Es evidente que el taller de psicoestimulacin cognitiva tiene como objetivo principal la recuperacin o mantenimiento de las funciones mentales superiores

La experiencia en este tipo de actividad ha permitido poner de manifiesto en muchos de estos pacientes, funciones cognitivas y capacidades instrumentales que haban quedado olvidadas por el desuso. Su descubrimiento ofrece momentos de gran satisfaccin, especialmente, al propio sujeto, y refuerza el grado de autoestima. La evaluacin neuropsicolgica tiene la dificultad de no poder distinguir lo perdido de lo olvidado, pero, sin embargo,puede orientar acerca del grado de conservacin de una determinada funcin. La aptitud y habilidad del educador le permiten apreciar la capacidad residual y facilitar su afloramiento, si se dan las condiciones favorables que permitan la realizacin de una determinada tarea. A menudo, sorprenden a familiares y tcnicos la recuperacin de habilidades que parecan perdidas.
Cinesiterapia: terapia a travs del movimiento. Se utilizan distintas tcnicas que facilitan la movilidad y expresin corporal del enfermo.
c

NEUROPLASTICIDAD Y PSICOESTIMULACIN INTEGRAL

El punto de partida con base cientfica, en el que se asienta la intervencin teraputica no farmacolgica en el campo de las demencias, es la capacidad plstica del cerebro, conocida como neuroplasticidad. La neuroplasticidad se define como la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y restablecer el equilibrio alterado, despus de una lesin8. Recientes investigaciones ponen en evidencia la capacidad que tienen las neuronas lesionadas para regenerarse y establecer conexiones nuevas9. Existe neuroplasticidad en el cerebro anciano, incluso en el demente, si bien en menor intensidad. Es evidente que en las fases de elevado deterioro cognitivo, la neuroplasticidad ser nula debido a la gran prdida de masa neuronal, desarborizacin sinptica y bloqueo de neurotransmisores10. La plasticidad neuronal es gobernada por dos tipos de factores: intrnsecos y extrnsecos11. Correspondera a los factores intrnsecos la informacin gentica, la llamada memoria biolgica, que tanto tiene que ver en el proceso del envejecer humano. Las influencias ambientales constituiran los factores extrnsecos, como el grado de escolarizacin, controvertido factor de riesgo en las personas con enfermedad de Alzheimer. Es sobre los factores ambientales donde es posible incidir desde las terapias no farmacolgicas. Otro concepto bsico es el de psicoestimulacin, o sea, aquel conjunto de estmulos generados por la neuropsicologa intervencionista con finalidad rehabilitadora12. No se trata de una sobreestimulacin desorganizada, tan negativa para el enfermo con demencia,sino de una estimulacin lo ms individualizada posible y, por lo tanto, adecuada a las capacidades funcionales residuales que le permitan su ejercicio y el despertar de aquellos olvidos abandonados. Las personas con demencia mantienen cierta capacidad de neuroplasticidad, un potencial de plasticidad cognitiva, de aprendizaje o capacidades de reserva que pueden ser desarrollados y estimulados a fin

de modificar y optimizar su adaptacin al medio, especialmente en los estadios leve y moderado, donde el proceso neurodegenerativo no est tan avanzado. En este perodo de declive existe una capacidad de aprendizaje manifiesta en los cambios de conducta, adecuacin a nuevos estmulos y ambientes, mejora de habilidades instrumentales, abandonadas por el desuso, y en la adquisicin de esquemas y estrategias.
EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA

As pues, el objetivo bsico de los tratamientos de psicoestimulacin es el de favorecer la neuroplasticidad mediante la presentacin de estmulos, debidamente estudiados, que eliciten las capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y fsicas de forma integral2.
GDS 1 Sin deterioro cognitivo/Normalidad No hay quejas subjetivas de prdida de memoria. No se objetivan dficit de memoria en la entrevista clnica GDS 2 Deterioro cognitivo muy leve/Olvido benigno senil Hay quejas subjetivas de prdida de memoria, ms frecuentemente en las siguientes reas: a) Olvidos del lugar donde ha dejado objetos familiares. b) Olvido de nombres familiares. No hay evidencia objetiva de dficit de memoria en la entrevista clnica. No hay dficit objetivo en el trabajo ni en situaciones sociales. Actitud apropiada respecto a su sintomatologa. GDS 3 Deterioro cognitivo leve/Compatible con enfermedad de Alzheimer incipiente Primeros dficit claros. Manifestaciones en ms de una de las siguientes reas: a) Se suele perder cuando viaja a lugares no conocidos. b) Se evidencia su bajo rendimiento laboral. c) Se hace evidente la prdida de palabras y nombres. Tabla I. Escala de deterioro global d) Retiene relativamente poco material cuando lee un prrafo de un libro. e) Demuestra una disminucin en el recuerdo de nombres de personas que acaba de conocer. f) Pierde o extrava objetos de valor. g) En la exploracin clnica se puede evidenciar un dficit de concentracin. Evidencia objetiva de dficit de memoria que se pone de manifiesto en una entrevista exhaustiva. Disminucin del rendimiento en las reas laboral y social. Empieza a negar los dficit. Estos sntomas van acompaados de ansiedad leve o moderada.
Nota: si slo se demuestra alteracin de memoria: alteracin amnsica atribuida a la edad (AMAE). Si presenta otras funciones alteradas pero estables: deterioro cognitivo atribuido a la edad (DECAE). Si los dficit son progresivos: demencia inicial.

