Linha Guia Tuberculose

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE
1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcelo Gouva Teixeira SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes GERNCIA DE ATENO BSICA Gerente Maria Rizoneide Negreiros de Arajo GERNCIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Gerente Marco Antnio Bragana de Matos COORDENADORIA DO PROGRAMA DE PNEUMOLOGIA SANITRIA Coordenador Edlson Corra de Moura
Aporte financeiro Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia - PROESF Projeto grfico e editorao eletrnica Casa de Editorao e Arte Ltda. Ilustrao Mirella Spinelli Produo, distribuio e informaes Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Rua Sapuca, 429 Floresta Belo Horizonrte MG CEP 30150 050 Telefone (31) 3273.5100 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1 Edio. 2006Aut
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno WF 250 MI AT Sade 144 p. 1. Sade do adulto - Tuberculose. 2. Tuberculose - Ateno Sade do Adulto.I.Titulo. do Adulto: Tuberculose.Belo Horizonte, 2006.
AUTORES
Ailton Cezrio Alves Jnior Cludia Hermnia Lima e Silva Edlson Corra de Moura
APRESENTAO
A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS, 2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio: as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares, aos cnceres e aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao, a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60% da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002). Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de ateno s condies crnicas. Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de coordenao seja a ateno primria. O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da ateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sade da famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa Farmcia de Minas. Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente as linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade do Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase e Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjunto de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da rede integrada. Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais, melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao. Dr. Marcelo Gouva Teixeira Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais que se empenharam na elaborao desta linha-guia e de maneira especial ao Dr. Edlson Corra de Moura pela sua dedicao ao combate tuberculose no Estado de Minas Gerais. Agradecemos ao Ministrio da Sade/ Fundao Nacional de Sade, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e ao Centro de Referncia Professor Hlio Fraga, atravs de sua equipe brilhantemente coordenada pelo Dr. Miguel Aiub Hijjar, cujas publicaes tm norteado o controle da tuberculose no Brasil, sendo a base bibliogrfica para a redao desta linha-guia.
COMENTRIOS DE VALIDAO
Graas aos esforos da Coordenao Estadual de Pneumologia Sanitria, o estado de Minas Gerais conta com um Plano de Ao do Programa de Controle de Tuberculose, desde 2005, que prev atividades de aumento da cobertura do tratamento supervisionado e humanizado e melhoria da rede pblica de laboratrios para baciloscopia e cultura. Destaca-se tambm a maior integrao da Secretaria Estadual de Sade com os municpios e importantes aes educativas e de promoo da sade. Temos a certeza que a implantao deste Plano muito contribuir para levar o flagelo da tuberculosa aos nveis aceitveis diante dos recursos tecnolgicos disponveis, h anos, e que nem sempre vm sendo disponibilizados de forma eficiente para a populao. No mbito federal a tuberculose foi definida como um problema prioritrio de sade cabendo s Secretarias Estaduais e Municipais a coordenao e execuo das atividades de controle que integram os diferentes componentes do Programa. A construo do importante instrumento LINHA-GUIA PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NA ATENO BSICA, graas aos esforos da competente equipe tcnica do estado vem levar uma proposta de organizao a todos municpios mineiros, com clara definio das atribuies das equipes de sade e responsabilidades gerenciais definidas para cada nvel da estrutura. Aqui, segundo as diferentes realidades locais, so detalhados exaustivamente normas e procedimentos para as atividades de controle; definio da logstica, papel e atribuies de cada categoria profissional tanto para assistncia propriamente dita, quanto para as atividades de Vigilncia Epidemiologia. As atividades de avaliao representam uma busca contnua de maior qualidade. Enfim, este instrumento, linha e guia, vem auxiliar de forma consistente e clara o exerccio dirio dos profissionais que lutam para melhorar a sade de nosso povo e que sempre respondem a investimentos desta natureza. Saudamos esta importante iniciativa no combate a tuberculose no Brasil que contribuir para maior qualificao e expanso de cobertura do controle e o alcance de nossos principais objetivos que so o de reduzir, de modo significativo, a incidncia e mortalidade causadas pela tuberculose e como consequncia diminuindo o sofrimento humano e melhorando a qualidade de vida. Miguel Aiub Hijjar Diretor do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade
SUMRIO
Introduo .................................................................... 13 Uma viso humanizada sobre o paciente com tuberculose ... 14 I. As diretrizes para o atendimento .............................. 17 1.1 1.2 1.3 1.4 II. O acolhimento do usurio ................................. 19 Sinais de risco ................................................... 20 Sinais de alerta ................................................. 20 A populao de risco ........................................ 23
As aes de promoo sade e preveno da doena ...................................................................27 2.1 Aes de promoo sade ............................... 29 2.2 Aes de preveno da doena .......................... 29
III. Abordagem clnica ................................................... 41 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 A tuberculose .................................................... 43 O atendimento na unidade bsica de sade ...... 84 Especialidade: qual e quando ser necessria.... 91 Patologias associadas a serem consideradas ...... 91 Apoio diagnstico: qual exame e quando fazer .. 95
IV A organizao da assistncia .................................... 97 . 4.1 4.2 4.3 4.4 V . As competncias das unidades de sade ........... 99 A definio dos profissionais envolvidos .......... 102 As atribuies dos profissionais ....................... 102 O tratamento supervisionado .......................... 107
A vigilncia epidemiolgica e o sistema de informao............................................ 111 5.1 5.2 Os sistemas de informao do Ministrio da Sade ........................................ 113 A vigilncia epidemiolgica da tuberculose .......... 119
5.3 Sites interessantes ........................................... 120 5.4. Indicadores, parmetros e fontes para monitoramento ............................................... 121 Anexos ...................................................................... 127 Referncias Bibliogrficas............................................ 142
INTRODUO
INTRODUO
O que mais falar sobre uma doena que atravs dos milnios vem fazendo adoecer e sucumbir milhes de pessoas? O que dizer sobre uma enfermidade que apesar de ter sua etiopatogenia reconhecida, tratamento e cura disponvel foi atualmente considerada uma emergncia mundial pela Organizao Mundial de Sade (OMS) levando ao bito anualmente quase 3 milhes de pessoas no planeta? A tuberculose a doena infecto-contagiosa que mais mata jovens e adultos no mundo. Com o advento do HIV e da multidrogarresistncia, essa morbidade colore novamente um cenrio preocupante. No nosso pas, a tuberculose ainda mata aproximadamente 6 mil brasileiros por ano e adoece cerca de 100 mil pessoas. sabido que contribuem para a grave situao o aumento da pobreza, a m distribuio de renda e a urbanizao acelerada. Tais fatores encontramse particularmente presentes em determinadas regies de nosso pas, especialmente na sudeste, resultando em coeficientes de incidncia da doena superiores aos nacionais. Minas Gerais, com 18 milhes de habitantes e 84% da populao urbanizada, apresentava em 2002 a maior taxa de analfabetismo, o menor PIB per capita e a maior proporo de pobres da regio sudeste. Contabilizaram-se, portanto, no Estado, 6.323 casos novos notificados da doena, no ano de 2004, concentrados em sua grande maioria nas cidades com maior aglomerao urbana de Minas Gerais. A tuberculose tem deixado seu registro nas geraes e hoje se constitui, inexoravelmente, um excelente marcador epidemiolgico da qualidade de vida dos povos. Mais que isso, essa enfermidade marca a necessidade de uma grande reflexo para uma articulao melhor e mais harmnica entre a prtica clnica e a prtica sanitria a fim de que possamos no somente ousar em dizer que curamos a doena, mas, que possibilitamos a reincluso social dos nossos pacientes que, em sua maioria, esto vivendo em um estado de orfandade cidad, sendo, em ltima anlise, esse o principal fator desencadeante da doena no indivduo. Pela magnitude de nosso Estado, melhorar os indicadores epidemiolgicos da doena em Minas Gerais significa melhorar os indicadores nacionais, de modo a atingirmos os preconizados 85% de cura e 5% de abandono. Para isso acontecer necessrio um Programa de Controle da Tuberculose que permita a melhoria do acesso ao servio e da informao populao, em geral, aliada rapidez do diagnstico, garantia de medicamentos, sistema de informao eficiente e uma abordagem personalizada e humanizada do indivduo.
Coordenadoria Estadual da Pneumologia Sanitria/SES/MG
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UMA VISO HUMANIZADA SOBRE O PACIENTE COM TUBERCULOSE
O ser humano no sobrevive indiferena. Todos ns necessitamos de ser reconhecidos, que as pessoas nos identifiquem e nos valorizem. LERCH
A OMS declarou ser a tuberculose uma emergncia mundial por estar fora de controle em muitas partes do mundo. A desestruturao familiar, as carncias pessoais, as drogadies (particularmente o alcoolismo), a falta de assistncia social e a misria concorrem para a baixa adeso ao tratamento. Frente ao agravamento da situao pela epidemia da Aids e ao aumento da tuberculose multidrogarresistente, o Brasil desenvolveu um Plano Emergencial que descentralizou recursos, dirigindo-os para os municpios com maior incidncia. Os profissionais de sade passam a ter um papel diferenciado na assistncia ao paciente, ajudando-o a concluir o tratamento com xito. Em respeito a essa emergncia, a OMS tem adotado para o controle eficaz da tuberculose a estratgia DOTS (Tratamento de curta durao diretamente supervisionado) que tem por princpios: Disponibilidade de uma rede descentralizada de diagnstico e de tratamento. Boa gesto de programas baseados na gesto responsvel e superviso de trabalhadores da ateno sade. Um sistema de busca de casos novos e recadas; Garantia da baciloscopia para deteco de casos; Observao direta do paciente durante todo o tratamento; Sistema de notificao e de acompanhamento de casos que permita verificar o resultado do tratamento e do programa de controle da tuberculose.
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INTRODUO
A educao em sade tambm estratgia fundamental, pois alia a aquisio de informaes e aptides bsicas com o senso de identidade, autonomia, solidariedade e responsabilidade do indivduo com a sua prpria sade e a da comunidade. Combina conhecimento, aptides e atitudes. A maneira de tratar o usurio assegura o sucesso do tratamento. Como fatores para o sucesso de qualquer tratamento, podemos apontar a adeso ao tratamento, regularidade do uso da medicao, a completude do regime prescrito e o comparecimento s consultas com regularidade. O bom desempenho da equipe multidisciplinar de sade estratgico para a adeso do paciente ao tratamento, a fim de identificar fatores que poderiam incorrer em risco de abandono, quer por razes ligadas ao prprio paciente ou s condies ambientais ou sociais em que esse vive. A identificao de uma ou mais dessas condies, e outras eventualmente detectadas em cada realidade, exige uma modalidade de tratamento diferenciado que assegura a adeso e a completude do tratamento. Apontamos a alteridade e o acolhimento como fatores essenciais numa abordagem humanizada, pois o ser humano um ser que existe, pensa, envolve-se, emociona-se e que necessita de interagir, receber ateno, orientao e respeito.
Coordenadoria Estadual de Pneumologia Sanitria/SES/MG
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I AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
1.1 O ACOLHIMENTO DO USURIO

O Acolhimento vem se constituindo numa das ferramentas utilizadas para iniciar mudanas no processo de trabalho em sade com vistas a garantir o acesso a servios de sade humanizados, resolutivos, de qualidade, e com responsabilizao coletiva dos trabalhadores com as necessidades de sade dos usurios. (Mishima, 1995). A assistncia ao usurio sintomtico respiratrio suspeito de portar o bacilo da tuberculose ou sabidamente enfermo se baseia na promoo da sade, preveno, diagnstico precoce e recuperao da doena. O adequado acompanhamento desse indivduo fundamental para o xito esperado, que o controle da tuberculose. Assim sendo, o usurio deve idealmente encontrar ou mesmo ser um colaborador na construo de uma assistncia organizada que garanta, com uma avaliao de risco adequada, um gil acesso ao servio de sade. A captao precoce de casos compreende tanto os mtodos de diagnstico como as aes organizadas para operacionaliz-los, envolvendo os servios e a comunidade. Essas aes esto voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e expectorao por trs semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiolgicos; pessoas com doenas e/ ou em condio social que predisponham tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou no, que coabita com um doente de tuberculose, constituem-se em um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa, para a captao precoce. Os locais ideais para se organizar a procura de casos so os servios de sade, pblicos ou privados. Nessas instituies Unidades Programas da Sade de Famla (PSF), centros de sade, ambulatrios e hospitais realizar busca ativa de sintomticos respiratrios deve ser uma atitude permanente e incorporada rotina de atividades de todos os membros das equipes de sade. Nas reas onde as aes j esto organizadas, a visita domiciliar peridica do agente de sade deve incluir a deteco de casos entre sintomticos respiratrios e contatos, principalmente de casos bacilferos e crianas. Quando necessrio, deve-se referenci-los ao servio de sade. Ateno especial deve ser dada a populaes de maior risco de adoecimento, representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presdios, manicmios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa peridica de casos. Indivduos das categorias alcolicos, usurios de drogas, mendigos, trabalhadores de sade e outros em situaes especiais em que haja contato prximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilfera so tambm prioritrios para essa ao. Tambm incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenas imunossupressoras. A responsabilidade coletiva dos trabalhadores com as necessidades de sade dos usurios passa tambm por um atendimento embasado em procedimentos tcnicos programados que visam proteger os pacientes e a prpria equipe profissional. No acolhimento, os pacientes devem ser informados sobre a transmisso do M. tuberculosis e orientados a cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar, utilizando-se 19
preferencialmente de um leno, para reduzir a gerao de partculas infectantes no ambiente. Caso o paciente no tenha meios para isso, devero ser providenciados lenos de papel ou mscaras cirrgicas (comuns) para fornecer aos pacientes suspeitos ou confirmados de tuberculose. Cartazes enfatizando essas medidas devem ser colocados nas salas de espera ou locais de fcil visibilidade. Aborde o paciente com respeito e profissionalismo sempre.
1.2 SINAIS DE RISCO

Os profissionais de sade devem ser treinados para identificar as evidncias de sinais e sintomas clnicos de risco para a tuberculose (TB) e analisar seus comportamentos evolutivos. A partir das evidncias, organiza-se a investigao para chegar a concluses vlidas. As principais evidncias a serem consideradas esto listadas no quadro 1.
Quadro 1 Evidncias importantes a considerar no diagnstico da tuberculose 1. A tuberculose se manifesta por uma sndrome infecciosa de curso crnico, com febre baixa, geralmente vespertina. 2. uma doena que consome, debilitando e emagrecendo as pessoas. 3. Sudorese noturna, adinamia e hiporexia podem ser encontradas. 4. A mais freqente localizao pulmonar e a tosse com expectorao por mais de 3 semanas um sintoma importante, que pode evoluir para escarros sangneos e hemoptise. 5. Nas formas extrapulmonares, o quadro clnico varia conforme a localizao e a gravidade do caso. 6. A forma extrapulmonar mais prevalente, a pleural, pode se apresentar com quadro agudo de dor torcica e febre, que freqentemente confundido com quadro pneumnico. 7. As formas primrias atingem as crianas, sendo uma doena muito comum na faixa de 15 aos 50 anos. 8. Contatos com pessoas recm-tratadas para tuberculose ou que tiveram a doena nos ltimos dois anos so significativos. 9. Idosos, diabticos e pessoas infectadas pelo vrus HIV tm maior probabilidade de adoecer por tuberculose. (Afirmao vlida para regies com alta prevalncia de tuberculose).
1.3 SINAIS DE ALERTA

O Conselho Federal de Medicina, atravs da resoluo 1451/95 definiu como URGNCIA a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata e como EMERGNCIA a constatao mdica de agravo sade que implique risco iminente de vida , ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento mdico imediato. Conforme classificao de risco estabelecida pela Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, os sinais de alerta podem ser distribudos quanto conduta de urgncia x emergncia de acordo com o designado no Quadro 2 a seguir:
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Quadro 2: Classificao de risco para os sinais de alerta Nvel 1 Emergncia: ser identificada pela cor VERMELHA. Nvel 2 Urgncia: ser identificada pela cor AMARELA. Nvel 3 Encaminhamentos rpidos: ser identificada pela cor VERDE. Nvel 4 No Urgncia: ser identificada pela cor AZUL.
A tuberculose pulmonar a forma clnica mais comum. As formas extrapulmonares mais freqentes so pleural, ganglionares e menngea. Essas duas ltimas formas tiveram aumento gradual de incidncia provavelmente devido coinfeco por HIV. Em relao tuberculose, a classificao de risco para os sinais de alerta, isoladamente, est explicitada a seguir:
SINAIS DE ALERTA Escarros sanguneos, hemoptises e sinais de dificuldade respiratria, tais como dispnia e utilizao de musculatura acessria (por atelectasia, hiperinsuflao obstrutiva, sndrome do lobo mdio e broncopneumonia tuberculosa) Choque hipovolmico e parada cardio-respiratria (por hemoptise macia) Dor torcica tipo pleurtica, febre e tosse seca de instalao sbita ou insidiosa, com cansao de intensidade varivel pelo derrame pleural Dor torcica tipo pleurtica isolada Sinais e sintomas de toxemia ocasional (calafrios, sudorese, etc), taquipnia, descoramento e febre de intensidade varivel, com diminuio da expansibilidade pulmonar sem rudos adventcios no comprometimento pulmonar Hepatomegalia freqente (35%) e linfadenomegalia perifrica (em at 30% dos pacientes) Febre persistente com irritabilidade, cefalia, comprometimento e paralisia de pares cranianos (principalmente 4, 2, 3, 6, e 8 pares), alteraes sensoriais, dficits focais e/ou movimentos anormais (convulso) evoluindo com sinais clnicos de hipertenso craniana, como edema de papila na retina, vmitos, letargia, estupor e rigidez de nuca Tubrculos corides na retina (sinal muito sugestivo de tuberculose e presente em at 80% dos casos de meningoencefalite por essa etiologia) NVEL 1 (Vermelho) Tuberculose meningoenceflica SINAL AVALIADO CONJUNTO DE SINAIS
ISOLADAMENTE COMPATVEL COM
NVEL 2 (Amarelo)
Tuberculose pulmonar
NVEL 1 (Vermelho) NVEL 2 (Amarelo) NVEL 3 (Verde)
Tuberculose pleural
NVEL 2 (Amarelo)
Tuberculose miliar
NVEL 4 (Azul)
NVEL 1 (Vermelho)
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Irritabilidade, cefalia, comprometimento e paralisia de pares cranianos, alteraes sensoriais, dficits focais e/ ou movimentos anormais (convulso) devido a infartos por dano vascular com trombose Sinais clnicos de hipertenso craniana, como edema de papila na retina, vmitos, letargia, estupor e rigidez de nuca pela obstruo livre circulao do lquor, muitas vezes com hidrocefalia Dor e aumento do volume articular no segmento sseo atingido, com posio antlgica nas leses cervicais e torcicas, paraplegias e gibosidade quando na forma mais encontrada, situada na coluna vertebral Dor lombar (na hidronefrose), urgncia urinria e hematria, observada nas fases mais avanadas Debilidade fsica por emagrecimento Sinais de desnutrio severa Outros, de acordo com o local e o grau de acometimento da tuberculose. Sinais e sintomas de toxicidade heptica (vmitos, alterao das provas de funo heptica, hepatite), hematolgica (trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose e vasculite graves) ou renal (nefrite intersticial, rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal) por efeitos adversos maiores das medicaes Sinais e sintomas de toxicidade neurolgica (psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma) por efeitos adversos maiores das medicaes
NVEL 1 (Vermelho) Tuberculoma intracraniano NVEL 1 (Vermelho)
NVEL 3 (Verde) NVEL 2 (Amarelo) NVEL 3 (Verde) NVEL 2 (Amarelo) NVEL 2 (Amarelo)
Tuberculose osteoarticular
Tuberculose renal
Tuberculose em geral
NVEL 2 (Amarelo)
Efeitos adversos maiores das medicaes tuberculostticas
NVEL 1 (Vermelho)
1.3.1 Indicaes de internao do paciente com tuberculose com sinais de alerta

A. Presena ao exame clnico de: sinais de dificuldade respiratria importantes: tiragens intercostais, batimentos de aletas nasais e balano traco-abdominal nas crianas; cianose, hipoxemia; irregularidade respiratria, apnia; dificuldade para se alimentar com vmitos e desidratao; alterao do sensrio (confuso mental, irritabilidade); 22
instabilidade hemodinmica (pulsos finos, perfuso capilar lenta, hipotenso), taquicardia importante; sinais radiolgicos de maior gravidade: pneumonia extensa associada, pneumatoceles, pneumotrax, derrame pleural extenso; sinais e sintomas de meningoencefalite tuberculosa, tuberculoma intra-craniano e tuberculose miliar; sinais e sintomas de toxicidade heptica, neurolgica, hematolgica ou renal por efeitos adversos graves das medicaes. B. Outras condies associadas como a desnutrio grave e Aids. C. Situao social seriamente comprometida. D. Falha do tratamento ambulatorial de urgncia. E. Indicaes cirrgicas. (Fonte: Adaptado de VIANA, Maria Regina Et al. Ateno sade da criana.Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004. p. 112 e 143). Na presena de sinais e sintomas de alerta (toxicidade) por efeitos adversos maiores das medicaes tuberculostticas deve-se orientar o paciente, suspender o tratamento at a resoluo clnica e laboratorial e referenciar o paciente ateno secundria ou terciria, aps a avaliao adequada.(Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensinoservio. 5 ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002. p. 32.) Em praticamente todos os outros sinais e sintomas de alerta o paciente deve receber terapia sintomtica, com suporte especializado quando necessrio e disponvel, e iniciar, o mais precocemente possvel o tratamento especfico com os tuberculostticos caso ainda no o tenha realizado, na unidade bsica de sade.
1.4 A POPULAO DE RISCO

Por ser a tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa que se propaga pelo ar por meio de gotculas, contendo os bacilos de Koch expelidos por um doente ao tossir, espirrar ou falar em voz alta, e que, ao serem inalados por pessoas sadias provocam a infeco tuberculosa e o risco de desenvolver a doena, a populao de risco deve ser identificada e a procura de casos obrigatria.
1.4.1 Os fatores de risco

