Anda di halaman 1dari 23

PRESENTASI KASUS

VERTIGO
Disusun Untuk Mengikuti Ujian Stase Ilmu Kedokteran Saraf Di RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Diajukan kepada : dr. Hj. Tri Wahyuliati, Sp. S, M.Kes.

Disusun oleh : Dhani Sahirul Alim NIM : 2006.031.0174

SMF BAGIAN ILMU KESEHATAN SARAF RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

PRESENTASI KASUS

VERTIGO

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 22 Desember 2011

Menyetujui :
Dokter Pembimbing

(dr. Tri Wahyuliati, Sp.S, M.Kes.)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT SARAF

Ruang : Arofah Dokter yang merawat : dr.Hj. Tri Wahyuliati, Sp.S, M.kes Nama lengkap Umur Jenis kelamin Alamat Masuk RS tanggal ANAMNESIS Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. S : 28 tahun : Wanita : Palbapang, Bantul : 08 Desember 2011

NO RM: 1288xx

Jam : 02.00 WIB

: Rasa Berputar dan melayang : Pasien datang dengan keluhan terasa melayang

dan berputar-putar. Keluhan dirasakan sejak 1 hari sebelum di opname. Pasien sempat kerumah sakit, kemudian diberi obat, tetapi lupa namanya. Tetapi keluhan tidak membaik. Pada hari H dini hari, pasien datang lagi ke UGD dengan keluhan rasa berputar dan melayang yang semakin hebat. Disertai muntah dan jantung yang berdebar-debar. Pasien menyatakan serangan rasa berputar dialami selama kurang lebih 5 menit. Dengan onset yang mendadak dan relatif berat. Keluhan telinga berdengung dan penurunan tajam pendengaran disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga PEMERIKSAN FISIK Keadaan umum Kesadaran GCS Vital Sign TD Nadi Respirasi Suhu Kepala : sedang

: pasien belum pernah menderita penyakit yang : anggota keluarga punya keluhan yang sama (-)

sama sebelumnya. Riwayat hipertensi (-), kejang (-).

: Compos mentis : E4V5M6 : 110/70 mmHg : 98 x/menit : 24 x/menit : 36.4C : conjungtiva anemis (-/-), pupil isokor (+/+), wajah perot (-),

lidah defiasi (-), pelo (-) Ekstrimitas atas dan bawah : akral hangat Ka Tonus otot 5/5/5 5/5/5 Ki 5/5/5 5/5/5

Kaku kuduk (-), refleks brudzinski (-), refleks babinski (-/-) Tes Babinski (-), Hofmann (-), Trommer (-), Openheim (-), Gordon (-). Reflek patella (+ normal), biceps (+ normal), triceps (+ normal). Tes Romberg (+ pada mata tertutup). Tes HallPike (+ pada 3x percobaan, durasi <1 menit). Tes Nistagmus (+).

No Nama Nervus 1 I : Olfaktorius

Komponen yang diperiksa Secara subjektif : membau sesuatu secara bergantian hidung ditutup - Tajam penglihatan - Lapang penglihatan - Bentuk dan ukuran pupil - Refleks terhadap sinar - Gerak mata : atas, bawah, medial - Gerak mata ke lateral bawah - Membuka mulut - Refleks kornea - Refleks bersin - Mengunyah - Gerak mata superior oblique - Diplopia - Mengerutkan dahi - Menutup mata - Memperlihatkan gigi

Kanan dbn

Kiri dbn

II : Optikus

Myopia+astenopia Myopia+astenopia Dbn dbn

III : Okulomotorius

dbn dbn nistagmus

dbn dbn nistagmus

4 5

IV : Thoklearis V : Trigeminus

nistagmus dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn

Nistagmus dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn

VI : Abducens

VII : Facialis

VIII :Akustikus

- Sudut nasolabial - Detik arloji - Test rinne, weber - Perasaan lidah bagian belakang - Refleks muntah

dbn tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan dbn

dbn tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan dbn

IX : Glossofaringeus

10

X : Vagus

- Arcus faring - Bicara

- Menelan 11 12 XI : Accesorius XII : Hipoglosus - Nadi - Memalingkan kepala - Menjulurkan lidah - Artikulasi

dbn dbn dbn dbn dbn

dbn dbn Dbn dbn dbn

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Darah Darah Lengkap AL Hb 12,1 13,7

