RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE EN URGENCIAS PERICARDITIS AGUDA 1.

OBJETIVO Poder realizar un abordaje seguro y eficiente para el manejo de la pericarditis aguda en el servicio de urgencias de la Clnica del Country que garantice la pertinencia del manejo y optimice el recurso del servicio. 2. DEFINICION La pericarditis aguda es un sndrome clnico debido a una inflamacin del pericardio que se caracteriza por dolor torcico, roce pericardio y alteraciones electrocardiogrficas evolutivas. Su incidencia y prevalencia son difciles de determinar. Estudios realizados en autopsias muestran una prevalencia de alrededor de 1% en la poblacin general, lo que sugiere que la presentacin en ocasiones se hace de manera subclnica. Representa un 5% de los dolores torcicos no isqumicos que acuden a urgencias 3. ETIOLOGIA La causa ms frecuente de PA es la idioptica y/o viral, que corresponden a casi el 80% de los casos, de hecho, los trminos idioptico y viral suelen utilizarse de forma indistinta. Otras posibles causas son: Infecciosa (7%): o Bacteriana: neumococo, estreptococo, estafilococo, neisseria, legionella. o Tuberculosa. o Vrica: coxsackie, influenzae, VIH, hepatitis, adenovirus, echovirus. o Fngica: histoplasmosis, coccidiomicosis, blastomicosis, candidiasis. o Otras: sfilis, protozoos, parsitos (entamoeba histolytica, toxoplasma). Neoplasias (7%): o primarias: mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma o secundarias (metstasis): pulmn, mama, linfoma, leucemia, carcinoides Vasculitis y enfermedades del tejido conectivo (3%): artritis reumatoide, fiebre reumtica, lupus, esclerodermia, S. de Sjogren, S. de Reiter, espondilitis anquilosante, granulomatosis de Wegener, arteritis de clulas gigantes, polimiositis, S. de Behet, fiebre mediterrnea familiar, dermatomiosistis, poliarteritis, S. de Churg-Strauss, PTT, vasculitis leucocitoclstica Enfermedades de estructuras prximas: o Infarto miocrdico: La pericarditis epistenocrdica es la que ocurre en los primeros das tras el infarto. Suele darse en el contexto de infartos transmurales extensos, aunque no es exclusivo de ellos. No es infrecuente que se diagnostique por la presencia de un roce pericrdico y sntomas poco expresivos, siendo poco frecuentes las alteraciones

electrocardiogrficas tpicas. Existe una forma tarda; el sndrome de Dressler, que es un cuadro de pericarditis aguda con sntomas floridos, a menudo acompaada de pleuritis y derrame pleural. Su etiologa es probablemente autoinmune, y suele aparecer de semanas a meses tras el infarto. o Diseccin artica o Neumona o Tromboembolismo pulmonar o Empiema Alteraciones metablicas: uremia, mixedema, gota, postdilisis, escorbuto... Traumatismos: o Directos: perforacin cardiaca, ciruga cardiaca. o Indirectos: radiacin, traumatismo torcicos no penetrantes. Asociacin a otros sndromes: sndrome de Loeffler, sndrome de Stevens-Johnson, aortitis de clulas gigantes, enfermedad inflamatoria intestinal, enanismo de Mulibrey, sndromes hipereosinfilos, pancreatitis aguda Frmacos: procainamida, hidralazina, fenitona, isoniazida, minoxidilo, anticoagulantes, metisergida etc. 4. ANAMNESIS El dolor precordial o subesternal, sordo o agudo, puede irradiarse al cuello, borde del trapecio (sobre todo el izquierdo) u hombros. El dolor vara de leve a intenso y generalmente es agravado por los movimientos torcicos, la tos y la respiracin; puede aliviarse al sentarse e inclinarse hacia delante. El dolor pericrdico puede distinguirse generalmente del dolor coronario isqumico que no se agrava por el movimiento torcico o la posicin echado. Puede haber taquipnea y tos no productiva; son frecuentes la fiebre, escalofros y debilidad. 5. EXAMEN FISICO El roce pericardico es el hallazgo patognomnico de la exploracin fsica en la PA. Corresponde al movimiento del corazn dentro del pericardio y se asemeja al ruido que produce la friccin de cuero, por roce de las hojas pericrdicas inflamadas. Se da en aproximadamente el 60-85% de los casos. Puede ser transitorio, monofsico, bifsico o trifsico, segn la relacin que tenga con los movimientos cardiacos durante la sstole auricular, sstole ventricular y el llenado ventricular rpido. Se ausculta mejor a nivel de mesocardio y en parte baja de borde esternal izquierdo, sobretodo al final de la espiracin con el paciente inclinado hacia delante. Es independiente de la existencia de derrame. Cuando slo tiene un componente se puede confundir con un soplo sistlico mitral o tricuspdeo. Es caracterstico del roce pericrdico su evanescencia (por lo que las auscultaciones deben ser repetidas en varias ocasiones) y los cambios en sus caractersticas segn la posicin en que se realice la exploracin. 6. DIAGNOSTICO Historia clnica y examen fsico Electrocardiograma: 4 estadios

