Anda di halaman 1dari 8

BAB II REKAM MEDIS

A. Identitas y y y y y y B. Anamnesis y Keluhan Utama Keluar benjolan dari jalan lahir. y Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 3 minggu yang lalu dari jalan lahir keluar benjolan sebesar telur ayam, tidak terasa sakit kalau dipegang, tapi sakit kalau bergesekan dengan celana. Benjolan makin membesar apabila mengejan. Pasien tidak pergi berobat. Tidak ada keputihan. Tidak ada gangguan buang air kecil dan buang air besar. y Riwayat Penyakit Dahulu Belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, asma disangkal. y Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang serupa, penyakit jantung, hipertensi, DM, asma dalam keluarga disangkal. Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal keluar : Ny. M : 65 tahun : Pensiunan : Bogoran Trirenggo Bnatul : 11 Juli 2011 : 15 Juli 2011

Riwayat Obstetrik P2A0 1. 2. / 33 tahun / spontan / di RS / 3000 gr. / 27 tahun / spontan / di RS / 2900 gr.

Riwayat Keluarga Berencana Menggunakan kontrasepsi Spiral selama 5 tahun dan setelah itu menggunakan kondom.

C. Pemeriksaan a. Keadaan Umum Baik, Composmentis, tidak tampak anemis b. Vital Sign Tekanan darah Nadi Frekuensi Nafas Suhu Kepala : 130/90 mmHg : 82 kali / menit : 20 kali/menit : afebris : Konjuntiva tak tampak anemis, pupil isokor, lidah tidak kering. Leher Dada : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid. : Pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing. Abdomen : Tidak terlihat sikatrik, perut tidak membesar, dan tidak ada nyeri tekan. Ekstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan oedema. Tidak terdapat penurunan turgor kulit.

c. Status Generalis

d. Status Ginekologik Pemeriksaan luar Inspeksi : keadaan umum baik, terdapat massa keluar dari jalan lahir sebesar telur ayam. Palpasi : teraba massa konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak berbenjol-benjol. Pemeriksaan dalam v/u tenang, Nampak uterus keluar dari introitus vagina, tidak dapat kembali sendiri, servik atrofi, permukaan licin. e. Pemeriksaan penunjang (tanggal 08 Juli 2011) y Pemeriksaan laboratories Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Tanggal 08 Juli 2011 HB AL (Angka Leukosit) AT(Angka Trombosit) HMT (Hematokrit) Golongan Darah APTT y y Control PPT Control APTT 11.0 7.6 295 33.1 O 33.5 14.8 34.9 Negatif 141.7 4.10 106.2 4.69 2.52 7.20 detik detik detik 28.0-38.0 11.0-16.0 25.0-35.0 negative 135-148 3.5-5.3 98-107 3.5-5.5 gr % ribu/ ul ribu/ ul % L: 13-17, P: 12-16 Dws: 4-10, ank: 9-12 150-450 L: 42-52, P: 36-46

HBsAg Natrium Kalium Chlorida Albumin Globulin Protein total

Glukose Sewaktu Ureum Darah Kreatin Darah SGOT SGPT

107 31 0.81 15 14

gr/ dl mg/ dl mg/ dl

<200 17-43 L: 0,9-1,3, P: 0,6-1,1 L : <37, P : <31 L : <41, P : <31

Pemeriksaan EKG Hasil : normal sinus rhytme

Pemeriksaan rontgen torax Hasil : Cord an Pulmo dalam batas normal

D. Diagnosis Kerja Prolapsus uteri derajat III

E. Follow Up No 1 Hari/Tanggal Senin, 11 Juli Ax 2011 Pasien mengeluh sejak 3 minggu yang lalu dari jalan lahir keluar benjolan sebesar telur ayam, tidak terasa sakit kalau dipegang, tapi sakit kalau bergesekan dengan celana. Benjolan makin

membesar apabila mengejan. Pasien tidak pergi berobat. Tidak ada keputihan. Tidak ada gangguan buang air kecil dan buang air besar. Riwayat penyakit jantung, DM, asma,

hipertensi disangkal.

Px

KU: Baik, Compos mentis, tidak tampak anemis VS: TD : 130/90 mmHg, HR: 82 x/mnt, RR: 20x/mnt, t: afebris. Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. P/D: v/u tenang, nampak uterus keluar dari introitus vagina, tidak dapat kembali sendiri, servik atrofi, permukaan licin

Dx Tx

Prolaps Uterus derajat III Rencana Total Abdominal Histerektomi (TAH). Pasien masih mengeluh keluarnya benjolan pada jalan lahir. Tidak terasa nyeri pada jalan lahir, pinggang terasa pegal, BAK dan BAB lancar.

