka sarung tangan
2.3.3. Palpasi dengan 2 tangan (Bimanual)

Setelah melakukan pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaan vaginal toucher. Periksa dalam menggunakan dua tangan, empat jari kiri di atas perut (suprasimfisis) dan dua jari kanan di dalam vagina untuk menilai: vagina, serviks, korpus, adneksa, parametrium dan tumor pada pelvik. Teknik Pemeriksaan Bimanual: 1) Persiapan pakai sarung tangan steril 2) Pasang kain alas dan kain penutup 3) Kosongkan kandung kencing (kateter atau kencing sendiri) 4) Beritahu pasien supaya rileks dan tidak menegangkan dinding perut
5) Kerjakan dengan gentle and smooth

6) Teknik Pemeriksaan Bimanual: Buka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk kiri. Tangan kanan: ibu jari ekstensi ke atas, jari telunjuk fleksi, jari tengah ekstensi ke depan dan jari ke manis dan kelingking fleksi 7) Basahi kedua jari dengan cairan pelumas ( jelly)
8) Jari tengah masuk introitus, tekan dinding dorsal vagina ke belakang, jari

telunjuk ekstensi kemudian masukkan, dorong ke kranial sampai menyentuh serviks dan meraba forniks. Kemudian melakukan :
9

a) Perabaan vagina

Keadaan himen. Keadaan introitus vaginae: Nyeri tekan, bagian yang mudah berdarah Keadaan dinding vagina: licin, rugae, benjolan Perabaan pada cavum Douglassi Forniks posterior: menonjol, nyeri dll. Arah menghadap dan posisi dari porsio uteri. Bentuk, besar dan konsistensi (kenyal lunak, keras, rapuh) permukaan servik (licin, berbenjol, mudah berdarah), gerakan (bebas, kaku, menimbulkan nyeri/ nyeri goyang portio)

b) Perabaan servik

Keadaan OUE (terbuka atau tertutup, teraba jaringan, radiks IUD, dll) Jarak dari introitus: menunjukkan adanya prolaps atau tidak Teraba massa atau tidak

c) Perabaan korpus uteri Peranan tangan yang di luar sangat besar. Kedua ujung jari kanan di forniks posterior mengangkat uterus. Ke empat ujung jari tangan kiri di atas suprasimfisis. Kedua tangan bersama-sama menilai : terbalik)

Bentuk: membulat, bagian atas lebih besar (seperti buah jambu Bentuk abnormal: uterus arkuatus, teraba dua korpus (dupleks) Posisi: ante atau retrofleksi Ukuran: setelur ayam, bebek, angsa atau lebih besar Permukaan: rata atau berbenjol (mioma)
10

Konsistensi: kenyal lunak, keras Gerakan: bebas atau terikat (fixed)

d) Perabaan adneksa dan parametrium: Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi uterus sudah dapat dilakukan dengan baik. Gerakan jari kiri ke arah forniks lateral kanan dan kiri, tangan kanan juga pindah ke samping uterus. Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba. Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau pada tumor ovarium / kelainan tuba ( hidrosalphynx) yang cukup besar. Penilaian parametrium Normal: teraba sebagai jaringan lunak yang lemas dan tidak nyeri tekan Penebalan: infiltrasi tumor, seberapa jauh penebalan (mencapai dinding panggul, separoh dll) Nyeri : infeksi Normal, sulit diraba Pembesaran tuba: hidro, atau piosalping Nyeri tekan: adneksitis, kehamilan ektopik terganggu Tumor panggul: tentukan dari ovarium atau uterus Tumor ovarium: serviks digerakkan, tumor tidak ikut bergerak, dan bila tumor digerakkan serviks tidak ikut bergerak. Tumor uterus: serviks digerakkan, tumor ikut bergerak dan sebaliknya Tumor ovarium
11

Tuba dan ovarium

o Ukuran: bola pingpong, tennis (diameter berapa cm) o Konsistensi: padat, kistik, keras seperti papan o Permukaan: rata, berbenjol-benjol o Gerakan: mobil, terikat o Tumor intraligament: gerakan terbatas, porsio terangkat ke kranial o Nyeri tekan: ada atau tidak o Asites: ada atau tidak.
2.3.4. Pemeriksaan rektovaginal

Pemeriksaan rektovaginal dikerjakan untuk menilai keadaan septum rektovaginalis. Penebalan dinding vagina dan adanya perlekatan tumor lebih mudah ditentukan

dengan

pemeriksaan

rektovaginal.

Selain

itu,

pemeriksaan

ini

diindikasikan pada : Virgin (pasien masih gadis) Pasien yang mengaku belum pernah bersetubuh Kelainan bawaan (atresia himenalis atau atresia vaginalis) Wanita diatas usia 50 tahun

2.4.