GDS 4 Deterioro cognitivo moderado/Demencia leve Dficit evidentes al realizar una cuidadosa historia clnica. Los dficit son manifiestos en las siguientes reas: a) Disminucin en el conocimiento de acontecimientos actuales y recientes. b) Puede presentar algn dficit en el recuerdo de su historia personal. c) Dficit en la concentracin, que se hace evidente en la sustraccin de series. d) Disminucin en la capacidad para viajar, manejar las finanzas, etc. No suele haber dficit en las siguientes reas:

a) Orientacin en tiempo y persona. b) Reconocimiento de personas y caras familiares. c) Capacidad para desplazarse a lugares conocidos. Incapacidad para realizar tareas complejas. La negacin es el principal mecanismo de defensa. La respuesta afectiva se aplana y el individuo se retrae ante situaciones de mayor exigencia. GDS 5 Deterioro cognitivo moderadamente grave/Demencia moderada El paciente ya no puede pasar sin algn tipo de ayuda. El paciente es incapaz de recordar detalles relevantes de su vida actual, por ejemplo su direccin o nmero de telfono que tiene desde hace aos, los nombres de parientes cercanos (p. ej., sus nietos), de su escuela, colegio, instituto o universidad en que se gradu. A menudo presenta desorientacin temporal (fecha, da de la semana, estacin) o de lugar. Una persona con educacin formal puede tener dificultad al contar hacia atrs desde 40 de 4 en 4 o desde 20 de 2 en 2. Las personas en este estadio se acuerdan de muchos datos importantes referentes a ellos mismos y a los dems. Invariablemente saben su propio nombre y el de su esposa e hijos. No requiere ayuda para el aseo ni para comer, pero puede tener alguna dificultad en elegir qu ropa ponerse. Tabla I. Escala de deterioro global (continuacin) Deterioro cognitivo grave/Demencia moderadamente grave Puede olvidarse ocasionalmente del nombre de su esposo/a, de quien depende del todo. No ser consciente de acontecimientos y experiencias recientes. Retiene algn recuerdo de su vida pasada, pero es poco preciso. Generalmente, no es consciente de su entorno, ni en el tiempo ni en el espacio. Tiene dificultad en contar de 10 hacia atrs y, a veces hacia delante. Requerir asistencia en las actividades de la vida diaria, por ejemplo puede ser incontinente, precisar ayuda para desplazarse, pero ocasionalmente mostrar capacidad para trasladarse a lugares conocidos. Frecuente alteracin del ritmo diurno. Con frecuencia distingue a las personas conocidas de las desconocidas. Casi siempre recuerda su propio nombre. Aparecen cambios emocionales y de la personalidad. stos son bastante variables e incluyen: a) Conductas delirantes, como por ejemplo, los pacientes acusan a su esposo/a de ser un impostor, hablan con figuras imaginarias de su entorno, o con su propio reflejo en el espejo. b) Sntomas obsesivos, como por ejemplo, la persona continuamente repite sencillas actividades de limpieza. c) Sntomas de ansiedad, agitacin e incluso de conducta violenta que no exista hasta entonces. d) Abulia cognitiva, como por ejemplo, prdida de fuerza de voluntad por no poder mantener la intencionalidad el tiempo suficiente para determinar cmo convertirla en accin. GDS 7 Deterioro cognitivo muy severo/Demencia grave En el curso de este estadio se perdern todas las habilidades verbales. Al principio de este estadio verbalizar palabras y frases muy concretas. Al final, no hay lenguaje slo gruidos. Incontinencia urinaria. Requiere asistencia para el aseo y la alimentacin. A medida que avanza el estadio se pierden las habilidades motoras bsicas, por ejemplo la capacidad para andar. El cerebro ya no parece capaz de decir al cuerpo lo que debe hacer. Aparecen a menudo signos y sntomas neurolgicos generalizados y corticales.

PROGRAMA DE ESTIMULACIN COGNITIVA EN LOS DISTINTOS NIVELES DE DETERIOROg

No hay una enfermedad de Alzheimer sino muchas, tantas como enfermos. No todos los enfermos de Alzheimer se encuentran en el mismo estadio de la enfermedad. La valoracin neuropsicolgica orientada a una intervencin teraputica, teniendo en cuenta las caractersticas previas de la persona, como el nivel educativo e intelectual, permite conocer, adems de cules son los dficit y el deterioro del enfermo, cul es su grado de afectacin y por lo tanto el estadio de la enfermedad. Igualmente, detectar con precisin cules son las capacidades residualesh que conserva el enfermo, que esrelacin por un lado con el estadio y por otro con el tipo individual de afeccin, abriendo el abanico de posibilidades teraputicas y facilitando estrategias ms personalizadas. Por ser una enfermedad progresiva con grados de afectacin diferentes en los distintos sujetos y por la gran heterogeneidad con la que se manifiesta, tanto al inicio como en la fase terminal, no existe una nica manera de abordarla desde un programa de estimulacin. Es necesario, pues, adaptar el programa, en primer lugar a la valoracin neuropsicolgica, en segundo lugar, a las capacidades residuales, y en tercer lugar, a su historia personal y a su estilo de vida como punto de referencia (escolar, de logros, de aficiones). Si bien hemos elaborado y planteado qu vamos a hacer, no podemos obviar, bajo ningn concepto, cmo lo haremos. La puesta en prctica de las diferentes tareas del programa debe de estar vehiculizada en la relacin enfermo-educador-familia, a travs de la comunicacin con el paciente, la aceptacin de sus dficit y sus realidades, potenciando siempre sus xitos, no exponindolo a situaciones de fracaso y favoreciendo situaciones de complicidad. Evaluacin peridica de los resultados Las tareas se modificarn para adecuarlas a la realizacin de los enfermos y a la velocidad de progreso de la enfermedad. Se utilizarn tcnicas como las de validacin para facilitar la comunicacin, reforzar la autoestima y motivar la participacin. Enfermos con deterioro cognitivo moderado o demencia leve: GDS 4 La estimulacin cognitiva se dirige especficamente en este nivel de deterioro hacia las capacidades mentales ms elaboradas y complejas, como la lectura y la escritura, el clculo Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos: La atencin: con tareas simples que ayuden a reforzar la activacin mental (ejemplo: series numricas concretas, nombres de los meses del ao en sentido directo e inverso). La orientacin temporal, espacial y de la persona: con tareas bsicas de situacin en el momento temporal y espacial, biografa personal y de su entorno ms inmediato (amigos, familia), para mantener al enfermo en contacto con la realidad que le rodea, objetivos bsicos de la Terapia de Orientacin a la Realidad. La memoria: potenciando la memoria inmediata con ejercicios de repeticin de series, reforzando la memoria reciente con ejercicios cortos que faciliten la fijacin y el recuerdo (me llamo como su hija),

