Anda di halaman 1dari 23

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.

Definisi Disebut perawakan pendek bila tinggi badan kurang dari -2 SD (kurang dari persentil ke-3) sesuai usia dan jenis kelamin anak, serta populasi normal sebagai rujukan. Dapat pula didefinisikan pendek bila tinggi badan kurang dari -2 SD dari tinggi badan target kedua orang tuanya (midparental height). Sehingga anak dengan tinggi badan pada persentil 25 sesuai usia dan jenis kelaminnya, kemungkinan klinis perawakan pendek bila pada potensi gentiknya pada persentil 90. Atau jika terjadi perlambatan laju pertumbuhan, abnormal yaitu kurang dari 5cm/tahun. Atau bila perlambatan kecepatan pertumbuhan terjadi penurunan pemotongan rentang persentil pada grafik pertumbuhan. Keadaan ini terutama terjadi pada usia lebih dari 18 bulan. 2 B. Fisiologi Pertumbuhan

Pertumbuhan normal merupakan hasil interaksi faktor genetik, nutrisi, metabolik dan endokrin. Sekresi hormon pertumbuhan (GH) oleh kelenjar hipofisis, dirangsang oleh Growth Hormone Releasing Hormone (GHRH) dari hipotalamus, Growth Horomone Inhibit Hormone (GHIH) atau somatostatin juga diproduksi di hipotalamus bekerja menghambat sekresi 3

GH dengan umpan balik negatif. Pada saat GH disekresikan secara pulsatil ke dalam sirkulasi, maka dilepaskan Insulin-like Growth Factor I (IGF-I), ini yang menyebabkan pertumbuhan tulang. 3 Di dalam sirkulasi GH diikat oleh protein tertentu Growth Hormone Binding Protein (GHBP) yang bekerja pada reseptor GH ekstraseluler. Setelah berikatan dengan GHBP akan menuju ke reseptor dimerisasi dan mengaktifkan Tyrosine Kinase dan Janus Kinase 2 (JAK 2) pada hepar. JAK2 kemudian akan difosforilasi menjadi anggota-anggota keluarga STAT (Signal Transducers and Activators of Transcription) termasuk STAT 1, 3, 5a dan 5b. Walaupun bukan merupakan perantara tunggal regulasi gen GH, fosforilasi STAT mengaktifkan protein sitoplasma ke membran nukleus tempat terjadinya regulasi gen yang berhubungan dengan kerja GH, termasuk sintesis IGF-I dan dan IGF-binding protein (IGFBP). IGF dalam sirkulasi diikat oleh IGFBP, dan yang sangat bergantung pada GH yaitu IGFBP3.
3,4

Pertumbuhan tulang panjang yang menyebabkan penambahan tinggi tubuh adalah efek paling besar dari GH yaitu dengan merangsang baik jaringan lunak maupun tulang. Pertumbuhan jaringan lunak terjadi karena peningkatan jumlah sel (hiperplasia) dengan merangsang pembelahan sel dan peningkatan ukuran sel (hipertrofi) dengan mendorong sintesis protein, komponen utama pada sel. Tulang bertambah panjang proliferasi sel tulang rawan di lempeng epifisis. Saat kondrosit baru sedang dibentuk di batas epifisis, sel-sel tulang rawan lama ke arah batas diafisis membesar. Kombinasi proliferasi sel tulang rawan baru dengan hipertrofi kondrosit matang menyebabkan lempeng epifisis mengalami peningkatan ketebalan. Apabila proses osifikasi (pembentukan tulang) telah selesai, tulang di sisi diafisis telah bertambah panjang dan lempeng epifisis dan lempeng epifisis telah kembali ke ketebalan semula. Tulang rawan yang diganti oleh tulang di ujung diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan tulang rawan baru di ujung lempeng epifisis. Dengan demikian, pertumbuhan tulang dimungkinkan dari pertumbuhan dan

kematian tulang rawan untuk mendorong epifisis menjauh sementara menyediakan kerangka untuk pembentukan tulang di ujung diafisis.5 Hormon pertumbuhan meningkatkan pertumbuhan tulang baik tebal maupun panjangnya. Hormon ini merangsang proliferasi tulang rawan epifisis sehingga menyediakan lebih banyak ruang untuk membentuk tulang serta juga merangsang aktivitas osteoblas. Hormon pertumbuhan dapat meingkatkan perpanjangan tulang panjang selama lempeng epifisis tetap berupa tulang rawan atau terbuka. Pada akhir masa remaja, di bawah pengaruh hormon-hormon seks, lempeng ini mengalami penulangan sempurna atau tertutup sehingga tulang tidak lagi dapat bertambah panjang hormon pertumbuhan masih terus diproduksi. Dengan demikian, setelah lempeng epifisis tertutup, individu tidak dapat tumbuh lagi. 5 C. Klasifikasi Perawakan pendek dapat dibagi berdasarkan alogaritma diagnosis perawakan pendek di bawah ini.

