IMPAKSI DEFINISI Gigi impaksi adalah gigi yang gagal erupsi ke dalam lengkung rahang pada kisaran waktu

yang diperkirakan. Suatu gigi mengalami impaksi akibat gigi tetangga, lapisan tulang yang padat, atau jaringan lunak yang tebal dan menghambat erupsi. Karena gigi impaksi tidak erupsi, maka akan tertahan seumur hidup pasien kecuali dilakukan pembedahan untuk mengeluarkannya. Namun, harus diingat bahwa tidak semua gigi yang tidak erupsi dinyatakan mengalami impaksi. Jadi, diagnosis impaksi membutuhkan pemahaman tentang kronologi erupsi, serta faktor-faktor yang mempengaruhi potensi erupsi. Umumnya, suatu gigi mengalami impaksi akibat panjang lengkung gigi yang kurang adekuat dan ruangan erupsi lebih kecil dibandingkan dengan panjang total lengkung gigi. Gigi-geligi yang seringkali mengalami impaksi adalah gigi molar tiga rahang atas dan bawah, gigi kaninus rahang atas dan premolar rahang bawah. Gigi molar tiga paling sering mengalami impaksi karena merupakan gigi yang paling terakhir erupsi, ruangan erupsi yang dibutuhkannya kurang adekuat. Sejumlah penelitian mengevaluasi faktor-faktor yang mempengaruhi potensi erupsi gigi molar tiga. Dua faktor yang dinyatakan paling prognostik adalah angulasi gigi molar tiga dan ruang yang tersedia untuk erupsi. Erupsi gigi molar tiga akan selesai pada usia 20-24 tahun. Namun, satu atau beberapa gigi M3 mengalami kegagalan erupsi pada 1:4 orang dewasa. Menurut beberapa penelitian longitudinal, gigi yang terlihat mengalami impaksi pada usia 18 tahun memiliki kesempatan sebesar 30-50% untuk erupsi sempurna pada usia 25 tahun. Dalam serangkaian penelitian di Swedia, prevalensi impaksi ditemukan sebesar 45,8%.

ETIOLOGI Menurut Bisharas, faktor yang dapat menyebabkan impaksi, yaitu:

Faktor primer trauma pada gigi sulung, benih gigi rotasi, tanggal prematur gigi sulung, dan erupsi gigi kaninus dalam celah pada kasus celah langitlangit.

Faktor sekunder faktor selain faktor primer

Penyebabnya dapat juga dibagi berdasarkan faktor local, sistemik, dan stimulasi otot, sebagai berikut: Faktor local, yaitu: - Kurang ruangan untuk erupsi - Terdapat tulang atau mukosa tebal - Letak benih gigi - Infeksi pada benih gigi - Bentuk gigi yang abnormal - Terdapat trauma, neoplasma

Faktor sistemik, yaitu: Faktor stimulasi otot

- Sebab prenatal - Sebab post natal

Stimulasi otot kurang Pertumbuhan tulang rahang kurang Kelainan akibat gigi impaksi dapat berupa infeksi, pembentukan kista dan karies gigi, menimbulkan rasa sakit, gangguan pada telinga, dan fraktura rahang bawah.

KLASIFIKASI Klasifikasi Pell & Gregory untuk molar tiga bawah Berdasarkan perbandingan ukuran mesio- distal M3 bawah Dengan ruang yang tersedia dari distal M2 sampai ramus asenden mandibula, yaitu: Kelas I : Terdapat ruang yang cukup untuk erupsi Kelas II : Ruang untuk erupsi lebih kecil Kelas III : Tidak terdapat ruang untuk erupsi

Berdasarkan letak molar tiga dalam tulang mandibula, yaitu: Posisi A : Puncak M3 bawah sama atau lebih tinggi lebih tinggi dari bidang oklusal M2 Posisi B : M3 lebih rendah dari M2 tetapi diatas bidang servikal M2 Posisi C : Puncak M3 dibawah garis servikal M2

Klasifikasi menurut George Winter Berdasarkan perbandingan sumbu panjang M3 terhadap M2, yaitu : - Vertikal - Mesioangular - Horizontal - Disto-angular - Buko-angular - Linguo-angular - Inverted - Unusual potition

