SERVIO PBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DEPARTAMENTO DE CIRURGIA Hospital Universitrio Miguel Riet Corra - Rua

Visconde de Paranagu, 102 Rio Grande, RS CEP 96200/190 Telefone: (53) 3233 8884

UNIDADE DO TRAUMA ORTOPDICO DO HOSPITAL UNIVERSITRIO DISCIPLINA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

2009
OSTEOMIELITE1
Osteomielite, inflamao ssea, infeco ssea, ostete.

INTRODUO As infeces sseas e articulares so problemas comuns que atingem crianas e adultos, e representam um desafio diagnstico ou teraputico para o pediatra, internista, cirurgio ortopdico, radiologista, e patologista. Suas manifestaes so variadas e dependem do local de envolvimento, o evento inicial, o organismo infectante, e a natureza aguda ou crnica da enfermidade. O diagnstico precoce fundamental, pois permite o tratamento imediato que pode prevenir muitas das complicaes da doena (Resnick). TERMINOLOGIA Qualquer discusso de infeco ssea e articular tem que fazer uso de condies precisas para descrever o processo da doena. Devem ser apresentadas definies destas condies no incio desta discusso de forma que possa bem esclarecer o aluno. O termo osteomielite introduzido por Nelaton em 1844 implicava uma infeco de osso e medular. Osteomielite o resultado de infeces bacterianas, embora fungos, parasitas, e vrus possam infetar o peristeo, a cortical e a cavidade medular. O termo ostete supurativa indica contaminao do crtex de osso. A diferenciao radiogrfica e patolgica entre uma ostete e uma osteomielite pode ser extremamente difcil, porm, tal diferenciao possvel em muitas ocasies, particularmente com o uso da Tomografia Computadorizada e da Ressonncia Magntica e pode influenciar a
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escolha de um regime teraputico apropriado. O termo Ostete no limitado a processos infecciosos; pode ser observada em inflamaes do crtex em numerosas condies, como na espondilite anquilosante, psorase e no Sndrome de Reiter onde no parece ter uma origem infecciosa. INFECES MUSCULOESQUELTICAS As infeces do sistema musculoesqueltico podem ser subdivididas em trs categorias: 1. As que envolvem os ossos: as osteomielites 2. As que envolvem as articulaes: as artrites infecciosas ou spticas 3. As que envolvem os tecidos moles: as celulites

OSTEOMIELITE
CONCEITO: Osteomielite uma infeco ssea caracterizada pela destruio progressiva do osso cortical e cavidade medular. O termo osteomielite no especifica o organismo causador que pode ser bactria, micobactria ou fungos nem a origem da doena: piognica ou granulomatosa. Essa infeco ssea pode ser aguda, subaguda ou crnica. Os ossos longos como o fmur, tbia e mero so acometidos em 92% dos casos e 85% dos pacientes so menores de 16 anos. O diagnstico precoce essencial, tendo em vista a possibilidade de cronificao do processo e suas graves seqelas. Entretanto, h dificuldade diagnstica na fase inicial em decorrncia da gama de diagnsticos diferenciais, da diversidade dos sintomas e da ausncia de exames complementares facilmente disponveis e realmente conclusivos. DISSEMINAO: Trs mecanismos bsicos permitem que um organismo infeccioso - seja bactria, micoplasma, rickettsia ou fungo alcance o osso: 1. Disseminao hematognica atravs da corrente sangnea oriunda de um local de infeco distante, tal como a pele, amdalas, vescula biliar ou trato urinrio. a forma mais comum, com 89% dos casos, sendo desencadeadas por bacteremias que ocorrem em 3% dos casos de infeco das vias areas

Prof. Flavio Hanciau

superiores febris que so devidas ao pneumococo ou ao Haemophylus e as piodermites desencadeadas por estafilococos. 2. Disseminao Indireta ou contigidade: atravs de um foco contnuo de infeco, como dos tecidos moles, dentes ou seios nasais. Responsvel por 10% dos casos ocorre principalmente em lactentes. 3. Contaminao direta ou continuidade; atravs de um ferimento punctiforme ou por um projtil de arma de fogo, ou de um procedimento cirrgico. Representa 1% dos casos, ocorre em fraturas expostas ou punes sseas 1. Disseminao hematognica: A Infeco pode alcanar o osso (ou a articulao) pela circulao sangnea. A vulnerabilidade de qualquer osso especfico para infeco influenciado pela anatomia da rvore vascular adjacente. A bactria localiza-se no osso via corrente sangnea a partir de um foco infeccioso a distncia. Por exemplo, um abcesso na pele. A disseminao hematognica comum nas crianas e o foco habitual da infeco desenvolve-se na metfise. A localizao metafisria de infeco na criana est relacionada a uma anatomia ssea vascular que difere no lactente, na criana e no adulto. Na criana (1 a 16 anos) h separao do suprimento sangneo para a metfise e epfise, cada um possuindo fonte prpria. Alm disso, as artrias e os capilares da metfise voltam-se subitamente sem penetrar na placa de crescimento (fsis), e na regio onde os capilares tornam-se vnulas a velocidade do fluxo sangneo lenta. Tambm contribui para a maior incidncia de osteomielite metafisria na criana a trombose secundria de artrias terminais por bactrias durante a bacteremia transitria. No lactente (at 1 ano) por outro lado, a osteomielite s vezes tem seu foco na epfise, pois seus vasos podem penetrar a placa de crescimento (fsis) e alcanar a epfise. Com a obliterao da placa de crescimento no adulto (acima de 16 anos), h continuidade vascular entre difise e as extremidades articulares do osso; portanto o foco de osteomielite pode desenvolver-se em qualquer parte do osso epfise, metfise ou difise. A propagao contgua e a implantao direta so mais comuns em adultos.
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2. Por contigidade: Infeco pode estender-se ao osso (ou articulao) de um local contaminado adjacente, pele, sinus, e infeces dentais so trs exemplos importantes nos quais um foco dos tecidos moles adjacentes pode atingir o osso ou articulao. 3. Por contaminao direta: Em certas situaes, h implantao direta do material infeccioso no osso (ou articulao). Perfuraes e feridas penetrantes representam veculos importantes para esta rota de contaminao. I. Infeco ps-operatria. Nas cirurgias ortopdicas agressivas, a infeco psoperatria est aumentando consideravelmente. A infeco que acontece depois de uma cirurgia to importante que merece nfase especial. II. A evoluo para artrite sptica, ou seja, intra-articular pode ocorrer em neonatos, em que a ossificao epifisria (a fsis) no se completou como barreira natural, mas nas regies como os quadris, os ombros e os tornozelos esto sob maiores riscos, porque nestes casos a metfise intra- articular. III. CELULITE. As infeces dos tecidos moles resultam mais comumente de uma soluo de continuidade na pele levando a introduo direta de um agente infecciosos.