1. PERAWAKAN PENDEK IDIOPATIK Perawakan pendek idiopatik (PPI) adalah keadaan pada suatu individu dimana tinggi badan lebih dari 2 SD dibawah mean (kurang

dari persentil 3) sesuai umur, jenis kelamin dan kelompok populasi, serta tidak didapatkan kelainan yang dapat diidentifikasi. Tidak didapatkan penyakit sistemik, endokrin, kekurangan nutrisi maupun kelainan kromosom yang mendasarinya. Anak dengan PPI berat badan lahir dan GH normal. Diperkirakan 60-80% anak dengan perawakan pendek merupakan PPI. 6 Perawakan pendek idiopatik merupakan kelompok yang heterogen, dengan perawakan pendek yang tidak dapat dijelaskan patologi yang mendasarinya, dengan gejala dan tanda: 7 i. Pada saat lahir berat dan panjang badan normal sesuai usia kehamilan ii. Proporsi tubuh normal iii. Tidak didapatkan kelainan endokrin iv. Tidak ada penyakit organik kronis, gangguan emosional berat maupun penyakit psikiatrik v. Asupan makanan normal vi. Laju pertumbuhan selama proses pertumbuhan mungkin lambat atau normal vii. Puncak respon dengan stimulasi standar kadar GH lebih dari 10 ng/ml Ketidakpekaan terhadap GH merupakan salah satu penyebab PPI, ditandai dengan resistensi perifer terhadap respon fisiologis GH, gambaran klinis perawakan pendek dengan kadar GH dalam sirkulasi tinggi dan IGF-1 dan IGFBP3 rendah. Gambaran klasik ditandai dengan hipoplasia midfacial akibat tidak berkembangnya tulang spenoid dan mandibula. Hidung kecil dengan depressed nasal bridge, dan dahi menonjol. Rambut kasar dengan tulang frontal dan temporal lebih kedalam. Pasien relatif obesitas, dengan rasio lean body mass dan lemak berkurang. Pacu tumbuh saat pubertas tidak ada dan kadang pubertas terhambat, tetapi pada kedua jenis kelamin dapat mengalami perkembangan seksual penuh dengan fungsi seks dan reproduksi normal. Didapatkan juga kelainan metabolik antara lain fasting hypoglicaemia

disamping itu juga kadang didapatkan resistensi insulin sehingga beberapa pasien dapat terjadi diabetes pada usia dewasa. Pada saat dewasa juga didapatkan dislipidemia dan hiperkolesterolemia. 4,7 2. FAMILIAL SHORT STATURE (FSS) Perawakan pendek pada anak berasal dari faktor keturunan. Anak mengikuti kurva pertumbuhan pendek tetapi mempunyai kecepatan pertumbuhan normal dan umur tulang normal. Kurva pertumbuhannya sejajar dengan kurva normal dan tinggi badan akhir sesuai dengan tinggi badan midparental. Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya dalam batas normal. 2

3. CONSTITUTIONAL GROWTH DELAY (CGD) Maturasi tulang terlambat dibanding usia kronologik tetapi yang lainnya dalam batas normal. Dibanding teman sebaya dengan usia

kronologis yang sama, anak ini relatif pendek. Ketertinggalan ini paling menonjol pada masa prapubertas, teman sebayanya sudah mengalami pubertas dan mengalami tumbuh kejar pubertas, anak ini masih dalam kecepatan pertumbuhan prapubertas yang lambat. Akan tetapi pada saat teman lainnya sudah selesai masa pubertas dan lempeng pertumbuhan sudah menutup, anak ini terus tumbuh dan mencapai tinggi badan dewasa sesuai dengan midparental height. Tetapi kadang-kadang CGD tumpang tindih dengan FSS, sehingga anak ini masih tergolong pendek.2

. 4. SINDROM CUSHING (HIPERKORTISOL) Kelebihan kortisol dapat menyebabkan perawakan pendek yang frekuensinya lebih meningkat. Meskipun kortisol endogen (pada Sindrom Cushing) jarang ditemukan pada anak, tetapi kelebihan kortisol iatrogenik akibat terapi glukokortikoid jangka panjang semakin banyak. Sindrom Cushing dapat merupakan akibat dari penyakit Cushing (hiperkortisol yang bergantung pada kortikotropin (ACTH) dan

hiperkortisol yang tidak bergantung pada ACTH). Kelebihan kortisol iatrogenik termasuk tipe kedua, akibat pemberian glukokortikoid dosis tinggi dan berkepanjangan maka ACTH tertekan. 2 Gambaran klinis Sindrom Cushing dan kelebihan kortisol iatrogenik kurang lebih sama atau disebut Fenotip Cushingoid. Fenotip Cushingoid ditandai dengan deselarasi pertumbuhan linier disertai pertambahan berat badan sehingga menyebabkan moon face, obesitas trunkal dan buffalo hump. Gambaran lain yang juga sering ditemukan yaitu striae, plethora, ras, osteoporosis, atrofi otot, dan hipertensi. Selain menghambat sintesis kolagen dan meningkatkan katabolisme protein, glukokortikoid juga menekan pertumbuhan sentral (menghambat sekresi GH dengan meningkatkan kerja somatostatin dan menekan sintesis GH) dan perifer (efek langsung pada lempeng epifisis, menghambat proliferasi kondrosit, diferensiasi sel hipertrofik dan mempengaruhi GH/IGF lokal). 2