Estado 1: inicio del cuadro elevacin difusa y cncava del segmento ST (excepto aVR y a veces V1).depresin del segmento PR (excepto aVR: ascenso PR) Estado 2: horas/das: normalizacin ST, aplanamiento ondas T Estado 3: das/semanas: inversin ondas T, Estado 4: semanas/meses: normalizacin del ECG, pueden persistir ondas T negativas Hemograma: ligera leucocitosis Leve aumento de VSG y PCR Biomarcadores cardacos: CK, MB y Tn aumentadas en miocarditis asociada o IAM previo Tn I aumentada en 32% de pericarditis viral niveles relacionados con inflamacin pero no marcador pronstico Radiografia de torax: cardiomegalia: derrame pericrdico moderado-severo, alteraciones parnquima pulmonar: otras etiologas Ecocardiograma: descartar derrame silente, urgente si sospecha de taponamiento valorar contractilidad segmentaria y global (miocarditis o IAM asociados a pericarditis) Serologa virus: poco til. no afecta al tratamiento 7. MANEJO INICIAL Las medidas teraputicas de utilidad en la PA son: Reposo: en cama de observacion durante el brote inflamatorio (mientras persista dolor y fiebre). AINEs: son la base del tratamiento por su efecto antipirtico, antinflamatorio y analgsico. Se debe asociar proteccin gstrica. Ibuprofeno: 300-800mg/ 6-8 horas. Se prefiere dado que tiene menos efectos secundarios, tiene un efecto beneficioso sobre las arterias coronarias y permite un mayor rango de dosis. AAS: 500-1000mg/ 6 horas hasta que los sntomas hayan desaparecido. Tras ello, se deber hacer una reduccin de dosis lenta (3 semanas) Colchicina: 05 mg/ 12 horas, bien en monoterapia o asociado a los AINEs, es til para la terminacin del brote agudo cuando los AINEs no consiguen un control total. Tambin es muy til en la prevencin de recidivasCorticoides: Su uso es controvertido. Prednisona: 40-60 mg/da, hasta que la clnica desparezca, procediendo a una reduccin lenta en 4-6 semanas (para hacer posible la reduccin escalonada, el Ibuprofeno y la Colchicina deben iniciarse precozmente). Deben restringirse a enfermedades del tejido conectivo, pericarditis urmicas o autorreactivas y casos de pericarditis aguda severa mal controlada con otros frmacos. Deber valorase su uso en PA refractarias al tratamiento combinado con AINEs y Colchicina. Su aplicacin intrapericrdica es muy efectiva, evitando los efectos secundarios sistmicos. Opiceos: considerar su uso en caso de que exista alguna contrainidicacion para el uso de AINEs, o si no hay control adecuado del dolor a pesar de polifarmacia.

8. PARACLINICOS Los exmenes paraclinicos que se debe realizar incialmente para corroborar la sospecha diagnostica de PA son: Electrocardiograma de 12 derivaciones Radiografia de torax Biomarcadores cardiacos: inicialmente troponina I Qumica sangunea bsica: cuadro hemtico, BUN, creatinina, electrolitos

9. CONDUCTA FINAL Una vez confirmado el diagnostico de PA, el caso debe ser puesto a consideracin del cardilogo de turno quien determinara la necesidad o no de manejo intrahospitalario, sin embargo, se deben tener en cuenta las siguientes situaciones en las cuales el paciente podra necesitar manejo intrahospitalario, o por lo menos suponer una alta probabilidad de reingreso por persistencia de sintomatologa: Fiebre elevada (>38). Sospecha de taponamiento cardiaco. Derrame pericrdico severo. Afectacin miocrdica. Curso subclnico. Inmunosuprimidos. Tratamiento anticoagulante. Pericarditis de origen traumtico

JUAN HERNANDO NOVOA URREGO MEDICO HOSPITALARIO SERVICIO DE URGENCIAS