M.E.

GARCA-NAVARRO, ET AL ORIGINAL

ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS POR EXPOSICIN OCUPACIONAL A VAPORES DE MERCURIO EN EL BAGRE (ANTIOQUIA, COLOMBIA) Resumen. Introduccin. El departamento de Antioquia es el primer productor de oro en Colombia; en sus zonas aurferas la poblacin est expuesta a altos niveles de mercurio, metal utilizado en los procesos de extraccin y purificacin. Estudios realizados en Colombia en materia de neurotoxicidad destacan el peligro del mercurio desde el punto de vista ambiental y en salud ocupacional, pero no se han estudiado los efectos de la exposicin crnica sobre las funciones cognitivas. Objetivo. Determinar si en los mineros de la regin antioquea de El Bagre se presentan alteraciones neuropsicolgicas y/o comportamentales como consecuencia de la exposicin ocupacional a vapores txicos de mercurio. Pacientes y mtodos. La muestra la componen 22 varones, residentes en El Bagre, con edades entre 20 y 45 aos, diestros y con un tiempo mnimo de exposicin al mercurio de tres aos. El grupo control est formado por 22 varones no expuestos, residentes en una regin sin actividad minera del departamento y pareados con los casos por edad y escolaridad. A los individuos de ambos grupos se les realiz una evaluacin neuropsicolgica, un examen mdico y se les aplicaron escalas comportamentales. Resultados. En el grupo de casos se encontraron alteraciones que pueden agruparse como: dao intelectual (alteracin en la funcin ejecutiva y las praxias construccionales, principalmente); alteracin emocional (sntomas de depresin y ansiedad) y alteraciones neurolgicas (amnesia, insomnio y temblor lingual). En el grupo control, por el contrario, no se hallaron alteraciones. Conclusin. La exposicin al mercurio genera alteraciones neuropsicolgicas y comportamentales especficas en ausencia de dao fsico y fisiolgico detectable clnicamente. [REV NEUROL 2000; 31: 712-6] [http://www.revneurol.com/3108/j080712.pdf] Palabras clave. Alteraciones comportamentales. Explotacin aurfera. Exposicin ocupacional al mercurio. Mercurio. Pruebas neuropsicolgicas. Toxicidad del mercurio. Trastornos cognitivos.

ALTERAES NEUROPSICOLGICAS POR EXPOSIO OCUPACIONAL A VAPORES DE MERCRIO EM EL BAGRE (ANTIQUIA, COLMBIA) Resumo. Introduo. O departamento de Antioquia foi o primeiro produtor de ouro na Colmbia; nas suas zonas aurferas a populao est exposta a altos nveis de mercrio, utilizado nos processos de extraco e purificao. Estudos realizados na Colmbia em matria de neurotoxicidade destacam o perigo do mercrio do ponto de vista ambiental e na sade ocupacional, no entanto no foram estudados os efeitos da exposio crnica sobre as funes cognitivas. Objectivo. Determinar se os mineiros da regio de El Bagre (Antioquia, Colmbia) apresentam alteraes neuropsicolgicas e/ou comportamentais como conseqncia da exposio ocupacional a vapores txicos de mercrio. Material e mtodos. A amostra composta por 22 homens, residentes em El Bagre, com idades compreendidas entre 20 e 45 anos, dextros e com um tempo mnimo de exposio ao mercrio de trs anos. O grupo de controlo formado por 22 homens no expostos, residentes numa regio no mineira do departamento e agrupados por idade e escolaridade. Nos indivduos de ambos os grupos realizaram-se avaliaes neuropsicolgicas, exame mdico e foram aplicadas escalas comportamentais. Resultados. No grupo de casos acharam-se alteraes que podem agrupar-se da seguinte forma: dano intelectual (alterao na funo executiva e nas praxes construccionais, principalmente); alterao emocional (sintomas de depresso e ansiedade) e alteraes neurolgicas (amnsia, insnias, tremor lingual). No grupo de controlo, pelo contrrio, no se achou qualquer alterao. Concluso. A exposio ao mercrio gera alteraes neuropsicolgicas e comportamentais especficas em ausncia de dano fsico e fisiolgico detectvel clinicamente. [REV NEUROL 2000; 31: 712-6] [http://www.revneurol.com/3108/j080712.pdf] Palavras chave. Alteraes comportamentais. Explorao aurfera. Exposio ocupacional ao mercrio. Mercrio. Perturbaes cognitivas. Toxicidade do mercrio. Testes neuropsicolgicos.