Klasifikasi untuk Molar 3 rahang atas Berdasarkan posisi anatomis Kelas A : Posisi terendah M3 segaris dengan oklusal M2 Kel;as B : Oklusal M3 diantara garis oklusal & servikal M2 Kelas C : Posisi M3 diatas garis servikal M2 Berdasarkan George Winter Vertikal, Horizontal Mesioangular, disto-angular, Inverted dan buko-angular Berdasarkan hubungan terhadap sinus maksilaris Sinus approximation ( S.A )
Non sinus approximation ( N.S.A. )

Klasifikasi Kaninus Atas

Kelas I :

Gigi terletak pada palatum dalam posisi horizontal, vertikal atau

semi vertikal Kelas II : Gigi terletak di bukal

Kelas III : Gigi terletak di bagian palatal dan bukal

Kelas IV : Gigi terletak pada prosesus alveolaris antara Insisivus premolar

dan

Kelas V : Gigi pada edentolous area

PEMERIKSAAN Riwayat dan Pemeriksaan Klinis Gigi impaksi dapat menimbulkan gangguan ringan sampai serius jika gigi tersebut tidak erupsi. Tidak semua gigi impaksi menimbulkan masalah klinis yang signifikan, namun setiap gigi impaksi memiliki potensi tersebut. Gigi yang tidak erupsi akan menimbulkan rasa nyeri jika terjadi infeksi.

Saat pemeriksaan, ketiadaan gigi, karies atau mobilitas gigi tetangga harus diperhatikan. Terjadinya infeksi dapat dilihat dari pembengkakan, pengeluaran pus, trismus, dan pelunakan limfonodus servikal regional. Pemeriksaan Radiografik Pemeriksaan radiografik harus didasarkan pada penelusuran riwayat dan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan radiografik sangat penting sebelum pembedahan dilakukan namun tidak perlu dilakukan saat pemeriksaan awal, jika terdapat infeksi atau gangguan lokal lainnya. Pemeriksaan radiologis gigi impaksi harus dapat menguraikan hal-hal berikut ini:

Tipe dan orientasi impaksi serta akses untuk mencapai gigi Ukuran mahkota dan kondisinya Jumlah dan morfologi akar Tinggi tulang alveolar, termasuk kedalaman dan densitasnya Lebar folikuler Status periodontal dan kondisi gigi tetangga Hubungan atau kedekatan gigi-geligi rahang atas dengan kavitas nasal atau Hubungan atau kedekatan gigi-geligi rahang bawah dengan saluran

sinus maksilaris interdental, foramen mentale, batas bawah mandibula. Jenis radiografi yang dapat digunakan, antara lain:
1. Periapikal, tomografi panoramik (atau oblique lateral) dan CT scan untuk gigi

molar tiga rahang bawah

2. Tomografi panoramik (atau oblique lateral, atau periapikal yang adekuat)

untuk gigi molar tiga rahang atas

3. Parallax film (dua periapikal atau satu periapikal dan satu film oklusal) untuk

gigi kaninus rahang atas

4. Radiografi periapikal dan true occlusal untuk gigi premolar dua rahang

bawah; radiografi panoramik juga dapat digunakan jika radiografi periapikal tidak dapat menggambarkan seluruh gigi yang tidak erupsi. KRITERIA PERAWATAN GIGI IMPAKSI5

Cara pembedahan gigi impaksi, sebagai berikut: Pembuatan flap Pengambilan tulang Pengangkatan gigi impaksi Pembersihan daerah operasi Penutupan luka bedah dengan penjahitan

Pembuatan Flap M3 Bawah

Pembuatan flap M3 Atas

Pembuatan flap C atas

TEKNIK ODONTEKTOMI

Gambar A. Insisi envelope (amplop) seringkali digunakan untuk membuka jaringan lunak mandibula dalam pencabutan gigi impaksi molar tiga: Perluasan insisi ke posterior harus divergen ke arah lateral agar tidak terjadi perlukaan saraf lingual.

Gambar B. Insisi envelope dibuka ke arah lateral sehingga tulang yang menutupi gigi impaksi terbuka.

Gambar C. Jika digunakan flap tiga-sudut, insisi pembebas dibuat pada aspek mesial gigi molar dua.

Gambar D. Saat flap jaringan dibuka pada insisi pembebas, akan diperoleh lapangan pandang yang lebih luas, terutama pada aspek apikal daerah pembedahan.