AT HCT GDS MCV MCH MCHC EEG Hasil :

222 41 115 97 32,3 33,3

Dalam batas normal, simetris. Irama dasar alfa simetris, reguler, tidak dijumpai gelombanng abnornal dengan voltage sedang. Kesan : Dalam batas normal, dengan voltage sedang. DIAGNOSIS Klinis :Rasa berputar dan melayang yang berlangsung kurang dari 5 menit terutama saat posisi tubuh berubah. Topik :otoconia yang terlepas, masuk dan terjebak dalam kanalis semisirkularis posterior Sistem vestibularis. Etiologi : - Benign Paroxismal Positional Vertigo. - Menierre disease. -Labhyrinitis. -Trauma kepala.

TERAPI Flunarizine tab 10 mg 2x1. Inj. Mecobalamine 2x1 amp. Metochlopramide HCL jika perlu. Inj. Citicoline 2x500mg.

PROGNOSIS Dubia et bonam

PEMBAHASAN VERTIGO I. DEFINISI

Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang berarti memutar. Vertigo merupakan keluhan subjektif penderita yang merasa sekelilingnya berputar, dan ada kesan benda-benda bergoyang, dapat sampai menyebabkan mual, muntah dan jatuh. Vertigo adalah ilusi gerakan pada diri pasien atau lingkungan sekelilingnya. Sensasi vertigo dapat dirasakan sebagai berputar, miring, berayun, atau oleng. Vertigo akut sering disertai gejala otonom ( mual, muntah, keringat dingin, muka pucat ), ketidak seimbangan badan dan nistagmus ( sehingga penglihatan kabur ) Adanya vertigo menunjukkan adanya gangguan lintasan system saraf perifer atau serebral dari system vestibuler, ( Manjoer 2000 ). II. PATOFISIOLOGI Secara biomolekuler diantara tiga organ sensorik yang membawa informasi posisi tubuh terhadap lingkungan, organ vestibulum adalah yang paling penting dibandingkan dengan indra penglihatan dan rasa proprioseptik untuk keseimbangan tubuh. Sel rambut dari labirin peka terhadap percepatan linear dan sirkuler. Gerakan kepala dan tubuh yang menyebabkan tertekuknya streosilia kearah kinosilia akan membuka kanal kalium. Influks ion kalium merangsang depolarisasi membran sel reseptor (R) diikuti dengan influks Ca lewat kanal Ca dan pelepasan NT ( Neurotransmiter ) ke celah sinap. Kaitan antara NT dengan R pasca sinar saraf aferen akan menghantarkan infuls sensoris kepusat sistem vestibular. Timbulnya sindrom Vertigo adalah ketika rangsangan gerak meningkatkan CRH ( Corticotripin Relasing Hormon ) yang dilepaskan oleh Hipotalamus. Kenaikan CRH dapat meningkatkan saraf simpatis diikuti dengan aktifitas saraf Parasimpatis secara bergantian sesuai dengan aturan hubungan resiprocal inhibitor antara kedua komponen yang menyusun sistem syaraf otonom. Dominasi yang bergantian antara saraf simpatis dan saraf parasimpatis tersebut berlangsung sepanjang kadar CRH masih tinggi. Vertigo, pucat, keringat dingin muncul saat dominasi saraf simpatis, sedangkan mual dan muntah ketika dominasi saraf parasimpatis.