Diagnosis

sindrom

Cushing

dapat

ditegakkan

dengan

pemeriksaan supresi kortisol darah oleh deksametason dan pemberian kortisol bebas dalam urin. Pemeriksaan MRI pituitari dapat mengetahui kelainan anatomik setempat. 8

Pengobatan

ditujukan

terhadap

penyebabnya

termasuk

menghentikan terapi kortikosteriod dan operasi. Meskipun pertumbuhan linier dapat meningkat jika sumber kelebihan kortisol dihilangkan, pada kondisi kelebihan kortisol iatrogenik lebih sulit karena apabila terapi dengan glukokortikoid dihilangkan atau dikurangi dosisnya dapat mengakibatkan kekambuhan penyakit yang kadang jauh lebih berbahaya dari perawakan pendek. 2,8 5. HIPOTIROID Hipotiroidisme dapat menghambat pertumbuhan sentral dan perifer. Pada tingkat pusat hormon tiroid merangsang ekspresi gen GH hipofisis. Pada tingkat perifer hormon tiroid merangsang ekspresi IGF-I pada kondrosit, merangsang osifikasi endokondral dan diperlukan saat invasi vaskuler saat sesorpsi lempeng pertumbuhan. Seperti pada kelebihan kortisol, kegagalan pertumbuhan linier pada hipotiroid juga disertai penambahan berat badan. Hipotirodisme sangat penting dalam evaluasi dan pengelolaan anak dengan perawakan pendek karena insiden hipotiroidisme primer jauh lebih tinggi daripada defisiensi GH, selain itu banyak anak dengan defisiensi GH biasanya juga menderita disfungsi hormon hipofisis anterior lainnya, termasuk TSH.2 Hipotiroidisme yang didapat setelah lahir menyebabkan kegagalan pertumbuhan yang ditandai dengan kurangnya kecepatan pertumbuhan, perawakan pendek, kurangnya BA, rasio atas/bawah (Upper/Lower ratio) lebih besar, apatis, gerakan lambat, konstipasi, bradikardi, wajah dan rambut kasar, suara serak dan terlambatnya perkembangan pubertas. Diagnosis hipotirodisme kongenital, dipastikan dari pemeriksaan TSH dalam darah dari tumit/umbilikus yang lebih besar dari 25 mU/l. Untuk anak yang lebih besar diagnosis ditegakkan dari rendahnya FT4 dan tingginya TSH serum. Pengobtan untuk bayi adalah dengan levo-tiroksin 10-15 g/kgBB/hari dan untuk anak yang lebih besar 2-3 g/kgBB/hari sampai tercapai kadar TSH serum normal.8

10

6. DEFISIENSI GROWTH HORMONE (GH) Secara etipatogenesis, defisiensi GH dapat terjadi akibat gangguan terhadap poros hipotalamus pituitari GH IGF-I. Defisiensi GH idiopatik terjadi akibat defisiensi GH Releasing Hormone (GHRH). Pada tumur hipofisis dan agenesis hipofisis tidak terdapat produksi GH. Defek/mutasi atau tidak adanya gen-gen tertentu dapat menyebabkan defisiensi GH. Pada defisiensi GH terbagi menjadi defisiensi GH kongenital dan defisiensi GH didapat. 8 Pasien dengan defisiensi GH kongenital biasanya pendek, gemuk, muka dan suara imatur, pematangan tulang terhambat, lipolisis berkurang, terdapat peningkatan kolesterol total/LDL dan hipoglikemia. Apabila disertai defisiensi ACTH, gejala hipoglikemia lebih menonjol, apabila disertai defisiensi TSH akan didapat gejala-gejala hipotiroidisme. Biasanya IQ normal, kecuali apabila telah sering mengalami serangan hipoglikemia berat. Defisiensi GH kongenital dapat terjadi secara idiopatik (paling sering), karena malformasi anatomi (disgenesis hipofisis, displasia septo-optik, midline effect), mutasi genetik, dan trauma lahir. 8

Biasanya defisiensi GH didapat bermula pada penghujung masa kanak-kanak atau pada masa pubertas, tersering akibat tumor-tumor pada hipotalamus-hipofisis, sehingga sering disertai defisiensi hormon-hormon tropik lainnya (gonadotropin, TSH, dll) bahkan dapat disertai defisiensi hormon pituitari posterior. Tumor-tumor tersebut antara lain adalah