Gambar E. Setelah jaringan lunak dibuka, tulang yang menutupi permukaan oklusal gigi dibuang menggunakan bur fissure atau chisel tangan.

Gambar F. Kemudian, tulang pada aspek bukal dan distal gigi impaksi dibuang menggunakan bur.

TEKNIK ODONTEKTOMI BERDASARKAN TIPE IMPAKSI GIGI Impaksi vertikal Jika gigi yang terbentuk tidak erupsi sempurna menembus batas gusi.

Tulang pada aspek bukal dan distal mahkota dibuang, dan gigi dipotong menjadi bagian mesial dan distal. Jika akar gigi bengkok, menyatu atau tunggal, bagian distal mahkota dipotong seperti dalam impaksi mesioangular. Aspek posterior mahkota diungkit terlebih dahulu menggunakan Cryer elevator sampai ke titik pengeluaran pada sisi distal gigi.

Elevator digunakan untuk mengangkat aspek mesial gigi dengan gerakan putar dan ungkit.

Impaksi mesioangular Impaksi mesioangular merupakan tipe yang sering ditemukan (43% kasus). Gigi menjorok ke depan, mengarah ke depan mulut.

Dalam pencabutan impaksi mesioangular, tulang pada sisi bukal dan distal dibuang agar mahkota gigi dan batas servikalnya terlihat. Aspek distal mahkota dipotong. Terkadang, perlu dilakukan pemotongan seluruh gigi menjadi dua bagian, bukan hanya memotong bagian distal mahkota saja.

Setelah bagian distal mahkota dikeluarkan, diinsersikan elevator kecil pada titik ungkit di aspek mesial gigi molar tiga, dan gigi dikeluarkan menggunakan gerakan putar dan ungkit.

Impaksi Horisontal Impaksi horisontal jarang ditemukan [3%], yang terjadi jika gigi memiliki sudut 90 derajat, tumbuh ke arah gigi molar dua.

Saat dilakukan pembedahan impaksi horisontal, tulang yang menutupi gigiyaitu, tulang pada aspek distal dan bukal gigi-dibuang menggunakan bur. Mahkota dipisahkan dari akarnya dan dikeluarkan dari soket. Akar jamak dikeluarkan bersamaan atau sendiri-sendiri menggunakan Cryer elevator dengan gerakan rotasi. Terkadang, akar perlu dipotong menjadi dua bagian: pembuatan titik ungkit pada akar akan mempermudah Cryer elevator untuk mengeluarkan akar. Akar mesial diungkit dengan cara yang sama.

Impaksi Distoangular Pada tipe impaksi ini, gigi menjorok ke belakang, ke bagian belakang mulut.

Dalam impaksi distoangular, tulang oklusal, bukal dan distal dibuang menggunakan bur. Harus diingat bahwa tulang distal harus dibuang lebih banyak dibandingkan dalam impaksi tipe vertikal atau mesioangular. Mahkota gigi dipotong menggunakan bur dan dikeluarkan menggunakan elevator lurus. Titik ungkit diletakkan pada bagian akar gigi, dan akar dikeluarkan menggunakan Cryer elevator dalam gerakan wheel- and-axle [roda-dan-jeruji], jika akar divergen, terkadang perlu dilakukan pemotongan akar sendiri-sendiri.

Setelah gigi impaksi dikeluarkan dari prosesus alveolar, dokter bedah harus melakukan debridemen luka dengan cermat dan hati-hati untuk membersihkan semua potongan tulang kecil dan debris lainnya. Metode terbaik untuk melakukannya adalah dengan melakukan debridemen mekanis pada soket dan daerah di bawah flap menggunakan kuret periapikal. Bone file digunakan untuk menghaluskan tepi-tepi tulang yang tajam dan kasar. Hemostat mosquito digunakan untuk membuang sisasisa folikel gigi dengan hati-hati. Terakhir, soket dan luka diirigasi menggunakan salin atau air steril (optimal: 30-50 ml). Dalam kasus-kasus tertentu, dibutuhkan

irigasi, yaitu pada pasien yang beresiko mengalami dry socket, gangguan penyembuhan, atau komplikasi lainnya. Flap dikembalikan ke posisi awalnya, dan dilakukan penjahitan menggunakan resorbable suture pada aspek posterior gigi molar dua. Jahitan tambahan dapat dilakukan jika perlu.