CAUSAS E FATORES DE RISCO: A osteomielite uma infeco ssea que a partir do local da origem da infeco dissemina-se para o osso pela corrente sangnea. O osso pode estar predisposto infeco devido a um pequeno trauma recente resulte em um cogulo sangneo. Nas crianas, os ossos longos so usualmente mais afetados. Nos adultos, as vrtebras e a plvis so os mais afetados. Bactrias e fungos podem ser responsveis pela infeco. O pus produzido dentro do osso, que pode resultar em um abcesso que acaba privando o osso de sua nutrio vascular. Os fatores de risco so o trauma recente, diabetes, pacientes em hemodilise e abuso de drogas EV. Sua incidncia de 2 para 10.000 pessoas.

Durante a evoluo da osteomielite, ocorre a inflamao dos ostecitos e osteoblastos, dos componentes neurovasculares e do tecido conjuntivo de sustentao dentro dos limites da matriz mineral4. Durante este processo a matriz ssea : Destrudo por enzimas proteolticas. Necrosado por obliterao vascular. Descalcificado pela inatividade do paciente e pelo processo inflamatrio. Ativamente reabsorvido pelos osteoclastos. Ativamente reconstitudo pelos osteoblastos1, 4. INCIDNCIA Antes da introduo da penicilina, a osteomielite acarretava alta morbidade e mortalidade. A chamada idade de ouro dos antibiticos vai de 1944 a 1950. A penicilina foi introduzida durante a II Guerra Mundial, e os resultados foram espetaculares. Durante este perodo, staphylococcus e Streptococcus sensveis a penicilina eram causadores em mais de 90% dos casos. Entretanto, a partir de 1951 as infeces estafiloccicas penicilino-resistentes tornaram-se mais prevalentes. A resistncia adquirida tornou-se um problema mais comum associado com a antibioticoterapia. Novos tipos ou modificaes de organismos desenvolvem-se por mutao, e subseqentemente prosperam de acordo com a lei da sobrevivncia do mais apto. O mecanismo exato provavelmente envolve alterao gentica. Doses inadequadas, subteraputicas de agentes quimioterpicos contribuem para o desenvolvimento de patgenos resistentes. O resultado que o cirurgio ortopdico continua encontrando o aumento das infeces estafiloccicas penicilino-resistentes. Casos de osteomielite hematognica tm sido relatados, porm mais freqentemente so os casos de septicemia em osteomielite hematognica aguda, com mltiplos focos de comprometimento tm sido observados. A osteomielite secundria a fraturas expostas ou a grandes procedimentos de reconstruo ortopdica ocorrem mais freqentemente. Globalmente, a mortalidade por osteomielite decresceu de 20% a 25% antes da era quimioterpica para aproximadamente 2% no presente (Rockwood).

CLASSIFICAO DAS OSTEOMIELITES:

I . OSTEOMIELITE HEMATOGNICA
Denominamos Osteomielite Hematognica quando sua disseminao por via sangnea. CLASSIFICAO CLNICA DA OSTEOMIELITE HEMATOGNICA3: IA. OSTEOMIELITE HEMATOGNICA AGUDA: caracterizada por sintomas sistmicos, ausncia de alteraes radiolgicas sseas apresentao, durao de menos de 10 dias e, na maioria dos casos, nenhuma histria de episdio prvio. IB. OSTEOMIELITE HEMATOGNICA SUBAGUDA: caracterizada pela ausncia de sintomas sistmicos, alteraes radiogrficas sseas j estabelecidas apresentao, durao de mais de 10 dias e sem histria de um episdio prvio. IC. OSTEOMIELITE HEMATOGNICA CRNICA: caracterizada pela ausncia de sintomas sistmicos, dependendo da apresentao, de longa evoluo; alteraes sseas no raio x; e uma histria de episdios prvios de infeco.

IA. OSTEOMIELITE HEMATOGNICA AGUDA:

caracterizada por sintomas sistmicos, ausncia de alteraes

radiolgicas sseas apresentao, durao de menos de 10 dias e, na maioria dos casos, nenhuma histria de episdio prvio. Torna-se crnica quando o tecido sseo morre devido perda do suprimento vascular. FATORES DE RISCO a. Idade: primeira e segunda infncia, mais raramente em outras idades. b. Sexo: masculino predomina na proporo de 4:1 c. Traumatismo: freqente o antecedente de um golpe direto.
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d. Localizao: metfise de um osso longo, a extremidade em crescimento mais ativo do osso. e. Nutrio deficiente, ambiente anti-higinico. f. Foco antecedente de infeco. g. Diabetes. h. Pacientes em hemodilises i. Abuso de drogas