Influencia de la estimulacin temprana en la parlisis cerebral

M.E. Garca-Navarro a, M. Tacoronte b, I. Sarduy b, A. Abdo e, R. Galviz c, A. Torres d, E. Leal a
THE EFFECT OF EARLY STIMULATION IN CEREBRAL PALSY Summary. Introduction. Early stimulation is known to be useful, necessary treatment aimed at developing as much as possible the social psychophysical potential of any child at high environmental and/or biological risk. This group includes children with cerebral palsy, a disorder of the nervous system which may cause retardation in the processes of maturation of the central nervous system and be expressed from the earliest months of the childs life as retardation of psychomotor development. Objective. To show the efficiency of early stimulation in children diagnosed as having cerebral palsy and retardation of psychomotor development. Patients and methods. A retrospective study was made of 20 children aged between 9 and 41 months with this diagnosis, in the hospital of CIREN (Cuba). They were treated for a period of 1 to 3 months by a multi-disciplinary team and participated in the programme for Early Stimulation. Assessment was made by the Neuropsychology Department at the start and end of the treatment period, using the first part of the Brunet-Lezine scale for the measurement of psychomotor development in early childhood. Results. In all patients there was a favorable course and new abilities were acquired. There was better performance than before the treatment was started and accelerated rate of development during the period of treatment. Conclusion. Patients with cerebral palsy and psychomotor retardation benefit from application of a programme of Early Stimulation. [REV NEUROL 2000; 31: 716-9] [http://www.revneurol.com/3108/j080716.pdf] Key words. Brunet-Lezine Scale. Cerebral palsy. Early stimulation. Psychomotor development.

Recibido: 26.09.99. Recibido en versin revisada: 31.01.00. Aceptado: 17.07.00. Dpto. de Neuropsicologa. b Dpto. de Rehabilitacin. c Servicio de Neurologa Peditrica. d Dpto. de Procesamiento de Imgenes. Centro Internacional de Restauracin Neurolgica (CIREN). e Servicio de Terapia Intensiva. Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba.
a

Correspondencia: Lic. M. Eugenia Garca Navarro. Dpto. de Neuropsicologa. Centro Internacional de Restauracin Neurolgica (CIREN). Ave. 25, # 15.805 e/ 158 y 160. Rpto. Cubanacn, Playa. CP 11300 La Habana. Cuba. Fax 537 336 339, 537 336 028. E-mail: eugenia@neuro.sld.cu 2000, REVISTA DE NEUROLOGA

