Nama : Ja far NIM : 2006730041 Gatal dan kemerahan pada kulit

Pruritus, atau gatal, adalah sensasi yang menimbulkan keinginan kuat untuk melakukan penggarukan.1 Definisi ini bahkan telah diungkapkan oleh Samuel Hafenreffer sekitar 340 tahun yang lalu. Secara umum, pruritus adalah gejala dari pelbagai penyakit kulit, baik lesi priemr maupun lesi sekunder, meskipun ada pruritus yang ditimbulkan akibat faktor sistemik non-lesi kulit. Pruritus yang tidak disertai kelainan kulit disebut pruritus esensial (pruritus sine materia). Lesi kulit primer yang merupakan tahap diagnostik utama dapat mengalami obiterasi atau perubahan menjadi bentuk lesi kulit sekunder, sehingga diagnosis menjadi sulit ditegakkan. Patofisiologi Diketahui bahwa zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik) dapat memicu terjadi pruritus. Stimulasi terhadap ujung saraf bebas yang terletak di dekat junction dermoepidermal bertanggung jawab untuk sensasi ini. Sinaps terjadi di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea), bersinaps dengan neuron kedua yang menyeberang ke tengah, lalu menuju traktus spinotalamikus kontralateral hingga berakhir di thalamus. Dari thalamus, terdapat neuron ketiga yang meneruskan rangsang hingga ke pusat persepsi di korteks serebri. Sempat diduga bahwa pruritus memiliki fungsi untuk menarik perhatian terhadap stimulus yang tidak terlalu berbahaya (mild surface stimuli), sehingga diharapkan ada antisipasi untuk mencegah sesuatu terjadi. Namun demikian, seiring dengan perkembangan ilmu kedokteran dan penemuan teknik mikroneurografi (di mana potensial aksi serabut saraf C dapat diukur menggunakan elektroda kaca yang sangat halus) berhasil menemukan serabut saraf yang terspesiaslisasi untuk menghantarkan impuls gatal, dan dengan demikian telah mengubah paradigma bahwa pruritus merupakan stimulus nyeri dalam skala ringan.5 Saraf yang menghantarkan sensasi gatal (dan geli, tickling sensation) merupakan saraf yang sama seperti yang digunakan untuk menghantarkan rangsang nyeri. Saat ini telah ditemukan serabut saraf yang khusus menghantarkan rangsang pruritus, baik di sistem saraf perifer, maupun di sistem saraf pusat.4 Ini merupakan serabut saraf tipe C tak termielinasi. Hal ini dibuktikan dengan fenomena menghilangnya sensasi gatal dan geli ketika dilakukan blokade terhadap penghantaran saraf nyeri dalam prosedur anestesi.3 Namun demikian, telah ditemukan pula saraf yang hanya menghantarkan sensasi pruritus. Setidaknya, sekitar 80% serabut saraf tipe C adalah nosiseptor polimodal (merespons stimulus mekanik, panas, dan kimiawi); sedangkan 20% sisanya merupakan nosiseptor mekano-insensitif, yang tidak dirangsang oleh stimulus mekanik namun oleh stimulus kimiawi. Dari 20% serabut saraf ini, 15% tidak merangsang gatal (disebut dengan histamin negatif), sedangkan hanya 5% yang histamine positif dan merangsang gatal. Dengan demikian, histamine adalah pruritogen yang paling banyak dipelajari saat ini. Selain dirangsang oleh pruritogen seperti histamin, serabut saraf yang terakhir ini juga dirangsang oleh temperatur. y y y Reaksi alergi (hipersensitivitas tipe 1) Pembentukan sistem komplemen Inflamasi

y y y y y y y

Paparan fisik Stress Autoimun Penyakit sistemik Keganasan Bahan iritan Obat - obatan

Masing-masing faktor penyebab mempunyai jalur patomekanisme yang berbeda, namun pada akhirnya semua mekanisme akan berhubungan dengan pengeluaran histamin sebagai mediator inflamasi yang menyebabkan pruritus atau gatal. Histamin dibentuk oleh sel mast jaringan dan basofil. Pelepasannya dirangsang oleh kompleks antigen-antibodi (IgE), alergi tipe I, pengaktifan komplemen (C3a, C5a), luka bakar, inflamasi, dan beberapa obat. Histamin melalui reseptor H1 dan peningkatan konsentrasi Ca2+ seluler di endotel akan menyebabkan endotel melepaskan NO, yang merupakan dilator arteri dan vena. Melalui reseptor H2 histamin juga menyebabkan pelebaran pembuluh darah kecil yang tidak tergantung dengan NO. Histamin meningkatkan permeabilitas protein di kapiler. Jadi, protein plasma difiltrasi dibawah pengaruh histamin, serta gradien tekanan onkotik yang melewati dinding kapiler akan menurun sehingga terjadi edema. Ketika sel mast menghasilkan histamin, ia langsung dapat mensensitisasi ujung serabut saraf C yang berada di bagian superfisialis kulit. Saraf C termasuk saraf tak bermielin yang juga berfungsi sebagai reseptor rasa geli. Setelah impuls diterima oleh saraf C, impuls diteruskan ke serabut radiks dorsalis kemudian diteruskan menuju medulla spinalis. Pada komisura anterior medulla spinalis impuls menyilang ke kolumna alba anterolateral sisi berlawanan. Kemudian naik ke batang otak atau talamus untuk diinterpretasikan sebagai sensasi gatal. Sensasi ini kemudian merangsang refleks menggaruk untuk memberikan sensasi nyeri yang cukup untuk kemudian menekan sinyal gatal pada medulla spinalis.

