En la actualidad las alucinaciones son un sntoma primordial en Psicopatologa.

De hecho, cierto tipo de ellas, pueden ser suficientes para el diagnstico de trastornos graves como la esquizofrenia.

El segundo aspecto alude a que cuando una persona presenta sintomatologa alucinatoria (que no sea producto de una lesin neurolgica o efecto de alguna sustancia txica), se encuentra generalmente en un momento particularmente alterado a nivel personal o vivencial, y as es probable que estn alteradas diversas facetas de la vida de la persona, como son su sentido de relacin con los dems, posibles expectativas truncadas, difi cultades para relacionarse en nuevas demandas sociales, etc; de ah precisamente que esta sintomatologa en la esquizofrenia debute precisamente en pocas de mayor crisis o ante nuevas demandas, como es la adolescencia o adultez temprana (Harrop & Trower, 2001). De esta forma las alucinaciones pueden ser entendidas bsicamente desde dos posiciones diferenciadas en cuanto al origen: una sensorial (entendiendo a la alucinacin como un trastorno de la percepcin) y otra no sensorial (entendiendo la alucinacin como una alteracin en las creencias o pensamiento) (Berros, 1994, 1996). Puede que la primera acepcin tenga ms sentido en las alucinaciones simples (por ejemplo, tras el consumo de txicos) pero la segunda, ms ligada a las circunstancias experienciales de las personas, defi ne mejor las alucinaciones que aparecen en problemas graves de comportamiento (como es el caso de la esquizofrenia), donde las mismas refl ejan en gran medida los temores, creencias y difi cultades de las personas que las experimentan. Las alucinaciones y especfi camente las auditivasSin embargo, es en la esquizofrenia donde ms atencin ha recibido y donde es considerado uno de sus sntomas ms comunes (Sartorious, Shapiro & Jablensky, 1974), siendo un sntoma de primer rango en ausencia de enfermedad mdica (Schneider, 1959), y otorgndole gran importancia tanto en el diagnstico como en el tratamiento de esta condicin. Sin embargo, esta relevancia actual en los trastornos psicticos no siempre ha sido as; por ejemplo, podemos observar cmo Bleuler (1911) consideraba a las alucinaciones como un sntoma secundario y que los aspectos ms relevantes en la esquizofrenia corresponderan a la ambivalencia, alteraciones en la afectividad, alteraciones en la asociacin (pensamiento) y autismo (repliegue sobre uno mismo). Este giro o relevancia de las alucinaciones en la actualidad vino promovido bsicamente por la necesidad de tener un diagnstico ms fi able (en este sentido las alucinaciones son una conducta relativamente fcil de medir), por ser comportamientos llamativos y, sobre todo, porque se pueden reducir o eliminar a travs de la medicacin antipsictica (Cangas, Garca, Lpez & Olivencia, 2003). Por otro lado, como se ha mencionado, es en la esquizofrenia donde las alucinaciones auditivas se presentan con mayor frecuencia [siguiendo a Slade y Bentall (1988), en esta alteracin estaran presentes el 60% de los casos]. Sin embargo, para entender la esquizofrenia (al igual que las alucinaciones) no existe un acuerdo en la concepcin de este trastorno, coexistiendo distintos modelos y teoras y presentando mltiples problemas su diagnstico (Read, Mosher & Bentall, 2004). Es as como Bentall, Jackson y Pilgrim