A) QUANTO AO GERME: a) Quanto ao agente etiolgico. Os agentes mais freqentes so: Staphilococos aureus o mais freqente em 85% dos casos2. O Streptococos encontrado em 3% Salmonelas Eschiriquia coli Pseudomonas Proteus Hemophilus Brucella b) Quanto idade e circunstncias Pode-se encontrar organismos diferentes dependendo da idade e das circunstncias: Bebs prematuros e neonatos: o o microorganismos Gram-negativos (eschirichia coli), Streptococcus beta-hemoltico do grupo B e Staphylococcus Aureus. Primeira infncia (2 meses a 3 anos): Haemophilus influenzae, S. aureus e estreptococcus do grupo A. Crianas de mais idade e adolescentes: S. aureus, estreptococos e Neiseria gonorrhoeae. A infeco granulomatosa: tuberculose, fungos e sfilis so raros. Infeco por Salmonella: encontrada em maior freqncia nos pacientes acometidos com anemia falciforme. A infeco por Brucella: encontrada nos pacientes da comunidade agrcola.
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B) PENETRAO NO ORGANISMO:

A porta de entrada pode ser aparente2: Devido a uma foliculite Devido a um furnculo Devido a ferimentos infectados A porta de entrada pode ser inaparente: Foco nasal Foco na rinofaringe

C) DISSEMINAO NO ORGANISMO: a partir da porta de entrada que o germe se difunde pela corrente sangnea, entretanto esta bacteremia no tem traduo clnica. D) FIXAO NO OSSO: Esta se faz mais comumente na regio metafisria ( custa de uma lentido circulatria local), pois ela ricamente vascularizada. Trata-se de um processo de tromboflebite intra-ssea. E) EVOLUO LOCAL: A osteomielite aguda, como todo abcesso, evolui em trs etapas1: a. b. c. FASE CONGESTIVA FASE DE ABSCEDAO CRONIFICAO

a. FASE CONGESTIVA: uma tromboflebite localizada, com hiperemia tambm localizada, desenvolvimento do germe e reao de defesa do organismo. nesse momento que o tratamento pode levar ao desaparecimento de todos os sinais clnicos. b. FASE DE ABSCEDAO: Constitui-se localmente um abscesso sub-periostal que agrava as tromboses locais, perifricas, intra-sseas e torna o local impermevel aos antibiticos.

Este abscesso pode invadir: Osso atravs da difise As partes moles vizinhas e as articulaes das regies metafisrias intraarticulares. A cartilagem de crescimento constitui uma barreira para a infeco no osso. Ela impede a progresso da infeco para as articulaes o que provocaria uma artrite sptica. Os germes e suas toxinas podem passar para a circulao sangnea sistmica, provocando complicaes locais e gerais: 1. Complicaes Locais: As tromboses vasculares levam a necrose ssea e formao de seqestros que sero eliminados. Sua persistncia leva a supurao. O descolamento peristeo pelo abscesso produz a uma ossificao peristica perifrica.

2.Complicaes Gerais: Novas localizaes supuradas podem surgir em diversos pontos do organismo. c. CRONIFICAO: Aps a osteomielite aguda, uma osteomielite prolongada pode se instalar: Ao Rx notamos uma densidade anormal do osso, reas escuras contrastando com zonas de claridade (a cavidade medular aparece preenchida e a cortical espessada.) Do osso necrtico podem restar espaos com germes inclusos que : ou continuam a supurar. ou os germes ficam quiescentes por longos anos manifestando-se sob a forma de abscesso. PATOGENIA: A osteomielite hematognica localiza-se na metfise atravs dos vasos nutrcios. Koch demonstrou que quando se injeta bactrias por via intravenosa, estas tendem a localizar-se nos espaos vasculares das metfises, o que predispe que a zona seja um foco de infeco. A natureza do abastecimento sangneo dos ossos
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longos nas crianas a razo subjacente para que se localizem as bactrias patgenas, nos sinusides metafisrios. Nas crianas o abastecimento sangneo da epfise est separado da metfise. Os ramos das artrias nutrcia da metfise tm capilares retos, estreitos, que por sua vez torcem-se de volta sobre si mesmos na placa de crescimento e terminam drenando em um sistema de veias com um calibre muito mais largo do que os capilares diminuindo assim o ritmo circulatrio sangneo. Foi Trueta4 quem admitiu que a reduo do fluxo sangneo ocorresse na juno entre o lado capilar da circulao e as veias de maior calibre no lado venoso. Postulou que esta estase aumentaria a suscetibilidade a osteomielite, pois cria um meio ideal para a proliferao de bactrias patgenas. A infeco origina-se na poro venosa destas asas e se dissemina produzindo trombose secundria da artria nutritiva. Nos adultos no existe esta distribuio vascular, pois ocorre uma anastomose livre entre os vasos epifisrios e metafisrios. A osteomielite rara em adultos, mas quando ocorre pode aparecer em qualquer local do osso (epfise, metfise ou principalmente na difise). Uma vez que o foco de infeco no osso esteja estabelecido, a resposta inicial, inflamatria, ser a vascularidade aumentada com ingurgitao vascular, infiltrao leucocitria e edema de tecidos circunvizinhos e formao de abscesso. A descalcificao irregular do osso infectado ocorre j nos primeiros momentos causada por reabsoro de osso morto, e de maneira secundrio por desuso (esta descalcificao denominada halisteresis). Portanto existe uma hiperemia reacional ao
EPFISE

redor, aporte de leuccitos polimorfonucleares que tentam impedir a progresso da multiplicao das bactrias. Esta fase dura provavelmente 48 horas, na qual no existe a ocorrncia de necrose tecidual e a circulao ainda no foi interrompida pelo aumento da presso intra-ssea, no osso esponjoso da regio metafisria. At este momento que o tratamento com antibiticos podem curar essa infeco5. Os dados histolgicos tpicos so os exudatos pigenos e necrose na regio metafisria. O processo supurativo desenvolve10