Selama rangsangan berulang berlangsung terus akan ada menutupan bertahap kanal Ca diikuti dengan penurunan Infuls Ca dan pelepasan NT. Dengan akibat, serangan vertigo berkurang dan selanjutnya menghilang ketika tumbuhnya adaptasi dengan sempurna. Unsur-unsur keseimbangan Untuk melihat keseimbangan tubuh, susunan saraf memperoleh informasi keseimbangan dari tiga sumber yaitu : 1. Mata 2. Ujung Saraf Proprioseptik 3. Bagian Vestibular Telinga Dalam Bila terjadi gangguan pada salah satu alat tersebut dapat menyebabkan kekacauan informasi. Susunan saraf yang mengatur keseimbangan adalah : 1. Unsur Vestibular ( Alat Vestibular dan Nervus Vestibular ) Makula utrikuli yang terangsang oleh gaya sentrifugal yang terjadi pada perubahan sikap kepala, atau oleh gaya tarik bumi bila tubuh naik atau turun. Krista ampularis dari kanalis semisirkularis yang peka terhadap gaya gerakan endolimfe akibat akselerasi baik yang angular maupun yang rotatorik. Otolit sakuli yang terangsang oleh gaya tarik bumi dan gaya yang melawan gravitasi bumi. 2. Serebellum : Serebelum menerima impuls proprioseptif yang dicetuskan oleh berbagai reseptor di sendi sendi dan otot otot pada waktu suatu gerakan berlangsung. Melalui nodulus, flokulus, uvula dan pyramis dan nucleus fastigii impuls proprioseptif itu mempengaruhi inti vestibular. Proses destruktif yang luas dalam hemisfer serebellum dan vermis tidak menyebabkan vertigo.

10

3. Korteks Serebri

: Rangsangan listrik korteks serebri apakah dari

daerah posterolateral lobus temporalis atau lobus parietal inferior, sekitar fisura sylvia yang dapat membangkitkan vertigo hebat Impuls impuls keseimbangan yang disampaikan kepada serebelum dan inti inti vestibularis merupakan informasi yang akan diteruskan kepada pusat pola gerakan voluntary dan reflektoris di tingkat korteks serebri. Berdasarkan informasi tersebut gerakan dan sikap semua bagian dari tubuh direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan garakan dan sikap tubuh yang mendahuluinya. Dengan demikian stabilitas tubuh dengan semua bagian bagiannya terpelihara. Adapun 3 gerakan yang dikendalikan dalam pemeliharaan keseimbangan tubuh ialah : Gerakan volunter dan reflektoris dari kepala, leher, badan dan keempat anggota gerak. Gerakan volunter dan reflektoris kedua bola mata Gerakan involuntary visceral

Gambar 1. Bagan Sistim Keseimbangan Manusia III. ETIOLOGI

11

Penyebab vertigo sangatlah banyak beberapa penyebab vertigo yang sering muncul walaupun penyebab pastinya belum diketahui dengan jelas yaitu : 1. Vestibulum : Kadang-kadang kausa di vestibulum tidak serius seperti pada Benign Posisional Vertigo. 2. N.VIII : Tidak jarang kausa dari pusing terletak pada N.VIII. Bila ini terjadi maka disamping rasa pusing juga bisa terjadi tuli persepsi. 3. Reticulum dari batang otak : Sering terganggu karena trauma kapitis, karena batang otak terletak ditengah-tengah dari tengkorak. 4. Traktus pasterior dari myelum : Sering terjadi akibat gangguan metabolik ( Vit B12 ) maupun oleh karena suatu tumor atau oleh karena suatu radang, maka impuls dari tendo maupun otot tidak dapat naik ( deep sensibility ) akan terganggu. 5. Imagination : Kadang kita melihat bahwa rasa pusing disebabkan oleh karena masalah atau kesulitan psikis. 6. Generalized illness : Biasanya disebabkan oleh karena infeksi Tipoid, Herpes Zoster, Morbili maupun Influenza. 7. Opthalmic disease : penyakit mata seperti diplopia dan glaukoma dapat menyebabkan keluhan pusing. IV. KLASIFIKASI Vertigo hanya gejala yang dapat ditimbulkan oleh berbagai macam penyakit. Penyebab vertigo dapat berasal dari beberapa disiplin sehingga diusahakan membagi penyebabnya, yaitu menurut anatomi atau lokasi penyakitnya dan menurut gejala gejalanya yang menonjol atau klinisnya. Berdasarkan anatomi penyebab vertigo dapat dibedakan 2 bentuk vertigo.

A.

