Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

I. IDENTITAS PASIEN No. RM Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Umur Alamat : 1699xx : Ny. S : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : 41 th : Srandakan, Bantul

II. ANAMNESIS Keluhan utama Pilek Riwayat perjalanan penyakit Os datang dengan keluhan pilek dan bersin sejak 1 bulan yang lalu. Pilek dan bersin dirasakan bertambah parah sekitar 1 minggu terakhir. Os mengaku hidung tersumbat dan hanya sedikit cairan yang dapat dikeluarkan dari hidung kanan dan kiri. Cairan yang dikeluarkan diakui berwarna kekuningan, agak kental dan berbau terutama pada hidung sebelah kiri. Os juga mengakui adanya batuk namun tidak dirasakan terlalu berat. Os merasa terdapat dahak pada tenggorokannya yang dirasakan sulit untuk dikeluarkan. Os juga mengeluhkan nyeri pada gigi geraham kiri atas disertai nyeri pada daerah pipi bagian kiri yang dirasakan hingga ke pelipis serta rasa tidak enak badan dan demam. keluhan dirasa belum membaik. Os sudah memeriksakan sakitnya di puskesmas dan mendapat pengobatan dari puskesmas namun

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Riwayat penyakit dahulu Riwayat Hipertensi, asma, alergi, sakit jantung disangkal Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat penyakit keluarga Riwayat Hipertensi, asma, alergi, sakit jantung disangkal

Anamnesis sistem

Sistem Respirasi Sistem Kardiovaskular Sistem Digestivus Sistem Urogenital

: Mengeluh pilek dan hidung tersumbat : dalam batas normal / tidak ada keluhan : dalam batas normal / tidak ada keluhan : dalam batas normal / tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal : dalam batas normal / tidak ada keluhan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik Kesadaran Vital sign Tekanan darah Nadi : 120/80 mmHg : 82x/menit : Compos Mentis

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Respirasi Suhu

: 22x/menit : 36,5C/ afebris

Status Generalis : dalam batas normal Status Lokalis Telinga kanan Bentuk daun telinga Kelainan kongenital Tumor/ tanda peradangan Nyeri tekan tragus Penarikan daun telinga Kelainan : - pre aurikuler - infra aurikuler - retro aurikuler Liang telinga Membran timpani CAE lapang, serumen ada Intak, refleks cahaya + CAE lapang, serumen ada Intak, refleks cahaya + normal Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan nyeri Tidak ditemukan kiri normal Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan nyeri Tidak ditemukan :

Tes penala: - Rinne - Weber - Swabach Memanjang Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa Memanjang Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa

Kesan : pada kedua telinga tidak ditemukan kelainan

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Hidung dan Sinus Paranasal Bentuk Tanda peradangan Vestibulum simetris tidak ditemukan tanda peradangan dari luar Tampak bulu hidung bilateral +/+ Hiperemis -/-, Benjolan/tnjolan -/-, nyeri pada sentuhan -/Cavum nasi Konka inferior kanan/kiri Konka medius kanan/kiri Meatus nasi medius kanan/kiri Septum nasi Pasase udara Daerah sinus frontalis dan sinus maksilaris sekret +/+ tampak pucat, edema ringan -/+, hipertrofi konka -/-, tampak licin +/+, sekret +/+ sebelah kiri tampak lebih edem dan pucat tidak dapat dinilai deviasi -, pucat +, licin +/+ nyeri ketok -/-, nyeri tekan -/-

Nasofaring (rhinoskopi posterior) : tidak dilakukan pemeriksaan Koana Septum nasi posterior Muara tuba eustachius Torus tubarius Konka inferior dan media Dinding posterior -

Pemeriksaan transluminasi : Tidak dilakukan Tenggorok Faring Dinding faring Arcus faring Hiperemis ringan Pergerakan +, simetris

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Tonsil

T1-T1, kripta tidak melebar, hiperemis -/Detritus-/-, perlengketan -/-

Uvula Gigi-geligi Lain-lain

Ditengah Sisa akar -, caries dentis -

Laring (laringoskopi) : tidak dilakukan pemeriksaan Leher Kelenjar limfe submandibula Kelenjar limfe servikal Tidak teraba pembesaran kelenjar Tidak teraba pembesaran kelenjar

Maksillo Fasial Deformitas Parese saraf otak Tidak tampak deformitas Tidak ada parese

IV. Pemeriksaan penunjang Foto Sinus Paranasal AP, Lateran, Waters. (29-11-11) Hasil : Sinusitis Maxillaris sinistra

V. Diagnosis banding

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Sinusitis Maxillaris sinistra ec odontogen Rhinitis Alergika Rhinitis Vasomotor

VI. Diagnosis kerja Rhinitis Maxillaris sinistra ec dentogen

VII. Penatalaksanaan Ciprofloxacin tab 2 x 500mg Metronidazole tab 3 x 500mg Paracetamol 3 x 500mg Clorpeniramine maleat 2 x 4mg

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Diperiksa dan disahkan oleh

Diperiksa oleh

Tanggal 3- Desember -2011 jam...... : ........ Tanda tangan

Tanggal 3- Desember -2011 jam...... : ........ Tanda tangan

Dr. Makmuridin Ghofur, Sp. THT

M. Zakky Febrian S.Ked