11

kraniofaringioma, germinoma, glioma, histiositoma. Radiasi kronis terhadap hipotalamus-hipofisis juga dapat menyebabkan defisiensi GH. 8 Diagnosis defisiensi GH ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium. Prinsip pengakan diagnosis secara laboratorium adalah kurangnya respon sekresi GH terhadap stimulus provokatif (latihan jasmani, insulin, dll) serta rendahnya kadar IGF-I dan IGFBP3. Pemeriksaan yang banyak dilakukan adalah pemeriksaan kadar GH pada keadaan hipoglikemia setelah pemberian insulin. 8 Pengobatan perawakan pendek karena defisiensi GH pada umumnya dengan suntikan GH rekombinan satu kali dalam seminggu atau preparat depot satu kali dalam 2-4 minggu. Biasanya terlihat hasil pertambahan TB paling besar dalam tahun pertama setelah suntikan diberikan. Makin dini terapi diberikan akan makin besar kemungkinan tercapai tinggi akhir yang normal. 8 7. MALNUTRISI Asupan nutrisi kurang merupakan penyebab perawakan pendek hampir di seluruh dunia. Berkurangnya nutrisi akan mengurangi sintesis asam amino untuk pembentukan protein sehingga hipertrofi dan hiperplasi sel-sel tulang terhambat. Anak akan mengalami kegagalan pertumbuhan. Tanda telah terjadinya gagal tumbuh dan kekurangan nutrisi adalah turunnya kurva berat badan yang terjadi sebelum penurunan kurva tinggi badan. Pemberian nutrisi yang adekuat dapat mengembalikan kejar tumbuh anak baik berat bdan maupun tinggi badan. 2 8. PENYAKIT KRONIS DAN SISTEMIK Perawakan pendek seringkali merupakan manifestasi awal dari penyakit sistemik dan kronis. Hampir semua penyakit kronis akan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan jika penyakit yang mendasari ini disembuhkan secara optimal maka akan terjadi tumbuh kejar.

12

a. Infeksi Perawakan pendek merupakan komplikasi paling sering akibat infeksi pada masa perinatal dan anak. Beberapa penelitian meunjukkan adanya penurunan kadar IGF-1 meskipun kadar GH normal, penelitian lain meunjukkan adanya resistensi terhadap IGFI. Dilaporkan juga terjadi perubahan aksis tiroid dan adrenal, terutama akibat infeksi oportunistik yang mengenai kelenjar. 2 b. Penyakit Jantung Penyakit jantung bawaan kadang merupakan bagian dari sindrom genetik seperti Sindrom Down, Noona, Turner dan delesi kromosom 22q. Naum perawakan pendek dapat terjadi akibat penyakit jantung bawaan itu sendiri. Kebutuhan energi yang tinggi akibat penyakit jantung ini menyebabkan lenih rentan terhadap nutritional dwarf, walaupun asupan kalori cukup adekuat sesuai umur. Hipoksemia kronik juga menyebabkan perawakan pendek, sehingga anak dengan penyakit jantung bawaan tipe sianotik terutama dengan hipertensi pulmonal, pertumbuhan lebih terhambat dibandingkan dengan tipe asianotik. 2 c. Gagal ginjal Bayi dan anak dengan disfungsi ginjal, contohnya Renal Tubular Acidosis (RTA) seringkali datang karena perawakan pendek. Selain itu insufisiensi ginjal kronik (CRI) juga memberikan manifestasi perawakan pendek sebagai salah satu komplikasi. Perawakan pendek pada gagal ginjal kronik karena uremia penyebabnya multifaktor, antara lain malnutrisi, gangguan keseimbangan air dan elektrolit, asidosis metabolik, anemia dan gangguan hormonal yang menyangkut aksis gonadotropik dan somatotropin.2,9 Gagal tumbuh dapat terjadi pada kadar GH normal atau meningkat. Hal ini menunjukkan bahwa pada gagal ginjal kronik terjadi ketidakpekaan terhadap GH di perifer, kemungkinan karena mekanisme molekuler kurangnya densitas reseptor GH pada organ