manteniendo el mayor tiempo posible la memoria remota (mediante la repeticin continuada de los ejercicios). El concepto numrico y el clculo: tareas de clculo mental, resolucin de problemas aritmticos, operaciones aritmticas y juegos numricos. El razonamiento: con ejercicios que trabajen la capacidad de clasificar caractersticas de los objetos. El lenguaje escrito: con tareas de redaccin de un texto, escritura de una frase o palabras, al dictado y/o copia. El dibujo libre o guiado (copia), optimizando las praxias constructivas. y el razonamiento abstracto. Tpicamente, las personas dementes conservan en este estadio la mecnica de la escritura y la lectura, al igual que se encuentran preservados los conocimientos generales sobre el mundo. En esta fase de deterioro, as como en las restantes fases de la enfermedad, se han de estimular tambin las capacidades ms bsicas, como la atencin, la orientacin y la memoria, en sus diferentes tipos. Las capacidades preservadas de los sujetos que se utilizarn como base y para facilitar los ejercicios sern las capacidades de lectura y escritura. Enfermos con deterioro moderadamente grave o demencia moderada: GDS 5 En esta fase, la estimulacin cognitiva persigue los aspectos bsicos de la cognicin: la atencin, la orientacin temporal y espacial ms simple da de la semana y en la persona, la memoria, sobre todo la memoria remota, sin abandonar los aspectos cognitivos ms instrumentales como el lenguaje, la percepcin visual y las capacidades prxicas. En esta fase se utilizan estmulos ms simples que en la fase precedente. La lectura contina siendo una de las capacidades residuales del enfermo en las cuales se apoya la psicoestimulacinpara facilitar las tareas. Asimismo, la realizacin de ejercicios a diario, de una manera repetitiva y rutinaria, constituyen una ayuda a la permanencia de una memoria reciente muy reducida. Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos: Orientacin temporal, espacial y de la persona: realizada a diario ayudar al enfermo a mantener una orientacin continuada, mediante la Terapia de Orientacin a la Realidad (TOR).
ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS

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Memoria remota: mediante tareas de evocacin, utilizando ayudas de clave semntica o fontica. Escritura: utilizando las capacidades residuales preservadas del paciente. El inicio de la desestructuracin de la escritura en este estadio hace necesario un planteamiento de ejercicios simples y fciles, dictado o copia de frases, palabras o letras, y su repeticin diaria. El reconocimiento numrico y el clculo: mediante tareas ms sencillas, de clculo y de reconocimiento de nmeros. La percepcin visual y el reconocimiento de objetos cotidianos, como mantenimiento de un nivel de conexin con aquello que le rodea. Razonamiento a partir de ejercicios de clasificacin de palabras utilizando diferentes campos semnticos (instrumentos, utensilios de cocina, muebles).

Enfermos con deterioro grave o demencia moderadamente grave: GDS 6 La estimulacin cognitiva en este estadio se halla mucho ms limitada y debe adaptarse al modelo involutivo correspondiente a la prdida de las operaciones concretas, utilizando ejercicios de simulacin con objetos reales y bsicos de la vida diaria. Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos: La pre-escritura: en esta etapa, la escritura no es posible, recurriendo en la mayora de los casos, a tareas de pre-escritura y coordinacin visual-motora. El reconocimiento visual mediante ejercicios en los cuales los objetos son reales, o son fotografas con un contenido emocional elevado para el enfermo por pertenecer a su propia biografa. El reconocimiento de las caractersticas fsicas de los objetos: por ejemplo, el color mediante tareas de coloreado de figuras geomtricas sencillas (crculo, cuadrado, tringulo) u objetos muy simples (p. ej., un rbol, una casa, un vaso); tambin se realizar la estimulacin sobre las formas simples de los objetos. El reconocimiento espacial bsico: mediante tareas de dentro, fuera. La manipulacin de los objetos reales de uso habitual por el enfermo resulta esencial para mantener el mayor tiempo posible una mnima independencia en tareas cotidianas (usar el tenedor o cuchara, uso del peine). En este tipo de tareas la imitacin es una primera fase de facilitacin. Evaluaremos la capacidad de mantenerse en grupo social teraputico, es decir, la conducta, y modificaremos las tareas en relacin con ello. La terapia de orientacin a la realidad, entendida como un conjunto de tcnicas mediante las cuales una persona toma conciencia de su situacin en el tiempo (orientacin temporal) y en el espacio (orientacin espacial), es una terapia imprescindible en un programa teraputico de demencias.

ESTIMULACIN COGNITIVA DE LA ORIENTACIN ESPACIO-TEMPORAL Y DE LA PERSONA COMO PRIORITARIA

OBJETIVOS ESPECFICOS Favorecer y activar la orientacin espacial y temporal para mantenerla el mayor tiempo posible. Mantener la orientacin de la persona. Activar la memoria personal o autobiogrfica. SECUNDARIOS Ejercitar el lenguaje automtico. Optimizar los niveles de atencin. Favorecer la incitacin a hablar y la fluidez verbal. RECURSOS Y ESTRATEGIAS Terapia de orientacin a la realidad. Uso de calendarios y ayudas externas. Facilidades en las tareas de orientacin mediante recursos verbales. Utilizacin de tcnicas de observacin y validacin. Orientacin temporal: aspectos ms recientes como da, mes, ao y estacin y aspectos ms inmediatos como horas del da, fecha del mes

 Festividades importantes y fiestas populares, como facilitadoras de la orientacin temporal. Cronologa personal (datacin de la biografa personal), para favorecer la orientacin temporal. Orientacin espacial (aspectos ms inmediatos como lugar donde se encuentra y aspectos ms recientes como ciudad, provincia, pas, etc.) RECOMENDACIONES Adecuar el nivel de exigencia de los ejercicios al estadio de demencia y al tipo de capacidades residuales conservadas del enfermo, simplificando las tareas a medida que avanza la enfermedad. Utilizar recursos facilitadores, por ejemplo, proporcionar ayudas de carcter grfico al paciente, como calendarios, mapas, relojes, etc., con el fin de optimizar la orientacin mediante la creacin de rutinas que favorezcan sus niveles atencionales. Potenciar hbitos de utilizacin de ayudas de memoria, como agendas,planificacin de programas de actividades diarias, calendarios, recordatorios, notas Favorecer la orientacin a la realidad (OR) potenciando el conocimiento de las festividades tradicionales ej., celebracin de las fiestas navideas en relacin con el mes del ao, estacin Personalizar y reforzar siempre la ejecucin de las actividades con el aplauso del grupo teraputico