RAMPO

se dentro de uma estrutura de parede rgidas, e a resultante acumulao de pus exerce presso significativa sobre os tecidos circundantes. Os organismos bacterianos liberam exotoxinas, causando morte celular e necrose; estes tecidos necrticos servem por sua vez como um meio de cultura5. Aps esta fase forma-se um abcesso sseo encapsulado por tecido necrosado, resultado da ao bacteriana e isquemia. a infeco pode disseminar-se a partir da metfise, ao longo do trajeto de menor resistncia, para dentro do canal medular ou do espao subperiostal. A infeco estende-se atravs do sistema de Havers e Volkmanm, mediante uma trombose de disseminao produzida pela presso dos exudatos, e causa a interrupo da circulao. A placa epifisria forma uma barreira mecnica que impede a disseminao at a epfise, dado que seu abastecimento sangneo est separado e no contm nenhum conduto vascular na cartilagem de crescimento. A osteomielite dissemina-se atravs dos condutos de Volkmanm at o espao subperiostal na regio metafisria, elevando-o. Nas crianas o peristio est aderido com muito mais frouxido que nos adultos, e, se a infeco segue sem ser controlada. O peristeo rompe-se e d passagem para que esta infeco atinja os tecidos moles. Esse material purulento pode estender-se pela difise (atravs dos condutos de Havers), para baixo ou em sentido circunferencial ao osso. A artria nutridora2 que supre os dois teros internos do crtex destruda. Portanto, a osteomielite hematognica aguda, no tratada pode estender-se e comprometer o osso inteiro. Caso a metfise for intra-articular, como ocorre no colo do fmur, o abscesso vai rapidamente estender-se at a articulao resultando uma artrite sptica.

importante lembrar que na osteomielite da coluna e na TBC ocorre com maior freqncia a localizao toraco-lombar por existir nessa regio o plexo Venoso de Batson (Batson's venous plexus)
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Na osteomielite no tratada na infncia, a trombose dos vasos sangneos metafisrios assim como a elevao do peristeo, priva o osso cortical afetado de seu abastecimento sangneo e esse osso morre. Um tecido de granulao forma-se ao redor do osso morto, separando-o do osso vivo. Esse osso morto isolado, com seu tecido de granulao circundante, denomina-se seqestro. Ao mesmo tempo em que ocorre este fenmeno, inicia-se um processo de reparao no peristeo, formando um novo osso vivo ao redor deste osso morto. Invlucro, portanto, o nome usado para descrever esta capa de osso vivo que forma-se ao redor do osso morto (tanto o seqestro como o invlucro caracterizam uma osteomielite crnica). Finalmente, o invlucro rompido permitindo a drenagem do pus. Pelo processo de seqestro e formao do invlucro produzem-se cavidades que no colapso-se, e acumula bactrias, tecido de granulao e osso morto (seqestros). Esta constitui a etapa crnica da osteomielite, que se caracteriza por seqestros persistentes e drenagem contnua ou intermitente de pus pelas fstulas que a se formam.

DIAGNSTICO DA OSTEOMIELITE HEMAGOGNICA AGUDA

1. QUADRO CLNICO: Os sinais e sintomas de Osteomielite Hematognica aguda variam segundo intensidade, localizao e grau de infeco, durao do processo, idade e resistncia do paciente. Uma antibioticoterapia insuficiente para uma febre de origem desconhecida, por exemplo, pode ocultar uma infeco aguda e tornar difcil o seu diagnstico. Existe geralmente um antecedente de infeco. Com o incio da osteomielite aparecem sintomas irritao e agitao cefalia vmitos calafrios
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 Convulses Temperatura elevada pulso rpido Leucocitose alcana 30.000 Extremidade em semi-flexo Msculos circundantes em espasmo Dor impede movimentao passiva Alteraes de pele: Tumefao Friabilidade Impotncia funcional do membro 2. DIAGNSTICO CLNICO: Criana Quadro clnico compatvel ( ler a pgina correspondente). Dor metafisria ONE FINGER SIGNAL (dor localizada) Achados clnicos na osteomielite hematognica (metafisria) agudas: Os pacientes referem dor ssea severa, localizada, podendo prontamente identificar a rea afetada. Est presente um dolorimento local dramtico, junto com uma inflamao de partes moles. Aproximadamente 75-80% dos pacientes tem febre. Existe a perda da funo da articulao dentro de 12-48 horas aps o incio da infeco. Um derrame articular doloroso e tenso pode ser devido origem simptica (diferenciar da artrite sptica). 3. DIAGNSTICO POR IMAGEM A.RADIOLGICO: O exame radiolgico negativo at o stimo dia (anormalidades nas radiografias simples indicam uma infeco subaguda). Do stimo ao dcimo dia, observa-se uma zona localizada de destruio ssea metafisria, circundada por osso descalcificado (halisteresis). Nas semanas seguintes observam-se mltiplas lminas de deposio ssea paralelas com a difise. Finalmente visualiza-se uma imagem de" corrodo de traa" na medula em direo a difise. O seqestro sseo aparece ao raio X mais denso que o osso circundante uma vez que ele mantm sua arquitetura original, isto , no sofre as trocas de um osso normal (reabsorodeposio de Ca).
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B. CINTILOGRAFIA Assim como a tomografia computadorizada, a cintilografia ssea pode ser muito importante no diagnstico precoce da osteomielite uma vez que permitem a visualizao das leses sseas bem antes do 7 dia. conveniente que seja realizada com a mxima urgncia para mostrar a zona de captao ssea pela hiperemia de maneira mais precisa do que a radiografia simples. Apesar de no ser um exame especfico para infeco, ela usada rotineiramente na fase inicial. Tem pouco ou nenhum valor nas fases crnicas5 . A cintilografia um exame de grande sensibilidade e pouca especificidade. C. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: indicada principalmente para uma melhor visualizao das leses sseas provocadas pela osteomielite. D. RESSONNCIA MAGNTICA Sua indicao mais restritas s osteomielites de coluna vertebral e pelve. E. ECOGRAFIA: sua maior indicao nas artrites spticas. COMENTRIOS Abordagem radiolgica no diagnstico da osteomielite3: Na suspeita clnica de osteomielite, tira-se uma radiografia simples da extremidade afetada. Se esta for positiva para a osteomielite, inicia-se o tratamento. Se a radiografia for negativa, faz-se uma cintilografia ssea. Se esta for negativa, deve ser feita uma busca para outras causas. Se a cintilografia for positiva com uma radiografia normal, fazer a aspirao ssea para a osteomielite. Caso no for possvel fazer a aspirao ssea comea-se o tratamento com antibitico imediatamente. Achados radiogrficos na osteomielite aguda3? Tem uso restrito no diagnstico de osteomielite, mas est indicada em casos duvidosos Os principais achados radiogrficos so as luscncias irregulares no osso esponjoso, sem reao marginal. A difise mostra uma resposta periostal reativa, e pode ocorrer a seqestrao. A desmineralizao do osso circundante (halisteresis) pode ser detectada. O edema de partes moles est presente em 35-50% dos pacientes. Achados da TC na osteomielite: O diagnstico da TC na osteomielite aguda baseado na deteco de gs intra-sseo, densidade diminuda do osso infectado em associao com massas de tecidos moles e leses destrutivas no osso.
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Achados na RM na osteomielite aguda: A RM superior TC na demonstrao de partes moles e medula ssea. Assim, a RM pode ser uma ferramenta sensvel para detectar o edema de medula que ocorre na osteomielite inicial, muito embora as alteraes sseas mais tardias como a reao periosteal ou formao de seqestro, possam permanecer inaparentes. Organismos diferentes, dependendo da idade e circunstncias Bebs prematuros e neonatos Primeira infncia e crianas novas Crianas de mais idade e adolescentes Crianas com anemia falciforme Crianas que vivem no meio rural Gran negativos (escherichia coli), streptococcus beta-hemolitico do grupo B Haemophilus infuenzae. S.aureus e estreptococcus do grupo A S. aureus, estreptococcus e Neisseria gonorrhoeae Salmonella Brucella