Pemeriksaan Ginekologi Tambahan 1,2 Untuk melihat penyebab dari fluor albus. Prosedur pemeriksaan sebagai berikut : a) Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan KOH , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop ( pemeriksaan benang hyphae pada candida) b) Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan NaCl 0.9% , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop (pemeriksaan gerakan trichomonas dan vaginosis bakterial)
12

2.4.1. Sediaan basah

2.4.2. Pap smear Merupakan pemeriksaan sitologi apusan serviks untuk mendeteksi dini kanker serviks. Ditemukan oleh Papanicolou pada tahun 1928. saat ini sering dilakukan secara teratur (1/2 -1 tahun sekali) untuk mendiagnosis dini keganasan pada serviks. a) Lakukan semua prosedur pemeriksaan inspekulo diatas , kecuali penggunaan bahan lubrikasi b) Buat apusan sekret dinding vagina - Menggunakan lidah spatel ayre atau kapas lidi mengusap dinding lateral vagina 1/3 bagian atas - Buat apusan pada gelas objek - Fiksasi dengan garam fisiologis c) Buat apusan eksoserviks - Menggunakan bagian pendek spatel ayre untuk mengambil apusan eksoserviks (permukaan portio) dengan gerakan memutar 360 derajat - Buat apusan pada gelas objek - Fiksasi dengan alkohol 95 % dalam 30 menit d) Buat apusan endoserviks - Menggunakan cito brush, masukkan sedalam 1-2 cm dari OUE, putar 180 derajat - Buat apusan pada gelas objek - Fiksasi dengan alkohol 95 % dalam 30 menit e) Segera kirimkan sediaan pap smear ke laboratorium medis yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan pap smear.
f) Laboratorium akan memberikan jawaban mengenai hasil pemeriksaan

terhadap sediaan yang saudara kirimkan dengan klasifikasi sitologis dan Bethesda. Evaluasi sitologi : Kelas I sel normal Kelas II ada kelainan ringan dan infeksi Kelas III curiga kea rah keganasan Kelas IV sangat curiga ganas Kelas V pasti ganas Interpretasi dan follow up :
13

1. Jika ditemukan vaginitis/servisitis, pasien diobati dulu dan dilakukan Pap smear ulang 6 minggu kemudian 2. Jika hasil pemeriksaan sitologi tidak memuaskan harus dilakukan pemerikasaan ulang 6 minggu kemudian 3. Jika curiga kea rah ganas (III-IV) dilakukan kolposkopi dan biopsy untuk menegakkan diagnosa 4. Jika hasil Pap smear negative (-) dianjurkan pemeriksaan rutin 1 tahun sekali sampai usia 40 tahun. Selanjutnya 2-3 tahun sekali sampai usia 65 tahun. 2.4.3. Kolposkopi Digunakan untuk melihat servik secara langsung dengan menggunakan kolposkop, suatu alat stereoskop dan lensa binokuler dengan sumber pencahayaan. Karakteristik temuan adalah tampilnya perubahan epitel acetowhite pada serviks setelah pulasan asam asetat atau perubahan warna setelah aplikasi lugol.

2.4.4. Pemeriksaan laboratorium lain a) Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis b) Pada kasus dengan dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan VDRL c) Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas d) Pemeriksaan tes kehamilan e) Pemeriksaan hormonal pada kasus dengan gangguan endokrin : FSH-folicle stimulating hormone, LH-Luteinizing hormone, Estrogen 2.4.5. Ultrasonografi (USG) Dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal. Terutama bermanfaat dalam menentukan tumor kistik jinak dan ganas dari organ genitalia interna.
14

2.4.6. Histerosalfingografi Dengan pemberian cairan kontras ke dalam serviks dan mengikuti perjalananna ketika mengisi uterus dan tuba falopii melalui layer, dapat diperoleh informasi pada kasus infertilitas dan melihat adanya patensi tuba falopii. 2.4.7. Sonohisterografi Modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan memasukkan cairan kedalam kavum uteri sehingga keadaan kavum uteri dapat dilihat. 2.4.8. Histeroskopi Digunakan untuk melihat keadaan dalam kavum uteri dan melakukan tindakan tindakan pembedahan tertentu dengan cara dimasukkan sebuah teleskop serat optic melalui serviks menuju ke dalam rongga uterus yang akan diinspeksi. 2.4.9. Fern tes Untuk melihat adanya ovulasi. Gambaran daun pakis pada lendir servik menunjukkan adanya efek estrogen tanpa dipengaruhi progeteron. Gambaran daun pakis tidak terlihat pada masa ovulasi.

2.4.10. Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) Adalah pemeriksaan yang pemeriksanya mengamati serviks yang telah diberi asam asetat 3-5 % secara inspekulo dan dengan mata langsung.