Entre outras caractersticas, destacamos as seguintes que o profissional necessariamente tem de computar no seu raciocnio: idade, estado imunolgico e nutricional e doenas intercorrentes. A tuberculose uma doena que atinge principalmente as pessoas na idade 23
produtiva entre 15 e 59 anos (70%), tendo caractersticas distintas segundo as faixas de idade. Entre 15 e 29 anos, ela reflete a tuberculose primria de pessoas recm-infectadas e, portanto, quando ela tem elevados ndices, h uma grande possibilidade de haver muitas fontes de infeco na regio. Os estados imunolgico e nutricional (desnutrio em criana) guardam ntima relao e toda avaliao, mesmo que no aprofundada do ponto de vista laboratorial, deve ser feita pelo mdico como elemento de raciocnio. Vrias doenas, principalmente por interferncia nas defesas imunolgicas, podem afetar a evoluo da tuberculose como o caso do sarampo e mais recentemente, como veremos a seguir a epidemia de Aids. O alcoolismo crnico em razo do seu cortejo, envolvendo queda da imunidade, desnutrio, fragilidade social, exposies a situaes de risco, entre outros um importante problema associado tuberculose, tanto por aumentar sua incidncia quanto por retardar a sua recuperao, devendo inclusive analisar os aspectos comportamentais associados a tratamentos prolongados, como o caso. O uso de drogas imunossupressoras se constitui um elevado risco em pessoas j infectadas, que passam a estar mais sujeitas ao adoecimento. Acrescenta-se, entre os fatores de risco para a populao, os seguintes: Desigualdade social (e suas implicaes); Grandes movimentos migratrios; Envelhecimento da populao; Confinamentos populacionais. Os homens apresentaram uma incidncia de TB maior que a das mulheres, em uma razo de 1.8/1, de acordo com dados do SINAN/2000. Isso significa que aproximadamente 65% dos casos eram homens e 35% mulheres (dados Brasil Ministrio da Sade, 2002). As faixas etrias com maiores incidncias, por 100.000 habitantes, no ano de 2000 foram: 40 49 anos (91.7); 50- 59 anos (85.4); 30- 39 anos (85.1).
TUBERCULOSE E AIDS
A associao da Tuberculose/Aids representa um novo desafio em escala mundial. O aparecimento do vrus da imunodeficincia humana (HIV) modifica a epidemiologia da tuberculose e dificulta seu controle. A Organizao Mundial da Sade (OMS) calcula cerca de 5 a 10 milhes de indivduos infectados atualmente no mundo pelo HIV. Destes, de 2 a 8 % vo desenvolver a sndrome completa (Aids), estimando-se a ocorrncia de 500.000 a 3.000.000 de casos novos de Aids nos prximos 5 anos. A infeco por HIV o maior fator de risco para se adoecer por tuberculose em indivduos previamente infectados pelo bacilo. Por outro lado, uma das primeiras complicaes entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infeces freqentes, 24
devido maior virulncia do bacilo da tuberculose, independente do comprometimento significativo do sistema imunolgico. Os nmeros dessa associao so preocupantes, pois a evoluo do estado de infeco para o adoecimento muito diferente entre pessoas imunocompetentes e aquelas infectadas pelo HIV. Enquanto na primeira as chances de que a infeco tuberculosa evolua para a doena tuberculosa so de 10% ao longo de sua vida, no indivduo infectado pelo HIV essa chance passa a ser de 8 a 10% ao ano. Em 1999, a OMS estimava a existncia de 33,6 milhes de pessoas vivendo com HIV/Aids e de 637 mil casos de TB associada com HIV, no mundo. A tuberculose tem sido um dos principais complicadores dos infectados pelo HIV. Nos pases da frica, da Amrica Latina e em algumas populaes de pases desenvolvidos, 30% a 60% dos infectados com HIV esto coinfectados pelo bacilo da tuberculose. Segundo o Ministrio da Sade (MS), no Brasil, entre 1980 e junho de 2000, ocorreram 190.523 casos de Aids. Estima-se que 20% a 40% desenvolveram tuberculose, o que poderia mudar a tendncia da doena no grupo etrio de 15 a 49 anos, e em regies de grande prevalncia da infeco pelo HIV. importante destacar que a tuberculose a nica doena contagiosa associada a infeco por HIV, que tambm infectante e que pode ser transmitida a indivduos no infectados pelo HIV. A tuberculose a mais prevenvel, curvel e transmissvel de todas as infeces que acompanham a infeco por HIV. Estimativas do MS, em 2002, mostram que no Brasil havia 43.600.000 pessoas infectadas com o bacilo da tuberculose e aproximadamente 130.000 novos casos da doena por ano, dos quais 57.000 infectantes e 10.000 coinfectados com HIV. Com relao coinfeco TB-HIV, estimaram-se que 8,0% dos casos de tuberculose seriam tambm soropositivos para HIV, o que corresponderia, em todo o mundo, a 640.000 casos de TB-HIV, entre os pacientes soropositivos. Considerando que a maioria dos casos de infeco por HIV ocorrer em adultos sexualmente ativos (15-49 anos) e assumindo que o risco de infeco com HIV e tuberculose so independentes, a OMS estimou que 10 milhes de pessoas no mundo estariam coinfectadas (0,18% da populao mundial). Em 1990, 4,25% de casos de tuberculose foram atribudos interao com HIV e, para 2000, esperava-se 13,8%.
1.4.2 As reas de risco

O problema da tuberculose, no Brasil, reflete o estgio de desenvolvimento social do pas, em que os determinantes do estado de pobreza, principalmente nos bolses de misria da periferia das grandes cidades, e as fraquezas da organizao do sistema de sade inibem a queda sustentada dessa doena. Observando o comportamento da transmisso da doena e as caractersticas individuais associadas tuberculose, possvel entender porque a tuberculose um problema social. Os principais elementos que contribuem para isso so: 25
Renda familiar baixa Educao precria Habitao ruim/inexistente Famlias numerosas Adensamentos comunitrios Desnutrio alimentar Alcoolismo Doenas infecciosas associadas Dificuldade de acesso aos servios de sade Fragilidade da assistncia social
Assim, pode-se inferir quais os locais no espao urbano que tm alto potencial de reproduo da endemia de tuberculose que seriam favelas, mocambos, alagados, invases, populaes agrupadas em calamidades pblicas, populaes que vivem em ambientes socialmente fechados (escolas, creches, presdios, casas correcionais, abrigos sociais ou idosos, etc.) e populao com elevado percentual de pessoas infectadas pelo HIV. No espao periurbano e rural, as populaes indgenas possuem elevado risco de evoluo da endemia. Entretanto, embora a tuberculose encontre-se habitualmente localizada preferencialmente nos locais de grande aglomerao urbana, verifica-se atualmente o processo de ruralizao da doena, resultado entre outros do fluxo migratrio de pessoas campocidade e vice-versa e das precrias condies socioeconmicas que acometem tambm as zonas rurais.
1.4.3 A definio de populao-alvo

Os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose so: Sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e expectorao por 03 semanas ou mais); Contatos de casos de tuberculose; Suspeitas radiolgicas; Pessoas com doenas e/ou condies sociais que predisponham tuberculose. Nesses grupos a atitude permanente de BUSCA ATIVA (servios de UBS, visitas domiciliares, sade, postos, centros de sade, ambulatrios e hospitais) fundamental. Ateno deve ser dada a populaes de maior risco do adoecimento: Residentes em ambientes fechados (escolas, presdios, manicmios, creches, abrigos e asilos); Alcolatras, usurios de drogas, populao de rua e trabalhadores de sade; Populao indgena; Imunodeprimidos (por uso de medicamentos ou por doenas como a Aids). 26
II. AS AES DE PROMOO SADE E PREVENO DA DOENA
AS AES DE PROMOO SADE E PREVENO DA DOENA
2.1 AES DE PROMOO SADE

Considerando que a nica forma de reduzir a incidncia e a mortalidade pela tuberculose detectar pelo menos 70% dos casos e curar pelo menos 85% dos pacientes, necessrio reforar as aes de conscientizao da populao, buscando parcerias na comunidade e nas vrias esferas de governo de forma a garantir, tambm melhores condies de vida, como uma boa alimentao e moradia adequada. As principais aes so: Promover comportamento saudvel tal comportamento pode ser valorizado por ocasio do tratamento supervisionado, capaz de identificar e trabalhar os condicionantes do processo sade-doena, da busca ativa de contatos, de incentivos financeiros, etc. (Ex: vale-transporte, vale-alimentao, cesta bsica.) Aes e materiais educativos como panfletos e folders podem divulgar os cuidados com a sade. Treinamento de profissionais de sade envolvidos em tcnicas preventivas, diagnsticas e de tratamento. Integrao dos sistemas de servios de sade com outros sistemas sociais e econmicos atravs de uma ao intersetorial para o desenvolvimento de melhores condies de sade individual e coletiva.
2.2 AES DE PREVENO DA DOENA

O pilar estratgico para a preveno da tuberculose a ateno primria sade. Nesse contexto, salientamos que a preveno visa realizao de intervenes de modo a alcanar indivduos, grupos sociais em risco de adoecer ou a sociedade em geral, como a melhoria das condies de vida e maiores investimentos em sade pblica. No caso da tuberculose, temos dois tipos de intervenes no nvel individual e social: Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz); Vacinao com BCG; Quimioprofilaxia. Entre as intervenes preventivas gerais, temos: Aes educativas visando divulgao das condicionantes da doena (processo de informaes, educao e comunicao social); Medidas de biossegurana que so medidas de controle da transmisso da tuberculose, em unidades de sade, preconizados pela OMS.
2.2.1 Controle de contatos

Todos os contatos dos doentes de tuberculose, prioritariamente dos pacientes pulmonares positivos, devem comparecer unidade de sade para exame. No diagrama 29
a seguir, apresenta-se a conduta para exame dos contatos. Quando diagnosticada a tuberculose em crianas, a equipe de sade dever examinar os contatos adultos para busca do possvel caso-fonte. Aps serem examinados e no sendo constatada tuberculosedoena, deve-se orient-los a procurarem a unidade de sade, em caso de aparecimento de sintomatologia respiratria.
Avaliao dos contatos domiciliares de casos de tuberculose pulmonar baciloscopia positiva Adulto Assintomtico** Orientao Sintomtico Exame de escarro (baciloscopia)
Positivo Tratamento Cultura
Negativo
Rx de trax
Positiva Tratamento
Negativa
S/alteraes
Sugestivo + Cultura positiva Tratamento
Avaliar diagnstico na Referncia
Crianas at 15 anos No vacinado PPD No-reator BCG Reator Raio X trax Sugestivo de TB + sintomas clnicos Tratamento Normal e sem sintomas clnicos Quimioprofilaxia Assintomtico Orientao Vacinado Sintomtico* Raio x trax Sugestivo de TB + sintomas clnicos Tratamento Normal e sem sintomas clnicos Orientao medicao sintomtica acompanhamento
* Quando houver escarro, realizar baciloscopia ** Quando disponvel, realizar Raio X
Fonte: Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica. FUNASA/MS. 2002. p.37.
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2.2.2 Vacinao BCG

A vacina BCG exerce notvel poder protetor contra as manifestaes graves da primo-infeco, como as disseminaes hematognicas e a meningoencefalite, mas no evita a infeco tuberculosa. A proteo se mantm por 10 a 15 anos. A vacina BCG no protege os indivduos j infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos pases com elevada prevalncia de infeco tuberculosa, como o nosso, as crianas devem ser vacinadas o quanto antes possvel, aps o nascimento. Nas reas geogrficas com alta prevalncia de infeco por micobactrias no-tuberculosas, a margem de proteo do BCG contra a tuberculose reduzida, razo por que nessas regies o seu rendimento baixo em termos de sade pblica.
VACINAO E CICATRIZ DA VACINA BCG
A vacinao BCG deve ser realizada segundo orientaes do Programa Nacional de Imunizao do Ministrio da Sade
Dose e administrao da vacina No Brasil, a vacina BCG prioritariamente indicada para as crianas de zero a quatro anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n 452, de 6/12/1976, do Ministrio da Sade. A aplicao da vacina rigorosamente intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior do msculo deltide, em caso de primo-vacinao, e 1cm a 2cm acima, na revacinao. Essa localizao permite a fcil verificao da existncia de cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares regio axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vrus vivos. Outros aspectos relacionados com a aplicao da vacina BCG, como conservao, material utilizado, tcnicas e procedimentos, constam do Manual do Programa Nacional de Imunizaes.
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Recomenda-se vacinar Os recm-nascidos, sempre que possvel na maternidade, desde que tenham peso igual ou superior a 2kg e sem interferncias clnicas. Observao: Os recm-nascidos contatos de tuberculosos bacilferos faro previamente a quimioprofilaxia, conforme exposto no item que trata desse procedimento preventivo. Os recm-nascidos, filhos de mes com Aids. Crianas soropositivas para HIV ou filhos de mes com Aids, desde que sejam tuberculino-negativas e que no apresentem os sintomas dessa sndrome. Os vacinados nessas condies devero ser acompanhados pela vigilncia epidemiolgica, nas unidades de referncia para Aids. Contatos de doentes com hansenase. Nesses casos, deve-se seguir as normas estabelecidas pelo Programa de Controle da Hansenase. A aplicao de duas doses da vacina BCG deve ser feita a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hansenase independentemente da forma clnica; o intervalo recomendado para a 2 dose da vacina BCG a partir de seis meses aps a 1 dose (considerada a cicatriz por BCG prvia como 1 dose, independentemente do tempo de aplicao). Na dvida, aplicar as duas doses recomendadas; a aplicao da 1 dose da vacina est condicionada realizao do exame dermatoneurolgico; na ocasio do exame dermatoneurolgico o contato deve ser bem orientado quanto ao perodo de incubao, transmisso, sinais e sintomas da hansenase e retorno ao servio, se necessrio; todo contato deve tambm receber orientao no sentido de que no se trata de vacina especfica para a hansenase e que prioritariamente est destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares. Em alguns casos, o aparecimento de sinais clnicos de hansenase, logo aps a vacinao, pode estar relacionado com o aumento da resposta imunolgica em indivduo anteriormente infectado. Profissionais de Servios de Sade e novos profissionais admitidos nesses servios sero vacinados desde que sejam negativos tuberculina. Para os profissionais lotados nos servios de sade de hansenianos, o procedimento da vacinao obedecer s normas mencionadas no item anterior. Observao: Sempre que houver indicao de vacinao BCG em adultos, recomenda-se o aconselhamento para a realizao do teste de deteco do HIV. 32
Contra-indicaes da vacinao BCG Relativas Recm-nascidos com peso inferior a dois quilos. Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizada. Uso de imunodepressores. Observao: Nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes apontadas. Absolutas HIV positivos-adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas. Imunodeficincia congnita. Evoluo da leso vacinal, eventos adversos e conduta A vacina BCG no provoca reaes gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, nos menores de um ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna, variando de indivduo para indivduo. Desde que a injeo intradrmica seja corretamente aplicada, a leso vacinal evolui da seguinte forma: em torno da segunda semana, palpa-se uma zona endurecida cujas dimenses variam de 3mm a 9mm; da quinta a sexta semana, o centro dessa leso amolece, formando uma crosta; quando essa crosta cai, deixa em seu local uma lcera de cerca de 2mm a 6mm de dimetro, que desaparece lentamente, entre a oitava e a dcima-terceira semanas, deixando como resultado uma cicatriz plana, com dimetro de 3mm a 7mm. Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o quarto ms e, raramente, alm do sexto ms. No se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante da leso de evoluo normal; apenas mant-la limpa, usando gua e sabo. O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a evoluo normal da leso vacinal, desaparecendo, espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirrgico (drenagem). As complicaes da vacina BCG, aplicada por via intradrmica, so pouco freqentes. A maior parte resulta de tcnica imperfeita, como aplicao profunda (subcutnea), inoculao de dose excessiva ou contaminao. As complicaes mais comuns so abcessos no local da aplicao, lcera de tamanho exagerado e gnglios flutuantes e fistulados. Em caso de eventos adversos para notificao, devem-se observar as orientaes contidas nos quadros 2.1, 2.2, 2.3 e 2.4 do manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-vacinao, das pginas 13 a 16. 33
O tratamento dessas complicaes feito com a administrao de isoniazida, na dosagem de 10mg/kg de peso (at, no mximo, 300mg), diariamente, at a regresso da leso, o que ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os abcessos frios e os gnglios enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas no devem ser incisados. Na prtica de Sade Pblica, tm sido raras as complicaes decorrentes da aplicao de BCG. Quando se notar, na rotina dos servios de sade, um aumento considervel do nmero de casos, convm rever o treinamento dos vacinadores. A cicatriz quelide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica, independentemente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais freqente em pessoas j infectadas ou naquelas revacinadas. Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo registro de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica.
2.2.3 Revacinao BCG

Em 1995, baseando-se em estudos do exterior e recomendaes da Organizao Mundial da Sade (posteriormente retirada), o Ministrio da Sade do Brasil passou a recomendar uma dose de reforo da vacina BCG ID a partir dos seis anos de idade. A Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais acatou inicialmente a orientao e criou um grupo de estudo sobre o problema, com participao de sociedades e faculdades mdicas. Esse grupo acabou por recomendar SES-MG a manuteno da dose, estabelecendo a idade de 10 anos como recomendada. Recentemente foram concludos dois importantes estudos brasileiros (um prospectivo realizado em Manaus e Salvador, outro retrospectivo realizado em Recife) que no demonstraram benefcio do uso da dose de reforo, e sim ressaltam a importncia da primeira dose. Diante disso o Comit Tcnico Assessor em Imunizao do Programa Nacional de Imunizaes (CTAI-PNI), tomou as seguintes decises: recomendar a suspenso da dose de reforo da BCG ID; reafirmar a grande importncia do uso da primeira dose; recomendar ao PNI a elaborao de um documento tcnico pormenorizado a ser distribudo para as Unidades Federadas e municpios brasileiros; manter a programao de estudos sobre BCG ID e a continuidade do estudo prospectivo anteriormente citado (em andamento) Diante do exposto, a SES-MG, atravs de sua Coordenadoria de Imunizao, recomenda aos municpios do Estado a suspenso da aplicao da dose de reforo da BCG ID, informando a populao sobre as razes desta deciso.
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2.2.4 Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia deve ser administrada em pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com o uso da isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total mximo de 300 mg diariamente, durante seis meses. Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os coinfectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis. 2.2.4.1 Indicaes de quimioprofilaxia Recm-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se prova tuberculnica. Se a criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses; seno, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. Crianas menores de 15 anos, no vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de tuberculose pulmonar bacilfera, sem sinais compatveis de tuberculose doena, reatores tuberculina de 10mm ou mais; crianas vacinadas com BCG, mas com resposta tuberculina igual ou superior a 15 mm. Observao: Na eventualidade de contgio recente, a sensibilidade tuberculina pode no estar exteriorizada, sendo negativa a resposta tuberculina. Deve-se, portanto, nesse caso, repetir a prova tuberculnica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG. Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10mm. Populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o contato de tuberculoso bacilfero, reator forte ao PPD, independentemente da idade e do estado vacinal, aps avaliao clnica e afastada a possibilidade de tuberculose-doena, por baciloscopia e pelo exame radiolgico. Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica. Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como: Alcoolismo. Diabetes mellitus insulinodependente. Silicose. Nefropatias graves. Sarcoidose. Linfomas. 35
Pacientes com uso imunodepresso.
prolongado
de
corticoesterides
em
dose
de
Pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica. Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores. Portadores de imagens radiogrficas compatvel com tuberculose inativa sem histria de quimioterapia prvia. Coinfectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido prova tuberculnica, sendo de 5 mm em vez de 10mm o limite da reao ao PPD para considerar-se uma pessoa infectada pelo M.tuberculosis. A quimioprofilaxia em pacientes com HIV ser aplicada segundo as indicaes do quadro 3 a seguir.
Quadro 3: Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes com HIV Indivduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose: A. Com radiografia de trax normal e 1. reao ao PPD maior ou igual a 5mm(3), 2. contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou 3. PPD no-reator ou com endurao entre 0-4 mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculino e no submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio. B. Com radiografia de trax anormal: presena de cicatriz radiolgica de TB sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de TB ativa atravs de exames de escarro e radigrafias anteriores), independente do resultado do teste tuberculino (PPD). Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose mxima: 300 mg/dia) por seis meses consecutivos.
Indicaes(1)(2)
Esquema(3)(4)
Fonte: Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica. FUNASA/MS. 2002. p.41.

(1)
(2)
(3)
(4)
O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente HIV+, independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e carga viral), devendo ser repetido, anualmente, nos indivduos no-reatores. Nos pacientes noreatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica. A quimioprofilaxia com isoniazida (INH) reduz o risco de adoecimento a partir da reativao endgena do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de INH) ou de instaurao de nova quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa). Em pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10mm, sugere-se investigar cuidadosamente a tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar a quimioprofilaxia. Indivduos HIV+ contatos de pacientes bacilferos com tuberculose INH-resistente documentada e que no esto em uso de inibidores da proteases (IP) ou ITRNN incompatveis com uso de RMP , podero fazer uso de quimioprofilaxia com esquema alternativo de Rifampicina (600mg/dia) + Pirazinamida (2 g/dia) por dois meses, preferencialmente sob a superviso de um especialista.
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Observaes: a) No se recomenda a utilizao da quimioprofilaxia nos HIV positivos e negativos tuberculina, com ou sem evidncias de imunodeficincia avanada. Deve-se repetir a prova tuberculnica entre 40 e 60 dias; mantendo-se negativa, repetir a cada seis meses. b) Em pacientes com RX normal, devem-se investigar outras patologias ligadas infeco pelo HIV, antes de se iniciar a quimioprofilaxia, devido concomitncia de agentes oportunistas/ manifestaes atpicas de tuberculose mais freqentes nessas coortes. c) Nos indivduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas de tuberculose, devem-se destacar os contatos institucionais (casas de apoio, presdios, abrigos, asilos, etc.). d) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia no surgimento de qualquer sinal de tuberculose ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxicidade e administr-la com cautela nos alcolicos.
2.2.5 Biossegurana
2.2.5.1. Medidas de controle ocupacional e controle respiratrio Atualmente, a OMS prope que, mesmo em pases em desenvolvimento, medidas de controle da transmisso da tuberculose sejam adotadas em unidades de sade, cujo ambiente proporcione elevado risco de infeco pelo bacilo da tuberculose de paciente para paciente ou de paciente para profissionais de sade. Medidas de controle Quaisquer medidas que visem ao combate da transmisso da tuberculose devem levar em conta toda a unidade de sade. As medidas de controle de transmisso dividemse em trs grupos: a) Administrativas. b) Ambientais (ou de engenharia). c) De proteo respiratria. As medidas administrativas so as mais importantes, eficazes, de relativa facilidade de implantao e de baixo custo. Em unidades de sade do tipo 1 e tipo 2 (definidas na item 4.1) Inicialmente, deve ser elaborado um plano com a definio de metas a serem atingidas na referida unidade. Este plano consiste em: a) Identificar as reas de risco. b) Avaliar as necessidades de treinar os profissionais de sade. c) Proceder identificao precoce do sintomtico respiratrio na triagem. d) Agilizar o diagnstico bacteriolgico. e) Criar rotinas para reduzir a permanncia dos bacilferos nas unidades de sade. 37
f) Educar o paciente e seus familiares, se possvel, quanto necessidade de aderir ao tratamento medicamentoso. g) Identificar local especfico, arejado e com luz solar para os pacientes coletarem o escarro (de preferncia fora da unidade de sade e nunca em ambiente pequeno e fechado) e, quando disponvel, identificar ambiente apropriado para a realizao de escarro induzido (na unidade de sade tipo 2 e 3, de alta complexidade). Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confirmada ou sob suspeita, sugere-se que: os profissionais de sade orientem os sintomticos respiratrios sobre a necessidade do uso de mscaras cirrgicas (mscaras comuns) quando disponveis, ao entrarem na unidade de sade e durante o tempo em que nela permanecerem; os profissionais de sade que estejam na mesma sala de tais pacientes usem mscaras especiais (respiradores N95), desde que no haja ventilao adequada no local; na medida do possvel, seja evitado o acmulo de pacientes nas salas de espera, que devem ser amplas e bem ventiladas. Isso pode ser obtido pelo escalonamento das consultas ao longo do turno, ou mesmo pela consulta com hora marcada. Deve-se evitar a marcao de atendimentos em salas contguas de pacientes sob suspeita de tuberculose com outros pacientes portadores de imunossupresso ou mesmo crianas com menos de cinco anos de idade. Caso esta conduta seja impossvel, deve-se propor ao paciente imunodeprimido o uso de mscara especial enquanto estiver no recinto. Em unidades de sade do tipo 3 (elevado grau de complexidade) Nestas unidades, com atendimento anual elevado de pacientes com tuberculose pulmonar, devem-se adotar, se possvel, todas as medidas de controle de infeco pelo M. tuberculosis delineadas anteriormente. A unidade de sade deve constituir uma comisso para coordenar as atividades multiprofissionais de controle da TB, seja na rea assistencial, ou na de biossegurana. Alm das atividades citadas para as unidades tipo 1 e 2, outras medidas devem ser implantadas quando o paciente atendido num hospital-dia ou admitido nas enfermarias ou quartos: no setor de atividades de hospital-dia, os pacientes com tosse h mais de trs semanas devem permanecer no local, usando mscara comum o tempo todo; quando as medidas de engenharia no estiverem funcionando no recinto em que o paciente se encontra, este deve ser orientado a usar mscara especial (N95); 38
devem ser definidas regras de isolamento para pacientes com TB bacilferos, ou suspeitos, que necessitem internao, como tempo mnimo de permanncia e condies de alta do isolamento; os locais de isolamento devem ser implementados no intuito de se obter presso negativa no ambiente, em nmero suficiente para atender demanda da unidade e deve ser evitada a internao conjunta. Entre as medidas de controle ambiental, a mais simples e menos cara a que utiliza a ventilao natural aumentando ao mximo o fluxo do ar livre no recinto, direcionando-o com partculas infectantes para fora (reas afastadas), atravs de janelas abertas situadas em extremidades opostas. Nas situaes em que no possvel o uso da ventilao natural, empregam-se outras medidas um pouco mais complexas e dispendiosas que envolvem o uso de ventilao mecnica (ex: ventiladores, exaustores) e as medidas especiais que so as de filtrao do ar para remoo de partculas infectantes (filtros HEPA) e as de inativao do M.tuberculosis atravs da ao germicida da irradiao ultravioleta, somente disponvel em situaes de maior complexidade e recursos. A proteo respiratria consiste no uso de mscaras especiais (respiradores) e considerada como uma medida complementar s demais (administrativas e ambientais). Essas mscaras especiais devem ter a capacidade de filtrar partculas de 0,3 de dimetro com eficincia de 95% e de se adaptar adequadamente a diferentes tipos de formato de rosto. As mscaras especiais devem ser utilizadas por profissionais de sade em determinadas reas de alto risco como salas de broncoscopia, de escarro induzido ou de espirometria; locais onde possam estar pacientes com tuberculose confirmada ou suspeita (sala de espera, enfermarias, reas de isolamento com pacientes com tuberculose) ou em locais onde medidas administrativas e ambientais no so suficientes para impedir a inalao de partculas infectantes. Essas mscaras especiais podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por perodos longos, desde que se mantenham ntegras, secas e limpas (sem serem rasgadas, pudas ou amassadas) (Kritsky, 2000). Devem ser guardadas em locais limpos e secos, evitando assim o seu armazenamento em sacos plsticos aps o uso, pois estes retm umidade. 2.2.5.2 Recomendaes para a manipulao de secreo respiratria (escarro espontneo ou no) no laboratrio de microbiologia ou em outro setor 1. Nas unidades tipo 1, ser realizada apenas a baciloscopia do escarro. Portanto, seguindo a recomendao da OMS e da UICTER, no necessria a manipulao dos materiais clnicos em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmisso do M. tuberculosis baixo. 2. Nas unidades tipo 2, onde sero realizadas a baciloscopia e a cultura para micobactria, o escarro e os demais materiais biolgicos devem ser manipulados em cabines de segurana biolgica, de padro mnimo Classe II. 39
3. Os profissionais do laboratrio ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formao de partculas infectantes (escarro induzido, nebulizao com pentamidina) devem usar mscaras especiais (respiradores N95) por ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de exames. O acesso ao laboratrio e aos locais onde se realizam tais procedimentos deve ser restrito aos funcionrios responsveis. 2.2.5.3 Controle dos profissionais de sade Todos os profissionais de sade devem ser submetidos a exames pr-admissionais e peridicos que incluam o teste tuberculnico. Os grupos no-reatores submetidos a risco de infeco ocupacional devem ser includos nos programas de realizao de prova tuberculnica peridica ou vacinao BCG (I CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 1997) (contra-indicada em adultos HIV positivos). Estas medidas, como rotina, ainda carecem de validao em nosso meio. Os casos de converso recente devem ser avaliados no sentido de detectar tuberculose em atividade. No se confirmando a doena, est indicada a quimioprofilaxia (I Consenso Brasileiro de Tuberculose, 1997). Todo profissional de sade com sinais ou sintomas compatveis com tuberculose deve ser prontamente avaliado, submetido a exame de baciloscopia e outros e no dever retornar s suas atividades at que o diagnstico seja excludo ou at que esteja sob tratamento e no seja mais infectante (I Consenso Brasileiro de Tuberculose, 1997). Finalmente, recomenda-se aos profissionais de sade com imunodeficincias como Aids, ou em uso de drogas imunossupressoras, que desenvolvam suas atividades em locais com menor risco possvel de exposio ao M.tuberculosis.
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III. ABORDAGEM CLNICA
ABORDAGEM CLNICA
3.1 A TUBERCULOSE 3.1.1 Etiopatogenia

3.1.1.1 Etiologia O Agente Infeccioso: Mycobacterium tuberculosis O Mycobacterium tuberculosis, agente etiolgico identificado por Robert Koch em 1882, uma bactria espcie-tipo do gnero Mycobacterium, e se compe de um complexo constitudo das seguintes espcies: M.tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. microti tambm faz parte do complexo, sendo um patgeno animal. Os estudos realizados sobre o agente da tuberculose identificam vrias caractersticas comportamentais que explicam muitas questes da histria natural da doena. As principais so resumidas abaixo: Estrutura bacilar imvel, no esporulado, no encapsulado; lcool-cido resistncia caracterstica para identificao em laboratrio que o permite ser denominado de BAAR (bacilo lccol-cido resistente); Contedo lipdico em sua parede celular formao do granuloma; Aerbio necessita oxignio para crescer e multiplicar-se multiplica bem no pulmo; Parasito intracelular facultativo sobrevive e se multiplica no interior de clulas fagocitrias; Podem ficar em estado de dormncia por longos perodos responsvel pela reativao; Tempo de gerao longo 14 a 20 horas, dependendo do meio de cultura empregado para o seu crescimento; Resistente a agentes qumicos; Resistente dessecao e ao ambiente escuro podem sobreviver anos no ambiente externo; Sensvel ao calor e radiao ultravioleta sensvel luz solar. As micobactrias so bacilos retos ou ligeiramente curvos, dificilmente podem ser corados pelo mtodo de Gram, mas so considerados como Gram positivos pelas caractersticas da sua parede celular. As bactrias do complexo M. tuberculosis so classificadas como micobactrias no pigmentadas de crescimento lento. Alm destas caractersticas, uma peculiaridade importante o agrupamento dos bacilos formando ramos alongados e tortuosos, conhecidos como cordas. A observao de cordas baciloscopia uma indicao de que se trata de bactria do complexo M. tuberculosis. So lcool43
cido resistentes e, quando coradas a quente com fucsina fenicada de Ziehl ou a frio com auramina, retm os corantes aps lavagens com solues de lcool e cido (propriedade utilizada na colorao de Ziehl-Neelsen). Sua parede constituda principalmente por cidos miclicos, formando uma barreira hidrofbica que confere resistncia dessecao, descolorao por lcool e cido e a diversos agentes qumicos e antibiticos. Por exemplo, solues de hidrxido de sdio, fosfato trissdico ou cloreto de cetilpiridinium no afetam as micobactrias da mesma maneira como afetam microorganismos contaminantes e podem ser usadas em procedimentos de descontaminao de espcimes antes da realizao do cultivo para diagnstico. Apresentam um alto contedo lipdico em sua parede celular, sendo este responsvel por importantes efeitos biolgicos como a induo da formao do granuloma. , de modo geral, resistente ao de agentes qumicos e sensvel ao de agentes fsicos como o calor e a radiao ultravioleta. Micobactrias podem entrar em um estado de dormncia, no qual sobrevivem sem se dividir. Esta propriedade tem um importante significado clnico, j que a tuberculose freqentemente representa a reativao de uma infeco antiga, subclnica, ocorrida vrios anos antes. A dormncia permite que as bactrias permaneam em pequenos grupos populacionais, dificultando de uma maneira geral a erradicao da doena. 3.1.1.2 A fonte de infeco e a pessoa susceptvel: o contgio A fonte de infeco habitual o indivduo com forma pulmonar da tuberculose, eliminando bacilos para o exterior. A capacidade do bacilo se transmitir para uma outra pessoa a partir de um doente conseqncia do estado bacteriolgico deste: doentes bacilferos (B+) a baciloscopia do escarro positiva e o doente elimina uma quantidade de bacilos superior a 5.000 por m de escarro; doentes no-bacilferos a baciloscopia do escarro negativa e a cultura pode ser positiva (C+) ou negativa (C-). Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infeco poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato. Veja a seguir quais as principais caractersticas da pessoa doente que infecta uma outra susceptvel e como deve ser esta relao: Doente com a forma pulmonar da doena o mais importante o bacilfero; Intensidade do contato proximidade, continuidade, ambiente desfavorvel; Bacilos depositados em roupas, copos, etc. no tm importncia na transmisso. A intensidade do contato uma das condies que fazem com que a tuberculose esteja associada populao de baixa renda. Nessa camada social, famlias numerosas convivem muito proximamente em casas pequenas, mal ventiladas e midas.
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A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente com tuberculose pulmonar, lanam no ar gotculas contaminadas de tamanhos variados. As gotculas mais pesadas se depositam rapidamente e as mais leves permanecem em suspenso no ar, ou porque so pequenas ou porque sofrem evaporao. Somente os ncleos secos das gotculas (ncleo de Wells) com dimetros de at 5 e com 1 a 2 bacilos em suspenso podem atingir os bronquolos e alvolos e iniciarem a multiplicao. As gotculas mdias so, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratrio superior e removidas dos brnquios por meio do mecanismo mucociliar. Os bacilos assim removidos so deglutidos, inativados pelo suco gstrico e eliminados nas fezes. Os que se depositam nas roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersaro em aerossis e, por isto, no desempenham papel importante na transmisso. 3.1.1.3 Patogenia e imunidade A patogenia da doena revela muitos elementos que compem o raciocnio clnico, os mtodos preventivos e teraputicos e o elemento central a integridade do sistema imunolgico, pela cooperao entre macrfagos e linfcitos T na conteno da infeco pelo bacilo da tuberculose. Outros elementos como a virulncia da cepa infectante e o tamanho da dose inalada tm, tambm, papel importante na patogenia. Mas a questo central continua sendo: por que a tuberculose se desenvolve no homem? A resposta seria que os mecanismos de defesa contra a micobactria so afetados quando do desenvolvimento da tuberculose ativa, por predisposio gentica do hospedeiro ou por influncia de fenmenos induzidos pela prpria micobactria, que funcionariam como mecanismos de escape. Tais mecanismos tm sido estudados por vrias dcadas, sem que todos os elementos estejam ainda hoje claramente delineados. Algumas destas contribuies resistiram ao teste do tempo e permanecem vlidas, como a contribuio de Rich na dcada de quarenta e as de Lurie e Dannenberg nos anos sessenta. Rich props que o estabelecimento da leso tuberculosa depende do balano de fatores ligados ao bacilo e de fatores ligados ao hospedeiro, como se observa na frmula abaixo.
FATORES CONDICIONANTES DA LESO TUBERCULOSA
(FRMULA DE RICH) L= N . V . Hy In . Ia
L = leso N = nmero de bacilos V = virulncia Hy = hipersensibilidade In = imunidade natural Ia = imunidade adquirida
A frmula indica que o desenvolvimento da leso tuberculosa diretamente proporcional ao nmero de bacilos, virulncia da cepa inalada e ao desenvolvimento da hipersensibilidade pelo hospedeiro, e inversamente proporcional imunidade natural e imunidade adquirida. Fatores genticos representam um papel importante conforme demonstraram Lurie & Dannenberg (1965), usando como modelo famlias de coelhos hbridos. 45
PATOGENIA DA TUBERCULOSE (Lurie & Dannenberg) Estgio 1 Destruio do bacilo por macrfagos alveolares residentes maduros Depende de
capacidade inibitria do macrfago (ativao inespecfica, predisposio gentica). virulncia do bacilo. carga infectante.
Estgio 2 Multiplicao logartmica do M. tuberculosis dentro de macrfagos imaturos Mecanismo
Moncitos/macrfagos recrutados da circulao no detm crescimento. Formao da leso inicial.

Estgio 3 Nmero estacionrio de bacilos Mecanismo
Multiplicao de Mtb inibida pela resposta imunolgica mediada por clulas. Forma o foco tuberculoso: centro caseoso slido impede multiplicao extracelular de Mtb. Em torno do centro necrtico, clulas epiteliides inibem multiplicao e destroem Mtb. Macrfagos imaturos ainda permitem multiplicao. Evoluo da doena depende do nmero de macrfagos maturos e/ou imaturos.
Estgio 4 Liquefao do cseo e evaso do bacilo Mecanismo
Multiplicao extracelular em larga escala. Expectorao e preservao da espcie pela transmisso para outro hospedeiro. Mecanismos de defesa incapazes de controlar a infeco. A imunidade natural defesas mecnicas e naturais Aps a inalao, ocorre uma resistncia inespecfica do homem contra a instalao dos bacilos, devido, inicialmente, s barreiras fsicas como os pelos nasais, a angulao das vias areas, o turbilhonamento areo, a secreo traqueobrnquica e, o mais importante, o cleareance mucociliar. Apesar da relativa eficincia desse sistema de defesa, e dependendo do nmero de bacilos inalados, alguns atingem os alvolos pulmonares e a infeco tuberculosa tem incio. Na prtica, a resistncia natural parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade com que o hospedeiro infectado capaz de desenvolver sua resistncia ou imunidade adquirida especfica. A imunidade adquirida Os macrfagos pulmonares residentes so uma das primeiras clulas a interagir com os bacilos por meio da fagocitose, que caracteriza a etapa inicial da resposta imune inespecfica antimicobacteriana. Vrios mecanismos de escape foram desenvolvidos pelas micobactrias para sobreviverem no interior dessas clulas. Contudo, os mecanismos que garantem a sobrevivncia dos bacilos no compartimento endossomal ou no citoplasma 46
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no impedem que parte dos macrfagos sejam ativados pelos prprios bacilos. Alm da produo de interleucinas, como a IL-12, os macrfagos ativados e infectados por Mtb processam e apresentam antgenos, resultantes da degradao do bacilo ou de antgenos fagocitados (exgenos) ou liberados no citoplasma celular (endgenos). A apresentao de antgenos estabelece o incio da ativao da resposta imune especfica, que pode ser mediada por anticorpos ou por clulas. Esta ltima de grande importncia, uma vez que linfcitos T CD4 e T CD8 so estimulados e participam ativamente da resposta imunolgica contra os bacilos infectantes. Os linfcitos T CD4+ com atividade anti-M. tuberculosis so facilmente detectados em indivduos expostos s micobactrias, pela demonstrao da hipersensibilidade cutnea ao PPD in vivo, e pela elevada resposta linfoproliferativa aos antgenos micobacterianos in vitro. A resposta de clulas T est inversamente correlacionada com a progresso da doena, verificando-se baixa resposta linfoproliferativa e inexistncia de reao cutnea ao PPD em pacientes com tuberculose pulmonar avanada. No homem, o exemplo mais claro do papel fundamental dessas clulas a infeco pelo HIV-1, nos quais existe uma diminuio dos linfcitos T CD4+, provocando uma grande susceptibilidade primoinfeco ou reativao de uma tuberculose prvia (Jones e cols., 1993). Estas evidncias demonstram que clulas T CD4+ desempenham papel central na resistncia contra a tuberculose humana, principalmente pela produo de IFN-. Os linfcitos T CD8+ fazem parte igualmente dos mecanismos efetores celulares que intervm na resposta imune infeco por Mtb. Essas clulas produzem citocinas com perfil similar ao descrito para Th1 e funcionam como clulas citotxicas efetoras, restritas s molculas de classe I do HLA ou MHC. O principal papel atribudo a essa populao a lise das clulas infectadas nas leses que ainda contm algumas bactrias e a esterilizao dos granulomas. Tanto os linfcitos T CD4 como os T CD8 humanos apresentam dicotomia quanto produo de citocinas, similar ao modelo murino. Assim, as citocinas produzidas por linfcitos T CD4+/CD8+ do tipo Th1/Tc1 secretam IFN-, IL-2, IL-3, e TGF-, enquanto que linfcitos T CD4+/CD8+ do tipo Th2/Tc2 secretam IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e TNF- / IL-4, respectivamente. A atuao de cada um desses hormnios celulares resulta em diferentes espectros de ativao ou desativao celular. Foi demonstrado que o IFN-, nico mediador da ativao de macrfagos produzidos inicialmente por clulas NK ou clulas T, as quais so estimuladas por IL-12 proveniente de macrfagos infectados, capaz de induzir atividade micobactericida em macrfagos humanos. Citocinas do tipo Th2, como a IL-10, atuam como um potente inibidor da atividade celular inflamatria, inibindo a produo de xido ntrico, a produo de citocinas pr-inflamatrias (IL-1, TNF-), burst respiratrio e a expresso de receptores para IL-1 e MHC de classe II. A tuberculose humana ainda est sendo alvo de estudo para a determinao do padro de citocinas que predomina durante a evoluo da doena. O balano entre citocinas do tipo Th1/Tc1, ditas como inibitrias (IFN-, TNF-), ou do tipo Th2, ditas como aceleradoras (IL-4, IL-10), do crescimento micobacteriano pode ser importante na regulao da atividade micobactericida em macrfagos infectados por Mtb. 47
Tem sido demonstrado que IFN- uma das principais interleucinas associadas resposta protetora durante a infeco por micobactrias. A presena de linfcitos T CD4+ auxiliares (Th) com fentipo Th1 e de linfcitos T CD8+ citotxicos produtores de IFNpromove a melhor ativao dos macrfagos e, conseqentemente, o controle da infeco. Estudos com animais que no possuem o gene para IFN- mostram que estes, quando infectados com M. tuberculosis por via intravenosa ou por aerosol, apresentam destruio e necrose tecidual progressiva, no produzem intermedirios reativos do nitrognio e so incapazes de restringir o crescimento dos bacilos. Mais recentemente, vrios modelos de infeco ou de preveno (vacinao) da tuberculose experimental foram desenvolvidos em diversos laboratrios, sendo teis para identificar as caractersticas essenciais das clulas que conferem proteo contra a infeco por M. tuberculosis. O estudo detalhado das duas principais subpopulaes de linfcitos T mostrou que existem vrios fatores relacionados com a proteo contra o bacilo da tuberculose. Assim, os linfcitos T CD8+ estimulados por antgenos endgenos micobacterianos (antgenos citoplasmticos liberados na infeco ou por vacinao com BCG ou vacina gnica) so preferencialmente do tipo citotxicos, isto , tm a capacidade de destruir clulas que contm o bacilo da tuberculose em seu interior, permitindo a eliminao dos mesmos. Tanto os linfcitos T CD8+ como os T CD4+ secretam grande quantidade de IFN-, que ajuda a manter ativados os vrios sistemas responsveis pela eliminao dos microrganismos da clula hospedeira. A transferncia de linfcitos T CD8+ de animais infectados ou vacinados para animais normais (irradiados) protege estes ltimos da infeco pelos bacilos virulentos, mostrando que essas clulas so fundamentais para os processos de defesa. A imunidade humoral mediada por molculas capazes de efetuar o reconhecimento especfico e a eliminao de antgenos, podendo ser transferida a indivduos noimunizados por fraes de sangue que no contenham clulas, como o plasma ou o soro. Ao reconhecerem o bacilo da tuberculose ou os seus antgenos, os linfcitos B se transformam em plasmcitos secretantes de anticorpos anti-Mtb. Esses anticorpos, no entanto, no tm capacidade de penetrar nos macrfagos infectados e destruir o bacilo. Embora anticorpos especficos possam desempenhar um papel na resposta dos neutrfilos infeco por micobactria, a participao dessas clulas na defesa contra a tuberculose ainda no est bem estabelecida. Conseqentemente, a imunidade humoral parece ter pouco valor no combate essa doena. Uma vez que imunocomplexos so encontrados no soro de pacientes com tuberculose, vrios mtodos para deteco de anticorpos antituberculose tm sido desenvolvidos no sentido de se tentar o diagnstico sorolgico da tuberculose. Embora testes detectando imunocomplexos compostos de IgG ou IgM ou IgA e antgenos micobacterianos j tenham sido desenvolvidos, a sorologia para TB ainda no est incorporada prtica clnica. 48
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Nos ltimos dez anos, muitos conhecimentos novos sobre os mecanismos imunolgicos associados infeco por Mtb permitiram que se compreendesse melhor por que algumas pessoas adoecem e a maioria nunca desenvolve a forma ativa da doena. Alguns desses novos conhecimentos esto resumidos abaixo. Mecanismos de escape proteo imunolgica do hospedeiro imunossupresso o modelo da infeco pelo HIV Os casos mais comuns de imunossupresso associados com a tuberculose so os indivduos com Aids, os estressados, os que fazem uso de drogas imunossupressoras, os alcolatras e os desnutridos. O mecanismo de aparecimento da TB em um indivduo pode se dar tanto pela reativao de uma infeco tuberculosa pregressa, como de uma reinfeco ou de uma infeco recente (primria). Estudos em pessoas infectadas pelo HIV, a partir de dados epidemiolgicos, clnico e laboratoriais, demonstram uma forte relao com a disfuno e a depleo dos elementos envolvidos na imunidade celular do indivduo, levando ao desenvolvimento da tuberculose primria, da disseminao hematognica do bacilo e aumentando a possibilidade de reativao. Foi observado que alm da diminuio de linfcitos CD4 circulantes provocada pelo HIV, ocorre tambm uma disfuno qualitativa dessas clulas. Essa disfuno se evidencia, in vivo, pela perda de resposta do tipo hipersensibilidade retardada, que pode se manifestar mesmo com um nmero relativamente elevado de clulas CD4. Com a progressiva depleo e disfuno desses linfcitos CD4 e conseqente deteriorao da imunidade celular do indivduo, infeces oportunistas, que seriam normalmente controladas por um mecanismo de defesa intacto, tornam-se freqentes. Tal o caso da tuberculose, cujo mecanismo de defesa se baseia justamente na imunidade celular. A coexistncia, portanto, de uma infeco pelo HIV constitui-se no mais potente ativador da tuberculose at hoje conhecido. Por outro lado, a tuberculose tambm influi no curso da infeco pelo HIV por meio da ativao de macrfagos e de clulas T infectadas pelo vrus, levando a um desenvolvimento mais precoce da Aids. Adaptao do bacilo ao homem seus mecanismos Um dos grandes problemas da tuberculose correlaciona-se com o alto grau de adaptao dos bacilos ao homem. Os principais eventos so descritos a seguir. Latncia no granuloma Dentro dos macrfagos, clulas com alto potencial microbicida, os bacilos tm a habilidade de desativar os sistemas de defesa dessas clulas e conseguem sobreviver e se multiplicar no seu interior. O sistema de defesa imunitrio do homem toma conhecimento da presena dos bacilos e estabelece uma resposta contra os mesmos, caracterizada por uma reao inflamatria crnica denominada granuloma, que tem a finalidade de circunscrever e delimitar a infeco. Nessas condies, os bacilos podem sobreviver por anos em estado de latncia ou de dormncia e o indivduo infectado pode no manifestar a doena.
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Sobrevivncia no interior de macrfagos Na infeco inicial, os bacilos sofrem a ao dos macrfagos alveolares que os fagocitam. Apesar do macrfago ser uma clula com alta capacidade bactericida, o bacilo da tuberculose desenvolveu meios apropriados para sobreviver a esse sistema de defesa do hospedeiro. Assim, durante a evoluo, foram desenvolvidos sistemas que facilitam a fagocitose de Mtb pelos macrfagos, utilizando receptores de complemento CR1, CR2 e CR3, bem como receptores de manose, e outras molculas receptoras de superfcie celular como fibronectina. A interao entre os receptores de manose na clula fagocitria e o bacilo feita por uma glicoprotena de superfcie da micobactria chamada lipoarabinomanana (LAM). A LAM inibe a ao de compostos intermedirios de formas reativas do oxignio e diminui a produo de citocinas inflamatrias. Alm disso, as micobactrias podem induzir a liberao de fatores supressores da resposta imune pelos macrfagos, como o TGF- e a IL-10. Nos macrfagos infectados, sob condies variadas de estresse, tambm so produzidas altas concentraes da protena hsp65 pelos bacilos, que podem induzir: a liberao de TNF- e de TGF-, o aumento da transcrio de RNAm para IL-1, IL-10 e TNF-, e a diminuio da transcrio de RNAm para a enzima xido ntrico sintase induzvel (iNOS). Esse mecanismo de entrada de Mtb nos macrfagos permite uma desativao inicial do sistema microbicida dessas clulas, principalmente a diminuio de radicais txicos do oxignio, dando um tempo suficiente para os bacilos se adaptarem no interior celular e comearem a se multiplicar. Embora a fagocitose acontea sem maiores problemas e parte dos bacilos sejam destrudos, um maior contingente permanece vivo e se multiplica dentro dos fagossomas do macrfago, no seu citoplasma ou, eventualmente, livres na cavidade alveolar. Por razes ainda no totalmente esclarecidas, os lisossomas do macrfago, que contm enzimas capazes de destruir o bacilo, no conseguem se fundir com os fagossomas nos quais eles esto contidos. Uma primeira tentativa de combater a micobactria pelo macrfago se faz com a produo de cidos praticamente incuos para um bacilo cido-lcool resistente. A multiplicao bacilar provoca a morte do macrfago com liberao de lisossomas e destruio tecidual. Forma-se, ento, uma reao inflamatria inespecfica, com acmulo de neutrfilos na regio do parnquima pulmonar em que os bacilos se instalaram. Outros sistemas da imunidade inata tambm so ativados nessa fase, como o sistema complemento, que libera substncias quimiotticas para neutrfilos e moncitos. Alm disso, a presena de Mtb no interior de fagcitos estimula a liberao de citocinas e quimiocinas inflamatrias, como IL-1, IL-6, IL-8 e TNF- que tambm so responsveis pelo recrutamento celular para o foco inflamatrio. Outra citocina tambm liberada dos macrfagos logo aps a fagocitose dos bacilos, a IL-12, atua em conjunto com o TNF-, induzindo as clulas Natural Killer (NK) a secretarem IFN- nos perodos ainda iniciais da infeco. O IFN- o principal responsvel pela ativao dos macrfagos recm-migrados da corrente sangnea e, conseqentemente, pelo controle dos processos iniciais da infeco. A ativao dos mecanismos da imunidade inata leva a um intenso recrutamento de clulas para o foco inflamatrio, que, uma vez organizado em granuloma, constitui a leso inicial da 50
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infeco micobacteriana, que resulta, em ltima anlise, em um equilbrio dos mecanismos de defesa do hospedeiro frente presena e tentativa de multiplicao dos bacilos. Como observado acima, diversos componentes celulares participam da defesa inespecfica, como macrfagos residentes, neutrfilos, eosinfilos e clulas NK. Existem evidncias preliminares de que a defesa dita inespecfica pode desempenhar um papel maior na proteo contra a tuberculose do que se imaginava anteriormente, mas muitos estudos ainda tero de ser feitos para estabelecer o real papel de cada um desses mecanismos na defesa antituberculose.
Resumo sobre o papel dos linfcitos no controle da tuberculose 1. Papel dos linfcitos T CD4+
Regulao da resposta imunolgica ao Mtb Secreo de citocinas reguladoras da funo macrofgica Ao efetora por meio de citotoxicidade contra macrfagos infectados
2. Papel dos linfcitos T CD8+
Controle da infeco por Mtb Ao efetora citotxica: destroem as clulas que albergam o bacilo, secretam grnulos enzimticos
que ajudam na eliminao dos mesmos.
Secretam citocinas reguladoras da funo macrofgica, como a IL-12 e o IFN-g, que ajudam a
manter ativados os sistemas microbicidas dos macrfagos. 3. Papel dos linfcitos T gama-delta
Ativados pelos antgenos solveis do bacilo vivo Tm papel importante nas fases iniciais da infeco Funo citotxica
4. Papel dos macrfagos
Principal clula efetora contra Mtb, juntamente com os linfcitos T Ao reguladora por meio da secreo de citocinas
5. Papel das citocinas ativadoras ou inibitrias da funo microbicida dos macrfagos
3.1.1.4 O processo de infeco e adoecimento em tuberculose a) Primoinfeco tuberculosa Se conseguir ultrapassar os mecanismos de defesa e alcanar os alvolos pulmonares, o bacilo da tuberculose ocasiona uma rpida resposta inflamatria, envolvendo macrfagos alveolares residentes e neutrfilos rapidamente mobilizados, que resulta em uma rpida depurao dos bacilos, sem leso visvel ao radiograma torcico. Pode ocorrer, no entanto, uma falha neste mecanismo inespecfico de depurao, resultando em progresso da inflamao e broncopneumonia inespecfica. Com isso, o bacilo comea a se dividir e a aumentar em nmero no foco de inoculao, principalmente porque, nos primeiros quinze a vinte dias de infeco, o organismo ainda no desenvolveu uma resposta imunolgica especfica que possa bloquear o processo de multiplicao celular. Ao fim de 15 dias de replicao, o nmero de bacilos no foco de inoculao pode atingir 105, e resultar em 51
disseminao tanto por via linftica, para os gnglios linfticos de drenagem, como por via hematognica, para rgos extratorcicos. Esse foco pulmonar, em geral nico, e perifrico e de consistncia amolecida, pequeno e arredondado, tem de 1 a 2 mm e chamado de foco de Ghon. O perodo de tempo para o seu desenvolvimento de cerca de trs a quatro semanas. O momento do surgimento do tubrculo corresponde ao desenvolvimento da imunidade celular e associado viragem do teste tuberculnico, encerrando o perodo pr-alrgico. Portanto, o perodo que vai desde a penetrao do bacilo no organismo at o aparecimento da reao ao teste tuberculnico clnicamente chamado de perodo pr-alrgico. Simultaneamente, a partir do foco pulmonar, h uma disseminao linftica at o gnglio satlite (foco ganglionar), de onde haver uma disseminao hematognica para todo o organismo. Esse complexo composto de um foco pulmonar, linfangite e um foco ganglionar chamado de complexo primrio ou complexo de Ranke. No momento da disseminao hematognica, o organismo, j com a imunidade adquirida desenvolvida, impede o estabelecimento de tuberculose doena em 95% dos casos, encerrando, ento, a primoinfeco. O encapsulamento do bacilo resulta na formao de uma leso chamada de granuloma, que no exclusiva da tuberculose, mas apresenta algumas caractersticas morfolgicas que, freqentemente, auxiliam no estabelecimento do diagnstico histolgico da condio. O granuloma um aglomerado celular no vascularizado, constitudo histologicamente por clulas epiteliides, clulas gigantes multinucleadas ou de Langhans, que se apresenta com forma oval ou arredondada e numerosos ncleos perifricos dispostos em ferradura. Numerosos linfcitos se localizam entre estas subpopulaes de macrfagos. Uma das caractersticas do granuloma tuberculoso a necrose caseosa, rica em lipdios degradados da parede celular das micobactrias. b) Tuberculose primria Em cerca de 95% das leses pulmonares iniciais, os focos de Gohn evoluem para fibrose e/ou calcificao, que podero ser percebidas em radiogramas. Em 5% dos casos, entretanto, a primoinfeco no contida, seja pela deficincia no desenvolvimento da imunidade celular, seja pela carga infectante ou pela virulncia da cepa aspirada. H uma liquefao do caseo e o desenvolvimento de doena ainda nesta fase primria da infeco. Conceitualmente, a tuberculose resultante da progresso do complexo pulmonar primrio que se desenvolve nos primeiros cinco anos aps a primoinfeco chamada de tuberculose primria. As formas de tuberculose primria contemporneas ao complexo primrio podem ser apenas ganglionares, ou envolverem gnglios e pulmo, nesse caso apresentando-se como formas pneumnicas, bronco-pneumnicas, cavitrias ou atelectsicas (epituberculose). Uma das formas mais graves de tuberculose primria a forma miliar, resultante da difuso de leses granulomatosas muito pequenas que atingem no apenas os pulmes, mas muitos rgos. 52
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Clnicamente, a tuberculose primria pode se apresentar de forma aguda e grave (menos comum) ou de forma mais insidiosa, e lenta (mais comum). Na forma insidiosa o paciente, comumente uma criana, apresenta-se irritadio, com febre baixa, sudorese noturna, inapetncia e exame fsico inexpressivo. As manifestaes de hipersensibilidade extrapulmonar no so comuns, porm, quando ocorrem, so bem caractersticas da tuberculose primria (eritema nodoso, conjuntivite flictenular, artralgia de Poncet). O exame radiolgico varia de acordo com o local para o qual o bacilo foi drenado. c) Tuberculose ps-primria ou do adulto a forma de tuberculose que ocorre, em geral, tardiamente, anos aps o estabelecimento da leso primria. O indivduo j apresenta memria imunolgica para os antgenos de Mtb e, em geral, desenvolve leso mais circunscrita, de evoluo mais arrastada que as formas primrias e com maior reao inflamatria do tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitao e fibrose. A origem pode ser tanto endgena, por reativao de um foco quiescente (com bacilos que se encontravam em inatividade metablica-reativao endgena), quanto exgena, a partir de uma nova contaminao, em geral, por cepas mais virulentas e resistentes forte resposta imunolgica desencadeada pelo hospedeiro (reativao exgena). mais comum nos pices pulmonares, devido ao maior aporte de oxignio, necessrio ao desenvolvimento do bacilo. A reativao do foco se d com formao de granulomas, poucos macrfagos, poucas hemcias e rica em fibrina. Evolui para necrose de caseificao e progride para doena. Ocorre drenagem do caseo para um brnquio, que pode levar disseminao broncgena para todo o pulmo. Normalmente, a drenagem d lugar a uma cavidade pulmonar, chamada caverna tuberculosa. A cavitao pode evoluir para cura ou para complicaes. A cura pode ser aberta ou fechada. Uma das complicaes da cavitao a dilatao aneurismtica dos ramos da artria brnquica (aneurismas de Rasmssen), que antes dos antimicrobianos ocorria em at 4% dos casos e que pode resultar em fortes hemoptises, com risco de vida. Mesmo que ocorra a cura bacteriolgica aps o estabelecimento destas cavernas, importante ressaltar que podero ocorrer seqelas, s vezes grosseiras e com conseqncias importantes para a qualidade de vida do paciente. Algumas complicaes do processo destrutivo parenquimatoso ocasionado pelo desenvolvimento da forma ps-primria so cavidade saneada aberta, cavidade fechada sem brnquio de drenagem, bronquiectasias, destruies pulmonares, desvios de rgos do mediastino, escoliose, alteraes funcionais pulmonares graves, geralmente de natureza mista, micetoma intracavitrio e bronquiectasia. A hemoptise freqente em pacientes com tais seqelas, podendo ser necessrio tratamento corretivo cirrgico, em geral de prognstico reservado. A importncia do diagnstico precoce e da aderncia ao tratamento cobem, assim, o desenvolvimento das seqelas graves. 53
d) Vias de disseminao So quatro as vias pelas quais os stios extrapulmonares podem ser acometidos na tuberculose: via linfohematognica responsvel pela maioria das formas extrapulmonares da doena, uma vez que o caminho natural do bacilo aps sua entrada no organismo: tuberculose ganglionar, renal, adrenal, ssea, menigoenceflica, ganglionar intra-abdominal e genital feminina; via hematognica quando h ruptura da leso diretamente no vaso, podendo ocasionar formas disseminadas agudas da doena; por contigidade responsvel pelas formas pleural a partir do pulmo; pericrdica a partir de gnglios mediastinais; peritoneal a partir de gnglios mesentricos, alas intestinais ou trompas (por ruptura de pequenos divertculos) e algumas formas de tuberculose cutnea peri-orificial e a partir, por exemplo, de focos sseos; intra-canalicular comprometimento de vias areas altas a partir do pulmo; trato urinrio inferior e sistema genital masculino a partir do rim; endomtrio e peritneo a partir das trompas (por sada do material caseoso pelos stios uterino e abdominal).
3.1.2 Procura de casos

Denomina-se Caso de Tuberculose todo indivduo com diagnstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados clnicoepidemiolgicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnstico de Tuberculose. Caso Novo o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por menos de um ms drogas antituberculosas. A procura de casos um conceito programtico que compreende tanto os mtodos de diagnstico como as aes organizadas para operacionaliz-los, envolvendo os servios e a comunidade. Essas aes esto voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e expectorao por trs semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiolgicos; pessoas com doenas e/ou em condio social que predisponham tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou no, que coabita com um doente de tuberculose, constituem um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa. Os locais ideais para se organizar a procura de casos so os servios de sade, pblicos ou privados. Nestas instituies postos, centros de sade, ambulatrios e hospitais realizar busca ativa de sintomticos respiratrios deve ser uma atitude permanente e incorporada rotina de atividades de todos os membros das equipes de sade. 54
ABORDAGEM CLNICA
3.1.2.1 Busca na comunidade Deve-se fazer a busca de casos em todas as pessoas que apresentem tosse e expectorao por trs semanas ou mais, por meio do exame bacteriolgico. Quando a baciloscopia direta for persistentemente negativa, deve-se realizar exame radiolgico do trax. Essa atividade deve integrar o trabalho do agente que faz visita domiciliar sistemtica, sobretudo nas comunidades em que esteja organizada a ateno primria de sade. Nas reas onde as aes j esto organizadas, a visita domiciliar peridica do agente de sade deve incluir a deteco de casos entre sintomticos respiratrios e contatos, principalmente, de casos bacilferos e crianas. Quando necessrio, deve-se referencilos ao servio de sade. Ateno especial deve ser dada a populaes de maior risco de adoecimento, representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presdios, manicmios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa peridica de casos. Indivduos das categorias alcolicos, usurios de drogas, mendigos, trabalhadores de sade e outros em situaes especiais em que haja contato prximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilfera so tambm prioritrios para essa ao. Tambm incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenas imunossupressoras, conforme descrito no item 1.4.3 A definio da populao-alvo. O qauro 4 sumariza a busca e os principais exames a serem ofertados.
Quadro 4: Busca de casos de tuberculose e exames a serem realizados Quem buscar? Contatos de doentes com tuberculose Pessoas soro-positivas para HIV Indivduos com tosse e com expectorao por trs semanas ou mais Pessoas que vivem em isntituies fechadas Trabalhador de sade Exames Baciloscopia Teste tuberculnico Radiografias do trax
Fonte: Controle da Tuberculose Uma Proposta de Integrao Ensino Servio. FUNASA/MS. 2002. p. 66
Em infectados pelo HIV, principalmente aqueles na fase avanada de imunodepresso (nvel srico de CD4 inferior a 200 cels/mm3 ou linfcitos inferior a 1.000 cels/mm3), devese suspeitar de tuberculose na presena de qualquer sintoma respiratrio e quadros de febre de origem indeterminada. A justificativa para essa conduta deve-se alta freqncia de manifestaes atpicas de tuberculose e ocorrncia de outras doenas respiratrias causadas por agentes oportunistas. 3.1.2.2 Busca na demanda A prtica mais adequada neste tipo de busca consiste em interrogar, de forma sistemtica, todas as pessoas que consultam os servios de sade por qualquer motivo,
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a respeito de tosse e de expectorao que se prolonguem por trs semanas ou mais e submeter a exame bacteriolgico as que apresentam os sintomas pesquisados. No grupo de sintomticos respiratrios, o exame radiolgico do trax ser realizado quando a baciloscopia direta do escarro for persistentemente negativa. A organizao do sistema de busca de casos na unidade de sade compreende os seguinte elementos: o envolvimento de toda a equipe de sade (mdicos, enfermeiros, demais profissionais de nvel superior e auxiliares) na pesquisa dos sintomticos respiratrios entre a populao que demanda a unidade de sade por qualquer motivo; um sistema de registro dos sintomticos respiratrios para uma avaliao do parmetro na demanda; a participao do laboratrio com pessoal treinado nas tcnicas de baciloscopia e no registro dos sintomticos respiratrios realmente examinados; uma unidade de referncia para encaminhamento dos casos que requeiram maior capacidade resolutiva. Uma vez selecionado o indivduo sintomtico respiratrio na demanda da unidade de sade, procede-se escolha dos exames complementares necessrios (Quadro 4). 3.1.2.3 Busca entre contatos Este grupo compreende todas as pessoas, parentes ou no, que coabitam com um paciente com tuberculose e os contatos prolongados de maior proximidade nos ambientes de trabalho. Os comunicantes de doentes bacilferos tm maior risco de adoecer de tuberculose e, por esta razo, so prioritrios para a ao de busca de casos, segundo as seguintes normas: baciloscopia do escarro; prova tuberculnica nos contatos; exame radiolgico. A busca de casos por meio do exame radiolgico indiscriminado tem sido o mtodo de menor rendimento, com maiores custos e alto risco potencial para a populao, por submet-la a radiaes ionizantes em intervalos curtos, no sendo mais recomendada para este fim.
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O quadro 5 estalece as condutas com os contato de tuberculose, a partir dos resultados de exames.
Quadro 5: Conduta com as pessoas, contatos de tuberculose, segundo os resultados de exames Resultado do exame 1. Rx trax sem alterao PPD no-reator Sem escarro e/ou BAAR negativo 2. Rx trax sem alterao PPD reator Sem escarro e/ou BAAR negativo 3. Rx trax com alterao PPD reator Sem escarro e/ou BAAR negativo 4. Rx trax com alterao PPD reator ou no-reator Sem escarro e/ou BAAR negativo 5. Rx trax com alterao PPD reator ou no-reator BAAR negativo Conduta Aplicar vacina BCG-IDem menor de 15 anos no vacinado Risco de TB* aplicar vacina BCG-ID Orientar sobre aparecimento de SR Quimioprofilaxia: **Menor de 15 anos no vacinado com BCG-ID Pessoa HIV positiva*** Grupo de risco para TB**** Contato de TB: Diagnstico de probabilidade: Quimioterapia No contato de TB***** Esclarecer diagnstico
Esclarecer o diagnstico
Quimioterapia
Natal, S *Risco de Tb: trabalhador de sade, albergados, asilados. Fazer a sorologia para HIV antes da vacina. ** Avaliar o custo-benefcio: Idade, uso lcool, uso de drogas hepatotxicas, adeso ao tratamento. *** reator forte para HIV positivo, para fins de quimioprofilaxia, considerar 5 mm ou mais. **** Diabticos, uso de drogas e/ou doenas imunossupressoras. ***** Avaliar tuberculose passada e possibilidade de ser residual.
3.1.3 Diagnstico
O diagnstico da tuberculose, alm da avaliao clnica, dever estar fundamentado nos mtodos a seguir. 3.1.3.1 Bacteriolgico A pesquisa bacteriolgica mtodo de importncia fundamental, tanto para o diagnstico como para o controle de tratamento. fundamental que os profissionais de sade conheam as condies que asseguram a confiabilidade dos resultados da baciloscopia direta e da cultura. Para que o laboratrio possa fornecer resultados, necessrio que receba espcimes que provm do local da leso que se investiga e que sejam identificados, conservados e transportados adequadamente. Material, colheita, conservao e transporte Os espcimes clnicos comumente utilizados para a investigao do M. tuberculosis e de outras espcies micobacterianas so: escarro, lavado gstrico, lavados brnquicos, urina, fluidos orgnicos, pus, material de bipsia e de resseco. 57
Colheita de escarro a) Condutas: a boa amostra de escarro a proveniente da rvore brnquica, obtida aps esforo da tosse, e no a que se obtm da faringe que, usualmente, contm saliva. Solicita-se ao paciente duas amostras de escarro, sendo a primeira colhida durante a primeira consulta, e a outra no dia seguinte, ao despertar. O escarro dever ser colhido em local aberto e bem ventilado. A colheita deve ser feita em potes plsticos descartveis, transparentes, limpos, de boca larga, com tampa de rosca e capacidade de cerca de 30 a 50 ml. O nome do paciente e o seu nmero de registro devem ser colocados sempre no corpo e no na tampa do pote. b) Orientaes ao paciente: lavar a boca com gua antes de expectorar, para eliminar resduos de comida, pasta de dente e outros; inspirar profundamente, reter por instantes o ar no pulmo, tossir e lanar o material no recipiente. Esta operao dever ser repetida at a obteno de trs eliminaes de escarro, evitando que o mesmo escorra pela parede externa do pote; fechar hermeticamente o pote e envolv-lo em papel limpo, com o cuidado de manter o frasco com a boca para cima; lavar as mos com gua e sabo. Quando a expectorao escassa, pode-se recorrer a outros mtodos, como induo do escarro e colheita do material por broncoscopia e lavagem gstrica. Colheita de outros materiais Pela escassa quantidade de bacilos presentes (materiais paucibacilares), os espcimes descritos devem ser submetidos a baciloscopia e tambm ser semeados para cultura em meios apropriados. a) Urina Recomenda-se a colheita de todo o volume da primeira urina da manh. O nmero de amostras recomendado de trs a seis, colhidas em dias consecutivos. Antes da mico, deve-se lavar a genitlia externa com gua e sabo. O recipiente (de 300 a 500 ml) deve estar limpo e a amostra deve ser encaminhada o mais rpido possvel ao laboratrio, acondicionada em isopor com gelo. b) Lquido cfalo-raquidiano, pleural, asctico e outros Colher esses materiais em tubo estril e enviar ao laboratrio imediatamente de preferncia acondicionado em isopor com gelo. c) Bipsia e material de resseco Colher estes materiais em frasco com gua destilada ou soluo salina fisiolgica estril. No adicionar conservantes (formol). Enviar ao laboratrio imediatamente, de preferncia acondicionado em isopor com gelo.
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d) Sangue Colher esse espcime em tubo estril agregando-se de preferncia o SPS (polianeto sulfonato de sdio) como anticoagulante. O volume recomendado de 5 ml. Enviar ao laboratrio imediatamente. Conservao e transporte das amostras Quanto mais rapidamente o espcime chegar ao laboratrio, maior ser a possibilidade de se encontrar M. tuberculosis, e outras micobactrias. A temperatura ambiente e o tempo favorecem a multiplicao de microorganismos contaminantes. O escarro obtido de expectorao pode ser excepcionalmente conservado sob refrigerao por at 7 dias, sem que haja prejuzo na realizao da baciloscopia e da cultura. Exame microscpico direto do escarro A baciloscopia direta do escarro mtodo fundamental porque permite descobrir as fontes mais importantes de infeco: os casos bacilferos. Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico de sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados. O exame baciloscpico deve ser solicitado, por ordem de prioridade, aos pacientes que: procurem o servio de sade por queixas respiratrias ou por qualquer outro motivo, mas que, espontaneamente ou em resposta ao profissional de sade, informem ter tosse e expectorao h trs semanas ou mais; apresentem alteraes radiolgicas pulmonares. Recomenda-se, ainda, o controle de qualidade das baciloscopias. Para este fim, os laboratrios de mbito local devero guardar todas as lminas examinadas, positivas e negativas, para envi-las, se solicitado, ao laboratrio supervisor. Cultura para micobactria A cultura, comumente realizada no meio Lowenstien-Jesen, at o momento o diagnstico de certeza da tuberculose com o isolamento e a identificao do bacilo. A cultura indicada para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto e para o diagnstico de formas extrapulmonares como meningoenceflica, renal, pleural, ssea ou ganglionar. A cultura tambm est indicada nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas, seguida do teste de sensibilidade, e nos casos de retratamento por abandono, recidiva ou falncia. Nos casos de suspeita de infeco por micobactrias no tuberculosas, notadamente nos pacientes HIV positivos ou com Aids, que sempre devero fazer cultura, dever ser realizada a tipificao do bacilo. 3.1.3.2 Radiolgico O exame radiolgico auxiliar no diagnstico da tuberculose, justificando-se sua utilizao nos casos suspeitos. Nesses pacientes, o exame radiolgico permite a seleo de 59
portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra patologia, sendo indispensvel submet-los a exame bacteriolgico para se fazer um diagnstico correto, j que no aceitvel, exceto em crianas, o diagnstico de tuberculose pulmonar sem investigao do agente causal pela baciloscopia de escarro. Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se, ainda, a cultura para 2icobactria. O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de tuberculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/Aids ou de outras situaes de imunossupresso. No diagnstico de probabilidade, deve-se levar em conta que o erro causa atraso na identificao da verdadeira doena, acarretando ao doente sofrimento fsico, psicolgico, econmico e social. O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a excluso de doena pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no responderem quimioterapia. Os resultados dos exames radiolgicos do trax devero obedecer seguinte classificao: Normal os que no apresentam imagens patolgicas nos campos pulmonares. Seqela os que apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais. Suspeito os que apresentam imagens sugestivas de tuberculose. Outras doenas os que apresentam imagens sugestivas de pneumopatia no tuberculosa. A tuberculose causa anormalidades radiogrficas na maioria dos pacientes. A imagem radiolgica na tuberculose primria A tuberculose primria ocorre com mais freqncia na infncia, embora sua incidncia venha aumentando nos adultos. A radiografia do trax essencial no diagnstico da tuberculose da criana, j que uma significativa proporo de casos oligossintomtica e o diagnstico bacteriolgico mais difcil nessa faixa etria. A imagem radiolgica sugestiva da tuberculose primria o aspecto bipolar, de aumento hilar, pela hipertrofia dos linfonodos regionais conseqentes da disseminao linftica do foco de. A principal alterao parenquimatosa representada por opacidade de limites mal definidos, sem predileo por lobos ou segmentos, invariavelmente associada linfonodomegalia mediastinal ou hilar ipsi-lateral. O polo parenquimatoso e o linfonodal, associados linfangite que interliga os dois, o complexo de Ranke, raramente detectado radiografia. A tuberculose primria pode regredir espontaneamente, deixando como seqelas alteraes parenquimatosas calcificadas ou no, conhecidas como ndulos de Ghon, nos 60
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lobos inferiores e focos de Simon nos lobos superiores. Imagens cavitrias podem surgir no decorrer da evoluo, associadas ou no disseminao hemtica e traduzem, sempre, formas mais graves. A participao do plo linfonodal bem mais exuberante, sendo sua regresso mais lenta que o plo parenquimatoso e, portanto, mais expressivas as formas de apresentao radiolgica. Os principais linfonodos comprometidos so os da regio paratraqueal e hilar direita. Em razo da expressiva reao linfonodal observada na infncia, os fenmenos obstrutivos dominam o quadro radiolgico caracterizado por atelectasias lobares, cuja sndrome do lobo mdio o prottipo destas manifestaes compressivas (Figura 2). A eroso da parede brnquica e a consequente invaso de material caseoso na rvore respiratria, a partir de um linfonodo, origina quadros graves, seja do ponto de vista clnico quanto radiogrfico representados por opacidades broncopneumnicas de limites indefinidos e com tendncia confluncia. O envolvimento pleural na tuberculose da infncia raro. Figura 1 Figura 2
Figura 1: RX em PA, demonstrando linfonodemegalia hilar direita e sinal da silhueta. Figura 2: Perfil E demonstrando atelectasia do lobo mdio caracterizada por aumento da densidade do corao.
A imagem radiolgica na tuberculose de reinfeco ou ps-primria A tuberculose de reinfeco ou ps-primria praticamente exclusiva do adulto. Tem predileo pelos segmentos dorsais dos lobos superiores e pelos segmentos apicais dos lobos inferiores, caracterstica esta que sustenta o aforismo segundo o qual o doente carrega a tuberculose nas costas. Em razo da predominncia das leses nos lobos superiores, a incidncia pico-lordtica ou de Fleischner extremamente til para demonstrar alteraes mal definidas, escondidas pelas clavculas e arcos costais superiores. A evoluo da leso tuberculosa do ponto de vista radiolgico A leso inicial caracteriza-se por pequenas opacidades nodulares, cuja extenso no ultrapassa o espao intercostal ou a regio apical, sendo, por conseguinte, denominada leso mnima ou infiltrado precoce. Este infiltrado precoce assintomtico durante algum tempo, fato este que refora o valor dos exames radiogrficos notadamente entre os contatos. As pequenas opacidades tendem a progredir, envolvendo o lobo, ocorrendo caseificao de reas mais ou menos extensas e aparecimento de imagens cavitrias, o mais importante 61
dado radiolgico desta forma. A cavitao implica a possibilidade de complicaes tanto relacionadas com a disseminao canalicular quanto em razo da eroso de vasos arteriais, originando os pseudo-aneurismas de Rasmussen, responsveis por hemoptises vultosas, s vezes fulminantes. As cavidades so surpreendidas no curso da doena em mais da metade dos casos. Tm paredes espessas, podem ser nicas ou mltiplas, variando entre alguns milmetros a vrios centmetros de dimetro. A evoluo mais freqente da tuberculose cavitria a presena de opacidades acinares, denominadas de leses satlites, descobertas pela radiografia em mais da metade dos casos. Esta disseminao broncgena sugestiva de tuberculose, mesmo sendo excepcionalmente observada em outras doenas, e compromete mais intensamente o lobo mdio, lngula e bases pulmonares. (Figura 3). Figura 3
Figura 3: Radiografia em PA, demonstrando imagem cavitria de paredes espessas, localizada no segmento apical do lobo superior direito, alm de ndulos acinares compromentendo tanto o pulmo direito, quanto o esquerdo, configurando a disseminao broncgena prpria da tuberculose.
Apresentaes radiolgicas atpicas As apresentaes radiolgicas consideradas atpicas, representadas por formas pseudotumorais e por alteraes que envolvem os segmentos anteriores, esto freqentemente associadas a condies mrbidas, como diabetes mellitus e sndrome de imunodeficincia adquirida. Nestas situaes, assim como nas formas miliares, a tomografia computadorizada do trax (TC), mais especificamente a tcnica de alta resoluo, pode demonstrar alteraes no visualizadas na radiografia. Desta forma, a TC tem se mostrado excelente mtodo complementar radiografia. Nas formas miliares, permite caracterizar com mais preciso o infiltrado micronodular, demonstrando sua distribuio aleatria e centrolobular. Permite ainda o estudo concomitante do mediastino, demonstrando linfonodomegalias, s vezes de densidade heterognea, dado este extremamente til no diagnstico diferencial da pneumopatias associadas AIDS. Nas formas pseudotumorais a TC ainda mais til, podendo demonstrar alteraes que sustentam a natureza benigna da leso tais como aspectos da cavitao, ectasias brnquicas que permeiam a massa e disseminao broncgena caracterizada pela presena de ndulos acinares no visualizados na radiografia. 3.1.3.3 Prova tuberculnica Indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose, a prova tuberculnica positiva, isoladamente, indica apenas infeco e no suficiente para o diagnstico da tuberculose doena. 62
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No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina). Deve ser conservada em temperatura entre 4C e 8C, no devendo ser congelada ou exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao e o material utilizado so padronizados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e tm especificaes semelhantes s usadas para a vacinao BCG. A leitura da prova tuberculnica realizada 72 a 96 horas aps a aplicao, medindose, com rgua milimetrada, o maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel. O resultado, registrado em milmetros, classifica-se como: 0mm a 4mm no-reator indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida. 5mm a 9mm reator fraco indivduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactrias. 10mm ou mais reator forte indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou no, e indivduos vacinados com BCG nos ltimos dois anos. Algumas circunstncias podem interferir no resultado das provas tuberculnicas, como, Portadores de doenas imunodepressoras: Sarcoidose. Aids. Neoplasias de cabea e de pescoo. Doenas linfoproliferativas.
Outras neoplasias. Situaes com imunodepresso transitria: Vacinao com vrus vivos. Gravidez. Tratamentos com corticosterides e drogas imunodepressoras. Crianas com menos de dois meses de vida.
Idade acima de 65 anos. Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos prova tuberculnica. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais, e no-reator aquele com endurecimento entre 0 mm e 4 mm. Pacientes portadores do HIV ou com Aids, inicialmente no-reatores, devero ter sua prova tuberculnica repetida, aps melhora clnica com o uso de anti-retrovirais. Recomenda-se a prova tuberculnica, como parte do exame mdico, a todos os profissionais dos servios de sade, por ocasio de sua admisso. Nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo nos imunizados h at dois anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela, pois, em geral, apresenta reaes de tamanho mdio, embora possa alcanar 10mm ou mais segundo a vacina utilizada. 63
3.1.3.4 Histopatolgico um mtodo empregado principalmente na investigao das formas extrapulmonares. A leso apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose de caseificao e infiltrado histiocitrio de clulas multinucleadas. Como esta apresentao ocorre em outras doenas, o achado de BAAR na leso fundamental para auxiliar o diagnstico de tuberculose. 3.1.3.5 Outros mtodos de diagnstico Alm da bacteriologia, da radiologia, da prova tuberculnica e da histopatologia, existem, desenvolvidas ou em desenvolvimento, outras metodologias diagnsticas. Entretanto, pelo alto custo destes mtodos e pela ausncia de provas consistentes quanto sensibilidade, especificidade e valores preditivos, eles no devem ser usados indiscriminadamente. Esses fatos no permitem sua utilizao em substituio aos mtodos convencionais, devendo-se privilegiar seu uso, como auxlio diagnstico para a tuberculose, aos servios de referncia, servios especializados ou instituies de pesquisa. Hemocultura Est indicada em pacientes portadores do HIV ou com Aids em que haja suspeita de doena micobacteriana disseminada. Deteco da produo de CO2 Mtodo radiomtrico: utiliza a produo de gs carbnico pelo bacilo em crescimento, para a deteco de sua presena nos meios de cultura em que se inoculou o espcime clnico. Como no meio de cultura se adicionam nutrientes com carbono marcado isotopicamente, o CO2 produzido ter tambm o carbono radioativo, que poder ser identificado por equipamento especfico para esse fim. O mtodo permite tambm a realizao de teste de sensibilidade a drogas num tempo mais curto que o habitual, o que constitui sua grande vantagem sobre os mtodos convencionais. Uma variao deste mtodo detecta a produo do gs, por um sistema de sensores pticos, e no por emisso de carbono marcado. Deteco de consumo de O2 Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT) Este mtodo utiliza tubos de ensaio com meios lquidos de cultura, nos quais existe uma base de silicone impregnada com rutnio, metal que emite luminescncias na ausncia de O2. Se h crescimento bacteriano, h tambm consumo de O2 e o rutnio emitir luminescncias possveis de serem detectadas com luz ultravioleta. O resultado obtido num tempo mais curto que a cultura convencional e pode-se, tambm, realizar teste de sensibilidade. 64
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Sorolgico Consiste na deteco de anticorpos produzidos pelo organismo, contra componentes do M. tuberculosis. So utilizados antgenos purificados ou clonados, em metodologias que se baseiam em reaes antgeno-anticorpo. So mtodos muito rpidos, mas que tm o inconveniente de, em funo da baixa especificidade dos antgenos disponveis, revelar reaes cruzadas com outros germes, alm de outras circunstncias que alteram os resultados. Alm disso, ainda no possvel com absoluta segurana, identificar os doentes dos apenas infectados ou vacinados. Marcadores biolgicos H dois marcadores com importncia clnica: a) A adenosinadeaminase (ADA), uma enzima presente em vrias clulas, particularmente no linfcito ativado, como observado na tuberculose. A determinao do aumento da atividade da ADA no lquido pleural, sobretudo se associado a alguns parmetros como idade (<45anos), predomnio de linfcitos (acima de 80%) e protena alta (exsudato), indicadora de pleurite tuberculosa. mtodo colorimtrico, de fcil execuo em qualquer laboratrio que disponha de um espectrofotmetro, podendo, luz dos conhecimentos disponveis, autorizar o incio do tratamento para suspeita de tuberculose pleural, em que no seja possvel a bipsia. Ressalte-se que o mtodo a ser utilizado deve ser o de Giusti, feito no laboratrio, que o mais utilizado no pas. b) O cido tubrculo-esterico, um metablito do bacilo, cuja taxa aumentada, no liquor, indica a presena de meningoencefalite por tuberculose. Sua importncia em outros fluidos ainda est sendo estudada. O inconveniente para sua utilizao rotineira o alto custo do equipamento necessrio para sua determinao. Tcnicas de biologia molecular Partindo-se do pressuposto de que o genoma de qualquer organismo o que de mais especfico existe para sua identificao, as tcnicas de biologia molecular passaram a ser utilizadas para o diagnstico de diversas doenas, inclusive para tuberculose, com a vantagem de poderem oferecer o resultado num tempo muito curto (algumas horas). Desta forma, desenvolveram-se vrias tcnicas para essa finalidade. Os mtodos mais conhecidos de diagnstico baseados em amplificao do alvo so: Reao em cadeia da polimerase (PCR). Amplificao mediada por transcrio (TMA). Amplificao baseada na seqncia de cidos nuclicos (NASBA). Amplificao por transferncia de fita (SDA). A reao em cadeia da polimerase, no momento o teste mais usado e j disponvel para o diagnstico rpido na Fundao Ezequiel Dias, permite a deteco de quantidades mnimas de material gentico, sendo o precursor dos mtodos baseados na biologia molecular. 65
Entretanto, em nossa rotina de diagnstico, tais testes no substituem os mtodos convencionais de deteco do bacilo, devendo o PCR ser utilizado nas suspeitas clnicoradiolgicos com baciloscopias sucessivamente negativas e necessidade de diagnstico rpido para o pronto estabelecimento da conduta. Nenhum novo teste ou kit para diagnstico da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar deve ser usado na rotina, sem que ele esteja validado por instituio credenciada pelo Ministrio da Sade. 3.1.3.6 Classificao dos doentes de tuberculose Tuberculose pulmonar positiva quando apresentam: duas baciloscopias diretas positivas; uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva; Em caso de uma baciloscopia positiva e outra negativa, encaminhar para outros exames; no havendo disponibilidade de meios, iniciar tratamento de prova. Tuberculose pulmonar negativa quando apresentam: duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achados clnicos ou outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar o diagnstico de tuberculose. Ateno: Antes de se optar por um diagnstico de tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica (tuberculose pulmonar de probabilidade), devem ser afastados os quadros agudos, especialmente os que apresentem febre. Nesses casos, o doente ser reavaliado aps 7 a 15 dias de tratamento sintomtico ou com antibioticoterapia inespecfica. Quando a radiologia do trax revela regresso da leso, ele deve ser classificado como portador de infeco inespecfica; nos doentes adultos com sintomatologia crnica, deve-se afastar a possibilidade de doena pulmonar obstrutiva crnica, cncer de pulmo, micoses pulmonares, outras pneumopatias crnicas e infeco pelo HIV ou Aids.
Quadro 6. Classificao da tuberculose pulmonar segundo a bacteriologia do escarro Critrio segundo baciloscopia e cultura Pulmonar positiva Pulmonar positiva Pulmonar positiva Pulmonar negativa Pulmonar negativa Pulmonar no realizada Resultado da Baciloscopia + + Cultura NR + + NR Critrio segundo a baciloscopia Baciloscopia positiva Baciloscopia positiva Baciloscopia negativa Baciloscopia negativa Baciloscopia negativa Baciloscopia no realizada

NR
NR
Legenda: (+) positiva, () negativa, e (NR) no realizada Fonte: Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica. FUNASA/MS. 2002. p.16
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ABORDAGEM CLNICA
Tuberculose extrapulmonar A tuberculose pode ainda se expressar por formas disseminadas como a miliar ou extrapulmonares (classificadas segundo a localizao: pleural, ganglionar perifrica, steoarticular, geniturinria, meningoenceflica e assim por diante), com base nos achados clnicos e em exames complementares que permitam ao mdico diagnosticar tuberculose. 3.1.3.7 Diagnstico da tuberculose na criana e no adolescente Pulmonar O diagnstico, na prtica, segundo um sistema de contagem de pontos, est sumariado no Quadro 7 Diagnstico da Tuberculose Pulmonar em Crianas e em Adolescentes, baseado em similares publicados na literatura nas ltimas dcadas. As manifestaes clnicas podem ser variadas. O dado que chama ateno na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa; a hemoptise rara. H predomnio da localizao pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto , as formas extrapulmonares. Para todas as crianas com suspeita clnica de TB, devem ser solicitados o PPD e a radiografia de trax. Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado nodular difuso (padro miliar). Sempre deve ser feito o diagnstico diferencial com tuberculose, em crianas com pneumonia de evoluo lenta, isto , quando o paciente vem sendo tratado com antibiticos para germes comuns sem apresentar melhora aps duas semanas. A histria de contgio com adulto tuberculoso, bacilfero ou no, deve ser valorizada, principalmente nas crianas at a idade escolar. O teste tuberculnico pode ser interpretado como sugestivo de infeco pelo M. tuberculosis quando superior a 10mm em crianas no vacinadas com BCG ou vacinadas h mais de dois anos; ou superior a 15mm em crianas vacinadas com BCG h menos de dois anos. No caso de crianas que receberam revacinao BCG, esta interpretao discutvel. Em crianas de at cinco anos que estejam internadas para investigao de tuberculose, pode ser tentada a realizao de cultura para M. tuberculosis em espcime de lavado gstrico. Em servios ambulatoriais, o lavado gstrico no recomendado. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, s possvel a partir dos cinco ou seis anos. 67
Dependendo do quadro clnico-radiolgico apresentado pela criana, podem ser necessrios outros mtodos diagnsticos, tais como broncoscopia, punes e at mesmo bipsia pulmonar por toracotomia. Nestas condies, alm de exame bacteriolgico, podese proceder a exame cito ou histopatolgico, para aumentar a chance de positividade. Extrapulmonar Algumas localizaes extrapulmonares da tuberculose so mais freqentes na infncia, como gnglios perifricos, pleura, ossos e meninges. A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), a pericardite, a geniturinria e a cutnea so mais raras. A tuberculose ganglionar perifrica acomete com freqncia as cadeias cervicais e , geralmente, unilateral com adenomegalias de evoluo lenta, superior a trs semanas. Os gnglios tm consistncia endurecida e podem fistulizar (escrfula ou escrofuloderma). comum a suspeita de tuberculose em casos de adenomegalia que no responderam ao uso de antibiticos. A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais clnicos de hipertenso intracraniana, como vmitos, letargia e rigidez de nuca. O liquor claro, com glicose baixa e predomnio de mononucleares. O teste tuberculnico pode ser no-reator, pois a forma anrgica. A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindose no Mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posio antlgica nas leses cervicais e torcicas, paraplegias e gibosidade. Tuberculose pulmonar + extrapulmonar A tuberculose pode comprometer ao mesmo tempo, mais de um rgo no sistema em um mesmo paciente. O tratamento da criana As crianas, apesar de no constiturem uma fonte de transmisso, tm maior risco de complicao, de ocorrncia de formas graves e mortes, sendo o tratamento de fundamental importncia. A conduta deve ser tomada de acordo com a classificao do quadro de diagnstico a seguir: TB MUITO PROVVEL: tratar; TB POSSVEL: tratar ou acompanhar rigorosamente (mensalmente); considerar na deciso, a idade e as condies socioeconmicas; TB POUCO PROVVEL: acompanhar periodicamente (2/2 ou 3/3 meses). Maiores detalhes sobre o tratamento sero oferecidos no item 3.1.4 Tratamento. 68
Quadro 7: Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes negativos baciloscopia Contato com adulto tuberculoso Teste tuberculnico e vacinao BCG Estado nutricional Desnutrio grave ou peso abaixo do percentil 10 Sisvan ** Adicionar 5 pts Vacinados h mais de 2 anos menor de 5mm 0 pts 5mm a 9mm Adicionar 5pts 10mm a 14mm Adicionar 10pts 15mm ou mais Adicionar 15pts Prximo, nos ltimos 2 anos Adicionar 10 pts
Quadro clnico-radiolgico
Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectorao, emagrecimento, sudorese > 2 semanas Adicionar 15pts
Adenomegalia hilar ou padro miliar Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) inalterado > 2 semanas Condensao ou infiltrado (com ou sem escavao) > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com antibiticos para germes comuns Adicionar 15pts
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Ocasional ou negativo 0 pts. 30 a 35 pontos Diagnstico possvel
Assintomtico ou com sintomas <2 semanas O pts
Condensao ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas Adicionar 5pts
Vacinados h menos de 2 anos menor de 10mm 0 pts 10 mm a 14mm Adicionar 5 pts 15mm ou mais Adicionar 15 pts No vacinados menor de 5mm 0 pts 5mm a 9mm Adicionar 5 pts 10mm ou mais Adicionar 15 pts Igual ou inferior a 25 pontos Diagnstico pouco provvel Peso igual ou acima do percentil 10 0 pts
Infeco respiratria com melhora aps uso de antibiticos para germes comuns ou sem antibiticos Subtrair 10pts
Radiografia normal Subtrair 5pts
Legenda: pts = pontos. Esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN - Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutridonal (MS/1997).
Interpretao:
ABORDAGEM CLNICA
Maior ou igual a 40 pontos Diagnstico muito provvel
Fontes: Stegen G, Jones K., Kaplan P (1969) Pediatr 42:260-3: Tijidani O et al (1986 Tubercle 67:269-81; croftonJ et al (1992), . Londres. Macmilian p; 29.. adaptado por SantAnnaC. C.
3.1.4 Tratamento
A tuberculose uma doena grave, porm, curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os principios da moderna quimioterapia A regularidade no uso dos medicamentos e a eficcia do esquema so os pontos crticos para o sucesso do tratamento da tuberculose. Outros fatores podem ser destacados de forma menos relevante como a gravidade da doena, alimentao, repouso, cuidados de enfermagem e traos psicolgicos. Desta forma, a adeso ao tratamento, somado regularidade nas tomadas dos medicamentos, completude do regime prescrito e ao comparecimento regular s consultas mdicas, so fatores cruciais para o sucesso de qualquer regime. 3.1.4.1 A medicao
Frmacos Rifampicina + Isoniazida
Concentrao 300mg 200mg 150mg 100mg 400 mg 250 mg 100 mg 500 mg 3gr/100ml 2 gr/ 100ml
Forma farmacutica Cpsula
Sigla RH
Rifampicina + Isoniazida Etambutol Etionamida Isoniazida Pirazinamida Pirazinamida Rifampicina
Cpsula Comprimido Drgea Comprimido Comprimido Xarope Suspenso Frasco ampola com p liofililizado para diluio em gua bidestilada
RH dose E ET H Z Z R
Estreptomicina
1 gr
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ABORDAGEM CLNICA
3.1.4.2 Os esquemas padronizados No Brasil, os esquemas medicamentosos para o tratamento da tuberculose so padronizados e distribudos gratuitamente pelo Ministrio da Sade, de acordo com a notificao dos casos. A definio do esquema mais adequado feita com base na forma clnica, na idade, na histria de tratamento anterior e em seu resultado. Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e deve ser administrada de preferncia em uma nica tomada.
ESQUEMAS PADRONIZADOS SITUAO Caso novo de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto a forma meningoenceflica, sem tratamento anterior ou tratado por menos de 30 dias ou com tratamento anterior h mais de 5 anos. Retratamento de casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono do esquema 1. TB meningoenceflica Falncia dos esquemas I ou IR: falncia dos esquemas bsico ou bsico + etambutol. ESQUEMA INDICADO
Esquema I
Esquema IR Esquema I + Etambutol Esquema II Esquema III
ESQUEMA I (Bsico) 2 meses c/ RHZ / 4 meses c/ RH Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar exceto meningoenceflica. O Esquema 1 est indicado para os doentes Virgem de Tratamento (sem tratamento anterior ou virgem de tratamento (VT) so os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculose, ou a fizeram apenas por 30 dias), e para as doentes tratados h mais de 5 anos, exceto os portadores de forma meningoenceflica.
Peso do paciente Fases do Tratamento Drogas At 20kg mg/kg/dia 1 fase (2 meses RHZ) 2 fase (4 meses RH) R H Z R H 10 10 35 10 10 Mais de 20 kg e at 35kg mg/dia 300 200 1 000 300 200 Mais de 35 kg e at 45 kg mg/dia 450 300 1 500 450 300 Mais de 45 kg mg/dia 600 400 2 000 600 400
Siglas: Rifampicina = R Isoniazida = H Pirazinamida = Z - Etambutol = E - Estreptomicina = S - Etonamida = Et
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ESQUEMA II 2 meses c/ RHZ / 7 meses c/ RH Indicado para a forma meningoenceflica da tuberculose