(1988) sugieren abandonar el concepto de esquizofrenia y centrarse en sus sntomas. En sntesis, se podra sealar que actualmente coexisten los siguientes modelos en relacin a la esquizofrenia: (a) la esquizofrenia como una unidad discreta, visin o aproximacin categorial (por ejemplo, presente en el DSM-IV-TR o CI 10); (b) una visin dimensional de las psicosis (en donde sera ms correcto hablar del espectro esquizofrnico); (c) un enfoque centrado en los sntomas psicticos (alucinaciones, delirios) -no teniendo en rigor que ser una mirada dimensional, aunque se acerca ms a esta- (Bentall et al., 1988, Bentall, 1990); y (d) una propuesta de modelo o acercamiento centrado en la persona (Chadwick, Birchwood & Trower, 1996, Harrop & Trower, 2001). En este panorama, resulta interesante la propuesta de Peralta y Cuesta (2003), quienes plantean que el problema del diagnstico (e implcitamente la defi nicin) de la esquizofrenia es que habra una falsa asuncin en creer que el desorden es categorial o es dimensional, siendo la esquizofrenia (en general los trastornos mentales) ambas, por lo que el punto crucial ms bien sera lograr defi nir en qu circunstancias y para qu es ms apropiado uno u otro. Para lo cual proponen un acercamiento desde un paradigma Polidiagnstico-Multidimensional, el cual podra ser una alternativa a la falta de claridad de delimitacin de la esquizofrenia en relacin a otros desrdenes psicticos (polidiagnstico) y a las diversas formas del desorden (multidimensional). Por otro lado, un aspecto fundamental para que se convierta en un problema clnico o no, son las estrategias de afrontamiento (coping behavior) que la persona despliega o moviliza. Estrategias activas de afrontamiento, como resolver problemas o buscar ayuda y distraerse, son reportadas como generadoras de control y mejoran el funcionamiento general en personas con el diagnstico de esquizofrenia (Bak, Van der Spil, Gunther, Radstake, Delespaul & Van Os, 2001); igualmente es esencial el grado de aceptacin de las voces, en el sentido que la diferencia no estara tanto en or o no voces sino en aceptar que se trata de una experiencia ms y que, en cualquier caso, no paralice la realizacin de metas valiosas para la persona (Garca, Prez & Cangas, 2006). Adems, tambin es necesario resaltar que las alucinaciones auditivas no son patrimonio de la esquizofrenia, observndose en diferentes desrdenes mentales, como depresin, trastorno de personalidad, estrs postraumtico, etc. En este sentido, la clasifi cacin realizada por Berros (1994, 1996) sobre cmo pueden ser entendidas las alucinaciones en cuanto al origen (posicin sensorial - posicin enfocada en las creencias), podra ayudar a comprender las difi cultades en la defi nicin y clasifi cacin de las alucinaciones. Siendo la primera acepcin ms cercana a las alucinaciones simples y la segunda relacionada con los problemas graves del comportamiento, como puede ser el caso de la esquizofrenia. (Fundamentos y Controversias en la Diferenciacin entre Alucinaciones en Poblacin Clnica y
Normal Foundations and Controversies in the Differentiation of Hallucinations in Clinical and Non-Clinical Populations, lvaro I. Langer & Adolfo J. Cangas* Universidad de Almera, Espaa (Rec: 8 de mayo 2007 - Acept: 21 de septiembre 2007)

El aplanamiento afectivo est relacionado con la cronicidad y la gravedad de la esquizofrenia. La presencia de la afectividad aplanada dentro de la evolucin crnica ensombrece el pronstico de la patologa. Se entrevistaron 25 varones y 15 mujeres con diagnstico de esquizofrenia segn los criterios del DSM IV (hebefrnica segn Leonhard); internados desde hace aos Resultado: Segn la PANSS todos los pacientes presentan un aplanamiento afectivo severo, y segn la evaluacin cualitativa presentan disturbios consistentes con una presencia inoportuna de la afectividad en la interrelacin personal. Conclusin: En la esquizofrenia, ms que de un aplanamiento afectivo se tratara de una presentacin inoportuna de los afectos. El aplanamiento afectivo de la esquizofrenia es un sntoma universalmente aceptado de la patologa, y su importancia est ligada a la cronicidad y al mal pronstico. Para E. Kraepelin los principales pilares para el diagnstico de la Demencia Precoz eran los sntomas del deterioro de la vida afectiva, junto al de los procesos asociativos(1). A pesar del cambio de visin y de nombre (Esquizofrenia) que le asigna a la patologa, E. Bleuler mantiene la afirmacin de que los sntomas bsicos son permanentes y obedecen a la funcin deficitaria de la voluntad, intelecto y afectividad. Segn Bleuler, adems, una psicosis se convierte en crnica cuando se comienzan a perder las emociones; los primeros sentimientos en embotarse son los que promueven la interrelacin social(2). El viejo criterio kraepeliniano del deterioro cognitivo y afectivo en el centro de la patologa esquizofrnica se renueva en los ltimos tiempos con el estudio del papel que cumple en la etiopatognesis del trastorno el lbulo frontal(3-4), y en la fisiopatologa de los sntomas negativos la serotonina, el glutamato y el sistema gabargico. Siguiendo este renovado modelo etiopatognico, Carpenter(5) discute la unidad de los sntomas negativos. Propone, en cambio, una divisin de los mismos en dos grupos: sntomas negativos secundarios a depresin, ansiedad y al tratamiento con neurolpticos, y sntomas negativos primarios o deficitarios en los que se incluye el aplanamiento afectivo. En la actualidad los principales indicadores