Vertigo non-sistematis

12

Yaitu vertigo yang disebabkan kelainan SSP, bukan kelainan system vestibular perifer. Kelainan ini dapat terletak di : 1. 2. 3. a. Mata : Paresis otot mata, Kelainan refraksi, Glaucoma. dorsalis SSP Hipoksia serebri : Hipertensi kronis, Anemia, Sinkope, Arterioskerosis, Hipertensi kardiovaskular, Fibrilasi atrium, Stenosis aorta & Insufisiensi, Sindrom sinus karotis, Hipotensi ortostatik, Blok jantung b. c. d. e. f. g. h. Infeksi Trauma Tumor Migren Epilepsy Kelainan endokrin:Hipotiroid, Hipoglikemi, Hipoparatiroid, Tumor medulla adrenal, hamil-menopouse Kelainan psikoneurosis B. Vertigo Sistematis Yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan system vestibular ( labirin, Nervus VIII atau inti vestibularis ) : 1. Telinga a b Bagian luar Bagian tengah : Serumen, Benda asing : Retraksi membrane tympani, OMPA, OM dengan efusi, Labirintis,Kolesteatoma Trauma dengan perdarahan c Bagian dalam : Labirintitis akuta toksika, Trauma, : Meningitis, Ensefalitis, Lues, Abses Proprioseptik : PellagraAnemia, pernisiosa, Alkoholisme, Tabes

13

Serangan vascular, Alergi, Mabuk gerakan Hidrops labirin,Vertigo postural 2. Nervus VIII a. b. c. a. b. c. d. e. f. g. Infeksi Trauma Tumor 3. Inti vestibulum ( batang otak ) Infeksi Meningitis dan Ensefalitis Abses otak Trauma Perdarahan Trombosis arteria serebeli postero-inferior Tumor Sclerosis multipleks Perbedaan Vertigo Sistemik dan Non sistemik ( Perifer dan Sentral ) pada HallPike manouvers Tanda Perifer/vestibular Masa laten sebelum 2-20 detik timbul nistagmus Lama nistagmus < 30 detik Kelelahan nistagmus Menghilang dengan manuver berulang-ulang Arah nistagmus pada Satu arah posisi kepala tertentu Intensitas vertigo Berat Posisi kepala Posisi kepala tertentu saja Contoh klinis BPPV SSP Tidak ada >30 detik Nistagmus kambuh bila manuver diulang-ulang Berubah arah tergantung posisi kepala Ringan tidak ada Lebih dari satu posisi Neuroma akustik, iskemik vertebrovaskuler, sklerosis multipel : Meningitis akut, Meningitis TB, Meningitis basilaris luetika

V. TANDA DAN GEJALA

14

VERTIGO Gejala dan Tanda Arah Nigtagmus Perifer ( Organ Akhir ) Terutama satu arah dan satu bidang, fase cepat berlawanan dengan tempat lesi horizontal Cukup sering ditemukan komponen Jelas Kearah fase cepat Sentral Satu arah atau dua arah, dapat berubah bidangnya bila pandangan berubah Jarang ditemukan Ringan Berubah-ubah

Nistagmus disertai berputar Vertigo Berat Arah dari pada perputaran Arah past poiting Arah jatuh Pengaruh perputaran kepala Lama gejal-gejala Tinitus dan/atu tuli VI. DIAGNOSIS

Kearah fase lambat Berubah-ubah Kearah fase lambat Berubah-ubah Dengan mendadak vertigo Tidak ada pengaruh akan muncul Akut atau kronis Biasanya Kronis Mungkin ada Biasanya tidak ada

Untuk menentukan diagnosis Vertigo perlu dilakukan langkah-langkah sistematis yaitu : 1. Anamnesa yang cermat untuk memastikan keluhan, menentukan jenis dan letak lesi, mencari penyebab timbulnya Vertigo. 2. Melakukan pemeriksaan fisik yang cermat dan pemeriksaan keseimbangan : Romberg test, yaitu pasien berdiri tegak dengan mata tertutup dan tangan sedeku, kaki rapat atau berimpit disamping atau muka belakan atau berdiri diatas satu kaki. Dilakukan selama 20-30 detik.

15

Gambar 5. Uji Romberg Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh. Uji Unterberger. Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua

16

lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

Gambar 6. Uji Unterberger Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany) Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.

17

Gambar 7. Uji Tunjuk Barany

Uji Babinsky-Weil Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang.