O.1. ORIENTACIN ESPACIO-TEMPORAL Y DE LA PERSONA Orientacin temporal: Qu da de la semana es hoy? En qu fecha estamos? En qu mes estamos? En qu ao? En qu estacin del ao? Qu hora es? En qu momento del da estamos? Si ahora vamos a comer, qu hora debe ser? Dada una situacin determinada (por ejemplo): Maana ser 25 de Diciembre. Qu fiesta celebraremos? Qu es tpico de estas fiestas? Con quin lo celebraremos? Qu comeremos? Orientacin espacial: Dnde estamos? Qu es este sitio? En qu calle estamos? En qu planta estamos? En qu barrio estamos? En qu ciudad estamos? En qu provincia? En qu nacin? Orientacin de la persona: Cmo se llama? En qu ao naci? Qu edad tiene? Est casado/a? Cmo se llama su esposo/a?

Tiene hijos? Cmo se llaman? Y nietos? Cmo se llaman? Qu edades tienen? En qu calle vive? Cul es su nmero de telfono?

ALTERACIONES DEL LENGUAJE: AFASIAS, AGRAFIAS Y ALEXIAS

Principales alteraciones en el lenguaje Alteraciones en el lenguaje oral: Alteraciones en el lenguaje escrito: Afasias Alexias Agrafias Afasias: etimolgicamente sin habla; este sndrome clnico se traduce en una alteracin del lenguaje oral con mltiples signos posibles en la comprensin y en la expresin. Presentan las siguientes caractersticas: a) Son una consecuencia de una lesin orgnica de origen vascular, traumtica, tumoral degenerativa, en las estructuras neurobiolgicas del lenguaje (zonas silvianas y perisilvianas izquierdas en la gran mayora de los sujetos diestros y zurdos). b) Son adquiridas, se producen en un sujeto que previamente haba adquirido formal y funcionalmente su lenguaje. c) En ocasiones, se encuentran asociadas a otros signos neurolgicos y neuropsicolgicos. Alexias: etimolgicamente sin lectura; sndrome clnico que se traduce por una dificultad o incapacidad adquirida para la lectura y/o comprensin de la lectura. En algunas alexias se produce una alteracin en el nivel fonolgico de las letras. La lectura es una de las actividades ms complejas de la cognicin humana. Agrafias: etimolgicamente sin escritura; sndrome clnico que se traduce por una dificultad adquirida en la produccin del lenguaje escrito. La escritura supone una serie de integraciones complejas del lenguaje, representaciones pticas, gnsicas y grafomotoras. El lenguaje es una de las funciones cognitivas que se deteriora en el transcurso de las demencias.

ESTIMULACIN COGNITIVA EN EL REA DEL LENGUAJE COMO PRIORITARIA

d

Lxico grafmico.

OBJETIVOS ESPECFICOS Maximizar las capacidades lingsticas preservadas. Ejercitar el lenguaje automtico. Optimizar la expresin verbal. Mantener y estimular la comprensin verbal. Potenciar la capacidad de repeticin. Favorecer la incitacin y la fluidez verbal. Ejercitar la mecnica de la lecto-escritura. RECURSOS Y ESTRATEGIAS Facilitacin del acceso al lxico y al significado mediante utilizacin de diferentes registros (escritos: lectura, escritura; orales: audicin).

 Tareas de confrontacin y asociacin imagen-palabra. RECOMENDACIONES Aprovechar todas las tareas cotidianas para ejercitar las capacidades lingsticas, proporcionando las ayudas semnticas y fonticas necesarias (p. ej., denominacin de los alimentos que est comiendo el paciente, de los utensilios del bao, nombres de sus familiares ms prximos). Facilitar la entrada de informacin a travs de distintos registros: odo, vista (material audiovisual, fotografas, postales). Realizar tareas de lecto-escritura para el mantenimiento de la mecnica de ste (p. ej., lectura diaria de prensa, libros). Simplificar las tareas de lingstica en relacin con el grado de deterioro del paciente, utilizando tcnicas de repeticin en estadios avanzados de la enfermedad.

L.1. LENGUAJE AUTOMTICO Tareas de produccin verbal automtica (evocacin de los meses del ao, das de la semana, series numricas). L.2. LENGUAJE ESPONTNEO Ejercicios de descripcin de imgenes, lminas, situaciones y hechos. L.3. DENOMINACIN Denominacin visuo-verbal (objetos, partes de objetos, partes del cuerpo humano, imgenes). Denominacin verbo-verbal. L.4. EVOCACIN CATEGORIAL Ejercicios de fluidez verbal (clave fontica/clave categorial) en los que se contemplan el nmero de palabras por minuto. Ejercicios de evocacin (clave fontica/clave semntica) de situaciones. L.5. REPETICIN VERBAL Ejercicios de repeticin (letras, palabras, frases y nmeros).
RECOMENDACIONES Aprovechar todas las tareas cotidianas para ejercitar las capacidades lingsticas, proporcionando las ayudas semnticas y fonticas necesarias (p. ej., denominacin de los alimentos que est comiendo el paciente, de los utensilios del bao, nombres de sus familiares ms prximos). Facilitar la entrada de informacin a travs de distintos registros: odo, vista (material audiovisual, fotografas, postales). Realizar tareas de lecto-escritura para el mantenimiento de la mecnica de ste (p. ej., lectura diaria de prensa, libros). Simplificar las tareas de lingstica en relacin con el grado de deterioro del paciente, utilizando tcnicas de repeticin en estadios avanzados de la enfermedad.

L.6. LECTO- ESCRITURA Ejercicios de lectura (frases, palabras, slabas y letras). Ejercicios de escritura: redaccin (secuenciacin temporal), descripcin, dictado, copia. Fuga de letras: completar palabras. L.7. RAZONAMIENTO, ABSTRACCIN Y OTRAS FUNCIONES VERBALES Abstracciones. Asociaciones de palabras. Complementacin de familias de palabras. Resmenes y opiniones personales de noticias de la prensa o hechos determinados.