IDENTIFICAO DO GERME AGRESSOR A. HEMOCULTURA A identificao do organismo agressor importante para o bom resultado no tratamento de uma osteomielite. Hemocultura: Sabe-se que a hemocultura positiva em 50% dos casos. Embora no utilizada de rotina, tem a sua utilidade em certos diagnsticos diferenciais. A hemocultura mostra presena de bacteremia e sua sensibilidade aos antibiticos. B. PUNO SSEA Puno ssea e aspirao, cultura e antibiograma: Muito embora o Stafilococcus aureus esteja presente em 85% dos casos e mais raramente o S. epidermidis, a puno/aspirao ssea direta ou a bipsia cirrgica devem ser efetuadas naqueles pacientes em que a hemocultura for negativa. Naturalmente que devem ser observadas regras de assepsia durante a tcnica, utilizando-se de material esterilizado, evitando-se assim a contaminao secundria na hora da colheita do material. A Puno ssea com aspirao do abscesso subperiostal com colorao Gran, cultura e antibiograma. As bactrias so isoladas por puno local em at 80% dos casos. A colorao do material colhido pelo mtodo de Gran um teste que permite a identificao presuntiva do agente em poucas horas, sendo de fcil acesso e baixo custo.
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Geralmente realiza-se a colheita com o paciente sedado ou anestesiado, pois a dor muito intensa e as crianas raramente suportam uma anestesia local para puno. A puno/aspirao tem valor se for verificada a presena de pus no espao subperiostal ou se j estiver formado um abscesso extrasseo. A dificuldade que muito difcil retirar pus do osso esponjoso metafisrio com uma agulha de puno. Habitualmente realiza-se puno com o paciente preparado para a drenagem cirrgica no mesmo ato. Deve-se salientar que em pacientes submetidos a tratamentos prvios com antibiticos podem ocorrer alteraes em suas culturas, com resultados falsos, inclusive levando a erros no tratamento. Sempre que possvel realizar cultura de material retirado pela puno ou por drenagem cirrgica, ou de tecidos necrosados adjacentes ou de ferimentos contaminados na regio da osteomielite, antes de iniciar a antibioticoterapia. Este procedimento valido tambm para infeces ps-operatrias e ps-traumticas das fraturas expostas5.

C. BPSIA: Bipsia: Na osteomielite crnica a bipsia ssea e a aspirao profunda so os procedimentos diagnsticos preferidos. 4. EXAME LABORATORIAL: Leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda3, mas no um indicativo sempre confivel. (Na criana muito grave a contagem de leuccitos pode estar normal). As provas de resposta inflamatria de fase aguda, mediante dosagem da protena C-reativa e a velocidade de hemossedimentao (VSG), podem ser teis na complementao do diagnstico, no diagnstico diferencial e no acompanhamento da evoluo da doena. O maior problema que a VHS um teste de alta sensibilidade, porm de baixa especificidade, apresentando pico de sensibilidade em 48 a 72 horas aps o incio do quadro e normaliza-se somente em duas a quatro semanas aps o final da infeco. Encontra-se elevada em 90% dos casos de osteomielite, porm no um dado confivel em neonatos, nos pacientes em uso de esterides e naqueles portadores de anemia falciforme.

Desvio esquerda: ao analisar-se o hemograma percebe-se que h um aumento no nmero de neutrfilos em bastonete caracterizando uma infeco aguda

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A protena C-reativa eleva-se mais rapidamente, sendo em 24 horas aps o inicio do quadro e regride aos valores normais aps uma semana de tratamento apropriado, servindo como melhor parmetro para acompanhamento evolutivo da doena. Hemograma: geralmente encontra-se leucocitose com caractersticas de infeco aguda. Desvio esquerda nas fases mais adiantadas, aps a primeira semana. Hematcrito baixo e hemoglobina baixa so encontrados aps a segunda semana ou em infeces muito intensas e de alta virulncia. VSG: (velocidade de sedimentao globular) sempre aumentada desde as