de aplanamiento en la esquizofrenia son la disminucin de la propia expresividad del paciente( 25), y la reduccin del reconocimiento en la expresividad facial ajena(26-27). (Aplanamiento afectivo en la esquizofrenia: estudio cualitativo Vicente Felipe Donnoli1,2, Lorena Guadalupe Santos2, Tomas Sepich Almeida2, Patricia Ferreyra2 Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao 16, Vol. 14, N 2, noviembre de 2007, pgs. 26 a 36.) ALUCINACIONES Para roa la definicin proveniente desde Ball (n.d) percepcin sin objeto le parece una de las mas adecuadas puesto que pone la atencin en lo que se define en lugar de en la conviccin ntima de una sensacin realmente percibida. La alucinacin seria una percepcin, salvo su falta de correlato real existente en el mundo externo las alucinaciones, a diferencia de las percepciones, son irremediables, rara vez se anulan alejndonos del sitio u obstruyendo los sentidos, y ni son verificables por otros sentidos ni lo exigen para su aceptacin. Fuera de esto las diferencias seran mnimas la alunciancin irrumpe perturbando el habitual curso de lo percibido o imaginado: no es una percepcin nueva o novedosa, sino algo nuevo la alucinacin deja en actitud pasiva, se le obedece, desdea o contesta con insultos, sin actuar orientado a indagar el lugar de donde proviene para enfrentarla y eliminarla de raiz en las alucinaciones el enfermo carece de iniciativa, no puede apresurar nada y el curso de lo percibido depende en buenas cuentas de los otros. Tampoco se extraa de que las alucinaciones surjan o desaparezcan en cualquier momento. (Armando roa, 1980, enfermedades mentales: psicologa y clnica editorial universitaria, Santiago de chile)

Mente en blanco: trastornos del pensamiento que el paciente refiere como un pasar breves o largos perodos en los cuales su mente carece de todo pensamiento. A veces este trastorno se traduce en actitudes mutistas. Ejemplos:
El mismo paciente que presentaba bloqueos, dice: "me baj una vergenza, y estaba solo... de repente, se me qued la mente parada, en blanco... no tena pensamientos". Un paciente hospitalizado por alcoholismo, en una de sus entrevistas refiere: "a menudo la mente se me queda en blanco y no pienso en nada, es como que se me detuvieran los pensamientos". A raz de este hallazgo psicopatolgico fue posible diagnosticar una esquizofrenia. El paciente presentaba alucinaciones y delirio paranoide, que haban pasado desapercibidos durante aos.

El Dr. Roa seala en relacin al pensamiento disgregado: "no alude a errores o verdades del contenido conceptual, sino a la manera de ordenarlos, a su secuencia lgica o arbitraria, a su continuidad temporal en el momento de expresrselo a s mismo o a los dems, a la vivencia de su espontaneidad e impronta personal, a su facilidad o dificultad de gestacinLa diferencia entre pensamiento disgregado e incoherente es a veces muy difcil. Ayuda el tener presente que este ltimo es propio de los compromisos de conciencia y el primero de la esquizofrenia. Percepciones delirantes: son autnticas percepciones a las cuales se les da un significado anormal por parte del paciente, sin que exista para ello un motivo comprensible. Ejemplos: Una paciente paranoica refiere: "Cuando yo vi esa noche a mi marido acostado con mi hijo entre las piernas, supe que era homosexual. El no dorma, roncaba, pero se haca el dormido". Una paciente de 13 aos diagnosticada como depresiva, pero con pobre respuesta a los psicofrmacos tricclicos, nos refiere como primer elemento psicopatolgico que nos

orient al diagnstico de esquizofrenia, el siguiente comentario: "cuando entr a la pieza mi pap estaba con un pijama amarillo. En ese momento supe que me despreciaba, me odiaba. Lo supe por el color del pijama". Un paciente esquizofrnico dice: "la nia que habla en la tele dijo en un momento bicho. Quiso decir que yo era una mugre". "Me daba cuenta en la forma de actuar de las personas, ellos me miraban como si fuera un robot y yo me vea como un robot. Me despreciaban, me miraban con odio, y captaba el odio en la mirada de piedad". Pensamiento derestico: pensamiento centrado en fantasas, ensoaciones, delirios, alucinaciones, todos fenmenos que ocurren fuera de la realidad. Pensamiento autstico: es el pensamiento derestico propio de la esquizofrenia.

la idea delirante primaria de un paranoico o de una esquizofrenia incipientealimenta el delirio, en la segunda es una mantenida y permanente estructura que se empecina en mirar el mundo amenazante (en el caso del paranoico) o en sentir cmo esta estructura se disuelve, no tiene lmites y/o no existe (en el esquizofrnico incipiente). La angustia del esquizofrnico incipiente, su trastorno del juicio y de la percepcin no son ms que la consecuencia del proceso de disolucin yoica al que asiste el paciente. La funcin yoica que se constituye dinmicamente y se expresa a travs de la dimensin realidad-irrealidad la denominamos principio de realidad, para diferenciarla del juicio de realidad como trastorno del pensamiento.