L.1. LENGUAJE AUTOMTICO I. Son ejercicios que se trabajan oralmente. Se pueden utilizar estrategias de facilitacin oral, como por ejemplo empezar la serie automtica de palabras. Diga: Cules son los meses del ao? Cules son las estaciones del ao? Cules son los das de la semana? Los nmeros del 1 al 10 Siga la serie, contando de 2 en 2 hasta llegar a 50 L.2. LENGUAJE ESPONTNEO II. Dada una lmina concreta, una fotografa o una situacin determinada: Describa: Qu hay en esta fotografa? Qu ropa lleva? Qu objetos hay en esta sala? Qu observa en esta lmina? Explique lo que hace normalmente a diario. L.3. DENOMINACIN I. Ponga debajo de cada imagen el nombre del objeto que represente. II. Complete la palabra a partir de la definicin. GA MA TO FINICIN PALABRA El rbol que da dtiles como frutos P _ _ _ _ _ Edificio con murallas y fosos

_ P_____

Construccin para pasar de un lado a otro de un ro

C______O

Mover el remo para impulsar una embarcacin

T_____ Piedra preciosa de color rojo R _ _ _

Planta que se usa para fumar Dibujos grabados con tinta en la piel humana Duelo por la muerte de una persona

R____

T______ HE _ _ _ _

L___

Pieza de hierro que se clava en los cascos de los caballos

___

C______A Animal con alas y plumas P _ _ _ _ O

Seora que se dedica a cocinar L.4. EVOCACIN CATEGORIAL I. Escriba palabras que empiecen por las slabas: ma pa la Escriba palabras que empiecen por las letras: l- g- s Escriba palabras que empiecen por los grupos de letras: br- tr- bl Escriba nombres de cosas que podemos encontrar en: supermercadofarmacia-libreria Escriba nombres de: peces, animales de 4 patas, aves Escriba nombres de: ciudades- oficios, deportes Escriba nombres de: flores, mujer, colores L.5. REPETICIN VERBAL I. Repita las siguientes frases:

Deben proponerse frases con diferente nmero de palabras y distinto nivel de dificultad de stas, con el fin de adecuar el grado de dificultad de las tareas de produccin oral, al estadio de deterioro del enfermo. Los impuestos se pagan en la oficina de recaudacin municipal En el garaje hay treinta coches La mantequilla se compra en el supermercado II. Repita las siguientes palabras: Deben proponerse palabras con diferente nmero de slabas, con el fin de adecuar el grado de dificultad de las tareas de produccin oral, al nivel de capacidades del enfermo. Cascabel, extravagante, divertido, gimnasta, fantstico, supermercado, ligereza, abundante, impermeable, dudoso, famlico Banco, santo, pardo, madre, cromo, gras, selva, trucha, mango, puerta, noche, trasto, bueno, jarra, piedra Saco, gato, pelo, raya, mano, lobo, sopa, llave, letra, costa, metro, fino, sal, sol, III. Repita las siguientes letras: G, P, B, L, M, O, A, L, N, S, F, I, R A, E, I, O, U L IV. Repita los siguientes nmeros: Deben proponerse cifras con diferente nmero de dgitos, con el fin de adecuar el nivel de dificultad de las tareas de produccin oral, al grado de capacidades del enfermo. 325, 235, 685, 125, 965, 487, 520, 100, 320 23, 15, 12, 80, 60, 20, 13, 45, 85 3, 8, 5, 7, 2, 6 L.6. LECTO-ESCRITURA I. Redaccin Escriba una breve redaccin sobre las actividades que ha realizado este fin de semana. Escriba una breve redaccin sobre algn espectculo al que ha asistido: obra de teatro, cine, partido de ftbol II. Redaccin guiada Escriba algn refrn que usted conozca: Escriba un poema o la letra de una cancin que usted conozca. Escriba una frase en la que aparezcan las siguientes palabras: Novela, programa, favorito: Escriba una frase en la que aparezca la siguiente palabra: III. Descripcin Describa: La indumentaria que usted lleva puesta. Lo que usted ve por la ventana o en la sala en que se encuentra. IV. Dictado, Copia VI. Fuga de letras: completar palabras Complete las palabras con la letra adecuada:

N_CHE G_RAJE M_DRE

L.7. RAZONAMIENTO, ABSTRACCIN Y OTRAS FUNCIONES VERBALES

I. Qu tienen en comn las siguientes palabras? Ejemplo: El perro, el gato y el len son animales. II. Una con flechas, el adjetivo ms adecuado a cada palabra: IV. Escriba el nombre de las tiendas correspondientes: Ejemplo: Dnde compramos el pan? En la panadera. Dnde compramos la carne? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ el pescado? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ el peridico? _ _ _ _ _ _ los relojes? _ _ _ _ _ _ _ _ _ V. Complete las siguientes frases: Ejemplo: Un deporte en el que se utiliza una pelota es el FTBOL. El color del mar y del cielo es el _ _ _ _ El padre de mi padre es mi _ _ _ _ Clasifique las siguientes palabras segn sean frutas o verduras:

ALTERACIONES DE LAS CAPACIDADES PRXICAS: APRAXIAS

Apraxia: sndrome adquirido que se manifiesta en la alteracin del control voluntario de los movimientos intencionales (Liepmann, 1908). Como alteracin compleja y heterognea, se han descrito varios tipos de apraxia, los ms importantes son: APRAXIA IDEOMOTORA Incapacidad de ejecutar el gesto simple ni a la orden ni en imitacin (adis, saludo militar, imitar que coge una mosca, imitar la utilizacin de un cepillo de dientes, etc.). APRAXIA IDEATORIA Incapacidad de las secuencias gestuales (saca bien la cerilla de la caja pero la quiere encender por el lado incorrecto) y/o en la utilizacin real de los objetos. APRAXIA CONSTRUCTIVA Dificultad en la reproduccin de un modelo dibujo de dos y tres dimensiones, dificultad en la construccin de rompecabezas o modelar objetos con barro. APRAXIA DEL VESTIDO Incapacidad para vestirse, dificultad para disponer las prendas respecto a las partes del cuerpo correspondientes, o colocacin por azar en un lugar inapropiado (los calcetines en las manos).