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PARLISIS CEREBRAL

INTRODUCCIN El desarrollo del nio est ntimamente ligado a los procesos de maduracin del sistema nervioso, sobre todo en lo que respecta a las funciones psicomotoras. Cualquier tipo de alteracin en este sistema se traducir en un trastorno madurativo que impedir la aparicin de una correcta integracin funcional. Dentro de las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) que conllevan la afectacin de los procesos de maduracin y, por ende, el compromiso y retraso del desarrollo psicomotor en la poblacin infantil, es conocida la parlisis cerebral (PC), con una incidencia que vara alrededor del 2% de los nacidos vivos en los pases desarrollados y de 2,5 a 5 casos por 1.000 nacidos, en los pases en desarrollo [1], sin que se evidencie una tendencia a disminuir a travs de los aos [2]. La PC es diagnosticada cuando existe un trastorno del tono postural y del movimiento, de carcter persistente pero no invariable, secundario a una agresin no progresiva a un cerebro inmaduro [3]. Puede tener su origen en el perodo prenatal (25%), en el perodo perinatal (48%) o durante el perodo posnatal o en los primeros aos de vida (6%) [3]. Se clasifica de acuerdo con diferentes aspectos. Desde el punto de vista clnico, se divide en: espstica, hipotnica, mixta, atetsica y atxica [4], y en la mayora de las ocasiones, independientemente del tipo de PC, se encuentra retraso en el desarrollo psicomotor del nio. En estos casos, el hecho de que la agresin tenga lugar en un cerebro en desarrollo va a condicionar lo siguientes aspectos: El trastorno psicomotriz se va a producir en una poca temprana (perodo pre, peri y posnatal ) e interferir en la maduracin del sistema nervioso, en muchos casos antes de que la funcin se haya aprendido, por lo que el nio no tendr una experiencia previa del movimiento normal. El sistema nervioso est en desarrollo, por lo tanto, sin una especificacin de funciones en las distintas reas. Ello permite que otras partes de dicho sistema puedan encargarse de funciones de las reas lesionadas y se establezcan vas suplementarias de transmisin; de esta forma se evidencia, a travs del mecanismo de recuperacin de transferencia estructural, la plasticidad del sistema nervioso [3,5]. Una premisa importante para la evolucin normal en el nio, con influencia en las diferentes fases del desarrollo, es la necesidad de la experiencia sensorial y el ejercicio (accin misma del nio), de modo que el nmero y la calidad de las primeras experiencias que recibe resulten esenciales para su desarrollo; y, en caso de no producirse en un grado mnimo, los defectos resultarn en muchos casos irreversibles. Siguiendo esta lnea se cree que la maduracin del nio depende no slo de lo que trae consigo al nacer, sino tambin de lo que el medio le aporta [6]; as, se plantea como idea, en la que todos estn unnimemente de acuerdo [7], la necesidad de estimular adecuadamente el organismo durante su perodo de crecimiento para, de este modo, contribuir a acelerar el desarrollo mental y social, e interrumpir o corregir los defectos y actuar en la prevencin de la subnormalidad. Este tratamiento realizado durante los primeros aos se conoce como estimulacin temprana (ET) y se define como la estimulacin regulada y continuada, llevada a cabo en todas las reas sensoriales, sin forzar en ningn sentido el curso lgico de la maduracin del sistema nervioso, y determinada por su carcter sistemtico y secuencial [7]. Se basa, desde el punto de vista terico, en la psicologa del desarrollo, la psicologa de la conducta y la neurologa evolutiva.

Tabla. EDG final Parlisis cerebral Edad cronolgica -0,15 0,30 CDG final 0,08 -0,38 Ritmo de desarrollo durante el tratamiento 0,20 0,12

EDG: edad de desarrollo general; CDG: coeficiente de desarrollo.

La accin de esta estimulacin se sita fundamentalmente, aunque no se limita slo a este perodo, en los primeros aos de vida del nio, donde su comportamiento, segn Piaget, se corresponde con la inteligencia sensitivo-motora. El nio responde a estmulos sensitivos con respuestas motoras y, en muchos casos, la ausencia de respuestas motoras a la estimulacin de tipo sensorial expresa compromiso neurolgico: las limitaciones para el movimiento activo conllevan un retraso en el despliegue de su capacidad perceptiva, que interfiere de esta forma su capacidad intelectual total. El desarrollo normal del nio en su totalidad fsica, mental, emocional y social depende de esta capacidad motora, y es difcil decidir si un nio con PC sufre retraso primario o secundario, debido a la falta de experiencia causada por su inmovilidad [8]. Es necesario mencionar que durante esta etapa se emplea y se ha utilizado desde el comienzo de nuestro trabajo, el trmino desarrollo psicomotor, el cual, desde el punto de vista terico, para una mejor comprensin de cada una de las adquisiciones que el nio debe ir incorporando, se divide en reas del desarrollo diferentes en su terminologa, segn el autor al cual nos refiramos. Apoyndonos en todo lo anteriormente sealado, consideramos que los nios con PC, independientemente del tipo, se beneficiarn con un tratamiento de estimulacin temprana. El presente trabajo pretende reflejar la veracidad de este planteamiento a partir de la respuesta ante la estimulacin en una muestra de nios con PC; as pues, nuestro objetivo es demostrar la eficacia de la estimulacin temprana en los nios con PC y retraso en su desarrollo psicomotor.
PACIENTES Y MTODOS Muestra Se llev a cabo un estudio retrospectivo donde se revisaron las historias clnicas de los pacientes ingresados en el Centro Internacional de Restauracin Neurolgica de La Habana, Cuba, en la Clnica de Neurologa Infantil, entre enero de 1997 y diciembre de 1998. Se seleccionaron los 20 pacientes con diagnstico de PC, emitido por el Servicio de Neurologa. La muestra estuvo formada por 20 sujetos (nueve del sexo femenino y 11 del masculino), con diagnstico de PC: siete casos (35%) de causa prenatal y 13 casos (65%) de causa perinatal. De ellos, 12 nios (60%) fueron clasificados como portadores de una parlisis tipo espstica, cuatro nios (20%) como hipotnica, tres nios (15%) como de tipo mixta y un nio (5%) atetsica. Las edades estaban comprendidas entre los 9-41 meses. Con relacin al perodo de tratamiento, cinco nios (25%) recibieron el programa de estimulacin en un mes, nueve nios (45%) durante un mes y medio, tres nios (15%) en un perodo de dos meses y los tres nios (15%) restantes se mantuvieron durante tres meses. Materiales Se revisaron las historias clnicas y se recogieron en cada caso: el diagnstico neurolgico, con la clasificacin del tipo de PC, la edad cronolgica, el sexo, el tiempo que estuvo sometido el paciente al tratamiento de rehabilitacin y los datos de la evaluacin inicial y final realizada por el Departamento de Neuropsicologa.