Gambar 8. Uji Babinsky Weil Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer. 1. Fungsi Vestibuler a. Uji Dix Hallpike (Gb. 9)

18

Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri

Kepala putar ke samping

Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang)

Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa

19

Gambar Uji Dix-Hallpike Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45 di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45 ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue). 3. Melakukan pemeriksaan penunjang selengkap mungkin. 4. Melakukan pemeriksaan pendengaran VII. PENTATALAKSANAAN Untuk penatalaksanaan vertigo sebaiknya dilakukan pengobatan kausal kalau memungkinkan, hanya saja biasanya etiologi vertigo sebagian besar tidak diketahui, maka dari itu pengobatan medikamentosa masih menjadi pilihan utama. Medikamentosa Agonis reseptor H, misalnya; betahistin

20

Betahistine hidroklorida (nama merek SERC, Hiserk, Betaserc) adalah obat antivertigo. pertama kali terdaftar di Eropa pada tahun 1970 dan untuk pengobatan Mnire disease. Betahistin umumnya diresepkan untuk pasien dengan gangguan keseimbangan atau untuk mengurangi gejala vertigo yang berhubungan dengan menierre disease. A. Struktur Kimia Struktur kimia betahistine adalah 2( 2methylamino-ethyl) piridin, dan dirumuskan sebagai dihidroklorida acid. struktur kimianya erat menyerupai phenethylamine dan histamine. B. Farmakokinetik Betahistine tersedia dalam bentuk tablet dan dikonsumsi secara oral. Betahistine diserap oleh tubuh dalam waktu yang cepat, memiliki waktu paruh 3-4 jam, dan diekskresi dalam urin dalam 24 jam. Mengikat protein plasma dalam sebagai jumlah asam yang minimal. Betahistin terdapat akan beberapa berubah bukti menjadi bahwa aminoethylpiridin dan hydroxyethylpiridin dan dikeluarkan dalam urin pyridylacetic. aminoethylpyridine, mungkin aktif dan memiliki efek yang sama dengan betahistine pada reseptor ampullar. C. Mekanisme aksi. Betahistine memiliki afinitas yang sangat kuat sebagai antagonis histamine H3 reseptor dan memiliki afinitas yang lemah sebagai agonis untuk histamine H1 reseptor. Betahistine tampaknya memiliki efek melebarkan pembuluh darah dalam telinga tengah yang dapat mengurangi tekanan dari cairan yang berlebihan dan bekerja pada otot polos. Betahistine memiliki dua mode aksi. Yang utama, betahistin merangsang secara langsung (agonistik) pada reseptor H1 yang terletak pada pembuluh darah di telinga dalam. ini akan menimbulkan vasodilatasi lokal dan peningkatan permeabilitas, yang membantu menghilangkan masalah yang mendasari hidrops endolimfatik.

21

Selain itu, betahistine memiliki efek antagonis yang kuat pada reseptor H3, dan meningkatkan pelepasan neurotransmiter dari ujung saraf. Hal ini diduga memiliki dua konsekuensi; - Jumlah peningkatan histamin yang dilepaskan dari ujung saraf reseptor histaminergic dapat merangsang reseptor H1, sehingga menambah efek agonis langsung dari betahistine pada reseptor. Ini menjelaskan efek vasodilatasi ampuh betahistine di telinga dalam yang didokumentasikan denan baik. - ini menjelaskan bahwa betahistine meningkatkan kadar neurotransmiter seperti serotonin di dalam otak, yang menghambat aktivitas inti vestibular. D. Efek Samping a. Sakit kepala. b. efek samping lambung minimal. c. Mual dapat menjadi efek samping, tapi pasien umumnya sudah mengalami mual karena vertigo sehingga sebagian besar terjadi tanpa disadari. d. Nafsu makan menurun, yang menyebabkan hilangnya berat badan. D. Contraindications Betahistine dikontraindikasikan bagi penderita tukak lambung atau tumor kelenjar adrenal, seperti pheochromocytoma. Penderita dengan asma bronchial harus dimonitor.

1.

Fisioterapi Latihan gerakan tubuh dengan kepala-leher-mata dalam posisi tetap (stasioner). Mata dan kepala bergerak mengikuti objek penglihatan yang bergerak Latihan dengan alat sejenis pembangkit nistagmus. Latihan keseimbangan tubuh diatas papan dinamis.

22

3. Rehabilitasi vertigo harus dilakukan supaya adaptasi tubuh terhadap penyakit tersebut bisa tercapai.

23