STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN NEUROLOGI FK UKRIDA RSU BAYUKARTA KARAWANG Pembimbing : dr. Tri Budiyono, Sp.

S
STATUS MAHASISWA Nama : Stefani Wylna Widjojo Priyanto I. IDENTITAS PASIEN

11.2009.025 11.2009.119

Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh No. CM Dirawat di ruang Tanggal masuk Tanggal keluar

: Ny. E : 45 Tahun : Perempuan : Menikah : SD : Wiraswasta : Desa pasar Rt04/02 Batu jaya-karawang : Warga yang menolong : 011548 : ICU : 8 Juli 2010 :-

Status Neurologi 1

DAFTAR MASALAH No Masalah aktif 1. Pingsan lebih kurang 4 jam 2. Hematom pada 3. kepala Robekan pada kepala bagian parietal kanan kira-kira sepanjang 5 4. 5. cm dan sudah dijahit Luka lecet pada tangan dan kaki Muntah 8-7-2010 8-7-2010 tanggal 8-7-2010 8-7-2010 8-7-2010 No Masalah tidak aktif tanggal

II. SUBJEKTIF Anamnesis Diambil secara alloanamnesa pada tanggal 8 Juli 2010 pukul 11.00 WIB 1. Keluhan utama Pasien tidak sadarkan diri setelah tertabrak motor dan luka robek pada kepala kanan bagian belakang. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 8 Juli 2010 pukul 07.00 WIB, pasien tertabrak motor pada sat akan menyeberang jalan. Pasien terjatuh ke sebelah kanan dan pada kepala bagian belakang ditemukan robekan dan keluar darah. Darah berwarna merah segar. Pasien tidak sadarkan diri. Dari mulut pasien keluar muntahan, berwarna coklat kekuningan. Pada kaki dan tangan pasien juga terdapat luka lecet. Ia ditolong oleh warga sekitar dan pasien tetap tidak sadarkan diri. Warga membawa pasien ini ke RS Proklamasi Rengasdengklok untuk mendapatkan pertolongan pertama. Pasien tetap tidak sadarkan diri, pasien muntah. Luka pada kepala kanan belakang dijahit, kira-kira sepanjang 5 cm.

Status Neurologi 2

Kira-kira pukul 10.45 WIB, pasien dibawa ke RS Bayukarta untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dan pasien dirawat di ICU. Pasien tetap tidak sadarkan diri.
3.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung dan penyakit keturunan

disangkal oleh keluarga pasien. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. 5. Riwayat sosial, Ekonomi, Pribadi Pasien merupakan ibu dari 3 orang anak. Ia bekerja sebagai pedagang, perekonomian keluarga berkecukupan. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis. III. OBJEKTIF 1. Status Presens

Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala

: Koma(GCS : E1/V4/M1) : 130/90 mmHg : 72 x/menit : 20 x/menit : 36,2C : Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, refleks cahaya langsung -/-, refleks cahaya tidak langsung -/-, hematom berdiameter 5 cm, luka robek berdiameter 5 cm Leher Dada : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, leher sakit apabila menengok : Bentuk Pembuluh darah Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi
Status Neurologi 3

ke sebelah kiri : simetris : tidak tampak vena Collateral.

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis Iktus cordis tidak kuat angkat Batas kanan : sela iga IV linea sternalis kanan

Auskultasi

Batas kiri : sela iga V linea midclavicularis kiri Batas atas : sela iga III linea parasternalis kiri Bunyi jantung I - II murni reguler, murmur ( - ), gallop (-)

Paru Inspeksi

: Depan Kiri Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Taktil fremitus kiri sama dengan kanan Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan Fremitus taktil kanan sama dengan kiri Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan Sonor Sonor Suara nafas vesikuler Tidak ada ronchi Tidak ada wheezing Suara nafas vesikuler Tidak ada ronchi Tidak ada wheezing Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Taktil fremitus kiri sama dengan kanan Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan Fremitus taktil kanan sama dengan kiri Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan Sonor Sonor Suara nafas vesikuler Tidak ada ronchi Tidak ada wheezing Suara nafas vesikuler Tidak ada ronchi Tidak ada wheezing

Palpasi

Kiri

Kanan

Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri

Kanan

Perut

: Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Simetris, perut membuncit, tidak ada benjolan Supel, nyeri tekan epigastrium (-) Tidak teraba pembesaran Tidak teraba pembesaran Ballotement ( - ), nyeri ketok CVA ( - ) Shifting dullness ( - ) Bising usus (+) normal Positif