fases iniciais da infeco. o teste de laboratrio mais sensvel e valioso no diagnstico das infeces osteoarticulares. Geralmente, na fase inicial da osteomielite, os ndices de VSG so muito superiores a 15 mm na primeira hora. VSG mais elevada verificada durante toda a evoluo da osteomielite. Um dos critrios de cura, do ponto de vista laboratorial, a sua normalizao5. 5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: A. Tumores sseos, principalmente com o Tu. de EWING. A bipsia pode ser necessria para confirmar o diagnstico. O aspecto radiolgico tpico em "casca de cebola" - mas pode ser confundido com o levantamento periostal da osteomielite. B. Artrite sptica, a dor muito intensa aos mnimos movimentos articulares. A puno articular revela a presena de pus. C. Poliartrite reumtica aguda ( enf. de STILL): proteinograma com aumento de alfa-2 e gama alivia com salicilatos a dor articular tratamento com corticoterapia. ATENO: Na dvida, no administrar. leucose aguda - PUNO MEDULAR COMPLICAES 1. Artrite sptica: A cartilagem de crescimento uma barreira intransponvel para as infeces. No entanto, uma disseminao articular pode ocorrer, provocando uma artrite sptica quando houver: ou uma insero anmala da cpsula abaixo da placa fisria.
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 ou quando a infeco for na metfise proximal do fmur onde normalmente a zona metafisria localiza-se dentro da cpsula articular. 2. Fratura patolgica, que ocorre devido a fragilizao da estrutura ssea. 3.Luxaes patolgicas, principalmente na coxo-femoral. A presso

intrarticular da artrite sptica pode provocar uma luxao patolgica. 4. Anquilose, tambm mais comum na coxo-femoral devido a destruio da cartilagem articular pela infeco. 5. Disseminao para tecidos moles, produzindo tenossinovite, tromboflebite e artrite sptica. 6. Abscesso de BRODIE(fig.), ocorre geralmente aps o tratamento inadequado da osteomielite, que evolui para a cronificao (trata-se portanto, de uma osteomielite crnica caracterstica). H uma diferena de localizao Abcesso de Brodie entre seqestro sseo e o abscesso de Brodie: O abscesso de Brodie intra sseo e localiza-se entre duas corticais. O seqestro um fragmento sseo que se isolou da cortical. TRATAMENTO DA OSTEMIELITE HEMATOGENICA AGUDA

Em princpio o tratamento inicial nas primeiras 24hs ser conservador. Tratamento cirrgico quando apresentar um seqestro sseo ou complicar evoluindo para uma artrite sptica.

1. ANTIBIOTICOTERAPIA DE URGNCIA importante o tratamento imediato. Uma vez obtido o material para cultura, hemocultura ou puno ssea, inicia-se imediatamente a antibioticoterapia. O tempo essencial. No se deve esperar a identificao do germe ou sua sensibilidade para o incio com da antibioticoterapia. Deve ser iniciada de forma emprica com antibitico de largo espectro, baseada na probabilidade, de acordo com a faixa etria (ver quadro),
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to logo o material para a colorao pelo mtodo de gram e cultura tenha sido colhido. A droga de escolha deve ser bactericida e preferencialmente de administrao parenteral. O tratamento deve ter durao mnima de quatro a seis semanas. Os autores consideram apropriados a antibioticoterapia parenteral at melhora clnica e laboratorial (normalizao da protena C-reativa e da VHS) continuada de forma oral at completadas seis semanas de tratamento. At a chegada dos resultados laboratoriais prefere-se a oxacilina (50100mg/kg/dia).
Idade Neonatos Crianas Antibitico
Cefotaxime (100-120 mgJkgldia 616 h) ou oxadlina (150 mgJkgldia 616 h) + gentamicina (5-7,5 mg/kgldia 818 h) Oxadlina

Pacientes alrgicos penicilina: clindamicina (2S-4O mq/kq/dia 6/6 h)

Antibioticoterapia emprica, segundo as condies clnicas associadas Condies clnicas Antibitico

Usurio de drogas injetveis Oxacilina + aminoglicosdeo Anemia falciforme Cefotaxime ou ceftriaxone (50-70 mg!kgldia) oxacilina + ampicilina Feridas puntiformes nos p Cefotaxime ou oxacilina + gentamicina ou ciprofIoxacina (30 mg/kg/dia 12/12 h - uso limitado em crianas, pois interfere com a placa de crescimento)

Podem ser utilizados os seguintes antibiticos isoladamente ou associados: aminoglicosdios penicilina cefalosporinas Quando se usa a penicilina cristalina a dosagem de 1.200.000 UI de 4/4 horas EV. importante que a antibioticoterapia seja mantida durante 4 a 6 semanas. Quando no houver resposta a antibioticoterapia ou j existir a formao de um seqestro deve-se optar pelo tratamento cirrgico da osteomielite, evitando assim danos irreversveis ao osso. Muitas vezes, porm os antibiticos podem proporcionar uma melhora to rpida dos sinais locais e gerais nas primeiras 24 h que no ser necessrio a descompresso cirrgica.

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Nas crianas devido a resistncia bacteriana a diversas penicilinas, deve-se utilizar a associao de antibiticos para maior eficincia do tratamento. Por ex.: Oxacilina + Gentamicina. MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS I. Aes dos Antibiticos A. Inibio da sntese da parede celular: antibiticos beta-lactmicos, como as penicilinas e cefalosporinas. B. Inibio do funcionamento da membrana celular: polimixina, anfotericina B e nistatina. C. Inibio da sntese de protenas: aminoglcosdeos, clindamicina, cloranfenicol, tetraciclina e eritromicina. D. Inibio da sntese dos cidos nuclicos: vancomicina e sulfonamidas.