ESTIMULACIN COGNITIVA DE LAS CAPACIDADES PRXICAS COMO PRIORITARIAS

OBJETIVOS Optimizar la motricidad fina como requisito previo para la motricidad con intencionalidad. Favorecer la produccin de actos motores voluntarios. Mantener la mecnica de la escritura como ejercicio de las praxias grficas. Favorecer las habilidades visuo-constructivas. RECOMENDACIONES Ejercitar las capacidades prxicas adecuando los ejercicios a las capacidades residuales de los enfermos (p. ej., desde tareas visuo-constructivas a tareas de preescritura). Aprovechar las aficiones y gustos personales del paciente (costura, dibujo, manualidades, modelaje, maquetismo) para ejercitar las capacidades prxicas.

 Buscar tareas aplicables a actividades de la vida diaria del paciente (p. ej., desde la escritura de una carta a la utilizacin del cepillo de dientes).

P.1. UTILIZACIN DE OBJETOS COTIDIANOS (PRAXIAS IDEATORIAS) Con el soporte fsico de un objeto. Sin el soporte fsico. P.2. EJERCICIOS DE MOTRICIDAD FINA Escritura. Pre-escritura. Ejercicios de coordinacin visual y lineal. P.3. PRAXIS CONSTRUCTIVA Dibujos a la orden y a la copia. Construccin de partes de dibujos: simetras. P.1. UTILIZACIN DE OBJETOS COTIDIANOS (PRAXIAS IDEATORIAS) I. Una vez entregados una serie de objetos reales, pedir al paciente que los nombre, explique para qu se usan y haga uso de ellos. Una muestra de algunos objetos son: Peine, espejo, cerillas, sobre y sello, vela, reloj, percha, gorro de ducha, calcetn, anillo, llave, martillo, clavo, botn, lana P.2. EJERCICIOS DE MOTRICIDAD FINA I. Coja un lpiz de color y una todos los puntos, siguiendo la numeracin, hasta conseguir que aparezca el dibujo de la figura. Reproduzca la figura superior en el conjunto de puntos inferior. P.3. PRAXIS CONSTRUCTIVA I. Dibuje: una casa un rbol un peine un telfono unas gafas una zanahoria un reloj II. Complete la figura (mitad de la figura)

ESTIMULACIN COGNITIVA DE LAS CAPACIDADES GNSICAS COMO PRIORITARIAS

G.1. GNOSIAS VISUALES Reconocimiento de imgenes grficas Asociacin de imgenes. Encuadre de imgenes en un contexto. Discriminacin figura-fondo. Bsqueda de diferencias, errores en el reconocimiento de dibujos. Reconocimiento de letras. Reconocimiento de nmeros.
OBJETIVOS Optimizar los niveles de atencin sobre el material visual, auditivo y corporal. Ejercitar la percepcin mediante estmulos visuales y auditivos. Favorecer el acceso al sistema lxico y semntico. Trabajar el reconocimiento de los sonidos. Maximizar las capacidades lingsticas.

RECURSOS Utilizacin de estmulos visuales potentes. Discriminacin de imgenes desde diferentes perspectivas. Utilizacin de estrategias de encuadre de imgenes. Tcnicas de rastreo espacial. RECOMENDACIONES Simplificar las tareas de reconocimiento, ajustndolas al grado de deterioro del paciente, disminuyendo el nmero de estmulos visuales presentados. Utilizar todos los elementos reales posibles para optimizar las capacidades gnsicas (p. ej., fotografas, objetos conocidos por el paciente). Aplicar tcnicas de rastreo espacial para favorecer el conocimiento de la organizacin del espacio.

G.1. GNOSIAS VISUALES Reconocimiento de imgenes grficas Asociacin de imgenes. Encuadre de imgenes en un contexto. Discriminacin figura-fondo. Bsqueda de diferencias, errores en el reconocimiento de dibujos. Reconocimiento de letras. Reconocimiento de nmeros. Asociacin imagen-palabra. Fotografas. Objetos cotidianos. Reconocimiento de colores Percepcin cromtica (concepto de color): Denominacin del color. Reconocimiento de objetos asociados a su color habitual. Conceptos bsicos: oscuro-claro. Apareamiento de grupos de colores. Reconocimiento facial Reconocimiento de caras: Reconocimiento de familiares y amigos (biografa personal). Personajes conocidos (famosos). Organizacin espacial, percepcin y lateralidad Organizacin visual del espacio. Organizacin espacial horaria. Caminos y laberintos. Arabescos. Geoplanos. Ejercicios de pre-escritura. Copiar dibujos en una cuadrcula. Reproduccin de dibujos con adhesivos. Localizacin geogrfica. Localizacin de las partes del cuerpo. Entretenimientos: bsqueda de diferencias entre dos imgenes. Ejercicios de conceptos espaciales (arriba, abajo, derecha, izquierda). Similitudes entre dos dibujos. Ejercicios prxicos de orientacin y coordinacin visual-motora. Crucigramas. G.2. GNOSIAS TCTILES Reconocimiento tctil de objetos cotidianos. Reconocimiento de letras y nmeros en relieve. G.3. GNOSIAS AUDITIVAS

 Reconocimiento de sonidos. Evocacin de sonidos (animales, objetos de la vida cotidiana). Imitacin de sonidos.

G. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS CAPACIDADES GNSICAS COMO PRIORITARIAS

G.1. GNOSIAS VISUALES Reconocimiento de imgenes grficas I. Qu objetos ve en las siguientes imgenes? Diga el nombre de otros objetos relacionados con estas imgenes. Hay algn objeto redondo en la lmina? Escriba el nombre de los peces que observa en la fotografa. Cuntos hay? Escriba el nombre de otros peces que usted recuerde y que no aparezcan en la fotografa. Escriba el nombre de las frutas, verduras y hortalizas de las fotografas Diga nombres de frutas y verduras que no estn en las fotografas anteriores. Cuntas frutas hay? Cuntas verduras hay? Escriba el nombre de los animales aparecen en las fotografa Reconocimiento de colores I. Evocar Diga nombres de 5 objetos o cosas azules. Diga nombres de 5 objetos o cosas rojas. Diga nombres de 5 objetos o cosas amarillas. Diga nombres de 5 objetos o cosas verdes. II. Reconocimiento del color habitual Las naranjas son de color El cielo es de color El carbn es de color El rub es de color Dadas unas lminas o lpices de colores, pedir al enfermo que: Seale el color verde oscuro. Seale el color azul claro. Seale el color amarillo claro. Seale el color verde claro Reconocimiento facial I. Fjese en los personajes de las fotografas. II. Expresiones Seale los personajes que estn sonriendo. Seale el personaje que est triste. Seale el personaje que llora. Seale el personaje que est preocupado Organizacin espacial, percepcin y lateralidad I. Organizacin espacial horaria Qu hora marcan los relojes? Seale con un crculo los relojes que marquen la misma hora. Cuntos relojes son de pared y cuntos son de pulsera? Qu actividad realiza Usted a las horas que marcan los relojes? Seale en cada reloj las horas que se le indiquen. III. Qu hora indican los relojes?

Escriba debajo de cada reloj la hora que indica. IV. Diga la localizacin de los animales en el espacio (dentro del crculo, arriba, abajo, fuera del crculo V. Localice en el mapa las siguientes ciudades: VI. Observe la siguiente imagen. Diga qu parte de la casa representa Qu objetos hay en la imagen? Diga el nombre de cinco objetos cuadrados que aparezcan en la imagen. VII. Seale el camino correcto para llegar al final de estos laberintos VIII. Repase las rayas discontinuas hasta llegar al regalo. X. A partir de unos cdigos de colores, siga cada una de las diferentes lneas con un color. Repase el n 1 con el color rojo.(puntos) Repase el n 2 con el color azul.(cruces) Repase el n 3 con el color verde.(lineas) XI. Copie la figura de cada columna siguiendo los puntos de los cuadros. XII. Repita la figura siguiendo los puntos. XIV. Observe las siguientes imgenes. Seale la imagen de la derecha. Seale la imagen central. Seale la imagen de la izquierda XV. Dibujar Un rectngulo. Un tringulo dentro del rectngulo. Un crculo a la derecha del rectngulo. Un cuadrado debajo del crculo. XVI. Encuentre las seis diferencias que existen entre el dibujo de la derecha y el de la izquierda (tarea atencional). Encuentre las seis diferencias que hay entre los dos dibujos (tarea atencional). XVIII. Ejercicio de rastreo espacial (tarea atencional). Marque con una cruz todas las T. Marque con una redonda todas las U. Marque con una cruz los nmeros 7. Marque con una cruz los nmeros 3. Marque con una cruz los nmeros 6. Marque con un crculo los nmeros pares. Marque con un crculo los nmeros impares. Memoria inmediata: se refiere al recuerdo de informaciones que acabamos de percibir. Tiene una capacidad limitada en torno a 7 2 elementos y una duracin temporal igualmente limitada. Memoria reciente: memoria del presente que nos permite retener informacin nueva constituyendo recuerdos; puede ser incidente la memoria de cada da; intencional en funcin de un proyecto de futuro, prospectiva; voluntaria aprendizaje de memoria. Memoria remota: memoria resultado de todas nuestras experiencias, su contenido es variado: Memoria episdica: memoria biogrfica personal. Memoria semntica: conocimientos, acontecimientos adquiridos, culturales, histricos, lingsticos.

 Memoria de las habilidades sensoriomotrices. Por ejemplo, conducir un coche

ESTIMULACIN DE LAS CAPACIDADES MNSICAS COMO PRIORITARIAS

MEMORIA

OBJETIVOS Ejercitar la memoria inmediata, mediante la presentacin de estmulos visuales y auditivos. Optimizar la memoria reciente, mediante la presentacin de estmulos verbales y visuales. Ofrecer elementos emotivos que favorezcan la permanencia de los recuerdos lejanos. Potenciar la orientacin de la persona. RECOMENDACIONES Adecuar la complejidad de los ejercicios al grado de deterioro del paciente. Ofrecer material real, audiovisual, etc. al paciente que propicie tanto el aprendizaje (memoria reciente) como el recuerdo. Utilizar prtesis mnsicas (uso de agendas, planificacin de programas de actividades diarias, notas) para mantener la memoria en los estadios iniciales de la enfermedad. Aprovechar situaciones reales de la vida del paciente para estimular las capacidades mnsicas.

M.1. MEMORIA RECIENTE Y PROCESO DE EVOCACIN INMEDIATA Y DIFERIDA DE IMGENES CON MATERIAL VISUAL Evocacin de los nombres de familiares, lugares (con fotografas). Memorizacin de objetos, memory, tablillas de imgenes diferentes (animales, objetos de la vida diaria, alimentos, etc.). M.2. MEMORIA RECIENTE Y PROCESO DE EVOCACIN INMEDIATA Y DIFERIDA CON MATERIAL VERBAL Juegos: memory, tablillas de imgenes. Memorizacin de palabras, grupos de palabras, frases. Recordar una informacin (noticia periodstica, acontecimiento) y evocarla en un perodo de tiempo determinado. Recordar acontecimientos cotidianos (nombre de amigos o personas prximas al paciente, comida del da anterior, actividades del fin de semana anterior, etc.). M.3. MEMORIA REMOTA Ejercicios relacionados con los datos personales (recordar la direccin, nombre de los familiares ms prximos, nmero de telfono). Ejercicios de memoria biogrfica. Ejercicios mnsicos con material visual. Ejercicios mnsicos con material verbal (refranes, canciones, poemas). M.4. MEMORIA INMEDIATA Repeticin de listas numricas. Ejercicios de repeticin de palabras. M.1. MEMORIA RECIENTE Y PROCESO DE EVOCACIN INMEDIATA Y DIFERIDA DE IMGENES CON MATERIAL VISUAL I. Dibuje cinco cosas de las presentadas anteriormente. (frias/calientes redondas/cuadradras) III. Se presentan al paciente fotografas personales, de personajes populares, lugares conocidos por el paciente y objetos o alimentos de