Alat kelamin

: tidak dilakukan

Status Neurologi 4

2. Status Psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan :: Euthyme ::: Rata-rata

3. Status Neurologikus A. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi B. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk C. Urat syaraf kepala N.I Subyektif Dengan bahan N.II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli N.III Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nystagmus Exopthalmus Pupil : Besar Bentuk Reflek terhadap sinar
Status Neurologi 5

Normochepali Ada Simetris Teraba pulsasi A. Temporalis

Berbaring di tempat tidur Tidak bebas Tidak dapat dinilai

Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan 1,5 cm Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3 mm Bulat Negatif

Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri 1,5 cm Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3 mm Bulat Negatif

Reflek konversi Reflek konsensuil Melihat kembar N.IV Pergerakan mata (kebawah keluar) Sikap bulbus Melihat kembar N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas N.VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar N.VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah bag. muka N.VIII Detik arloji Suara berisik Weber Rinne N.IX Perasaan lidah belakang Sensibilitas Pharynx N.X Arcus pharnyx Bicara
Status Neurologi

Negatif Negatif Negatif Kanan Negatif Normal Negatif Kanan Sulit Sulit Sulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Negatif Normal Negatif Kanan Sulit Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Negatif Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Tidak dilakukan Tidak jelas

Negatif Negatif Negatif Kiri Negatif Normal Negatif Kiri Sulit Sulit Sulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Negatif Normal Negatif Kiri Sulit Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Negatif Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Tidak jelas
6

bag.

Menelan Nadi

Sulit Reguler

Sulit Reguler

N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi

Kanan Sulit Sulit Kanan Tidak dilakukan Negatif Normal

Kiri Sulit Sulit Kiri Tidak dilakukan Negatif Normal

D. Badan dan Anggota gerak Badan Motorik Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis Pergerakan columna vertebralis Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Dikriminasi Lokalisasi Thorakoabdominal Tidak dilakukan Normal Bebas Kanan Normal Positif Normal Tidak dilakukan Normal Kiri Normal Positif Normal Tidak dilakukan Normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia Rebound phenomenon Dismetria Gerakan-gerakan Abnormal Tremor Athetosis Miokloni Khorea
Status Neurologi 7

Tidak bebas Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Negatif Negatif Negatif Negatif

Alat vegetative Miksi Defakasi Ereksi Tes tambahan Tes Patrick Tes Kontra Patrick
Tes Nafzinger

Normal Normal Negatif

Tes Valsava Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah Refleks kremaster

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Dikriminasi Lokalisasi Refleks Biseps Triseps Radius Ulna Trommer Hoffman Anggota Gerak Bawah
Status Neurologi 8

Kanan Sulit +2 Berkurang Negatif Kanan Tidak dilakukan Positif Negatif Normal Normal Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Sulit +2 Berkurang Negatif Kiri Tidak dilakukan Positif Negatif Normal Normal Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Dikriminasi Lokalisasi Refleks Patella Achilles Babinsky Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterev Schaeffer Oppenheim Klonus paha Tes Lasegue Tes Kernig 4. Pemeriksaan Penunjang Lab tanggal 8 Juli 2010 Hb Leukosit Ht Trombbosit Eritrosit LED Kolesterol Trigliserida Asam urat Ureum Kreatinin SGOT SGPT
Status Neurologi

Kanan Tidak bebas +2 Berkurang Negatif Kanan Negatif Positif Negatif Normal Normal Kanan Positif Positif Positif Positif Positif Positif Positif Positif Positif Positif Positif

Kiri Tidak bebas +2 Berkurang Negatif Kiri Negatif Positif Negatif Normal Normal Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Positif Positif Positif Positif Positif Positif

: 10,5 g/dl : 20.800 sel/l : 33 % : 232.000 sel/l : 4,83 M/ul : 25 : 172 : 46 : 3,5 : 36 : 1,0 : 40 : 27
9

GDS Basofil Eosinofil Batang Limfosit Monosit Segmen VER HER KHER

: 138 :0% :0% :0% : 4% :4% : 92 % : 89,8 fL : 29 pg % : 32,3 g/dl Epidural hematom daerah parietooksipital dengan ukuran 5,8 x 1,7 x 6 cm Minimal cerebral edema Fraktur linier daerah parietooksipital kiri