II. Efeitos Colaterais dos Antibiticos4

A. Penicilinas e cefalosporinas l. Hipersensibilidade ou alergia (5-20% de hipersensibilidade cruzada entre a penicilina e a cefalosporina) . 2. Hematolgicos: granulocitopenia e disfuno plaquetria dose-dependentes (carbenicilina, ticarcilina, pipercilina, meticicilina, ampicilina). 3. Gastrintestinais: colite pseudomembranosa. 4. Nefrite intersticial (meticilina) . B. Aminoglicosdeos: nefrotoxicidade e ototoxicidade C. Clindamicina: diarria e colite pseudomembranosa (tratamento com vanconticina oral) D. Cloranfenicol: supresso da medula ssea e sndrome do beb cinzento.

manual do residente em ortopedia pg. 95 20

E. Vancomicina: nefrotoxicidade e ototoxicidade. Erupes cutneas, febre, prurido e hipotenso podero ocorrer, se o produto for administrado rapidamente por via intravenosa F. Tetraciclina: manchas e deformidade dos dentes no feto 2. TRATAMENTO LOCAL Como o paciente encontra-se com o membro em semiflexo devido a ao dos msculos agnicos e antagnicos, devemos imobiliz-lo (com uma tala gessada) em posio funcional at que os sinais clnicos se normalizem. Evita-se assim a fratura patolgica. 3. TRATAMENTO CIRRGICO Quando no houver regresso dos sintomas e sinais da osteomielite, ou quando a resoluo for incompleta, devemos evacuar o abscesso subperiostal. Se houver envolvimento sseo, no hesitar em realizar uma drenagem ssea. Caso evolua para uma artrite sptica, realizar uma artrotomia de urgncia com lavagem-aspirao da articulao. Basicamente utilizamos dois mtodos de tratamento cirrgico: 1. DRENAGEM 2. MTODO DE COMPRE 1. DRENAGEM: OBS.: Este mtodo corresponde a tcnica de ORR TRUETA (cicatrizao sob segunda inteno). O peristeo incisado no ponto de maior sensibilidade, durante o exame fsico, que geralmente na metfise). O descolamento do peristeo deve ser mnimo. Quando existe abscesso subperiostal verificamos uma pequena irregularidade da cortical. Efetuamos pequenos orifcios em vrias direes at localizarmos o exudato intra-sseo. A descompresso feita atravs da abertura de uma pequena janela ssea. A cavidade preenchida com gaze, com a finalidade de permitir uma drenagem e manter a ferida aberta. A dor alivia rapidamente e os sintomas regridem.
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2. MTODO DE COMPRE(fig) o mtodo da Irrigao e aspirao contnua Realizamos uma janela ssea. Limpamos o canal medular. Em cada extremidade realizamos dois orifcios, por onde colocamos drenos, um de entrada e um de sada. O peristeo, a musculatura e a pele so fechadas. Atravs da sonda de entrada, lavamos com soro fisiolgico. OBS.: Uma parte importante da tcnica a correta colocao dos drenos, sendo o de entrada profundo e o de sada superficial. Muito embora possamos utilizar alm do soro fisiolgico um antibitico especfico e um detergente, sabemos que o componente mecnico da irrigao o nico fator eficaz. OBS: Este mtodo mais utilizado para o tratamento das osteomielites crnicas em que j existe uma destruio ssea e nas artrites spticas agudas.

IMPORTANTE: O efeito da irrigao consiste sobretudo na ao mecnica da lavagem com carreamento de fragmentos, secrees, sangue e bactrias.

OSTEOMIELITE HEMATOGNICA CRNICA:

caracterizada pela presena ou ausncia de sintomas sistmicos, dependendo da apresentao; alteraes sseas no raio x; e uma histria de episdios prvios de infeco. Aps a osteomielite aguda, uma osteomielite prolongada pode se instalar:
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A Osteomielite Hematognica Crnica pode ocorrer naqueles casos em que o paciente no foi tratado, ou fez um tratamento ineficiente, ou quando a agressividade do germe for de baixa virulncia e passar despercebida. Ao Rx notamos uma densidade anormal do osso, reas escuras contrastando com zonas de claridade. (a cavidade medular aparece preenchida e a cortical espessada.) Do osso necrtico pode restar espao com germes inclusos que: - ou continuam a supurar. - ou os germes ficam quiescentes por longos anos manifestando-se sob a forma de abscesso. 1. PATOGENIA: Em qualquer infeco do osso existe um tentativa de reparo, que quando incompleta leva a persistncia crnica da infeco. Notamos a presena de seqestro. Externamente o peristeo deposita osso novo, formando um invlucro e existe drenagem contnua de material purulento pela fistula. Na osteomielite crnica de longa durao existem mltiplas cavidades, o osso torna-se espessado, deformado e irregular. Essas cavidades abrigam microorganismos que podem reativar a infeco a qualquer momento. !!! Uma variedade de osteomielite crnica o abscesso de BRODIE, onde existe a formao de uma fibrose envolvendo e encarcerando a infeco intra-ssea. Os pacientes relatam dor persistente com exacerbao noturna, sem alterao do estado geral. A radiologia mostra uma cavidade redonda intra-ssea na zona metafisria. O abscesso de Brodie pode evoluir para uma reativao. 2. QUADRO CLNICO: Durante o perodo de inatividade no existem sintomas osso deformado, a pele escura, fina, fibrosada e desnutrida. Qualquer leso na pele produz uma ulcerao de difcil cicatrizao. Os msculos so fibrosados e levam a contratura da articulao. A recidiva caracteriza-se por dor difusa que agrava-se a noite.
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 Os

tecidos

moles

perilesionais

tornam-se

edemaciados

quentes

avermelhados e dolorosos. A temperatura eleva-se de 1 a 2 graus. A medida que a infeco evolui abrem-se fistulas que drenam secreo purulenta com pequenos seqestros sseos de tempos em tempos. Pode haver o fechamento espontneo da fstula. O agravamento agudo recidivante ocorre em intervalos indefinidos de meses ou anos. 3. COMPLICAES: a. Fraturas patolgicas b. Alongamento sseo c. Contratura muscular d. Diminuio do crescimento e. Epitelioma e Amiloidose

II. OSTEOMIELITE PS-TRAUMTICA

Ao contrrio da osteomielite hematognica que uma doena geral com manifestaes locais, a osteomielite ps-traumtica uma afeco localizada. Podem ser classificadas em: A. OSTEOMIELITE PS-TRAUMTICA AGUDA B. OSTEOMIELITE PS-TRAUMTICA CRNICA A. OSTEOMIELITE PS TRAUMTICA AGUDA: a) Osteomielite ps traumtica sem leso ssea: infeco em ferimentos, em hematomas, em necrose de pele e tecidos moles por ao mecnica, trmica ou qumica. A osteomielite da falange distal que surge de uma paronquia subcutneo aps um traumatismo sem importncia. b) Osteomielite ps-traumtica com leso ssea: O.P.T s/osteossntese: Por leso direta: um ferimento que atinja o osso e provoque uma osteomielite. Pode instalar-se em leses sseas provocadas por: objetos contusos, perfurantes, transfixantes.
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 No osso atingido, altera-se a vascularizao e aumenta a possibilidade de infeco. No manuseio de fraturas expostas com exposio cirrgica.