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Coeficiente de desarrollo inicial

Ritmo de desarrollo durante el tratamiento

Coeficiente de desarrollo final

Tiempo de tratamiento

Figura 1. Relacin entre el coeficiente de desarrollo inicial y el coeficiente de desarrollo final.

Figura 2. Relacin entre el ritmo de desarrollo durante el tratamiento y el tiempo de tratamiento.

En la evaluacin neuropsicolgica se utiliz la escala para medir el desarrollo psicomotor de la primera infancia Brunet-Lezine (primera parte) [9], el cual mide el desarrollo psicomotor del nio, desde el primer mes de nacido hasta los 30 meses, y divide el desarrollo psicomotor en cuatro reas: motricidad y control postural, coordinacin culo-motriz y conducta de adaptacin a los objetos, lenguaje y sociabilidad. A partir de esta evaluacin, se determina la edad de desarrollo y el coeficiente de desarrollo, general y de cada rea por separado. De ambas evaluaciones (inicial y final) se seleccionaron para nuestro estudio: la edad de desarrollo general (EDG), el coeficiente de desarrollo (CDG) y la edad de desarrollo (ED) de las diferentes reas del desarrollo psicomotor, de forma individual. Para el anlisis estadstico de los resultados, se utiliz el programa Statistica para Windows, con el cual se calcularon los coeficientes de correlacin entre las variables y un anlisis de la varianza (ANOVA). Procedimiento En cada uno de los casos se haba elaborado, de forma individual, un programa de estimulacin multifactorial aplicado por diferentes especialistas: rehabilitador fsico, defectlogo y fonoaudilogo. El programa que se utiliza se apoya, desde el punto de vista terico, en el Programa de Estimulacin Temprana de Matas et al [10] que tiene en cuenta la secuencia normal del desarrollo, as como tambin en los principios de rehabilitacin que plantea el mtodo teraputico de neurodesarrollo de Bobath: inhibicin o supresin de la actividad refleja anormal, normalizacin del tono postural y facilitacin de patrones normales de postura y movimiento, atendiendo siempre a las caractersticas individuales de cada caso. Todos los nios se sometieron a un proceso de estimulacin diario (cinco das a la semana) durante siete horas, en el que se respet el horario de vida de cada nio segn su edad cronolgica, sus caractersticas y necesidades individuales. A todos los nios se les realiz una evaluacin al inicio y al concluir el perodo de tratamiento, que vari de uno a tres meses, mediante la misma tcnica de evaluacin del desarrollo psicomotor. RESULTADOS Evaluacin inicial 1. En el 100% de los sujetos se observa afectacin de todas las reas del neurodesarrollo, independientemente del tipo de PC, con un rendimiento inferior, expresado en edad de desarrollo, al caracterstico por su edad cronolgica; asimismo, en la mayora de los pacientes (85%) aparecen como reas de mayor compromiso: la de motricidad y control postural, y el rea de coordinacin culo-motriz y conducta de adaptacin a los objetos.