13

target dalam keadaan uremia, namun sampai saat ini pengukuran reseptor GH pada jaringan manusia masih belum memungkinkan, tetapi dapat secara tidak langsung diukur melalui kadar GHBP. Pada manusia, afinitas yang tinggi GHBP pada sirkulasi dapat menggambarkan ekspresi reseptor GH, karena berasal dari ekspresi domain ekstraseluler resptor GH dari pembelahan proteolitik. Pada penelitian terhadap 126 anak dengan gagal ginjal kronik, 77% kadar GHBP rendah. Pada anak dengan gagal ginjal kronik juga terdapat banyak gangguan pada aksis GH-IGF. Walaupun kadang kadar IGF serum pada anak tersebut normal, namun aktifitas biologiknya rendah, hal ini disebabkan karena berlebihnya unsaturated IGF yang terikat pada binding site. 9 Pada model tikus dengan uremia non asidosis, perawakan pendek akibat CRI disebabkan oleh resistensi GH dan gangguan fungsi JAK/STAT. Bioaktivitas IGF mengalami penurunan akibat gangguan clearance IGFBP di ginjal. Meskipun mengalami resistensi GH, anak dengan CRI memberikan respon terapi yang baik terhadap pemberian GH eksogen ditandai dengan terjadinya kecepatan tumbuhan dan tercapainya tinggi dewasa yang lebih baik.9 d. Cystic Fibrosist (CF) Fibrosis kistik merupakan penyakit autosomal resesif yang ditandai dengan penyakit paru obstruksi kronis dan defisiensi eksokrin pankreas yang disebabkan mutasi regulator transmembran fibrosis kistik (CFTR), yaitu sebuah kanal klorida yang diaktifasi oleh cAMP. Kelambatan pertumbuhan biasanya merupakan gejala awal sebelum munculnya komplikasi pada paru dan gastrointestinal atau seringkali ditemukan dengan gejala khas lainnya. Perawakan pendek pada CF disebabkan karena kurangnya asupan nutrisi dan meningkatnya kebutuhan energi, malabsorpsi akibat insufisiensi pankreas, inflamasi jalan nafas kronis akibat infeksi berulang, terapi glukokortikoid berkepanjangan dan akibat defek CFTR itu sendiri (CFTR diekspresi di thalamus, hipothalamus dan nukleus amygdala,

14

pusat yang mengatur nafsu makan, kebutuhan energi dan maturasi seksual). Dalam sebuah penelitian longitudinal didapatkan jika rasio tinggi badan terhadap usia, kurang dari persentil ke-5 untuk usia 5 dan 7 tahun merupakan suatu indikator buruknya progonosis tingkat survival pada kedua jenis kelamin, namun deteksi dini dapat meningkatkan pertumbuhan. 2 e. Inflamatory Bowel Disease (IBD) Diagnosis penyakit inflamasi usus (IBD) lebih sulit ditegakkan karena biasanya perawakan pendek muncul beberapa tahun sebelum timbulnya gejala klasik IBD seperti nyeri abdomen, diare disertai darah atau manifestasi klinis lainnya. Perawakan pendek pada IBD disebabkan karena malabsorpsi protein dan kalori, inflamasi yang terus berlangsung, resistensi GH, dan efek obat yang terus diberikan. Pada IBD kadar IGF-I serum rendah dan pasien dalam keadaan katabolik sehingga seringkali sulit menegakkan diagnosis. Pada anak dengan hanya perawakan pendek diagnosis dapat keliru dengan diagnosis defisiensi GH dan mendapat terapi GH sebelum akhirnya gejala klasik saluran cerna muncul. Terapi medis, operatif dan nutrisi yang optimal dapat memperbaiki pertumbuhan dan peningkatan kadar IGF-I pada penyakit Chron meskipun pada beberapa pasien tetap mengalami kelambatan pertumbuhan. 2 f. Celiacs Disease Penyakit Celiac merupakan suatu penyakit autoimun yang disebabkan oleh intoleransi gliadin dan prolamin gandum. Peptida gluten dipresentasikan secara efisien oleh APC yang mengandung HLA-DQ2 dan HLA-DQ8 positif yang akan memicu respon imun terhadap lamina propria intestinal. Selama inflamasi sel-sel melepaskan transaglutaminase jaringan yaitu sebuah autoantigen endomysial yang sangat spesifik. Gejala klasik yaitu steatore dan malnutrisi, sprektrum gejala klinis penyakit ini sangat luas mulai dari asimptomatik sampai perawakan pendek. Untuk terapi yang

15

efektif disarankan terapi diet bebas gluten, sehingga menurunkan inflamasi intestinal dan merangsang tumbuh kejar. 2 9. INTRA UTERINE GROWTH RESTRICTION (IUGR)

Sekitar 30% bayi lahir denan prematuritas dan retardasi pertumbuhan intrauterin, tidak dapat mengejar ketinggalan pertumbuhannya setelah 1-2 tahun lahir, akhirnya tidak mencapai tinggi dewasa yang normal. Penyebabnya banyak sekali, antaralain genetik (kecebolan Russel-Silver), toxoplasma gondii, virus rubella, cytomegalovirus, herpes, HIV, bayi dari ibu pengguna kokain, heroin, dan fenetoin. Pemberian GH dapat meningkatkan kecepatan pertumbuhan sehingga terapi ini direkomendasikan untuk pengobatan retardasi pertumbuhan intrauterin. 8 10. PERAWAKAN PENDEK PSIKOLOGIS Faktor psikososial dapat disebabkan penyiksaan, penelantaran atau kondisi-kondisi yang menyebabkan anak dalam gangguan emosional berat. Kondisi-kondisi tersebut dapat mengganggu pemenuhan intake makanan sehingga anak tersebut mengalami defisiensi GH sementara. Seperti diketahui bahwa keadaan stress berkepanjangan akan memicu sekresi kortisol berlebihan. Kortisol sendiri memiliki efek antipertumbuhan yang kuat seperti meningkatkan penguraian protein, menghambat pertumbuhan tulang panjang dan menghambat sekresi GH. 5

16

Secara klinis anak akan terlihat pertumbuhan anak yang kurang, perut buncit dan imatur. Terapinya adalah menghindarkan anak tersebut dari kondisi yang membahayakan atau kurang menyenangkan bagi anak. Biasanya setelah itu akan terjadi tumbuh kejar dengan sendirinya, tanpa harus mendapatkan terapi hormonal. 8 11. AKONDROPLASIA DAN HIPOKONDROPLASIA Penyakit ini disebabkan oleh mutasi reseptor faktor pertumbuhan fibroblas (FGFR3), merupakan kelainan genetik yang langsung berpengaruh pada perkembangan tulang. Akondroplasia diturunkan secara autosomal dominan atau akibat mutasi de novo. Angka kejadian akondroplasia yaitu 1 : 15.000. Karena FGFR3 diekspresikan di kondrosit artikuler, maka kelainan ini menyebabkan disproporsi yaitu ekstremitas pendek tetapi tulang kraniofasial relatif normal, dengan dahi menonjol, hidung pesek dan lain-lainnya normal termasuk intraligensia serta terdapat pemendekan tulang vertebra. Hiponkondroplasia relatif kurang parah dibandingkan akondroplasia, sedangkan displasia thanatropik bersfiat lebih berat, beberapa bayi akan meninggal beberapa saat setelah lahir akibat gagal nafas. 2,8

Secara genetik terdapat tiga keadaan yang terjadi akibat mutasi pada regio yang berbeda dari gen FGFR3, yaitu akondroplasia akibat mutasi domain transmembran, hipokondroplasia akibat mutasi domain tirosin kinase proksimal, dan displasi thanatropik akibat mutasi domain 17

tirosin kinase distal. Pengobatan dengan pembedahan tulang dapat menambah tinggi badan, sedangkan pemberian GH justru memperburuk disproporsi. 2 12. SINDROM TURNER Sindrom Turner merupakan sindrom genetik dengan ciri pertumbuhan terhambat akibat gangguan pertumbuhan tulang postnatal dan tidak ada tumbuh kejar pubertas. Anak dengan sindrom Turner biasanya lahir dengan tinggi dan panjang badan -1 SD populasi normal. Kecepatan pertumbuhan pada 3 tahun pertama normal, selanjutnya mengalami penurunan yang bermakna. Anak tersebut juga mengalami disgenesis gonad, bila tidak mendapatkan terapi estrogen maka tidak akan terjadi tumbuh kejar pubertas yang merupakan efek estrogen pada sekresi GH di hipofisis. 2 Selain ditemukan prawakan pendek, juga ditemukan mikrognatia, lipatan epikantus, telinga letak rendah, mulut ikan, ptosis, leher pendek (webbed neck), dada perisai, dan lain-lain. 8

Walaupun umumnya anak dengan sindrom Turner akan mengikuti pola pertumbuhan sesuai dengan pola sindromnya, tetapi sifat genetik masih berpengaruh terhadap pertumbuhan. Oleh karena itu, persentil tinggi badan anak ini pada kurva pertumbuhan masih

18

berkolerasi

terhadap

tinggi

badan

orang

tuanya

pada

kurva

pertumbuhan populasi normal dan tinggi akhir wanita dengan sindrom Turner sangat bervariasi tergantung pada tinggi badan populasi umum. 2 Sindrom Turner disebabkan oleh hilangnya kromosom X (kariotipe 45,X), tetapi berbagai kelainan kromosom X misalnya mosaik juga dapat mengakibatkan fenotip Turner. Perawakan pendek pada pasien ini disebabkan oleh haploinsufisiensi gen SHOX (untuk perawakan pendek homeobox atau disebut juga SHOG atau pseusosomal homeobox-containing osteogenic gene). Walaupun sindrom Turner tidak mengalami defisiensi GH tetapi displasia tulang intrinsik yang dialaminya memberikan respon terapi terhadap pemberian GH sehingga tinggi badan akhir meningkat secara bermakna.2 13. SINDROM LARON Sindrom Laron dapat dikategorikan dalam perawakan pendek karena defisiensi GH. Pada sindrom Laron sudah terlihat perawakan sejak lahir oleh karena tidak adanya respon terhadap GH. Keadaan ini merupakan defek reseptor/post reseptor GH yang diturunkan secara autosom resesif. Akibatnya terjadi peningkatan GH serum, sebaliknya IGF-I hampir tidak ada. 8 Gejala klinis utama dari sindrom Laron adalah perawakan pendek (dwarfisme). Gejala fisik meliputi: dahi menonjol, depressed nasal bridge, mandibula kurang berkembang, obesitas trunkal dan penis yang sangat kecil. Suara penderita akan terdengar melengking akibat penyempitan orofaring yang juga menyebabkan penyempitan saluran napas sehingga menimbulkan sleep apnea. Pada bayi baru lahir dan anak-anak dengan sindrom Laron sering ditemukan keringat berlebih akibat hipoglikemi, juga sering ditemukan kejang akibat dari hipoglikemi tersebut. Sejak lahir, anak-anak dengan sindrom Laron mengalami obesitas, meskipun makan sangat sedikit. Obesitas ini semakin progresif selama masa kanak-kanak dan dewasa. Dengan berat

19

badan semakin meningkat, kekuatan otot berkurang dan melemah. Pada pasien yang lebih dewasa, terutama perempuan, akan mengeluhkan rasa sakit dan pembengkakan pada sendi lutut. Terdapat penurunan intelegensi mulai dari yang ringan sampai retardasi mental berat.10, 11

14. SINDROM NOONAN Sindrom Noonan merupakan suatu kelainan genetik yang menyebabkan perkembangan abnormal dari beberapa bagian tubuh. Dulu disebut Sindrom Turner-like karena gejala tertentu (webbed neck dan abnormalitas bentuk dada) mirip seperti yang terlihat pada sindrom Turner. 12 Sindrom Noonan terdapat kelainan pada emat gen dalam kromosom yaitu KRAS, PTPN11, RAF1 dan SOS1. Sekitar setengah dari mereka yang terkena sindrom Noonan memiliki mutasi pada gen PTPN11. Orang dengan kelainan pada gen KRAS memiliki bentuk yang lebih parah dari sindrom Noonan sedangkan pasien dengan cacat pada gen RAF1 cenderung memiliki masalah pada jantung (kardiomiopati hipertrofik). Adanya kelainan pada gen ini menyebabkan protein tertentu yang terlibat dalam pertumbuhan dan pengembangan menjadi terlalu aktif 12.

20

Sindrom Noonan bersifat herediter atau diturunkan melalui keluarga, yang merupakan kondisi dominan autosomal. Apabila salah satu orang tua positif memiliki kelainan pada gen tersebut maka sudah cukup bagi bayi untuk juga memiliki sindrom tersebut. Namun, fakta bahwa beberapa anak-anak tidak memiliki orangtua dengan sindrom Noonan mungkin berarti bahwa beberapa kasus tidak diwariskan dan hal ini masih perlu diselidiki lebih lanjut.

Gejala dan tanda pada Sindrom Noonan seperti adanya pubertas yang tertunda, pelebaran jarak antara kedua mata, gangguan pendengaran, telinga letak rendah atau bentuk telinga abnormal, retardasi mental (hanya pada 25% kasus), ptosis, perawakan pendek, penis kecil, andesensus testis, pectus excavatum, webbed neck. 12 15. SINDROM PRADER-WILLI (PWS) Pemeriksaan genetik tidak memberikan hasil akurat 100% pada sindrom Prader-Willis, sehingga digunakan keriteria diagnosis mayor dan minor dengan tanda dan gejala: 2 a. Hipotonia neonatus atau bayi b. Sukar makan dan failure to thrive pada masa anak, sampai makan sangat rakus c. Obesitas sentral d. Keterlambatan perkembangan meyeluruh. Kebutuhan kalori yang rendah dan hiperfagi disertai gambaran klinis hipogonadotropik hipogonadisme, perawakan pendek, dan instabilitas terhadap suhu menunjukkan lesi primer yang mendasari 21

defek pada hipothalamus. Deselarasi pertumbuhan pada anak ini tetap terjadi meskipun pada pemeriksaan GH kadarnya normal. Kelainan tulang antara lain tangan dan kakinya kecil, osteoporosis dan skoliosis.2

PWS disebabkan oleh delesi kromosom 15q 11-13 paternal; sedangkan delesi kromosom 15q 11-13 maternal akan mengakibatkan sindroma Angelman yang secara klinis memilki fenotip yang berbeda. Terapi GH disarankan untuk mengobati gangguan pertumbuhan penderita. 2 16. SINDROM RUSSEL-SILVER Russel-Silver Syndrome adalah suatu kelainan kongenital yang melibatkan pertumbuhan buruk, berat badan lahir rendah, perawakan pendek, dan adanya perbedaan dalam ukuran di kedua sisi tubuh. Kirakira 7 - 10% pasien dengan sindrom ini memiliki kelainan yang disebut maternal uniparental disomy (UPD) untuk kromosom 7. Pada 35% pasien lainnya, terdapat kelainan pada kromosom 11 yang mempengaruhi gen-gen penting dalam pertumbuhan, namun lebih banyak penyebab yang tidak dapat diidentifikasi. Kebanyakan kasus terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat penyakit yang sama pada keluarga. 13