uso cotidiano (un solo tipo de fotografas a la vez, para no crear confusin al paciente y facilitar el recuerdo). Diga: El nombre de los familiares y amigos que aparecen en la fotografa. El nombre de los personajes famosos que recuerde de la fotografa. El nombre de los lugares que conozca de la fotografa. El nombre de los utensilios que aparecen en las fotografas. El nombre de los alimentos que aparecen en la fotografa. Se retiran las fotografas o imgenes de la vista del paciente y se le pide: Diga: El nombre de los familiares y amigos que recuerde que aparecan en la fotografa. El nombre de los personajes famosos que recuerde que aparecan en la fotografa. El nombre de los lugares que recuerde que aparecan en la fotografa. El nombre de los utensilios que recuerde que aparecan en las fotografas. El nombre de los alimentos que recuerda que aparecan en la fotografa. II. Lea los siguientes refranes populares: Recuerde alguno de los refranes que ha ledo. M.3. MEMORIA REMOTA I. Explique lo que recuerde de su lugar de nacimiento. Qu recuerda del da de su boda? Qu recuerda de la infancia de sus hijos? II. A partir de una fotografa de un personaje popular del pasado: Qu personaje es? Qu recuerdos le trae? IV. Se pide al paciente que recuerde, o bien se le muestra, su direccin o nmero de telfono. Se le pide que lo lea (ms de una vez si es preciso). Se le pide que lo repita de memoria. M.4. MEMORIA INMEDIATA Y RECIENTE I. Observe este cuadro y lea las palabras durante unos minutos. Posteriormente, diga las palabras que recuerde. Repita la siguiente lista de palabras o nmeros.

ALTERACIONES DEL PROCESAMIENTO ARITMTICO

El nivel de desestructuracin de las habilidades numricas y aritmticas presenta de manera caracterstica un patrn inverso al presentado previamente. En las demencias leves se observan alteraciones de la estrategia y el procedimiento de resolucin de problemas (clculo complejo) que se manifiestan en situaciones de la vida diaria donde interviene el dinero en las actividades de compra y venta. Los pacientes son incapaces de estimar el precio relativo de los objetos. Los nmeros pierden su valor simblico. Igualmente, se altera el clculo mental simple y complejo por una alteracin en los sistemas de atencin y concentracin. Posteriormente se observan mayores signos de acalculia y, en ocasiones, se observa acalculia espacial (trastorno de la organizacin espacial, en la que no se mantiene el orden ni la posicin de los dgitos).

Acalculia: etimolgicamente no contar, es un signo adquirido que se manifiesta por una alteracin en la habilidad aritmtica donde el procedimiento de clculo en s mismo est afectado. Los sujetos con acalculia pueden estar afectados en algunas de las reas presentadas previamente.

ESTIMULACIN COGNITIVA DEL PROCESAMIENTO ARITMTICO Y NUMRICO

OBJETIVOS Preservar el reconocimiento numrico. Activar y promover la lectura de cifras y nmeros. Reforzar el concepto numrico y las operaciones numricas. Favorecer la discriminacin de cantidades. Optimizar la discriminacin de los nmeros. Favorecer los niveles atencionales sobre material no verbal. RECURSOS Denominacin de nmeros por confrontacin visual. Utilizacin del lenguaje automtico como estrategia facilitadora de formacin de secuencias numricas. RECOMENDACIONES Adecuar el grado de dificultad de las tareas numricas, al nivel de deterioro del paciente (p. ej., desde la resolucin de un problema matemtico complejo, al reconocimiento de un nmero o ejercicios numricos de repeticin) y al nivel de escolaridad alcanzado por ste. Realizar ejercicios que simulen actividades reales, aplicables a actividades cotidianas del paciente (p. ej., ir a comprar con utilizacin de monedas).

C.1. SECUENCIACIN DE NMEROS Clasificacin de nmeros pares e impares. Progresiones aritmticas. Formacin de cifras a partir de unos nmeros determinados. Ordenacin de cifras de mayor a menor o viceversa C.2. OPERACIONES ARITMTICAS Suma. Resta. Multiplicacin. Divisin. Resolucin de problemas matemticos. Simulacin de AVD que impliquen la realizacin de operaciones aritmticas (importe de pequeas compras cotidianas, cambio despus de una compra). C.3. CONJUNTOS Y PERTENENCIA Relaciones entre nmeros (nmeros pares, impares, divisibles por 3, de cuatro cifras). C.4. JUEGOS CON NMEROS Bingo. C.5. RECONOCIMIENTO NUMRICO Observacin, discriminacin, dictado y copia de nmeros

C. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS ALTERACIONES EN LAS TAREAS NUMRICAS COMO PRIORITARIAS
C.1. SECUENCIACIN DE NMEROS I. Marque en color rojo los nmeros pares y en color azul los nmeros impares II. Contine la serie hasta llegar a 100. (2 en 2) III. Contine la serie hasta llegar a 108. (3 en 3)

IV. Contine la serie hasta llegar a 0. (- 2) V. Ordene de mayor a menor las siguientes cantidades de pesetas: VI. Marque de color rojo los nmeros pares y en color azul los impares. VII. Contine las secuencias numricas: (5 en 5) VIII. Siga las indicaciones hasta llegar al resultado:

3 2+7-1:3

C.2. OPERACIONES ARITMTICAS I. Realice las siguientes sumas: II. Realice las siguientes restas: IIIRealice las siguientes multiplicaciones: IV. Realice las siguientes divisiones: V. Resuelva los siguientes problemas aritmticos: VI. A partir de folletos publicitarios (alimentos, productos de limpieza, prendas de vestir), con monedas o billetes (reales o simulados), objetos reales o simulados C.3. CONJUNTOS Y PERTENENCIA I. Se colocan en la mesa fichas de parchs de distintos colores y con valores diferentes. Agrupe las fichas por colores. En funcin de los nmeros que hay en cada ficha, realice la suma por colores. Cul es el color que tiene el valor ms alto? II Se escribe una serie de nmeros de distintas cifras. C.4. JUEGOS CON NMEROS I. Partida de BINGO. C.5. RECONOCIMIENTO NUMRICO I. Escriba los nmeros siguientes en cifras: