Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE I.

PENGERTIAN DHF adalah suatu infeksi arbovirus akut yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk spesies aides. Penyakit ini sering menyerang anak, remaja, dan dewasa yang ditandai dengan demam, nyeri otot dan sendi. Demam Berdarah Dengue sering disebut pula Dengue Haemoragic Fever ( DHF ).

II. PATOFISIOLOGI Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemi ditenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjarkelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DF dan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plama, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolic dan kematian. Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit. Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat. III. KLASIFIKASI DHF WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu : Derajat I Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi. Derajat II Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi. Derajat III Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( 120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80 120/100 120/110 90/70 80/70 80/0 0/0 ) Derajat IV Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung 140x/mnt) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

IV.

TANDA DAN GEJALA Selain tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya, tanda dangejala lain adalah : Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan. Asites Cairan dalam rongga pleura ( kanan ) Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma. PEMERIKSAAN DAN DIGNOSIS Trombositopeni ( 100.000/mm3) Hb dan PCV meningkat ( 20% ) Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis ) Isolasi virus Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum. PENATALAKSANAAN Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue : Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang ) atau kejang-kejang. Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif / negatif, kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat. Panas disertai perdarahan Panas disertai renjatan. Belum atau tanpa renjatan: 1. Grade I dan II : a. Oral ad libitum atau b. Infus cairan Ringer Laktat dengan dosis 75 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg atau 50 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg bersama-sama diberikan minuman oralit, air buah atau susu secukupnya. Untuk kasus yang menunjukkan gejala dehidrasi disarankan minum sebnyak-banyaknya dan sesering mungkin. Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut : 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat. Dengan Renjatan ; 2. Grade III a. Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam Apabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer Laktat 10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan

V.

VI.

kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam 24 jm diperhitungkan sebagai berikut : 100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg 75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg. 60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg. 50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg. b. Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi masih terukur kurang dari 80 mmHg dan andi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut memperoleh plasma atau plasma ekspander ( dextran L atau yang lainnya ) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membai dilanjutkan cairan RL sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan. c. Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang maksimal 30 mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. VII. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian 1.1 Identitas DHF merupakan penyakit daerah tropis yang sering menyebabkan kematian anak, remaja dan dewasa ( Effendy, 1995 ) 1.2 Keluhan Utama Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun. 1.3 Riwayat penyakit sekarang Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun. 1.4 Riwayat penyakit terdahulu Tidak ada penyakit yang diderita secara specific. 1.5 Riwayat penyakit keluarga Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty. 1.6 Riwayat Kesehatan Lingkungan Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan. 1.7 Riwayat Tumbuh Kembang 1.8 Pengkajian Per Sistem 1.8.1 Sistem Pernapasan Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles. 1.8.2 Sistem Persyarafan

1.8.3

1.8.4

1.8.5 1.8.6

Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS Sistem Cardiovaskuler Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur. Sistem Pencernaan Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena. Sistem perkemihan Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah. Sistem Integumen. Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.

2.

Diagnosa Keperawatan Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya ciran intravaskuler ke ekstravaskuler Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekwat akibat mual dan nafsu makan yang menurun. Resiko terjadi perdarahn berhubungan dnegan penurunan factor-fakto pembekuan darah ( trombositopeni ) Kecemasan berhubungan dengan kondisi klien yang memburuk dan perdaahan Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangya informasi. Rencana Asuhan Keperawatan. DP : Hipertermie berhubungan dengan proses infeksi virus dengue Tujuan : Suhu tubuh normal Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36 37 Nyeri otot hilang Intervensi : a. Beri komres air kran Rasional : Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksi b. Berika / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi ) Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi. c. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh. d. Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali atau lebih sering. Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan

3.

acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. e. Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program. Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnyauntuk menurunkan suhu tubuh pasien. DP 2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler. Tujuan : Tidak terjadi devisit voume cairan Kriteria : Input dan output seimbang Vital sign dalam batas normal Tidak ada tanda presyok Akral hangat Capilarry refill < 3 detik Intervensi : a. Awasi vital sign tiap 3 jam/lebih sering Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler b. Observasi capillary Refill Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer c. Observasi intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ Rasional : Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi. d. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi ) Rasional : Untuk memenuhi kabutuhan cairan tubuh peroral e. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok. DP. 3 Resiko Syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler. Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik Kriteria : Tanda Vital dalam batas normal Intervensi : a. Monitor keadaan umum pasien Raional ; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan. d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat. e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut. DP. 4 Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.

Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan berat badan yang seimbang. Intervensi : a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi b. Observasi dan catat masukan makanan pasien Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan c. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan ) Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi. d. Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster. e. Berikan dan Bantu oral hygiene. Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral f. Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas. Rasional : Menurunkan distensi dan iritasi gaster. DP. 5. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah ( trombositopeni ) Tujuan : Tidak terjadi perdarahan Kriteria : TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat Intervensi : a. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike. b. Monitor trombosit setiap hari Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien. c. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest ) Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. d. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan spt : hematemesis, melena, epistaksis. Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan. e. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah. Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK E.C DENGAN DHF GRADE II DI RUANG MENULAR ANAK RSUD DR. SOETOMO SURABAYA A. PENGKAJIAN Identitas Nama Umur Alamat Agama Nama Ibu Pendidikan Nama Ayah Pendidikan Pekerjaan Diagnosa Medik Pengkajian tanggal

1.

: An. E.C : 9 thn : Tambak Asri 23/27 Surabaya : Kristen : Ny. T : : Tn S : SMA : Karyawan swasta : DBD Grade II : 13 Desember 2001

2. 3.

Keluhan Utama : Sakit kepala, panas dan tidak nafsu makan. Riwayat penyakit sekarang : Senin pagi panas, dibawa ke puskesmas dapat paracetamol. Panas turun. Rabu malam anak tiba-tiba muntah-muntah air, makan tidak mau, minum masih mau. Kamis jam 03 pagi keluar darah dari hiding pada waktu bersin, keluhan pusing, mencret air, dibawa ke IRD. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya klien tidak penah dirawat karena penyakit apapun. Riwayat penyakit keluarga Menurut keluarga ( Ibu ) tidak ada keluarga yang dalam waktu dekat ini menderita sakit DBD. Riwayat kesehatan lingkungan. Menurut ibu kondisi lingkungan rumah cukup bersih, walaupun tinggal dekat kali kecil, sekitar rumah terdapat beberapa ban bekas untuk menanam tanaman yang belum dipakai, bak mandi dikuras setiap seminggu 1 kali. Menurut ibu seminggu yang lalu ada tetangga gang yang menderita DHF, tetapi sekarang sudah sembuh, dan lingkungan wilayah belum pernah disemprot. Riwayat kehamilan Anak lahir pada usia kehamilan 7 bulan, dengan berat badan lahir 4 kg, ibu tidak tahu mengapa kehamilannya hanya 7 bulan. Lahir spontan dan selama 1 tahun anak mendapat imunisasi lengkap dan minum PASI Lactona s/d 2 tahun. a. Pengkajian Persistem Sistem Gastrointestinal Nafsu makan menurun, anak hanya mau makan 3 sendok makan, minum tidak suka, harus dipaksakan baru mau minum. Mual tidak ada, muntah tidak terjadi. Terdapat nyeri tekan daerah hepar dan asites positif, bising usus 8x/mnt. Sistem muskuloskeletal :

4. 5.

6.

7.

8.

b.

Tidak terdapat kontraktur sendi, tidak ada deformitas, keempat ekstremitas simetris, kekuatan otot baik. c. Sistem Genitourinary BAK lancar, spontan, warna kuning agak pekat ditampung oleh ibu untuk diukur, BAB dari malam belum ada. Sistem Respirasi. Pergerakan napas simetris, tidak terdapt pernapasan cuping hidung, pd saat pengkajian tanda-tanda epistaksis sudah tidak ada, Frekuensi napas 25x/menit. Bunyi nafas tambahan tidak terdengar. Sistem Cardiovaskuler TD : 100/60, nadi 98x/mnt, akral dingin, tidak terdapat tanda-tanda cyanosis, cap. Refill < 3 detik, tidak terjadi perdarahan spontan, tandatanda petikhie spontan tidak terlihat, hanya tanda pethike bekas rumple leed. Sistem Neurosensori Tidak ada kelainan. Sistem Endokrin Tidak ada kelainan. Sistem Integumen. S : 37 turgor baik, tidak ada luka, pethikae bekas rumple leed, tidak terdapat perdarahan spontan pada kulit.
6

d.

e.

f. g. h.

9.