Peso do paciente Fases do Tratamento Drogas Doses para todas as idades mg/kg/dia 10 a 20 10 a 20 35 Mais de Mais de 35 kg 20 kg e at 45kg e at 35kg mg/dia 1 fase (2 meses) RHZ 2 fase (7 meses) RH R H Z 300 200 1 000 mg/dia 450 300 1 500 Mais de 45 kg mg/dia 600 400 2 000 Dose mxima mg/dia 600 400 2 000
R H
10 a 20 10 a 20
300 200
450 300
600 400
600 400
Orientaes para o uso do esquema II a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema E- II. b) Nos casos de tuberculose menngoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corficosterides (prednisona, dexametasona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, a partir do incio do tratamento. c) Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. d) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel, com o objetivo de prevenir seqelas motoras e sensitivas. ESQUEMA l Reforado (Esquema IR 2 meses c/ RHZE / 4 meses c/ RHE Indicado nos casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono do esquema I
Peso do paciente Fases do Tratamento 1 fase (2 meses RHZE) Drogas At 20kg mg/kg/dia R H Z E R H E 10 10 35 25 10 10 25 Mais de 20 kg e at 35kg mg/dia 300 200 1 000 600 300 200 600 Mais de 35 kg e at 45 kg mg/dia 450 300 1 500 800 450 300 800 Mais de 45 kg mg/dia 600 400 2 000 1 200 600 400 1200
2 fase (4 meses RHE)
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ABORDAGEM CLNICA
Orientaes para o uso do Esquema IR (Reforado) a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema E-I devem ser avaliados para prescrio de um regime de tratamento individualizado. b) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia, com o objetivo de avaliar a relao deste achado com o uso do etambutol. c) O paciente que retorna ao sistema de sade aps abandono de tratamento deve receber a investigao diagnstica da doena como um caso novo, com baciloscopia e cultura, antes da reintroduo do regime de retratamento. ESQUEMA III 3 meses c/ SZEET / 9 meses c/ EET Indicado nos casos de falncia de tratamento dos Esquemas I e IR
Peso do paciente Fases do Tratamento 1 fase (3 mesesSZEEt) Drogas At 20kg mg/kg/dia S Z E Et E Et 20 35 25 12 25 12 Mais de 20 kg e at 35kg mg/dia 500 1 000 600 250 600 250 Mais de 35 kg e at 45 kg mg/dia 1 000 1 500 800 500 800 500 Mais de 45 kg mg/dia 1 000 2 000 1 200 750 1 200 750
2 fase (9 meses EEt)
Orientaes para o uso do Esquema III a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico sendo administrada lentamente, por no mnimo meia hora. b) Em casos especiais. com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira por 2 meses e duas vezes por semana, por mais 4 meses. c) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia. Quando ocorre falncia do esquema III, deve ser considerada a possibilidade de tratar-se de tuberculose multirresistente (TBMR). Nessa situao, encaminha-se o doente para unidades de referncia capacitadas para o devido acompanhamento. Nestas unidades, sero indicados regimes especiais, com esquemas mais adequados de drogas alternativas. 73
Para esses pacientes ser obrigatrio o teste de sensibilidade s drogas. Recomendase a superviso do tratamento, preferencialmente, com a hospitalizao inicial dos casos mais graves ou de difcil adeso, em hospitais ou enfermarias especilamente preparadas para essa situao. As drogas devero ser fornecidas pelo Ministrio da Sade sob estreita vigilncia, de acordo com a demanda infromada pelos servios e pela Coordenao Estadual do programa. ESQUEMA PARA MULTIDROGARESISTENTE (MDR) O tratamento tem durao igual ou superior a 18 meses, com uso dirio da medicao por pelo menos 12 meses. recomendada a superviso das tomadas, envolvendo a unidade de sade prxima ao domiclio e dos familiares.
AMICACINA: 500mg 1 g, IM ou IV, 05 vezes/semana x 08 semanas e 2

vezes / semana x 10 meses = 12 meses
OFLOXACINO: 600 a 800mg /dia; TERIZIDONA: 500mg a 750mg/dia; ETAMBUTOL: 800mg a 1,2 g/dia; CLOFAZIMINE: 100mg/dia.
3.1.4.3 Efeitos colaterais no uso de drogas antituberculose e conduta A maioria dos pacientes em tratamento da tuberculose consegue completar o tempo recomendado sem manifestar qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so multifatoriais; todavia, os maiores determinantes destas reaes se referem dose, aos horrios de administrao da medicao, idade, ao estado nutricional, ao alcoolismo, s condies da funo heptica e renal e coinfeco pelo HIV. Intolerncia gstrica, manifestaes cutneas variadas, ictercia e dores articulares so os efeitos mais freqentemente descritos durante o tratamento com o esquema E-1. Os pacientes devem ser advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar imediatamente o mdico. Mediante esses efeitos, a conduta est sumariada nos quadros a seguir, conforme a classificao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos e no implicam na modificao imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores, que implicam na interrupo ou alterao do tratamento, so menos freqentes, em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios especializados. 74
ABORDAGEM CLNICA
Efeitos menores
EFEITO Irritao gstrica (nusea, vmito) Epigastralgia e dor abdominal Artralgia ou Artrite Neurapatia perilrica (queimao das extremidades) Cefalia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Suor e urina de cor laranja Prurido cutneo Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Febre DROGA Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Pirazinamida Isoniazida Isoniazida Etambutol Isoniazida Rifampicina Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Rifampicina Isoniazida CONDUTA Reformular os horrios de administrao da medicao. Avaliar a funo heptica. Medicar com cido acetilsaliclico. Medicar com piridoxina ( vit B6) Orientar Orientar Medicar com anti-histamnico Orientar (dieta hipopurnica) Orientar
Efeitos maiores
EFEITO DROGA Estreptomicina Rifampicina CONDUTA Suspender o tratamento. Reintroduzir o tratamento droga a droga aps resoluo. Subsitituir o esquema nos casos graves ou reincidentes Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo. Suspender a droga e substu-la pela melhor opo. Substituir por estreptomicina + etambultol Substituir Medicar com anti-histamnico Dependendo da gravidade suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento. Suspender o tratamento. Suspender o tratamento.
Exanternas
Hipocusia Vertigem e nistagmo Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma Neurite ptica Hepatotoxidade (vmitos, alterao das provas de funo heptica, hepatite) Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia, hemoltica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomilise com mioglobinuria e insuficincia renal
Estreptomicina Isoniazida Isoniazida Etambutol Isoniazida Todas as drogas Rifampicina Isoniazida Rifampicina principalmente intermitente Pirazinamida
O Quadro 8 traa, a partir dos principais frmacos antituberculose, os mais importantes efeitos adversos e as condutas recomendadas. 75
Quadro 8: Efeitos adversos dos principais remdios antituberculose e condutas recomendadas MEDICAMENTOS EFEITOS ADVERSOS 1. Irritao gstrica (nusea, vmito). 2. Epigastralgia e dor abdominal. 3. Suor e urina cor de laranja. 4. Prurido cutneo. 5. Febre. 6. Exantemas. 7. Hepatotoxicidade (hepatite, alterao das provas de funo heptica). 8. Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite. CONDUTAS 1. Reformular os horrios de administrao da medicao. 2. Avaliar a funo heptica. 3. Orientar. 4. Medicar com anti-histamnico. 5. Orientar. 6. Suspender o tratamento. Reintroduzir o tratamento droga a droga aps resoluo. Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes. 7. Suspender o tratamento temporariamente at resoluo. 8. Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento. 1. Reformular os horrios de administrao da medicao. 2. Avaliar a funo heptica. 3. Medicar com cido acetilsaliclico. 4. Medicar com piridoxina (vit B6). 5. Orientar. 6. Orientar. 7. Substituir por estreptomicina + etambutol. 8. Substituir. 9. Suspender o tratamento temporariamente at resoluo. 10. Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento.
Rifampicina
1. Irritao gstrica (nusea, vmito). 2. Epigastralgia e dor abdominal. 3. Artralgia ou artrite. 4. Neuropatia perifrica (queimao das extremidades). 5. Cefalia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia). 6. Febre. 7. Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma. 8. Neurite tica. 9. Hepatotoxicidade (hepatite, alterao das provas de funo heptica). 10. Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite 1. Irritao gstrica (nusea, vmito). 2. Epigastralgia e dor abdominal. 3. Artralgia ou artrite. 4. Hiperuricemia ( com ou sem sintomas). 5. Hepatotoxicidade (hepatite, alterao das provas de funo heptica). 6. Nefrite intersticial, rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal. 1. Neuropatia perifrica (queimao das extremidades). 2. Hiperuricemia (com ou sem sintomas). 3. Neurite tica. 4. Hepatotoxicidade (hepatite, alterao das provas de funo heptica)
Isoniazida
1. Reformular os horrios de administrao da medicao. 2. Avaliar a funo heptica. 3. Medicar com cido acetilsaliclico. 4. Orientao diettica (dieta hipopurnica) Medicar com halopurinol 5. Suspender o tratamento temporariamente at resoluo. 6. Suspender o tratamento.
Pirazinamida
Etambutol
1. Medicar com piridoxina (vit B6). 2. Orientao diettica (dieta hipopurnica) Medicar com halopurinol 3. Substituir. 4. Suspender o tratamento temporariamente at resoluo.
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ABORDAGEM CLNICA
Fonte: Controle da Tuberculose Uma proposta de Integrao Ensino Servio. FUNASA / MS. 2002. p. 123.
EFEITO
Estreptomicina
1. Prurido cutneo. 2. Exantemas. 3. Hipoacusia. 4. Vertigem e nistagmo. 5. Hepatotoxicidade (hepatite, alterao das provas de funo heptica)
1. Medicar com anti- histamnico. 2. Suspender o tratamento. Reintroduzir o tratamento droga a droga aps resoluo. Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes. 3. Substituir a medicao por etambutol. 4. Substituir a medicao por etambutol. 5. Suspender o tratamento temporariamente at resoluo
3.1.4.4 Conduta nos casos de intolerncia medicamentosa

SITUAO CONDUTA A combinao RMP + INH + a) Suspender os medicamentos por 48 a 72 horas, PZA pode estar associada com recomendando o uso de sintomticos. irritao gstrica. Controlados os sintomas, reiniciar o tratamento, indicando So referidas nuseas, pirose, a administrao da pirazinamida aps o almoo e da epigastralgia que, na maioria rifampicina combinada com a isoniazida aps o desjejum. das vezes, ocorrem na primeira b) Havendo novas queixas, suspender todas os fase do tratamento. medicamentos por mais 24 horas e reiniciar o tratamento uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e finalmente rifampicina. c) Quando no houver resoluo das queixas e nesta fase j tiver sido identificada a droga responsvel pelos sintomas, proceder modificao do esquema, conforme se segue: Substituio da pirazinamida 2 RHE/ 4 RH Substituio da isoniazida 2 RESZ/ 4 RE Substituio da rifampicina 2 SEHZ/ 10 HE Os medicamentos usados nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interaes entre si e com outros medicamentos que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em cerca de 5% dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente quando indicar a dose do medicamento. O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes o seu valor normal, com incio de sintomas ou logo que a ictercia se manifeste, encaminhando o doente a um servio de maior poder resolutivo para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio. Se, aps a interrupo do tratamento houver reduo dos nveis sricos das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, indica-se a reintroduo do esquema E- 1, da seguinte maneira: Ictercia sem aumento srico das enzimas hepticas iniciar o tratamento com rifampicina, acrescentar isoniazida e, por ltimo, pirazinamida, com intervalo de trs dias entre elas. Ictercia com aumento srico das enzimas hepticas iniciar o tratamento com isoniazida, acrescentar rifampicina e, por ltimo, pirazinamida, com intervalo de trs dias entre elas, ou substituir o esquema 1 por um esquema alternativo: estreptomicina/ etambutol/ isoniazida (SEH) ou estreptomicina/ etambutol/ ofloxacino (SEO)
Hepatotoxicidade
Irritao gstrica
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EFEITO
SITUAO A hiperuricemia causa de graves problemas renais: nefrolitase, nefropatia por uratos ou por cido rico que podem evoluir com insuficincia renal. A hiperuricemia assintomtica um efeito adverso, freqente durante o uso da pirazinamida e em menor freqncia com o uso do etambutol, sendo a gota, nestes casos, uma manifestao rara. As artralgias, quando no relacionadas hiperuricemia, so freqentemente associadas ao uso da pirazinamida. A artrite descrita com uso de isoniazida; no entanto, no se caracteriza como efeito adverso comum. A neuropatia perifrica associada ao uso da isoniazida em cerca de 17 % dos pacientes que utilizam doses maiores de 300 mg/ dia e em menor freqncia ao uso do etambutol. A neurite tica se manifesta com reduo do campo visual ou reduo da acuidade ou da viso de cores; incomum durante o uso da isoniazida e est relacionada ao etambutol, em geral em doses altas ou por uso prolongado. Os distrbios do comportamento, as alteraes do ritmo do sono, a reduo da memria e as psicoses j foram descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma so descritos pela ingesto excessiva da isoniazida. A toxicidade acstica (ou vestibular) complicao relacionada ao uso da estreptomicina. O alcoolismo, a diabetes mellitus, a desnutrio e a uremia so fatores predisponentes para todas as manifestaes neurolgicas e psiquitricas aqui relacionadas.
CONDUTA Na presena de hiperuricemia, deve-se fazer orientao diettica (dieta hipopurnica) com ou sem associao de alopurinol nas doses convencionais. A artralgia e a artrite costumam responder ao uso de antiinflamatrios no hormonais.
Hiperuricemia e artralgia
A suplementao de piridoxina pode amenizar os sintomas de neuropatia perifrica sem interferir com o efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves, como crise convulsiva, o paciente deve ter a medicao imediatamente interrompida e ser encaminhado unidade de maior resoluo.
Manifestaes neurolgicas e psiquitricas
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ABORDAGEM CLNICA
EFEITO Alteraes hematolgicas
SITUAO A trombocitopenia, a leucopenia, a eosinofilia, a agranulocitose, a anemia, a vasculite com formao de anticorpos antinucleares so alteraes relacionadas hipersensibilidade ao uso da isoniazida ou a altas doses ou ao esquema intermitente com rifampicina.
CONDUTA Suspender o tratamento diante desses achados e acompanhar com exames de sangue. A reintroduo dos medicamentos estar relacionada evoluo do quadro. Pode ser necessrio o uso de corticosterides sistmicos
A nefrite intersticial descrita Exame do sedimento urinrio, bioqumica srica e durante o uso da rifampicina hemograma realizados regularmente podem auxiliar na ou da pirazinamida (por identificao precoce do problema. depsitos de cristais de uratos) e a rabdomilise com conseqente mioglobinria observada como complicao ao uso da pirazinamida so causas de insuficincia renal aguda, identificada por oligria e algumas vezes exantema e febre. A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina menos freqente do que com outros aminoglicosdeos.
Fonte: Controle da Tuberculose Uma proposta de Integrao Ensino Servio. FUNASA / MS. 2002. p. 124 e 125.
Nefrotoxicidade
3.1.4.5 Outras reaes Durante o uso da isoniazida os seguintes sintomas so possveis: febre, adenomegalia, exantema, acne e sndrome semelhante do Lupus Eritematoso Sistmico. Pacientes que usam rifampicina irregularmente podem queixar-se de falta de ar ou de uma sndrome semelhante gripe, caracterizada por cefalia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou choque. Conduta Nos casos de falta de ar ou de choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Em geral, a sndrome gripal regride com a regularizao das doses; em casos graves, recomenda-se a sua interrupo. 3.1.4.6 Situaes especiais a) Hepatopatas A rifampicina uma droga metabolizada no fgado e excretada principalmente pela via biliar. Nos hepatopatas moderados e graves, h reduo da metabolizao da rifampicina, aumentando a quantidade do antibitico livre que segue para o intestino para ser reabsorvido, elevando assim o seu nvel srico. Pelo exposto, nos alcoolistas, nos cirrticos, nos pacientes com hepatite aguda ou crnica, o uso da rifampicina dever ser evitado; nos casos em que seu uso indispensvel, a dose dever ser reduzida em 30% a 40%. 79
A isoniazida tambm metabolizada (acetilada) no fgado e eliminada na sua maior parte pela urina, sendo que a capacidade de acetilar a isoniazida com maior ou menor rapidez determinada geneticamente. uma droga hepatotxica, cujo efeito fica mais evidente em pacientes com mais de 50 anos ou nos hepatopatas que tero meia vida de isoniazida mais longa e nveis sricos mais altos. Nos casos de insuficincia heptica grave, mais seguro ser a reduo da dose metade. A pirazinamida hidrolizada no fgado e subseqentemente excretada por filtrao glomerular renal. Paciente com conhecida doena heptica prvia dever ser submetido a freqentes testes da funo heptica, alm de acompanhamento clnico rigoroso e, algumas vezes, de reduo da dose para 25 mg/ kg (dose mxima de 2g). Em caso de hepatite crnica ativa, cirrose heptica ou insuficincia heptica grave aconselhvel evitar o uso da pirazinamida associada com a rifampicina. Nestes casos, deve-se iniciar o tratamento com a associao: estreptomicina / etambutol / isoniazida. b) Nefropatas Nos pacientes nefropatas, necessrio conhecer o clearance da creatinina antes de iniciar o esquema teraputico, para que seja realizado o ajuste das doses. Clearance de creatinina = (140 idade) x ( peso/ kg) para homens ( x 0,85 para mulheres)
72 x creatinina srica mg%
Quadro 9: Ajuste das doses das drogas antituberculose na insuficincia renal Medicamento Mtodo Clearance de creatina ml/min > 50-90 10-50 < 10 100% 50-100% 25-50% Suplementao por por dilise HEMO: desconhecida CAPD: desconhecida CAVH: desconhecida CAPD: desconhecida CAVH: desconhecida HEMO: dose aps dilise CAPD; dose p/clearence 10-50 CAVH: dose p/ clearence 10-50 HEMO: dose aps dilise CAPD: desconhecida CAVH: provvel remoo-dose p/ clearence 10-50 HEMO: nada CAPD: nada CAVH:nada HEMO: dose aps diluse 1/2 normal CAPD: dose p/GFR 10-50 CAVH:doae P/GFR 10-50
Etambutol
Etionamida
100%
100%
50%
Isoniazida Pirazinamda
D I
100% q 24h
75-100% 50% q 24h q 48-72h
Rifampicima
100%
100%
100%
Estreptomicima
q 24h 96h
q 24-72h
q72-
(Diseases of kidney -6th ed./ edited by Robert W. Schrier, Carl W. Gottachalk) 1997. CAVH: hemofiltragem artrio-venosa contnua D: reduo da dose GFR: fitrao glomerular renal CAPD: dilise peritoneal crnica ambulatorial I: aumento do intervalo entre as doses
80
ABORDAGEM CLNICA
3.1.4.7 Interaes medicamentosas dos tuberculostticos com outras drogas