Hitung jenis Leukosit

Nilai rata-rata eritrosit

Hasil CT-scan : kontusio serebri daerah frontotemporoparietalis kanan

Status Neurologi 10

IV. RINGKASAN Subjektif Perempuan, 44 tahun diantar warga ke RSBK dengan keluhan terjatuh ke sebelah kanan dan pada kepala bagian belakang ditemukan robekan dan keluar darah. Darah berwarna merah segar. Pasien tidak sadarkan diri. Dari mulut pasien keluar muntahan, berwarna coklat kekuningan. Pada kaki dan tangan pasien juga terdapat luka lecet. Warga membawa pasien ini ke RS Proklamasi Rengasdengklok untuk mendapatkan pertolongan pertama. Pasien tetap tidak sadarkan diri, pasien muntah. Luka pada kepala kanan belakang dijahit, kira-kira sepanjang 5 cm. Kira-kira pukul 10.45 WIB, pasien dibawa ke RS Bayukarta pasien dirawat di ICU. Pasien tetap tidak sadarkan diri. Objektif

Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala Nyeri tekan Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk Urat saraf kepala

: Koma (GCS : E1/V4/M1) : 130/90 mmHg : 72 x/menit : 20 x/menit : 36,2C

Ada

Berbaring di tempat tidur Tidak bebas Tidak dapat dinilai

N.III Reflek terhadap sinar Reflek konversi Reflek konsensuil Melihat kembar N.IV Pergerakan mata (kebawah keluar)
Status Neurologi

Kanan Negatif Negatif Negatif Negatif Kanan Negatif

Kiri Negatif Negatif Negatif Negatif Kiri Negatif

11

Sikap bulbus Melihat kembar N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit N.VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar N.VII Mengerutkan dahi N.VIII Detik arloji Suara berisik N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala Anggota Gerak Atas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Anggota Gerak Bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Refleks Patella Achilles Babinsky Chaddock
Status Neurologi

Normal Negatif Kanan Sulit Sulit Sulit Kanan Negatif Normal Negatif Kanan Sulit Kanan Negatif Negatif Kanan Sulit Sulit

Normal Negatif Kiri Sulit Sulit Sulit Kiri Negatif Normal Negatif Kiri Sulit Kiri Negatif Negatif Kiri Sulit Sulit

Kanan Sulit +2 Berkurang

Kiri Sulit +2 Berkurang

Kanan Tidak bebas +2 Berkurang Kanan Positif Positif Positif Positif

Kiri Tidak bebas +2 Berkurang Kiri Positif Positif Positif Positif

12

Schaeffer Oppenheim Klonus paha V. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis

Positif Positif Positif

Positif Positif Positif

: - Cephalgia - Sinkop

Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi

: Hematom Epidural : Contusio cerebri

Diagnosis Tambahan : Vulnus laseratum parietal kanan VI. RENCANA AWAL Masalah : Pasien tidak sadarkan diri setelah tertabrak motor dan luka robek pada kepala kanan bagian belakang. Assesment : - Berikan oksigen dan cairan, serta pasang guedel
- Atasi hematom pada kepala

- Pasang kateter dan berikan Laksadin 3x1 sendok makan agar pasien tidak mengedan saat akan buang air besar. - Perawatan luka Diagnosa Subjektif : Hematom Epidural-Contusio serebri : Pasien tidak sadarkan diri setelah tertabrak motor dan luka robek pada kepala kanan bagian belakang.
o

Objektif

- Hematom temporal kanan - Vulnus laseratum parital kanan berdiameter kira-kira 5 cm - Pupil isokor, reflex cahaya -/- Kedua mata sulit untuk dibuka - Kekuatan kedua ekstremitas menurun
Status Neurologi 13

- Refleks patolosis +/+ Rx : Non-medikamentosa Bed rest Oksigen 4 sampai 6 liter per menit Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit

Medikamentosa

Citicoline 2 x 250 mg i.v Ranitidin HCl 2 x Ketorolac 3 x 30 mg i.v

Piracetam 3 x 400 mg p.o Mx :

Asam Traneksamat 3 x 250 mg iv

Monitoring tanda-tanda vital Monitoring keadaan umum Monitoring perbaikan gejala Konsul dokter spesialis bedah saraf

Ex

: Memberitahu kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami pasien, komplikasi yang akan terjadi serta prosedur penatalaksanaan yang akan dijalankan.

VI. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanasionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

Status Neurologi 14