15

Pada keadaan normal : licin, merah muda, bentuk porsiio normal. Jika tampak putih (acetowhite) maka menandakan suatu abnormal (lesi prakanker serviks) dan jika pertumbuhan seperti bungan kol dan mudah berdarah menandakan kanker serviks. 2.4.11. Kuldosintesis Pemeriksaan untuk menentukan adanya cairan dalam cavum douglassi.

2.4.12. Biopsi Biopsi dapat dilakukan pada vulva-vagina atau servik.

2.4.13. Computed Tomography (CT-Scan) Tehnik diagnostik dengan menggunakan bayangan 2 dimensi yang memiliki resolusi tinggi. 2.4.14. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Tehnik yang menggunakan absorsi dari pancaran gelombang radio yang berasal dari perangkat Magnetic Resonance Imaging
16

BAB III KESIMPULAN Pemeriksaan ginekologi adalah suatu prosedur klinik yang dilakukan secara

bimanual untuk menentukan atau mengetahui kondisi organ genitalia, berkaitan dengan upaya pengenalan atau penentuan ada atau tidaknya kelainan pada bagian tersebut. Pemeriksaan ini merupakan rangkaian dari suatu prosedur pemeriksaan yang lengkap sehingga hasil pemeriksaan ini merupakan temuan dari adanya gejala-gejala sistemik maupun lokal. Pemeriksaan ginekologi meliputi pemeriksaan tubuh secara menyeluruh termasuk payudara, pemeriksaan abdomen dan lipat paha, pemeriksaan genitalia eksterna, pemeriksaan dengan spekulum, pemeriksaan dengan 2 tangan (bimanual) dan pemeriksaan ginekologi tambahan seperti pemeriksaan laboratorium, Pap smear, kolposkopi, USG dan lain-lain.

17

Referensi

1. Widjanarko, B. 2009. Anamnesis dan Pemeriksaan Ginekologi. Diakses dari www.reproduksiumj.com tanggal 30 Desember 2011 2. Liewellyn, J.D. 2001. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi, Edisi 6. Hipokrates : Jakarta
3. Azis, M.F. Andrijono, Saifuddin, A.B. 2006. Oncologi Ginekologi. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta


4. Saifuddin, A.B, Adriaansz, G. Wiknjosastro, G.H. 2002. Buku Acuan Nasional

Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Edisi 1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta

18

STATUS PASIEN GINEKOLOGI


I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan Status Suku Agama No. CM Tanggal masuk : Nn. Aini : Perempuan : 36 Tahun : Timang Gajah, Takengon : Ibu Rumah Tangga : Belum kawin : Gayo : Islam : 87-00-81 : 22 Desember 2011 ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Keluar darah dari kemaluan : Lemah Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan yang sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien tidak bisa membedakan darah yang keluar adalah darah haid atau bukan karena keluar darah juga dirasakan diluar waktu haid. Lamanya keluar darah lebih dari 7 hari, dan pasien mengganti pembalut sebanyak 6 7 kali dalam sehari.. Darah berwarna merah segar dan ada gumpalan. Nyeri di bagian perut tidak dikeluhkan. Nyeri sebelum/sesudah haid juga tidak dikeluhkan. Pasien juga mengeluhkan badan selalu terasa lemah. Nafsu makan baik. Buang air besar dan buang air kecil tidak dikeluhkan. Riwayat Obstetri :-

II.

Riwayat Penyakit Sekarang :

19

Riwayat Ginekologi

: Pasien mengeluhakan nyeri/ngilu saat haid pada 3

tahun yang lalu, tapi sekarang nyeri tidak dikeluhkan. Riwayat Haid hari dan teratur. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan mendapat transfusi darah. Riwayat Penyakit Keluarga
III.

: Menarche pada usia 10 tahun (kelas 5 SD).

Biasanya ganti pembalut 2 3 kali dalam sehari dan lamanya tidak lebih dari 7

: Hipertensi (-) DM (-) : Sebelumnya sudah dirawat di Rumah sakit

Takengon selama 7 hari, tapi tidak ada perubahan. Selama dirawat pasien

:-

PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign : Tekanan darah = 120/80 mmHg Nadi Suhu BB TB A. Kepala Mata Telinga Hidung Mulut B. Leher Inspeksi Palpasi C. Thorak Inspeksi Paru-Paru Palpasi Perkusi : Simetris, Retraksi (-/-) Kanan Fremitus (N) Sonor
20

= 68 x/m = 36,8 C

Laju Pernapasan = 18 x/m = 65 Kg = 165 Cm : konjungtiva palpebra inf. anemis (-/-), sclera ikterus (-) : sekret (-) : NCH (-), Sekret (-) : Bibir sianosis (-) : Simetris, Retraksi (-/-) : Pembesaran KGB (-)

Kiri Fremitus (N) Sonor

Auskultasi

Vesikuler (N) Ronchi (-) Wheezing (-)

Vesikuler (N) Ronchi (-) Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak terlihat : Ictus Cordis teraba pada ICS V : Batas-Batas Jantung Atas Kiri Auskultasi D. Ekstremitas Superior Sianosis Edema
IV.