KOMPLIKASI POST-OPERATIF Setelah pencabutan gigi impaksi terdapat beberapa respon fisiologis yang normal, yaitu perdarahan ringan, pembengkakan, kekakuan dan rasa nyeri. Respon negatif tersebut menimbulkan ketidaknyamanan jangka pendek bagi pasien yang berlangsung selama 4-7 hari setelah pembedahan. Tujuan utama dalam setiap jenis pembedahan adalah mencegah infeksi postoperatif akibat prosedur pembedahan. Untuk mencapai tujuan tersebut, sebagian prosedur pembedahan membutuhkan antibiotik profilaktik. Dalam pencabutan gigi molar tiga, infeksi merupakan kasus yang jarang terjadi. Ini berarti bahwa rasa nyeri, pembengkakan, dan produksi purulen yang membutuhkan insisi dan drainase atau terapi antibiotik jarang ditemukan. Gangguan penyembuhan yang lebih menonjol setelah pencabutan impaksi gigi molar tiga adalah dry socket atau alvaolar osteitis. Gangguan penyembuhan ini cenderung disebabkan oleh kombinasi bakteri anaerob dan saliva. Penggunaan antibiotik profilaktik dalam pencabutan gigi impaksi dapat mengurangi insiden dry socket. Teknik lain yang efektif mengurangi insiden dry socket adalah irigasi berlimpah, berkumur dengan klorheksidin sebelum pembedahan, dan aplikasi antibiotik pada soket ekstraksi. Komplikasi pencabutan gigi impaksi lainnya adalah perlukaan saraf, akibat penggunaan tang atau elevator, dan administrasi anestetik lokal. Kerusakan saraf sensoris biasanya terjadi jika pembedahan dilakukan di sekitar daerah foramen mentale dan gigi molar tiga. Perkiraan insiden kerusakan saraf sangat bervariasi. Hilangnya sensori pencecap lingual dan saraf alveolaris inferior mencapai 13%, dan terjadi pemulihan dalam waktu 6 bulan setelah pembedahan.

Fraktur akar merupakan salah satu masalah yang sering ditemukan dalam pencabutan gigi molar tiga, dan terkadang sulit diatasi. Dalam situasi semacam ini, fragmen akar dapat masuk ke dalam ruang submandibula, kanalis alveolar inferior, atau sinus maksilaris. Akar yang tak-terinfeksi dalam tulang alveolar dapat ditinggalkan pada tempatnya, tanpa komplikasi post-operatif. Jaringan pulpa akan mengalami fibrosis dan akar menyatu dalam tulang alveolar. Usaha yang terlalu agresif dan destruktif untuk mengangkat bagian akar cenderung menimbulkan masalah. Dalam hal ini, dibutuhkan pemeriksaan radiografik follow up.

KESIMPULAN Gigi impaksi yang berhubungan atau menjadi penyebab patologi di sekitarnya harus dicabut sesegera mungkin. Dalam melaksanakan teknik pembedahan, dokter bedah dituntut untuk lebih mendalami prosedur standar operasi, yaitu penelusuran riwayat, pemeriksaan, indikasi dan kontraindikasi, klasifikasi impaksi dan teknik pembedahan yang benar, sehingga komplikasi post-operatif dapat diminimalisir. Penelitian yang telah dilakukan sampai saat ini jelas menambah pengetahuan kita di bidang ini, dan diharapkan literatur ilmiah akan lebih maju dalam beberapa tahun mendatang.

DAFTAR PUSTAKA
1. Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et al. Contemporary oral and maxillofacial

surgery. 4th ed. Mosby company. p. 184-212. 2. Coulthard P, Horner K, Sloan P, et al. Master dentistry: oral and maxillofacial surgery, radiology, pathology and oral medicine. Elsevier Science Limited. Churchill Livingstone. England. 2003. p. 84-87.

3. Benediktsdttir, Sara I. Thesis at the Department of Oral Radiology and Oral

maxillofacial surgery, Royal Dental College, University of Aarhus, Denmark. 2003. p. 6 4. Wayland JB. Selected third molar removal with iv sedation. Available at: http://www.ivwisdom.com/manual.pdf. accessed at: 7 juni 2011.