2. En todos los casos se constat, a partir de la evaluacin neuropsicolgica, retraso en el desarrollo psicomotor, desde los niveles de ligero a profundo. De ellos, tres casos (15%) presentaban un retraso ligero, cuatro casos (20%) retraso moderado, seis casos (30%) retraso severo y siete casos (35%) profundo. De los 20 casos, los dos nicos nios que contaban con menos de un ao de vida pertenecen al grupo que presentaba un retraso ligero en su desarrollo psicomotor. Evaluacin al concluir el perodo de tratamiento 1. Se constata en los 20 casos que conforman la muestra un coeficiente de desarrollo mayor al obtenido en la primera evaluacin. Este resultado se representa en la figura 1, donde todos los casos se ubican por encima de la diagonal que expresa la igualdad entre el CDG inicial y el CDG final. 2. En la muestra estudiada se hacen evidente, en todos los casos (100%), avances en cada una de las reas y la incorporacin de nuevas adquisiciones; ello se expresa en una EDG por encima de la obtenida en la primera evaluacin. 3. Al establecer la relacin entre los tipos de PC y la edad cronolgica del paciente, con los aumentos en la EDG, el CDG al concluir el tratamiento y el ritmo de desarrollo durante el mismo, no encontramos significacin estadstica (Tabla). 4. En el anlisis de los datos se observa un incremento mayor en el ritmo de desarrollo en los casos que se encuentran en el perodo de 30-60 das de tratamiento (siete casos, 35%), a diferencia del resto de los pacientes que permanecen durante ms tiempo (90 das) y en los cuales este ritmo disminuye con tendencia a la meseta (Fig. 2).

DISCUSIN En nuestro estudio, las variables correspondientes al tipo de PC y edad cronolgica del paciente no resultan indicadores suficientes que permitan determinar, por s solas y de forma individual, el pronstico y evolucin del nio. No obstante, es necesario sealar que en este estudio los resultados estn influenciados por el tamao de la muestra utilizada, la escasa homogeneidad en cuanto a los tipos de PC y la dispersin entre las edades de los sujetos. En relacin con los resultados observados relacionados con el incremento en mayor o menor medida del ritmo de desarrollo, como respuesta ante el tratamiento de estimulacin temprana, consideramos que lo constatado en nuestro trabajo podra expresar que en estos pacientes al compromiso neurolgico existente se le aade la carencia de estimulacin de forma sistemtica, de

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manera que los resultados iniciales son, fundamentalmente, la respuesta a esta estimulacin, lo que reflejara la necesidad de la misma en cada paciente; mientras que, si se recibe la estimulacin de forma sistemtica, su evolucin y ritmo de desarrollo dependern del compromiso orgnico. Est claro que este planteamiento resulta solamente una hiptesis inicial, pendiente de comprobacin en futuros estudios, en los que se evale individualmente y de forma sistemtica cada 30 das a los nios, para que pueda establecerse la curva de incremento del ritmo de desarrollo durante el tratamiento. Finalmente, podemos plantear que la evolucin del 100% de los casos nos permite corroborar el planteamiento de que los nios con PC se benefician con un tratamiento de ET, a partir de los cambios en su edad de desarrollo, el avance en el coeficiente de

desarrollo y el incremento del ritmo durante el tiempo de estimulacin, independientemente del tipo de PC, el tiempo de duracin del programa y la edad en que ste se inicia. En los pacientes con compromiso neurolgico importante, el xito del tratamiento resulta limitado debido a la gravedad de las lesiones, lo cual pone de manifiesto el papel relevante que puede alcanzar un programa de estimulacin temprana. sta contribuye a desarrollar al mximo la capacidad fsica, social y mental, sobre todo en esta primera etapa de la vida, donde hay una enorme posibilidad de asimilar e integrar nuevas experiencias, que favorecen el aumento del nmero de interconexiones neuronales, si se proporciona al organismo un ambiente enriquecedor por medio de estmulos debidamente programados.