O.P.T. c/osteossntese Ps cirrgica: a osteomielite ocorre aps o tratamento cirrgico de fechada com o uso de osteossntese. Por exemplo, aps colocar uma placa metlica. A exposio cirrgica da fratura permite que bactrias atinjam o osso e penetrem nele, principalmente quando encontrarem condies favorveis como: Grandes descolamentos materiais estranhos tecidos lesados osso desvitalizado hematomas. uma fratura

TRATAMENTO DA OSTEOMIELITE PS TRAUMTICA AGUDA:

1. ANTIBIOTICOTERAPIA DE URGNCIA Princpios da teraputica antibitica, descritos por McHenry: 1.Selecionar a droga com maior probabilidade de ser efetiva com o mnimo de efeitos colaterais 2. Administrar a droga por uma via apropriada durante o tempo suficiente para erradicar ou controlar a infeco. 3. Acompanhar o paciente estreitamente quanto a uma resposta clnica e bacteriolgica e tolerncia a droga. 4. Modificar a posologia quando as circunstncias indicarem. 5. Descontinuar a droga quando a infeco estiver erradicada ou controlada, quando a resistncia emergir in vitro ou in vivo, ou quando aparecerem efeitos colaterais intolerveis 6. Usar medidas teraputicas adjuntas, incluindo drenagem ou remoo de materiais estranhos, sempre que necessrio.

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7. Obter estudos de acompanhamento, inclusive as culturas apropriadas, depois que o tratamento terminar4. 2. TRATAMENTO LOCAL: Uma infeco acompanhada por um aumento do edema e por isso a elevao do membro apenas uma medida lgica. Imobilizao, principalmente no ps operatrio torna-se fundamental at que os sinais clnicos regridam, evitando-se assim uma expanso da infeco1. 3. TRATAMENTO CIRRGICO Mtodo de drenagem: - A inciso no deve ser feita diretamente sobre o metal. - Colher material para exame bacteriolgico - Desbridamento cuidadoso. Excisar todo material necrosado - Lavar abundantemente a ferida - Fechamento uma opo j que existe a tendncia crescente de aplicar em seguida o mtodo de Compre. Estabilizar a fratura infectada com fixadores externos ou gesso aps a retira do material de sntese: um dos principais fatores para a limitao de uma infeco manifesta. A imobilizao de qualquer infeco cirrgica um princpio indiscutvel Mtodo de irrigao Compre: Leia sobre este mtodo na pgina n11. O mecanismo de ao da irrigao consiste na transformao de uma infeco virulenta de uma rea em um estgio inativo. Burri, considera que o fator mecnico da irrigao o nico fator eficaz. Colar de gentamicina: Numerosos antibiticos podem ser incorporados ao polimetilmetacrilato mantendo sua atividade bactericida. Eles liberam antibiticos em alta concentrao nos lquidos e tecidos circundantes. As concentraes locais so mais altas que as administraes parenterais. Embora os resultados iniciais sejam promissores, sua eficcia ainda no foi firmemente comprovada.

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B. OSTEOMIELITE PS TRAUMTICA CRNICA

Pode ser em conseqncia de uma forma aguda tratada de forma incorreta, ou um germe de pequena virulncia em que o quadro clnico passa despercebido. TRATAMENTO DAS OSTEOMIELITES PS TRAUMTICAS CRNICAS Os procedimentos cirrgicos so variveis e habitualmente contribuem para melhores resultados. importante lembrar que o exudato formado sob presso, o que compromete ainda mais a circulao e espalha a infeco. As paredes esclerticas agem como uma barreira, impedindo o acesso do antibitico. Para a cura da infeco necessrio a remoo do seqestro, do tecido de granulao infectado, da escara e do invlucro. Proceder a antibioticoterapia aps antibiograma 1. Mtodo de Compele (irrigao aspirao fechada) 2. Colar de gentamicina 3. Resseco segmentar: Mtodo utilizado mais recentemente, ele consta primeiramente de uma exciso de todo segmento sseo infectado. Aps esta fratura estabilizada com um fixador externo tipo Ilizarov. Procede-se, ento, ao transporte sseo para corrigir o segmento sseo excisado. 4. Mtodo de Papineau, com enxerto sseo esponjoso a cu aberto: Em raros casos em que a cobertura com tecidos moles no local da fratura no possvel ou ocorreu infeco, usamos a tcnica aberta de enxertos sseos esponjosos descritos por Papineau. 5. Estabilizao com fixadores externos

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BIBLIOGRAFIA

1. BURRI, Caius, Osteomielite Ps-Traumtica. Editora Manole: So Paulo, 1982. 2. TUREK, Samuel L, Ortopedia. Editora Manole Ltda:. So Paulo, 1991. 3. BROWN, David NEUMANN, Randall D. e cols, Segredos em Ortopedia. Artes Mdicas: Prto Alegre, 1996. 4. ROCKWOOD JR, Charles, A. Fraturas em adultos. 3 ed: Editora Manole, So Paulo, 1995.p369-377. 5. HERBERT, Siznio, XAVIER, Renato. Ortopedia e Traumatologia, Princpios e Prtica. ed.: Editora Artes Mdicas. 6. RESNICK, Diagnosis of Bone and Joint Disorders, 3 ed: Editora W.B. Saunders Company, 1995. 7. Howward S. An. Manual do residente em ortopedia. Editora Revinter. Rio de Janeiro,1995 2

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