Mekanisme: 1. Penyakit Autoimun terkait genetik Psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial dan berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6. HLA disini merupakan suatu petanda imunogenetik yang mencetuskan respon imun pada diri seseorang. Dalam keadaan normal HLA bertugas untuk mempresentasikan determinan antigen pada sel limfosit Th CD4+ yang kemudian dapat menimbulkan respons imunologik. 2. Inflamasi 3. Reaksi Alergi Alergi merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I. Bila terbentuk ikatan antigen-antibodi terbentuk second messenger yang memicu degranulasi sel mast sehingga terjadi eksositosis mediator inflamasi, salah satunya histamin yang dapat menyebabkan gatal. 4. Paparan fisik 5. Stress 6. Serum sickness Penisilin dan sulfonamida dapat menyebabkan keadaan yang dikenal dengan serum sickness. Penyakit ini merupakan akibat terbentuknya kompleks imun dalam darah. Dulu keadaan ini ditemukan pada pasien dengan pemberian antiserum kuda untuk mencegah difteri atau tetanus. Pada mulanya diberikan bahan antigenik sehingga timbul respons antibodi yang spesifik. Pada saat itu antigen dalam darah menurun tajam disertai pembentukan kompleks imun yang terdiri dari satu molekul antibodi dan dua molekul antigen. Seiring berjalannnya waktu terbentuklah kompleks yang lebih besar dengan perbandingan tiga molekul antigen dan dua molekul antibodi. Kompleks ini mudah mengendap di pembuluh darah kecil dan dapat mengaktifkan sistem komplemen dan mekanisme radang lainnya. Diantara produk komplemen yang terbentuk ada yang disebut dengan anafilatoksin (C3a, C5a) yang dapat merangsang sel mast untuk memproduksi histamin dan timbulah gatal.

Perubahan Vaskular Perubahan dimulai relatif lebih cepat setelah jejas terjadi, tetapi dapat berkembang dengan kecepatan yang beragam, bergantung pada sifat dan keparahan jejas asalnya.  Setelah vasokonstriksi sementara (beberapa detik), terjadi vasodilatasi arteriol, yang mengakibatkan peningkatan aliran darah dan penyumbatan local (hyperemia) pada aliran darah kapiler selanjutnya. Pelebaran pembuluh darah ini merupakan penyebab timbulnya warna merah (eritema) dan hangat yang secara khas terlihat pada inflamasi.  Selanjutnya, mikrovaskular menjadi lebih permeable, mengakibatkan masuknya cairan kaya protein ke dalam jaringan ekstravaskular. Hal ini menyebabkan sel darah merah menjadi lebih terkonsentrasi dengan baik sehingga meningkatkan viskositas darah dan memperlambat sirkulasi. Secara mikroskopik perubahan ini digambarkan oleh dilatasi pada sejumlah pembuluh darah kecil yang diapadati oleh eritrosit. Proses tersebut dinamakan statis.  Saat statis terjadi, leukosit (terutama netrofil) mulai keluar dari aliran darah dan mulai berakumulasi di sepanjang permukaan endotel pembuluh darah. Proses ini disebut dengan marginasi. Setelah melekat pada sel endotel, leukosit menyelip diantara sel endotel tersebut dan bermigrasi melewati dinding pembuluh darah menuju jaringan interstisial. Kemerahan pada lipatan siku dan paha. Kemerahan terjadi bergantung pada dimana letak infeksi yang akhirnya menimbulkan inflamasi atau bergantung pada etiologi yang menyebabkan inflamasi. Kemerahan pada lipatan paha merupakan salah satu gejala klinik dari tinea cruris yang disebabkan oleh jamur jenis dermatofita. Jamur ini bersifat mencernakan keratin. Keratin merupakan setiap family sikloprotein yang merupakan unsur utama epidermis, rambut, kuku, dan jaringan berzat tanduk. Selain bersifat mencernakan keratin jamur ini hidup di tempat yang lembab.

Patologi Robbins edisi 7, pengarang Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L.Robbins, penerbit EGC ilmu penyakit kulit dan kelamin, edisi lima, penerbit FK UI