22

Pasien dengan sindrom Russel-Silver memiliki tanda dan gejala seperti tangan dan kaki berbeda ukuran panjang, bintik-bintik pada kulit berwarna kopi susu (cafe-au-lait), jari kelingking melengkung ke arah jari manis, bone age terlambat, gangguan perkembangan, gastroesophageal reflux, gangguan ginjal, berat badan lahir rendah, gangguan pertumbuhan berat, lengan pendek, perawakan pendek, pembengkakan esofagus, dahi lebar dengan wajah berbentuk segitiga kecil, dagu sempit. 13 D. Diagnosis Karena diagnosis banding untuk perawakan pendek sangat banyak maka diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sangat cermat. Yang paling penting adalah mengukur berat badan dan tinggi badan secara cermat dan akurat kemudian memasukkan data ke dalam kurva pertumbuhan yang sesuai. Untuk anak yang masuk ke dalam kriteria perawakan pendek, langkah berikutnya adalah melakukan anamnesis dan pemeriksaan pada anak dan keluarganya. Komponen anamnesis yang perlu diperhatikan sebagai berikut: 2 1. Riwayat keluarga a. Tinggi badan kedua orang tua

23

b. Usia pubertas kedua orang tua c. Riwayat keluarga dengan perawakan pendek d. Riwayat keluarga dengan kelambatan pertumbuhan dan e. pubertas f. Riwayat keluarga dengan endokrinopati atau penyakit sistemik yang mempengaruhi pertumbuhan 2. Riwayat anak a. Kapan mulai terjadi kelambatan pertumbuhan b. Pengaruh psikologik terhadap perawakan pendeknya c. Riwayat perinatal i. Komplikasi kehamilan dan kelahiran ii. Berat badan lahir iii. Petunjuk potensial ke arah etiologi 1. Hipopitituarisme: hipoglikemi, ikterus lama, penis kecil 2. Sindrom Turner: lympedema 3. Sindrom Prader Willi: hipotonia d. Riwayat atau tanda gejala penyakit kronik e. Pada anak yang besar, kapan mulai pubertas f. Riwayat konsumsi obat-obatan, termasuk obat yang bukan dari dokter atau suplemen makanan g. Riwayat pertumbuhan gigi h. Riwayat psikologik Pola pertumbuhan anak perlu dicocokkan dengan pola pertumbuhan keluarga agar dapat diinterpretasi secara tepat. Riwayat keluarga dapat memerikan informasi tentang keadaan yang diturunkan bila perawakan pendek merupakan gejala awal atau satu-satunya pada anak. Mengkaji seluruh sistem, termasuk sistem neurologi merupakan hal yang penting untuk menskrining berbagai keadaan seperti yang telah disebutkan dalam diagnosis banding. Riwayat pertumbuhan gigi dapat digunakan sebagai perkiraan umur tulang anak yang menunjukkan maturasi tulang. Kesehatan psikososial dapat dikaji dengan menanyakan jumlah anggota keluarga dan bagaimana prestasi anak di sekolah. Untuk anak yang

24

pertambahan berat badannya sangat sedikit atau berat badannya turun sebelum terjadi penurunan pertumbuhan linier maka perlu dilakukan anamnesis gizi yang lebih lengkap. Pemeriksaan fisik mulai dari ujung kepala sampai kaki juga harus dilakukan secara cermat dan teliti. Termasuk pemeriksaan neurologis, funduskopi dan pemeriksaan lapang pandang untuk mengetahui adanya kemungkinan tumor otak. Skoliosis, umur gigi dan tungkai yang lebih panjang daripada tinggi badan merupakan indikator yang baik, valgus cubitus dan pemendekan tulang metakarpal ke 4 biasanya ditemukan pada sindrom Turner. Solitary central maxillary incisor dan defek midline merupakan tanda hipopituitarisme. Kelenjar tiroid pada tiap anak juga harus diperiksa. Auskultasi pada paru dan jantung serta pemeriksaan abdomen yang teliti juga dapat membantu mencari penyebab perawakan pendek akibat penyakit sistemik. Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, karena banyaknya diagnosis banding dari perawakan pendek maka pemeriksaan laboratorium penting dilakukan. Skrining awal dapat dilakukan dengan memeriksa: 1. Pemeriksaan umum a. Pemeriksaan kimiawi, termasuk pemeriksaan faal ginjal dan hepar b. Pemeriksaan darah lengkap c. Laju endap darah d. Urinalisis 2. Pemeriksaan kromosom pada wanita 3. Tes endokrin a. Tes fungsi tiroid b. IGF-I dan IGFBP3 4. Pemeriksaan radiologik: umur tulang (bone age)

25

Anda mungkin juga menyukai