Pemeriksaan Penunjang Hb : 11.8 Leko : 5,5 Trombo : 133 PCV : 0,30 Terapi Infus D saline 1600 cc/24 jam Minum manis Vit B compleks / C 3 x 1 Diet TKTP 1600 Kkal + 50 gr Protein. Nasi 3 x sehari Susu : 3 x 200 cc ETIOLOGI Proses infeksi virus dengue Viremia Thermoregulasi Peningkatan suhu tubuh Ektravasasi cairan Intake kurang MASALAH Peningkatan suhu tubuh

10.

B. ANALISA DATA NO DATA 1 S : Klien mengatakan badanya terasa panas, pusing O : Akral dingin Panas hari ke 2 panjang. TTV : S : 376, Nadi 98x/mnt, TD : 100/60, RR 25x/mnt. S : Klien mengatakan tidak

Cairan tubuh

suka minum dan perut terasa kenyang minum terus. O : Turgor kulit baik Mukosa bibir kering Urine banyak warna kuning pekat Panas hari ke 2 panjang Trombosit ; 133.000 TD : 100/60, N ; 98x/mnt. S : Klien menyatakan tidak mau makan, tetapi tidak mual. O : KU lemah Makan pagi hanya mau 3 sendok

Volume plasma berkurang Penurunan volume cairan tubuh

Nutrisi Nafsu makan menurun Intake nutrisi tidak adekuat Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus dengue. 2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler 3. Resiko gangguan nutrisi kurang berhubungan dengan nafsu makan yang menurun. 1. D. PERENCANAAN Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus dengue Tujuan : Suhu tubuh kembali normal Kriteria : TTV khususnya suhu dalam batas normal ( 365 375 ) Membran mukosa basah. Rencana Intervensi ; 1. Observasi TTV setiap 1 jam Rasional : Menentukan intervensi lanjutan bila terjadi perubahan 2. Berikan kompres air biasa / kran Rasional : Kompres akan memberikan pengeluaran panas secara induksi. 3. Anjurkan klien untuk banyak minum 1500 2000 ml Rasional : Mengganti cairan tubuh yang keluar karena panas dan memacu pengeluaran urine guna pembuangan panas lewt urine. 4. Anjurkan untuk memakai pakaian yang tipis dan menyengat keringat. Rasional : Memberikan rasa nyaman dan memperbesar penguapan panas 5. Observasi intake dan out put Rasional : Deteksi terjadinya kekurangan volume cairan tubuh. 6. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik Rasional : Antipireik berguna bagi penurunan panas. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler. Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik Kriteria : TD 100/70 mmHg, N: 80-120x/mnt Pulsasi kuat Akral hangat

2.

Rencana Intervensi ; 1. Observasi Vital sign setiap jam atau lebih. Rasional : Mengetahui kondisi dan mengidentifikasi fluktuasi cairan intra vaskuler. 2. Observasi capillary refill Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer. 3. Observasi intake dan output, catat jumlah, warna / konsentrasi urine. Rasional : Penurunan haluaran urine / urine yang pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi. 4. Anjurkan anak untuk banyak minum 1500-2000 mL Rasional : Untuk pemenuhan kebutuhan ciran tubuh 5. Kolaborasi pemberian cairan intra vena atau plasma atau darah. Rasional : Meningkatkan jumlah cairan tubuh untuk mencegah terjadinya hipovolemik syok. 3. Resiko gangguan nutrisi kurang berhubungan dengan nafsu makan yang menurun. Tujuan : Nutrisi terpenuhi Kriteria : Nafsu makan meningkat Porsi makan dihabiskan Rencana Intervensi : 1. Kaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan Rasional : Menentukan intervensi selanjutnya. 2. Berikan makanan yang mudah ditelan mudah cerna Rasional : Mengurangi kelelahan klien dan mencegah perdarahan gastrointestinal. 3. Berikan makanan porsi kecil tapi sering. Rasional : Menghindari mual dan muntah 4. Hindari makanan yang merangsang : pedas, asam. Rasional : Mencegah terjadinya distensi pada lambung yang dapat menstimulasi muntah. 5. Beri makanan kesukaan klien Rasional : Memungkinkan pemasukan yang lebih banyak 6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral Rasional : Nutrisi parenteral sangat diperlukan jika intake peroral sangat kurang.

10