: ICS II Sinistra : ICS V Linea Midklavikula Sinistra

Kanan : Linea Parasternalis Dekstra : Bj I > Bj II, Regular, Bising (-), HR:68 x/m Inferior Kiri/Kanan Kiri/Kanan -

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Abdomen dan Inguinal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genitalia Eksterna Inspeksi

: Simetris. Distensi (-), Striae (-), Sikatrik (-), pembesaran KGB inguinal (-) : Soepel. Hepar/Lien tidak teraba. Massa tidak teraba, nyeri tekan (-) : Tympani : Peristaltik (N) :

vulva : perlukaan (-) massa (-) pus (-) darah (-) leucorrhoe (-) - bentuk segitiga dengan basis di atas / bentuk V - peradangan (-)

Pertumbuhan dan pola pertumbuhan rambut pubes:

Klitoris: pembesaran (-) Labia mayora dan minora: - simetris - perlukaan (-)
21

- edem (-) - massa (-)

Perineum : sikatriks (-) bekas episiotomo (-) pembengkakan (-) massa (-) Palpasi

Meatus uretra : infeksi (-) pus (-) darah (-) Introitus vagina : darah (-) discharge (-) hymen: tidak utuh Kelenjar bartholini : tanda infeksi (-) kista (-) pus (-)

Pemeriksaan Inspekulo : Vagina - Dinding : licin, mukosa berwarna merah muda - discharge (-) darah (+) - luka/ ulserasi (-) Serviks Uteri - Warna merah muda, permukaan halus - OUE: darah (+) - Tampak massa dari orifisium uteri eksterna, ukuran 2 x 3 cm, permukaan licin dan rata Pemeriksaan Bimanual

Perabaan vagina :. Keadaan introitus vaginae: Nyeri tekan (-) Keadaan dinding vagina: licin (-) benjolan (-) Forniks posterior: nyeri (-) jarak forniks posterior vagina memendek

Perabaan servik Arah menghadap anterior/atas Konsistensi (kenyal ) permukaan servik licin, Keadaan OUE ( terbuka) Teraba massa ukuran 2x 3 cm, konsistensi kenyal, nyeri (+), permukaan rata

Perabaan korpus uteri Bentuk: membulat, bagian atas lebih besar (seperti buah jambu terbalik) Posisi: retrofleksi Ukuran: sebesar telur ayamr
22

Permukaan: rata Konsistensi: kenyal Gerakan: bebas Perabaan adneksa dan parametrium: Tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba. Nyeri tekan: (-)
V.

RESUME Pasien perempuan, 36 tahun, belum kawin, datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan yang sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien tidak bisa membedakan darah yang keluar adalah darah haid atau bukan karena keluar darah juga dirasakan diluar waktu haid. Lamanya keluar darah lebih dari 7 hari, dan pasien mengganti pembalut sebanyak 6 7 kali dalam sehari.. Darah berwarna merah segar dan ada gumpalan. Nyeri di bagian perut tidak dikeluhkan. Nyeri sebelum/sesudah haid juga tidak dikeluhkan. Pasien juga mengeluhkan badan selalu terasa lemah. Pasien pernah mengalami nyeri saat haid sekitar 3 tahun yang lalu. Pemeriksaan vital sign dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik dijumpai konjungtiva palpebra inferior anemis. Leher, thorak, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal. Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan abdomen dan genitalia eksterna dalam batas normal. Pemeriksaan inspekulo terlihat adanya darah dan massa ukuran 2 x 3 cm dengan permukaan licin dan rata yang keluar dari OUE. Pada pemeriksaan bimanual, teraba massa massa ukuran 2 x 3 cm dengan permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile dan nyeri . Jarak forniks posterior vagina memendek.

VI.

DIAGNOSA BANDING Menometroragi et causa DD: 1. Mioma geburt 2. Karsinoma serviks 3. Endometriosis

VII.

DIAGNOSA SEMENTARA Menometroragi et causa Mioma geburt

VIII. Medikamentosa

PENATALAKSANAAN Sulfo ferosus 1 x 1


23

Vit. C 1 x 1 Nonmedikamentosa Bedrest Diet TKTP IX. 2. PLANNING

Periksa darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

24