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INFLUENCIA DE LA ESTIMULACIN TEMPRANA EN LA PARLISIS CEREBRAL Resumen. Introduccin. La estimulacin temprana se conoce como la intervencin teraputica necesaria y til, encaminada a desarrollar al mximo el potencial psicofsico social de cualquier nio con alto riesgo ambiental y/o biolgico. Es a este ltimo grupo al cual pertenecen los nios portadores de parlisis cerebral (PC), afeccin del sistema nervioso central que puede causar retraso en los procesos de maduracin de dicho sistema y expresarse, desde los primeros meses de vida del nio, como un retraso del desarrollo psicomotor. Objetivo. Demostrar la eficacia de la estimulacin temprana en los nios diagnosticados con PC y retraso en su desarrollo psicomotor. Pacientes y mtodos. Se realiz un estudio retrospectivo de una muestra de 20 nios con este diagnstico, hospitalizados en el Centro Internacional de Restauracin Neurolgica de La Habana (Cuba) con edades comprendidas entre los 9 y 41 meses, a los que se les brind tratamiento por parte de un equipo multidisciplinario, mediante la aplicacin de un Programa de Estimulacin Temprana en un perodo de 1-3 meses. Se tomaron las evaluaciones realizadas por el Departamento de Neuropsicologa, al inicio y final de la etapa de tratamiento, utilizando la escala para medir el desarrollo psicomotor de la primera infancia Brunet-Lezine (primera parte). Resultados. En todos los pacientes se constat una evolucin favorable con incorporacin de nuevas adquisiciones, un rendimiento superior al observado al iniciar la estimulacin y una aceleracin en su ritmo de desarrollo durante el perodo de tratamiento. Conclusin. Los pacientes con PC y retraso en su desarrollo psicomotor se benefician con la aplicacin de un programa de estimulacin temprana. [REV NEUROL 2000; 31: 716-9] [http://www.revneurol.com/3108/j080716.pdf] Palabras clave. Desarrollo psicomotor. Escala de Brunet-Lezine. Estimulacin temprana. Parlisis cerebral.

INFLUNCIA DA ESTIMULAO TEMPESTIVA NA PARALISIA CEREBRAL Resumo. Introduo. A estimulao tempestiva conhecida como uma interveno teraputica necessria e til, encaminhada para desenvolver ao mximo o potencial psico-fsico social de qualquer criana com elevado nvel de alto risco ambiental e/ou biolgico. a este ltimo grupo que pertencem as crianas portadoras de paralisia cerebral (PC), afeco do sistema nervoso central que pode causar atraso nos processos de maturao do dito sistema, expressando-se, desde os primeiros dias de vida da criana, como um atraso do desenvolvimento psicomotor. Objectivo. Demonstrar a eficcia da estimulao tempestiva nas crianas diagnosticadas com PC e atraso do se desenvolvimento psicomotor. Doentes e mtodos. Realizou-se um estudo retrospectivo numa amostra de 20 crianas com este diagnstico, hospitalizadas no CIREN (Cuba), com idades compreendidas entre os 9 e os 41 meses, s quais foi oferecido tratamento por parte de uma equipa interdisciplinar, aplicando um programa de Estimulao Tempestiva num perodo de 1 a 3 meses. Tomaram-se as avaliaes realizadas pelo Departamento de Neuropsicologia, no incio e no final da etapa de tratamento, utilizando a Escala para medir o desenvolvimento psicomotor da primeira infncia Brunet-Lezine (primeira parte). Resultados. Em todos os doentes constatou-se uma evoluo favorvel com incorporao de novas aquisies, um rendimento superior ao observado no incio da estimulao e uma acelerao no seu ritmo de desenvolvimento durante o perodo de tratamento. Concluso. Os doentes portadores de PC e atraso no desenvolvimento psicomotor beneficiam da aplicao de um programa de estimulao tempestiva. [REV NEUROL 2000; 31: 716-9] [http://www.revneurol.com/3108/j080716.pdf] Palavras chave. Desenvolvimento psicomotor. Escala Brunet-Lezine. Estimulao tempestiva. Paralisia cerebral.

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