TUBERCULOSTTICO EFEITO ESPERADO
OUTRA(S) DROGA(S)
Anticoagulantes orais, anticoncepcionais, hipoglicemiantes orais, beta agonistas, cetoconazol, corticosterides, digitlicos, enalapril, metadona, narcticos e analgsicos, propafenona, quinidina e teofilina. INH+ Cetoconazol, fenil hidantonas, etionamida, isoniazida, sulfas Pirazinamida Sulfanilurias Ritonavir, indinavir e saquinavir. Anticidos, derivados imidazlicos Fenil hidantoinatos e rifampicina. Acetaminofen Benzodiazepnicos Carbamazepina Cicloserina Corticides Queijos e vinhos Sulfanilurias DDI e DDC Rifampicina, Isoniazida e Cetoconazol Anticidos DDI e DDC Cefalosporinas, polimixinas Drogas curarizantes Antituberculostticos DDS
Diminui o nvel srico
RIFAMPICINA
Maior hepatotoxidade Maior excreo de cido rico Hipoglicemia Aumenta a toxicidade da RMP , enquanto seus nveis sricos so diminudos Diminui absoro de INH Maior hepatotoxidade Diminuiu o seu metabolismo Aumenta seu efeito Induo de toxicidade
ISONIAZIADA
Maior neurotoxicidade Maior metabolismo da INH Inibio da MAO Hipoglicemia Potencializa neurite perifrica
PIRAZINAMIDA
Maior hepatotoxicidade Diminui absoro do E M B Potencializa a neurite perifrica Maior nefrotoxicidade Efeito aditivo Maiores efeitos adversos Potencializa a neurite perifrica
ETAMBUTOL
ESTREPTOMICINA
ETIONAMIDA
Fonte: Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica. FUNASA / MS. 2002. p.91,92.
81
3.1.4.8 Normas para fornecimento dos tuberculostticos Para possibilitar o fornecimento adequado e racional dos tuberculostticos a todos os pacientes, evitando faltas e excessos torna-se necessrio a adoo de medidas, aliando na padronizao de condutas a qualidade do medicamento e a informao necessria vigilncia epidemiolgica da doena. Desta forma, as Unidades Bsicas de Sade devem observar as seguintes orientaes para a dispensao de tuberculostticos, tambm resumidas no fluxograma a seguir. A farmcia do posto ou da instituio de sade dever ser a responsvel pela guarda, armazenamento, controle e dispensa do medicamento diretamente ao paciente. Atualmente, verifica-se que em muitas Unidades de Sade, esses medicamentos ficam armazenados nos postos de enfermagem ou no consultrio do mdico. A dispensa dos tuberculostticos dever estar vinculada apresentao pelo paciente farmcia, da receita em duas vias + a notificao (1 consulta) ou a ficha de acompanhamento mensal (pacientes j em tratamento). A farmcia dever dispensar a medicao para 30 dias ou at prxima consulta e registrar os dados referente dispensa, no impresso Histrico da Dispensao Mensal de Tuberculostticos. A farmcia dever encaminhar as notificaes e as fichas de acompanhamento recebidas para os setores ou rgos responsveis pelo seu lanamento no SINAN. Com base nos dados registrados no formulrio Histrico da Dispensao de Tuberculostticos do ms, a farmcia ir preencher o Mapa de Movimentao Mensal e de Solicitao dos Tuberculostticos e envi-los para a Gerncia Regional de Sade (GRS) de sua referncia, no municpio, entre os dias 20 a 30 de cada ms. A GRS ir conferir e compilar os dados em uma mapa nico dos municpios de regio de sua abrangncia e envi-lo para a Coordenao Estadual de Pneumologia Sanitria / Secretaria Estadual de Sade de MG (CEPS/SES-MG) entre os dias 1 at o dia 10 de cada ms. A CEPS/SES-MG, atravs de seu farmacutico, ir realizar a anlise dos mapas e liberar os medicamentos, segundo os critrios de dispensa preestabelecidos. O Almoxarifado da Secretaria de Estado da Sade ir receber a fatura autorizada pela CEPS e realizar a liberao do medicamento para a GRS. 82
ABORDAGEM CLNICA
FLUXOGRAMA DAS AES PARA DISPENSA DE TUBERCULOSTTICOS
NVEL
AES
Notificao ou ficha de acompanhamento + receita em 2 vias
RESPONSABILIDADES
MDICO
S A D E
Entrega da receita + formulrio preenchido na Farmcia PACIENTE
M U N I C I P A L
D E
Dispensa dos tuberculostticos ao paciente
B S I C A
Lanamento dos dados no Histrico da dispensa dos tuberculostticos
N V E L
U N I D A D E Envio das fichas de acompanhamento e notificaes Epidemiologia
FARMCIA da UBS
Concretizao dos lanamentos no impresso Histrico da Dispensa e preenchimento do mapa de movimentao de TB
N V E L R E G I O N A L
GRS compila os dados de todos os municpios de sua abrangncia e repassa para a CEPS
GRS
REF. TCNICA da GRS
N V E L E S T A D U A L CEPS analisa, efetua os clculos ref. aos mapas recebidos e envia as faturas para o Almoxarifado SES, que realizar a dispensa do medicamento s GRS
CEPS
FARMACUTICO da CEPS/SES
83
3.2 O ATENDIMENTO NA UNIDADE BSICA DE SADE

necessrio orientar o usurio, em uma linguagem acessvel, as caractersticas da doena e o esquema de tratamento a ser seguido drogas, durao, benefcios do uso regular da medicao, conseqncias advindas do abandono do tratamento e possveis efeitos adversos dos medicamentos. imprescindvel tornar o paciente e seus familiares responsveis pela cura, para evitar as irregularidades no processo do tratamento.
3.2.1 O nmero de consultas/interveno

As consultas devem ser mensais e a realizao da baciloscopia de controle indispensvel no 2, 4, 6 meses de tratamento, no esquema I e IR, e nos 3, 6, 9, 12 meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais. Em situaes especiais e conforme a necessidade individualizada de cada caso, outra periodicidade e nmero de consultas podem ser necessrias.
3.2.2 Roteiro para Primeira Consulta

Primeira consulta Os principais parmetros a serem abordados no incio do tratamento, so: 1) Exame de comunicantes todas as pessoas que coabitam com o paciente ou tm relao prxima e prolongada devem ser examinadas, segundo o protocolo. 2) Busca de aliados estimule o paciente a trazer um parente com quem coabita para vir junto consulta. Este auxiliar na compreenso das instrues(se o paciente analfabeto, este aliado pode ser de grande ajuda), ser um aliado na adeso do paciente ao tratamento e uma fonte de informao sobre a regularidade do uso dirio dos medicamentos e possveis efeitos colaterais. 3) Uso regular das drogas fundamental nos primeiros meses os primeiros meses de tratamento so fundamentais para o resultado e eventual gerao de resistncia aos quimioterpicos, pois, neste perodo, a carga bacilar maior e, portanto, com probabilidade de presena de cepas resistentes, exigindo ao bactericida potente do esquema. 4) Seja claro no aumente e nem diminua nada do que poder ocorrer; diga claramente que o tratamento eficaz, mostre convico; fale da regularidade; diga que ele pode passar mal e como poder se conduzir e antecipar a prxima consulta; fale da cor da urina, pois a Rifampicina pode dar um tom alaranjado nas primeiras horas aps a sua tomada.
84
ABORDAGEM CLNICA
5) Co-morbidades ou situaes de ajuste de dose pessoas com nefropatias devem ter suas doses ajustadas; os hepatopatas, com especial acompanhamento; os diabticos que usam hipoglicemiantes orais devem passar a usar insulina em substituio desses; pessoas infectadas pelo HIV/Aids em uso de antiretrovirais devem ter orientao especial; mulheres em uso de anticoncepcional oral devem optar por outros mtodos, como os de barreira. 6) No precisa realizar cultura e teste de sensibilidade quando se trata de uma pessoa virgem de tratamento no necessrio o teste de sensibilidade e nem a cultura, pois a baciloscopia um teste com bom valor preditivo positivo. No entanto, se o paciente, embora virgem de tratamento pelos critrios, apresentar comorbidades importantes como HIV-Aids, diabetes mellitus em uso de insulina, IRC em dilise e silicose, ou apresentar leses pulmonaes prvias devido a micobactrias no tuberculosas, ou tiver indcios de que seja contato de outro paciente suspeito de resistncia, a cultura deve ser pedida, sendo, nessa ltima situao, acrescida da identificao e do teste de sensibilidade. 7) Com o consentimento do paciente, solicite teste de HIV aps esclarecer a razo e uma vez tendo o consentimento do paciente, solicite o teste de HIV. 8) Tratamento supervisionado ou auto-administrado o paciente pode receber medicamentos suficientes para at 30 dias de tratamento, conforme o perfil social, em regime auto-administrado ou preferencialmente, supervisionado e ainda que as tomadas sejam dirias, pode ser observado por parentes ou pela equipe de sade. 9) Marque a prxima consulta procure marcar a prxima consulta regular para 25 a 30 dias, de modo a no deixar o paciente sem medicamentos.
3.2.3 Roteiro para consultas subsequentes

Segunda consulta Trmino do primeiro ms de tratamento 1) Procure informar-se se o paciente est fazendo uso regular dos medicamentos existem algumas tticas que servem para acompanhar o uso regular dos medicamentos: a primeira solicitar que ele traga as sobras do ms, pois assim o profissional de sade tem como conferir o seu uso; outra ttica de informaes atravs do acompanhante da consulta (o aliado) e outra por informaes indiretas como cor da urina, etc. 2) Procure o paciente faltoso se o paciente faltar consulta, no espere, proceda convocao imediata pelos meios de comunicao e locomoo necessrios. 3) Exame obrigatrio o paciente dever realizar, obrigatoriamente, uma baciloscopia mensal at o trmino do tratamento e ter o seu exame de conjuntivas, mucosas, mensurao de peso e temperatura. Se for diabtico, solicite a glicemia. J no primeiro ms, ele deve ter melhorado o apetite, aumentado o peso, diminudo a sudorese noturna e a expectorao, mas mantendo, ainda, a tosse. 85
4) Cuide dos efeitos colaterais se o paciente estiver tendo algum efeito colateral, procure diminu-lo, buscando o total conforto do tratamento. 5) Procure saber de adoecimento entre algum contato informe-se se algum est apresentando algum problema de sade, qualquer que seja e procure esclarecer do que se trata. Terceira consulta Trmino do segundo ms de tratamento Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta Realize a Radiografia do Trax se h condio de realizar o exame, esta ocasio propcia para j se observar alguma melhora do padro radiolgico. Suspenda a Pirazinamida normalmente todos os parmetros (clnicos, laboratoriais e radiogrficos) indicam melhora da doena, mas se a baciloscopia mantm-se no mesmo nvel do incio do esquema ou, aps uma pequena queda, volta a subir e tendo confiana no diagnstico do laboratrio, pea cultura, identificao e teste de sensibilidade, e mesmo assim suspenda a PZA. Quarta consulta Trmino do terceiro ms de tratamento Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta Solicite cultura, identificao e teste de sensibilidade se a baciloscopia voltou a subir e voc ainda no tenha realizado na consulta anterior. Quinta consulta Trmino do quarto ms de tratamento Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta Referncie o paciente se a carga voltar a subir ou se mantiver positiva, encaminhe o paciente para um local de referncia, visando avaliao de falncia do esquema utilizado. Nesse caso, a referncia responsvel modificar o tratamento para o esquema III e solicitar a cultura, com identificao e teste de sensibilidade. Sexta consulta Trmino do quinto ms de tratamento Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta Stima consulta Trmino do sexto ms de tratamento Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta Formule a alta e oriente sobre recidivas oriente o paciente, descrevendo o quadro clnico, indicando a imediata procura do servio caso se sinta doente. 86
ABORDAGEM CLNICA
3.2.4 Fluxograma: O tratamento do paciente com tuberculose na ateno bsica
ACS VISITA AS FAMLIAS, IDENTIFICA O PACIENTE COM SINTOMAS RESPIRATRIOS OU PACIENTE PROCURA ESPONTANEAMENTE O PSF/UBS
C/ SINTOMAS RESPIRATRIOS COMPATVEIS COM TBC? NO NECESSRIO CONSULTA MDICA SIM ATENDIMENTO MDICO NO RECEBE ORIENTAO E EDUCAO EM SADE SIM 1 SOLICITAO DE BACILOSCOPIA DE ESCARRO (NO MOMENTO DA PRIMEIRA CONSULTA)
2 SOLICITAO DE BACILOSCOPIA EM OUTRA AMOSTRA DE ESCARRO NO DIA SEGUINTE
BACILOSCOPIA POSITIVA? SIM OFERECER TESTE HIV NO COM CLNICA, RADIOLOGIA E/OU EPIDEMIOLOGIA
POSITIVO? SIM SEGUIR PROTOCOLO DST/Aids NO INICIAR TRATAMENTO IMEDIATAMENTE CONFORME PROTOCOLO
EXTENDER PROPEDUTICA (3 AMOSTRA DE BACILOSCOPIA COM CULTURA) E REFERENCIAR, SE NEGATIVA, PARA REALIZAR DIGNSTICO DIFERENCIAL OU INICIAR TRATAMENTO CONFORME PROTOCOLO
NECESSRIO INTERNAO? SIM ENCAMINHA PARA HOSPITALIZAO NO TRATAMENTO AMBULATORIAL COM CONSULTAS MENSAIS
PREENCHIMENTO DA FICHA DE NOTIFICAO + RECEITA DOS MEDICAMENTOS EM DUAS VIAS
REGISTRO NO LIVRO DE REGISTRO E CONTROLE DE TRATAMENTO DE CASOS DE TUBERCULOSE (LRCTCT).
87
Fluxograma: O tratamento do paciente com tuberculose na ateno bsica continuao
TRATAMENTO AMBULATORIAL C/ CONSULTAS MENSAIS
PACIENTE VAI FARMCIA/UBS , ENTREGA NOTIFICAO + RECEITA E RECEBE MEDICAMENTOS PARA UM MS
UBS ENCAMINHA NOTIFICAO A GRS
CONTINUAR TRATAMENTO SUPERVISIONADO PREFERENCIALMENTE
CONSULTAS MDICAS MENSAIS C/ BACILOSCOPIA AVALIAo NO 4 MS
MELHORA CLNICA E BACILOSCOPIA NEGATIVA? SIM CONTINUAO DO TRATAMENTO AT O 6 MS, COM AVALIAO CLNICA, RADIOLGICA E BACILOSCPIA NO 6
PREENCHIMENTO DA FICHA DE ACOMPANHAMENTO MENSAL + LRCTCT + RECEITA DOS MEDICAMENTOS EM DUAS VIAS
PACIENTE VAI FARMCIA/UBS MENSALMENTE, ENTREGA FICHA DE ACOMPANHAMENTO MENSAL + RECEITA E RECEBE MEDICAMENTOS PARA UM MS
CURA? SIM REGISTRO DE ENCERRAMENTO DE CASO NO LRCTCT E FICHA DE ACOMPANHAMENTO MENSAL NO (IDENTIFICAO DA CAUSA)
FALTOSO
FALNCIA OU MDR (MULTIDROGARRESISTENTE)?
UBS ENCAMINHA INFORMAO GRS
BUSCA ATIVA PELO ACS
ENCAMINHA PARA UNIDADE DE REFERNCIA
88
ABORDAGEM CLNICA
3.2.5 Fluxograma avaliao dos contatos domiciliares de casos de tuberculose pulmonar baciloscopia positiva
Adultos
ACS VISITA AS FAMLIAS, IDENTIFICA O PACIENTE E ENCAMINHA-O PARA A EQUIPE PSF/UBS
SINTOMTICO? SIM SEGUE FLUXOGRAMA 3.2.4 NO ORIENTAES E RAIO-X DE TRAX, SE DISPONVEL
Crianas at 15 anos
ACS VISITA AS FAMLIAS, IDENTIFICA O CONTATO E O ENCAMINHA PARA A EQUIPE PSF/UBS
VACINADAS C/ BCG
NO VACINADAS
ASSINTOMTICO
SINTOMTICO (SE ESCARRO, BACILOSCOPIA)
TESTE PPD
REATOR? ORIENTAO RAIO-X DE TRAX SIM REALIZAR RAIO-X DE TRAX NO VACINAR BCG
OBSERVADA ALTERAO? NO SEM SINTOMAS CLNICOS SUGESTIVOS SIM SEGUIR FLUXOGRAMA 3.2.4
OBSERVADA ALTERAO? SIM NO SEM SINTOMAS CLNICOS SUGESTIVOS AVALIAR QUIMIOPROFILAXIA
ORIENTAO E MEDICAO SINTOMTICA
SINTOMAS SUGESTIVOS? NO OBSERVAR SIM TRATAMENTO
89
3.2.6 Formulrios a serem preenchidos

Ateno especial deve ser dada ao preenchimento dos formulrios padronizados, pois so ferramentas essenciais para a efetividade do programa de controle da tuberculose em todos os nveis de gesto do SUS. EsSes formulrios so a base das informaes que desencadeiam a Vigilncia Epidemiolgica no s da tuberculose como tambm de outros agravos e devem ser preenchidos no momento do diagnstico da doena (notificao do caso), nas consultas subseqentes (acompanhamento do caso) e em outras situaes descritas a seguir:
QUANDO PREENCHER No momento do diagnstico da doena (caso confirmado) QUAL PROFISSIONAL Mdico; equipe de enfermagem habilitada. Mdico; equipe de enfermagem habilitada Mdico; equipe de enfermagem habilitada. Mdico e enfermeiro Bioqumico; Tcnico de Laboratrio NMERO DO ANEXO
FORMULRIOS Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose (SINAN)
Boletim de Acompanhamento A cada 3 meses de Casos de Tuberculose Ficha de Acompanhamento Mensal Individual Solicitao de Pesquisa de BAAR para Tuberculose Baciloscopia Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose Mensalmente, a cada consulta do paciente e no encerramento do caso No diagnstico e no acompanhamento mensal, principalmente, no 2 , 4 e 6 meses No registro de todas as amostras de pesquisa bacteriolgica no diagnstico e no controle da tuberculose
II
III
IV
Sempre que a Farmcia dispensar Histrico da Dispensa dos medicamentos tuberculostticos Tuberculostticos na Unidade como forma de registro para Bsica de Sade subsidiar o preenchimento do mapa de solicitao mensal. Uma vez por ms para solicitao de tuberculostticos de acordo com n de pacientes em tratamento
Farmacutico; funcionrios da Farmcia
VI
Mapa de Movimentao Mensal de Tuberculostticos
Farmacutico
VII
Livro de Registro de Pacientes No registro de novos tratamentos de e Controle de Tratamento pacientes confirmados e no controle dos Casos de Tuberculose de tratamento dos mesmos. (Livro Preto)
Mdico; equipe de enfermagem habilitada.
VIII
90
ABORDAGEM CLNICA
3.3 ESPECIALIDADE: QUAL E QUANDO SER NECESSRIA

O paciente dever ser encaminhado para uma unidade de referncia de tuberculose, quando se tratar de: Antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda ou crnica; Doente de Aids ou soropositivo para o HIV; Antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias; Suspeita de tuberculose multidrogarresistente e tuberculose extrapulmonar (principalmente meningite tuberculosa). Nesses casos, paciente deve ser acompanhado pelo pneumologista ou infectologista, especialmente se soropositivo. Os pacientes em retratamento por abandono, recidiva e falncia, assim como os casos de tuberculose em crianas devem preferencialmente ser acompanhados por uma referncia secundria municipal ou terciria.
3.4 PATOLOGIAS ASSOCIADAS A SEREM CONSIDERADAS 3.4.1 Alcoolismo, hepatopatias, nefropatias e outras
O paciente alcolatra, idoso ou portador de alguma imunodeficincia deve ser acompanhado regularmente, com ateno especial. O paciente que apresente hepatopatia aguda ou crnica ou nefropatia merece uma abordagem diferenciada, principalmente no que se refere ao tratamento, descrito no item 3.1.4.5.6 Situaes especiais.
3.4.2 Tuberculose associada ao HIV

No item 1.4.1 destaca-se entre os fatores de risco, em especial, a associao tuberculose / HIV. Os pacientes com essa coinfeco devero ser tratados nos servios de referncia para HIV. Vrias recomendaes devem ser consideradas, como as relacionadas no Quadro 10, a seguir,
91
QUADOR 10: RECOMENDAES TERAPUTICAS PARA PACIENTES HIV + COM TUBERCULOSE Caracterstica da situao Recomendao Paciente HIV+, virgem de tratamento parotubercu- Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o lose, com contagem de caiu Ias T-CD4+ e carga viral Esquema I(I) (E-1), recomendado pelo Ministrio no disponveis. da Sade, aguardar estabilidade clnica e depois realizar contagem de clulas T-CD4 e de carga viral para avaliao da necessidade de terapia antiretroviral(2). Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ acima de 350 clulas/mm3 (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculosei(2). Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I(1), recomendado pelo Ministrio da Sade; e no iniciar terapia anti-retroviral(3). Entretanto, sugere-se uma reavaliao clnicoimunologica aps 30-60 dias do incio do tratamento da tuberculose, para melhor definio da conduta. Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema l(1), recomendado pelo Ministrio da Sade; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemas compatveis com uso concomitante de RMP (4) ZDV + 3TC + ABC(5) 2 ITRN+EFZ(6,8) 3 ITRN+SQV/RTVW(6) Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando a Esquema I(1), recomendado pelo Ministrio da Sade; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemas compatveis com uso concomitante de RMP(4): ZDV+3TC+ABC(5) 2 ITRN+EFZ(6,8) 2 ITRN+SQV/RTV(6) Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema 1(1), recomendado pelo Ministrio da Sade; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento antiretroviral por um dos seguintes esquemas compatveis com uso concomitanta de RMP(4): 2 ITRN+EFZ(6,2) 2 ITRN+SQIV/RTV(6) Tratar a tuberculose durante nove meses, utilizando o Esquema II (2), recomendado pelo Ministrio da Sade; e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatveis com uso concomitante de RMP a serem escolhidos conforme parmetros , de contagem de clulas T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ virgens de tratamento para tuberculose?(2,4,5,6,8)
Paciente HIV+, virgem de tratamento paro tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ entre 200 e 350 clulas/mm3 e carga viral para HlV < 100.000 cpias/ml (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose(2)).
Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ entre 200 e 350 clulas/mm3 e carga viral para HIV 100.000 cpias/ml (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose(2).
Paciente HIV+, virgem da tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ abaixo de 200 clulas/mm3 (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose(2)).
Paciente HIV+ com meningoencefalite tuberculosa.
92
ABORDAGEM CLNICA
QUADOR 10: RECOMENDAES TERAPUTICAS PARA PACIENTES HIV + COM TUBERCULOSE (continuao) Paciente HIV+ em situao de retratamento para tuberculose. Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I Reforado IR(9), recomendado pelo Ministrio da Sade e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatveis com uso concomitante de RMP a serem escolhidos conforme , parmetros de contagem de clulas T-CD4+ e carga vira; para pacientes HIV+virgens de tratamento para tuberculose (2,4,5,6,7,8,10). Tratar a tuberculose durante 12 meses, utilizando o Esquema III (11), recomendado pelo Ministrio da Sade; e iniciar ou substituir o tratamento antiretroviral pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunolgico e virolgico(2,4,5,6,7,8,10). Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose, para avaliao de especialista e uso de esquemas especiais.
Paciente HIV+ em situao de falha a tratamento anterior para tuterculose.
Paciente HIV+ com tuberculose multidrogarresistente.
Siglas: ZDV = Zidovudina, 3TC = lamivudina, ABC = Abacavir, EFZ = Efavirens, RTV = Ritomavir, SQV = Saquinavir, ITRN = Inibidor de Transcriptase Reserva Anlogo de Nucleosdeo, ITRNN = Inibidor de Transcriptase Reserva No-Anlogo de Nucleosdeo, IP = Inibidores de Protease.
1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/ 4RH). 2. O adoecimento por tuberculose, freqentemente, promove a elevao da carga viral e a diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+. Sugerese iniciar a terapia antituberculose, aguardar a estabilizao clnica do quadro e depois utilizar esses exames na avaliao da indicao de terapia anti-retroviral. Para a escolha da opo de tratamento deve-se tambm avaliar o risco de toxicidade e a capacidade de adeso do paciente para ambos tratamentos, considerando a possibilidade de utilizar esquemas anti-retrovirais menos complexos ou mesmo a postergao do incio do tratamento anti-retroviral naqueles pacientes com quadros de imunodeficincia menos grave. 3. Nessa situao, alguns autores consideram a possibilidade de se iniciar tratamento anti-retroviral, pois h risco de progresso mais rpida da imunodeficincia causada pelo HIV, devendo ser avaliados os parmetros clnicos e laboratoriais especficos (contagem de clulas T-CD4+ e carga viral) com maior freqncia. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 for a contagem de clulas T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente se > 100.000 cpias/m), mais forte ser a indicao para incio da terapia anti-retroviral. importante considerar a motivao do paciente e a probabilidade de adeso, antes de se iniciar o tratamento. 93
4. Pacientes com tuberculose e indicao de uso do esquema I (E-1), mas que no possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatveis com Rifampicina, devero ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema para pacientes com intolerncia ou contra-indicao para uso de Rifampicina, recomendado pelo Ministrio da Sade (dois meses iniciais com H+Z+S+E, seguidos de 10 meses com H+E [2HEZS/10HE]). 5. A experincia clnica com o uso do Abacavir limitada, em indivduos HIV + com tuberculose. Para pacientes sintomticos ou assintomticos com imunodeficincia mais grave (contagem de clulas T-CD4+ < 200 clulas/mm3) e/ou carga viral elevada (> 100.000 cpias/ml), alguns especialistas recomendam utilizar preferencialmente esquemas anti-retrovirais mais potentes, contendo ITRNN ou IP O uso concomitante de Abacavir e outros inibidores da Transcriptase Reversa . Nucleosdeos (ITRN) com RMP no esto contra-indicados, pois no existe nenhuma interao farmacolgica com os medicamentos antituberculose descrita at o momento. 6. Nessas situaes, no h dados que permitam escolher entre esquemas com ITRNN ou IP Entretanto, o uso de Ritonavir associado a drogas antituberculose . utilizadas no esquema I (E-1) apresenta risco aumentado de hepatotoxicidade. Sugere-se monitorar cuidadosamente as transaminases e outras provas de funo heptica do paciente durante o tratamento e no iniciar o uso de esquema com esse anti-retroviral associado ao esquema I (E-1), caso os nveis basais dessas enzimas hepticas estejam trs vezes acima dos valores de referncia. 7. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de sete meses com R+H (2RHZ/7RH). Observar que doses mais elevadas de Rifampicina e Isoniazida so recomendadas nessa situao. 8. O Efavirenz contra-indicado durante a gestao. No h dados conclusivos sobre a segurana do Abacavir na gravidez. 9. Dois meses iniciais com R+H+Z+E, seguidos de quatro meses com R+H+E (2RHZE/4RHE). 10.Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos medicamentos antituberculose. 11.Trs meses iniciais com S+Et+E+Z, seguidos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/ 9EtE).
Fonte: Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica. FUNASA/MS. 2002. p. 28 a 30.
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ABORDAGEM CLNICA
3.5 APOIO DIAGNSTICO: QUAL EXAME E QUANDO FAZER