Tambin un compromiso grave del principio de realidad puede llevar a un trastorno del pensamiento y, por ende, del juicio de realidad. Esto es lo que sucede en la esquizofrenia. El principio de realidad est tan gravemente alterado que compromete el pensamiento surgiendo as las ideas delirantes.

Por ejemplo en el esquizofrnico el desplazamiento y anulamiento de la realidad en esta dimensin son evidentes, y fcilmente comprensibles. La falta de integracin de los extremos llega a ser caricaturesca. Cuando la irrealidad no ha invadido totalmente la realidad, la falta de integracin se muestra en esa escisin de dos mundos que vive el esquizofrnico y que lo lleva a la doble orientacin. Definitivamente lo uno o lo otro. Su realismo no permite asomo de su mundo interno irreal y su irrealismo niega en forma apodctica la posibilidad de asumir la realidad externa y comn. Esta disociacin impregna i: todo su vivenciar. Fue lo que Bleuler describi bajo el trmino de ambivalencia, sntoma cardinal de toda la patologa de una estructura u organizacin dinmica, como tambin lo seal Freud para las neurosis, pero que en la esquizofrenia adquiere caracteres dramticos. (Psicopatologa Y Semiologa Psiquitrica Ricardo Capponi M. Profesor instructor Depto. Psiquiatra Facultad de Medicina Divsin Ciencias, Medicina Sur, Universidad de Chile Profesor Auxiliar Ctedra Psicopatologa, Escuela de Psicologa Universidad Catlica de Chile. 1987)
Dejada evolucionar naturalmente, la esquizofrenia suele conllevar una prdida gradual de la capacidad psquica y funciones cognitivas, y en algunos casos puede desarrollarse un proceso demencial. (Ontognesis y diacronia del delirio

esquizofrnico. Un anlisis fenomenolgico, Sonia Sarr, Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2001;28(1):23-28).

Teora de la Mente (Theory of Mind, ToM) Davies y Stone (1995) lo han expresado con otras palabras: es la capacidad para ponerse en la piel del otro con la imaginacin. La equvoca denominacin del trmino se basa en la premisa de que los dems humanos tienen una mente propia, distinta de la nuestra, de la que podemos construir una teora en base a inferencias. Se considera que esta capacidad de mentalizacin ha sido crucial en la adaptacin de los primates a
ambientes sociales complejos C. D. Frith, en su obra La Esquizofrenia. Un enfoque neuropsicolgico cognitivo (1992), desarroll la hiptesis de que, igual que en el autismo un dficit de ToM explica gran nmero de sntomas y alteraciones del comportamiento, en la esquizofrenia existe tambin este dficit nuclear, con una salvedad: en la esquizofrenia, al aparecer en la adolescencia o juventud, el paciente pierde la capacidad de deducir el contenido de los estados mentales, que sabe que existen. Aparece, de este modo, una disfuncin en la meta-representacin, un dficit cognitivo en el reconocimiento y monitorizacin de los contenidos de su propia mente y la de los dems, que conlleva una gran dificultad para describir sus propias experiencias internas y una falta de control por parte de los procesos conscientes superiores (del sistema atencional supervisor

de Shallice, 1988).
Si bien parece haber un dficit de ToM en la esquizofrenia independiente del dficit cognitivo general no se asocia particularmente con la dimensin del paranoidismo, sino con la desorganizacin de pensamiento y la sintomatologa negativa (Brne, 2005). Otras alteraciones de la cognicin social encontradas en la esquizofrenia son el dficit de discriminacin de estmulos socialmente relevantes, el dficit para reconocer las claves de una interaccin, es decir, sus roles, metas y reglas (Penn, 2003), el dficit para discriminar la familiaridad de una interacin (Corrigan, 1996) o para extraer su significado (Hellewel, 1994), el dficit para comprender metforas (De Bonis, 1997), chistes

(Corcoran, 1997) y, en general, el dficit de habilidades sociales (Belak, 1990). (Guillermo Lahera Forteza, Cognicin social y delirio. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n. 101, pp. 197-209, ISSN 0211-5735.)
En la esquizofrenia el trmino psictico se refiere a las ideas delirantes, a cualquier alucinacin manifiesta, al lenguaje desorganizado

o al comportamiento desorganizado o catatnico.

Klaus Conrad (1958). La esquizofrenia incipiente, 196328 hace un anlisis diacrnico de las etapas del desarrollo psictico a partir del surgimiento del estado predelirante -trema- y su evolucin

final hacia un estado defectual. (La mente delirante. Psicopatologa del delirio, Patricio Olivos A. 2009, REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85)