Selasa, 12 juli Ax 2011

Px

KU: Baik, Compos mentis, tidak tampak anemis VS: TD : 140/90 mmHg, HR: 82 x/mnt, RR: 20x/mnt, t: afebris. Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. P/D: tidak dilakukan

Dx Tx

Prolaps Uterus derajat III Rencana TAH pada hari ini

Rabu, 13 juli Ax 2011

Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, pinggang terasa pegal-pegal, flatus (-), makan + minum sedikit-sedikit, BAK lancar menggunakan cateter, BAB (-)

Px

KU: Baik, Compos mentis, tidak tampak anemis VS: TD : 110/700 mmHg, HR: 72 x/mnt, RR: 20x/mnt, t: afebris.

Palpasi : Tidak ada massa, nyeri tekan (+) pada sekitar luka operasi. Dx Post TAH (Total Abdominal Histerektomi) a/i prolaps uterus grade III hari ke 1. Tx Infus RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxon 1gr/12jam Drip ketorolac 30mg/ kp Inj. Vit C 2 x 80mg Mobilisasi bertahap

Kamis, 14 Juli Ax 2011

Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, flatus (+), nyeri pinggang sudah berkurang, makan + minum normal, BAK lancar, BAB (-)

Px

KU: Baik, Compos mentis, tidak tampak anemis VS: TD : 130/80 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20x/mnt, t: afebris. Palpasi : Nyeri tekan (+) tp sudah berkurang di sekitar luka operasi.

Dx

Post TAH (Total Abdominal Histerektomi) a/i prolaps uterus grade III hari ke 2. Infus RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxon 1gr/12jam Drip ketorolac 30mg/ kp Inj. Vit C 2 x 80mg Mobilisasi bertahap

Tx

Jumat, 15 Juli Ax 2011

Pasien sudah tidak merasa nyeri pada luka bekas operasi, mobilisasi (+), makan + minum

normal, BAK + BAB lancar. Px KU: Baik, Compos mentis, tidak tampak anemis VS: TD : 140/90 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20x/mnt, t: afebris. Palpasi : Nyeri tekan (+) tp sudah berkurang di sekitar luka operasi. Dx Post TAH (Total Abdominal Histerektomi) a/i prolaps uterus grade III hari ke 3. TX Amoxicillin 3x500mg Paracetamol 3x500mg Sulfas Ferous 2x1tab Vit c 2x1tab B complex 2x1tab Ganti balutan BLPL

BAB III PEMBAHASAN

Prolapsus adalah jatuh atau tenggelamnya suatu bagian atau viskus. Sehingga prolapsus uteri adalah suatu hernia, dimana uterus turun melalui hiatus genitalis karena kelemahan otot atau fascia yang menyokongnya. Prolapsus uteri lebih sering ditemukan pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua, dan wanita yang bekerja berat. Walaupun demikian, dapat pula terjadi pada nulipara atau wanita yang belum menikah. Prolapsus uteri terjadi karena beberapa hal, seperti diantaranya karena kelemahan jaringan ikat pada daerah rongga panggul, terutama jaringan ikat transversal. Pertolongan persalinan yang tidak terampil seperti memimpin meneran pada saat pembukaan rahim belum lengkap, perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan lemahnya jaringan ikat penyangga vagina, seorang ibu dengan multigravida sehingga jaringan ikat di bawah panggul kendor, Terapi yang dilakukan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan tindakan operatif. Pilihan operasi tergantung dari status pasien, derajat dan tipe prolaps uterovaginal, kebutuhan untuk preservasi fungsi coitus, penyakit intrapelvis, keinginan untuk mempertahankan menstruasi atau fungsi reproduksi. TAH (Total Abdominal Histerektomi) tepat dilakukan pada prolaps uteri dalam tingkat lanjut, dan pada wanita-wanita yang telah menopause. Setelah uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan dan kiri atau pada ligamentum infundibulo pelvikum. Selanjutnya diberikan terapi injeksi ceftriaxon 2x1 gram, injeksi ketorolac 3o mg/kp, dan injeksi vit C 2x1ampul. Prognosis pasien ini adalah baik.