Os elementos para o diagnstico da tuberculose pulmonar bacilfera na Ateno Bsica so, alm da histria clnica, a baciloscopia direta do escarro, a radiografia do trax e a prova tuberculnica. A baciloscopia direta do escarro mtodo fundamental, pois permite descobrir as fontes mais importantes de infeco os casos bacilferos. Esse exame deve ser solicitado sempre para as pessoas que procurem o servio de sade com sintomas respiratrios tosse com expectorao por trs ou mais semanas, pacientes com alteraes radiolgicas no trax e contatos de casos de tuberculose pulmonar com queixas respiratrias. Recomenda-se a coleta de duas amostras: uma na primeira consulta e a segunda na manh do dia seguinte. O exame radiolgico auxiliar no diagnstico da tuberculose. A radiologia permite a identificao de pessoas portadoras de imagem sugestivas de tuberculose ou de outras patologias e permite tambm a avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no responderam ao tratamento. A prova tuberculnica tambm um mtodo auxiliar no diagnstico. A prova tuberculnica, quando reatora, isoladamente, indica apenas a presena de infeco e no suficiente para diagnstico de tuberculose doena. O teste de PPD deve ser realizado em todos os profissionais de sade na admisso, e em todos os indivduos infectados pelo HIV, alm de ser um dos critrios diagnsticos da tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes negativos baciloscopia. A todo doente com diagnstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o teste sorolgico anti HIV. Outros exames auxiliares para o diagnstico so: cultura para micobactria, principalmente, nos casos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto do escarro e nas demais indicaes do item 3.1.3.1 Diagnsticos Bacteriolgico; exame histopatolgico, principalmente nas formas extra-pulmonares; marcadores biolgicos (ADA), tcnicas de biologia molecular, conforme detalhado no item 3.1.3 Diagnstico.
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IV A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA .
A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
4.1 AS COMPETNCIAS DAS UNIDADES DE SADE

As principais estratgias para o pleno desenvolvimento das competncias das unidades de sade so a implantao de programas de controle, conforme normatizao descrita e a melhoria das condies gerais dessas instituies, o que seria benfico tambm para o controle de outras doenas transmissveis. Os programas de controle da tuberculose devem possibilitar a descoberta precoce dos casos e o incio rpido do tratamento supervisionado, alm da abordagem sistematizada dos casos suspeitos e dos pulmonares com o exame de escarro positivo, especialmente at que se tornem no transmissveis, o que ocorre em torno de 15 dia de tratamento adequado.
Unidades tipo 1
Estas unidades, de baixa complexidade tcnica, tm como principal funo a execuo das aes para o controle da tuberculose no municpio. So classificadas como de baixa complexidade as aes padronizadas e realizadas em grande escala, sem necessidade de equipamentos sofisticados, supervisionadas por profissional de nvel superior, no necessariamente residente no prprio municpio. (NOB/SUS 96). Em todos os municpios do pas, bem como nos servios de sade que realizam atividades mais simples do SS, devem ser realizadas as aes para a descoberta dos casos infectantes da tuberculose, pela baciloscopia direta do escarro, a anulao dessas fontes de infeco mediante tratamento padronizado, a vigilncia epidemiolgica dos focos na comunidade e a vacinao com BCG.
Unidades tipo 2
O denominador comum que as diferencia das Unidades tipo 1 a existncia de aparelho de RX na prpria unidade ou a facilidade de conseguir exames radiolgicos de trax por convnio ou parceria. Do ponto de vista tcnico-operacional, estas unidades dividem-se em assistenciais comuns e as unidades que, alm disso, funcionam como unidades de referncia e contrareferncia para pacientes das unidades do tipo 1 de seu municpio e de municpios de sua microrregio. Compete aos profissionais dessas unidades: Diagnosticar e tratar os casos de tuberculose pulmonar na rea de sua jurisdio, devendo adotar os critrios de descoberta de casos preconizados para as unidades do tipo 1. Nesse sentido, a distritalizao do municpio ou da rea adscrita unidade viria ao encontro desta recomendao, inclusive para o tratamento diretamente observado. Estabelecer o diagnstico diferencial de tuberculose pulmonar negativa ao exame direto do escarro e com apresentao clnica e radiolgica atpica, de outras pneumopatias, especialmente em consultantes HIV+/AIDS. 99
Estabelecer ou auxiliar no diagnstico de tuberculose extrapulmonar, especialmente a forma pleural. Indicar o tratamento e a conduta para os casos pulmonares negativos e extrapulmonares oriundos das unidades tipo 1. Realizar ou, ao menos, iniciar o retratamento, com o Esquema 1 Reforado, de pacientes das unidades tipo 1 e, se for o caso, fornecer os medicamentos unidade para complet-lo.
Unidades tipo 3
Estas unidades, que correspondem aos centros de referncia nos estados, so unidades de referncia (tipo 2) mais qualificadas, por apresentarem equipamentos de maior complexidade e recursos humanos mais capacitados. Afora as atribuies gerais, compete aos centros: Atuar como referncia e contra-referncia para pacientes das unidades tipo 2 e, tambm, para as do tipo 1 de sua rea de influncia.
Fazer o diagnstico diferencial de pneumopatias suspeitas de tuberculose. Realizar os tratamentos quimioterpicos com esquemas especiais. Manter, em seu quadro de funcionrios, tcnicos como padres de referncia para o teste tuberculnico e, tambm, para a bacteriologia da tuberculose. Funcionar como centros de treinamento para tcnicos e auxiliares da rede ambulatorial. Desenvolver pesquisa operacional. Realizar atividades de controle de qualidade sobre as tcnicas diagnsticas em tuberculose. Promover atividades de biossegurana em tuberculose, tanto em mbito hospitalar como ambulatorial.
4.1.1 O encerramento do tratamento nas Unidades de Sade critrios

Alta por cura Pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura ser dada se, durante o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas uma na fase do acompanhamento e outra no final do tratamento (cura).
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Alta por completar o tratamento A alta ser dada com base em critrios clnicos e radiolgicos, quando: o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao, e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares, como os radiolgicos; casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; casos de tuberculose extrapulmonar. Alta por abandono de tratamento Ser dada ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da ltima tomada da droga. A visita domiciliar realizada pela equipe de sade tem como um dos objetivos, evitar que o doente abandone o tratamento. Alta por Mudana de diagnstico Ser dada quando for constatado erro no diagnstico. Alta por bito Ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa. Alta por falncia Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao final do 4 ou 5 ms de tratamento. Os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantm essa situao, at o 4 ms, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento, so classificados como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5 ou 6 ms do tratamento, isoladamente, no significa, necessariamente, a falncia do tratamento, em especial se acompnhado de melhora clnico-radiolgico. Nesse caso, o paciente deve ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio. O tratamento, se preciso, ser prolongado por mais trs meses, perodo em que o caso deve ser redefinido ou concludo. Sempre que possvel, deve-se consultar uma unidade de referncia antes de se decidir por este prolongamento. 101
Observao: quando o caso for encerrado por falncia e o paciente iniciar novo tratamento, deve ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose. Alta por transferncia Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser processada por meio de documento que informe unidade receptora sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a confirmao de que o paciente compareceu unidade para a qual foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da coorte. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento for conhecido. Controle ps-cura Os casos curados no necessitam de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o paciente a retornar unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena.
4.2 A DEFINIO DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS

As aes do Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PC+NCT) em cada municpio devero ser adaptados estrutura vigente. A estrutura organizacional do PNCT prev duas esferas de competncias: uma tcnico-administrativa e outra tcnico-operacional, subdivididas em nveis hierrquicos. Esfera tcnico-administrativa: federal; estadual; regional; municipal. Esfera tcnico-operacional: unidade tipo 1; unidade tipo 2; unidade tipo 3. O indispensvel que em todas as instncias e locais exista um responsvel pela execuo das aes do PNCT. Essa responsabilidade tcnico-administrativa pode estar a cargo de profissionais de nvel superior ou, quando for o caso, de auxiliares de nvel mdio.
4.3 AS ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS 4.3.1 Esfera Estadual

Nas coordenadorias estaduais compete-lhes gerenciar a execuo das medidas de controle em esfera estadual:
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Programar, acompanhar e controlar os tuberculostticos e insumos para o PNCT em instncia estadual. Realizar avaliao operacional e epidemiolgica das aes do PNCT, em mbito estadual. Promover e participar da capacitao de recursos humanos na rea da tuberculose. Assessorar as coordenadorias regionais na implantao / implementao do PNCT nos municpios.
4.3.2 Esfera Regional

Cada diretoria regional deve ter, no mnimo, um tcnico capacitado em epidemiologia e controle da tuberculose, integrado ao setor das demais DNC. Seu papel , basicamente, de apoio e assessoramento s secretarias municipais de sade na implantao/implementao das medidas de controle da tuberculose, no contexto do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas. Considerando que o nvel mais prximo da execuo, deve, por meio da superviso direta e indireta, identificar, de imediato, as anormalidades epidemiolgicas e operacionais nos municpios e tomar as providncias cabveis. Assim, no PNCT, compete-lhe, entre outros: Promover a agilizao das notificaes dos municpios via SINAN. Analisar os dados da Ficha Individual de Investigao do SINAN, relativa aos casos de tuberculose de cada municpio, bem como colher elementos complementares, inclusive in loco, se for o caso. Vigiar a compatibilidade entre o nmero de casos de tuberculose (pulmonares positivos, pulmonares negativos e extrapulmonares) descobertos nos municpios e a realidade epidemiolgica da regio. Fornecer as drogas aos municpios, com prioridade absoluta para os pulmonares positivos, conforme fluxo padronizado pela Coordenadoria Estadual de Pneumologia Sanitria, mantendo o registro e o controle do estoque de medicamentos e insumos. Acompanhar a adoo do tratamento diretamente supervisionado e o no supervisionado nos municpios.
4.3.3 Esfera Municipal

Mdico(a) Identificar e examinar os sintomticos respiratrios em visita domiciliar na comunidade e no atendimento na UBS. 103
Solicitar baciloscopia do sintomtico respiratrio para diagnstico (duas amostras). Orientar quanto coleta de escarro. Solicitar RX de trax segundo critrios definidos no protocolo. Oferecer, a todo paciente com diagnstico de tuberculose confirmado, o teste sorolgico anti-HIV. Dar orientaes gerais a respeito do agravo como, por exemplo, a necessidade e a durao do tratamento, solucionando os possveis mitos. Iniciar e acompanhar o tratamento dos casos novos confirmados de tuberculose nos pacientes com a localizao pulmonar. Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado necessrio e quem vai realizar a superviso, nos casos que tiverem indicao. Convocar os comunicantes para consulta. Iniciar quimioprofilaxia para os comunicantes de acordo com o protocolo. Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento. Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o diagnstico for confirmado aps investigao em uma unidade de referncia. Dar alta aos pacientes aps o tratamento e notific-la ao servio de Epidemiologia. Encaminhar os casos para outro nvel de assistncia, quando necessrio, com ficha de referncia/contra-referncia devidamente preenchida. Fazer visita domiciliar quando necessrio. Notificar o caso de tuberculose confirmado. Identificar efeitos colaterais das medicaes e interaes medicamentosas. Realizar aes educativas junto comunidade. Enfermeiro(a) Identificar os sintomticos respiratrios entre as pessoas que procuram as unidades bsicas de sade, nas visitas domiciliares ou mediante os relatos dos ACS. Solicitar baciloscopia dos sintomticos respiratrios para diagnstico (duas amostras). Orientar quanto coleta de escarro. Identificar, no pote, o nome do paciente. 104
Fornecer o pote para a coleta do escarro. Enviar a amostra ao laboratrio. Aplicar a vacina BCG. Caso no tenha capacitao para tal, providenciar junto ao gestor da UBS a sua capacitao em outra unidade de sade. Fazer teste tuberculnico. Caso no tenha capacitao para tal, encaminhar para a unidade de referncia. Realizar consulta de enfermagem mensal (conforme programao de trabalho da equipe). Notificar o caso de tuberculose que vai iniciar tratamento. Convocar os comunicantes para investigao. Orientar como usar a medicao; se necessrio dispensar a medicao e esclarecer as dvidas dos doentes, desmitificando os tabus e estigmas. Programar os quantitativos de medicamentos necessrios ao ms, para cada doente cadastrado na unidade bsica de sade, de forma a assegurar o tratamento completo de todos. Solicitar exame de escarro mensal (pelo menos aos 2, 4 e 6 meses para os doentes em uso dos esquemas bsico e bsico + etambutol) para acompanhar o tratamento dos pulmonares bacilferos. Identificar reaes adversas dos medicamentos e interaes medicamentosas. Transferir o doente da unidade bsica de sade, quando necessrio, com a ficha de referncia e contra-referncia devidamente preenchida. Encaminhar o doente para uma unidade de referncia, quando necessrio. Agendar consulta extra, quando necessrio. Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o trabalho do ACS. Realizar aes educativas junto clientela da UBS e no domiclio. Convocar o doente faltoso consulta. Planejar visita domiciliar. Convocar o doente em abandono de tratamento. Planejar visita domiciliar. Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose na UBS. Atualizar os critrios de alta, verificando que a alta por cura comprovada foi substituda por alta por cura, e que a alta por cura no comprovada foi substituda por alta por completar o tratamento.
105
Acompanhar a ficha de superviso do tratamento preenchida pelo ACS. Fazer, juntamente com a equipe, a anlise de coorte trimestral. Manter a ficha do SIAB (B -TB) atualizada. Planejar, juntamente com a equipe e coordenao municipal, estratgias de controle da tuberculose na comunidade. Auxiliar de enfermagem Identificar os sintomticos respiratrios em visita domiciliar na comunidade e na unidade bsica de sade. Convocar os comunicantes para consulta mdica. Identificar o pote de coleta do escarro. Orientar a coleta do escarro. Encaminhar o material ao laboratrio. Receber o resultado do exame diagnstico, protocol-lo e anex-lo ao pronturio. Receber o resultado da baciloscopia de acompanhamento do tratamento, protocol-lo e anex-lo ao pronturio. Aplicar a vacina BCG. Caso no tenha capacitao para tal, providenciar junto ao gestor da UBS a sua capacitao em outra unidade de sade. Fazer teste tuberculnico. Caso no tenha capacitao para tal, providenciar junto ao gestor da UBS a sua capacitao em outra unidade de sade. Fornecer medicao, orientar o seu uso e a importncia do tratamento. Esclarecer as dvidas dos doentes. Supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o comparecimento s consultas de acordo com a rotina da equipe. Agendar consulta extra, quando necessrio. Convocar o doente faltoso consulta: Planejar visita domiciliar. Convocar o doente em abandono de tratamento: Planejar visita domiciliar. Manter a ficha do SIAB (B -TB) atualizada. Realizar aes educativas junto comunidade. Participar da programao e da avaliao das aes. 106
Agente comunitrio de sade Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclio e na comunidade. Orientar e encaminhar os comunicantes UBS para consulta, diagnstico e tratamento, quando necessrio. Encaminhar ou comunicar o caso suspeito equipe. Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomticos respiratrios. Supervisionar a tomada diria da medicao especfica, quando indicada, e o comparecimento do doente s consultas agendadas. Fazer visita domiciliar de acordo com a programao da equipe, usando a ficha do SIAB (B -TB). Verificar, no Carto da Criana, a sua situao vacinal: se em falta, encaminhar UBS ou ao centro de sade para ser vacinao. Verificar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da criana. Caso no exista e no haja qualquer comprovante no carto, encaminhar a criana para vacinao, conforme protocolo do PNI. Agendar consulta extra, quando necessria. Realizar aes educativas junto comunidade. Participar, com a equipe, do planejamento para o controle da tuberculose na comunidade. Manter a ficha do SIAB (B -TB) atualizada.
4.4 O TRATAMENTO SUPERVISIONADO

A estratgia do tratamento supervisionado ou DOTS (sigla em ingls utilizada para denominar a estratgia de tratamento de curta durao diretamente observada) constituda por cinco diretrizes: Vontade e deciso poltica; Acesso aos exames laboratoriais na rede de laboratrios do SUS; Garantia de medicamentos; Sistema de registro e de informao confivel; Tratamento diretamente observado; A estratgia DOTS, presente em 180 pases do mundo e j cobrindo atualmente 73% das populaes das Amricas tem os seguintes objetivos:
107
Garantir a adeso ao tratamento; Reduzir o risco de transmisso da doena na comunidade; Reduzir a mortalidade por tuberculose; Garantir a regularidade do tratamento; Evitar o fracasso do esquema utilizado; Evitar a resistncia adquirida aos antibiticos; Evitar o abandono; Melhorar o sistema de notificao; Aumentar o percentual de cura. Nos locais com boa cobertura de DOTS a taxa de cura mdia de 87%, portanto, superior meta de cura do Ministrio da Sade, que de 85%. Embora a meta de cobertura de DOTS para as populaes das Amricas seja de 100%, em 2005, no Brasil, apenas 52% da populao estava coberta pelo DOTS. Todos os pacientes com tuberculose devem preferencialmente estar em estratgia DOTS. Entretanto, os casos novos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva so prioridade. Nesses, a superviso da tomada deve ser feita da seguinte maneira: Trs observaes semanais nos 2 primeiros meses; Duas observaes semanais nos 4 meses seguintes; Se for possvel; a observao dever ser realizada diariamente. UTILIZA-SE PARA O RETRATAMENTO POR ABANDONO OU POR RECIDIVA O REGIME SUPERVISIONADO COM 3 (TRS) OBSERVAES SEMANAIS DURANTE TODO O TRATAMENTO. Uma ateno especial para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonares bacliferos deve ser dada nas seguintes situaes: Etilistas; Casos de retratamento; Populao de rua; Presidirios; Doentes institucionalizados (asilos, manicmios, etc.) Os casos novos das formas pulmonar com exames de escarro negativos e extrapulmonar podem ser acompanhados por regime de tratamento supervisionado ou auto-administrado. 108
A ADMINISTRAO DO TRATAMENTO SUPERVISIONADO

QUEM FAZ A SUPERVISO? ONDE? UNIDADES DE SADE RESIDNCIA DO DOENTE OUTROS LOCAIS A COMBINAR Profissionais de Sade (PSF) Mdico Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Agentes comunitrios de Sade Outros sob orientao Familiares Pessoas da comunidade
Antes de iniciar a quimioterapia

Utilizar abordagem acolhedora; Orientar o paciente quanto ao tratamento; Explicar, em linguagem acessvel, as caractersticas da doena, o esquema de tratamento-drogas, a durao, a importncia do uso regular da medicao, as conseqncias do abandono do tratamento e efeitos adversos. Orientar sobre as visitas domiciliares. As principais propostas da Coordenadoria Estadual de Pneumologia Sanitria quanto estratgia DOTS so: Ampliao e implementao do Tratamento Supervisionado com adoo uniforme dessa estratgia nos nveis estadual e municipal. Descentralizao das aes do Programa de Controle da Tuberculose, articuladas com o Programa Sade da Famlia (PSF). Adoo da Abordagem Humanizada, aliada estratgia do Tratamento. Supervisionado.
109
V A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA . E O SISTEMA DE INFORMAO
A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA E O SISTEMA DE INFORMAO
5.1 OS SISTEMAS DE INFORMAO DO MINISTRIO DA SADE

O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) a principal fonte de dados do sistema de informao epidemiolgica da tuberculose nos nveis federal, estadual e municipal. Sua regulamentao est presente nas Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB -SUS 1/96, de 6/11/96, e NOAS SUS Portaria n 95/GM/MS, de 26/1/2001), nas quais so definidas as atribuies das trs esferas de governo na gesto, estruturao e operacionalizao do sistema de informao epidemiolgica informatizada, a fim de garantir a alimentao permanente e regular dos bancos de base nacional. Nas portarias n 1.882/GM, de 18/12/1997, e n 933 de 4/9/2000, a transferncia de recursos do PAB poder ser suspensa no caso da falta de alimentao de informaes do SINAN, pela Secretaria de Sade dos municpios, junto Secretaria Estadual de Sade, por dois meses consecutivos. O SINAN tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das trs esferas de governo, por meio de uma rede informatizada. Dados de tuberculose tambm esto disponveis nos sistemas de informao referentes a internaes (SIH/SUS), atendimento ambulatorial (SIA/SUS) e bitos (SIM). No tocante aos dados laboratoriais, existe o Sistema de Informao Laboratorial da Tuberculose (SILTB), que permite tanto o armazenamento dos dados de casos de tuberculose registrados no livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN) e Unidades Laboratoriais, bem como a avaliao da qualidade dos exames realizados. O conjunto de aes relativas coleta e ao processamento de dados, ao fluxo e divulgao de informaes sobre os agravos de notificao compulsria de interesse nacional, incluindo a tuberculose, dever atender s normas definidas pela portaria ministerial e pelos manuais de normas e rotinas do SINAN.
5.1.1 Entrada de dados no SINAN (verso para Windows)

Notificao do caso de tuberculose Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que transferiram, oficialmente ou no, seu tratamento para outra unidade de sade devem ser notificados, utilizando a ficha individual de notificao/investigao de tuberculose (Anexo I) e segundo o fluxo e a periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementadas por portarias estaduais/municipais. A digitao da ficha de notificao/investigao no SINAN dever ser realizada sempre pelo municpio notificante, independentemente do local de residncia do paciente. Portanto, os municpios informatizados devero digitar tanto os casos residentes no prprio municpio, quanto aqueles residentes em outros municpios. 113
As correes de qualquer campo da notificao/investigao de registros j digitados e enviados pela rotina de transferncia devero ser feitas pelo primeiro nvel informatizado. Notificao/investigao e/ou acompanhamento de casos fora do municpio de residncia (municpio notificante) Casos de tuberculose notificados e/ou acompanhados fora do municpio de residncia (municpio notificante) devero ter suas fichas de notificao/investigao e dados de acompanhamento enviados, em papel, para o municpio de residncia somente aps o encerramento do caso, para serem digitados. Devero ser includos, mantendo os mesmos campos chaves identificadores do registro (nmero da notificao, data da notificao, municpio notificante cdigo do IBGE e a unidade notificante), atribudos pelo municpio de notificao. Esses dados no podero ser modificados, caso contrrio, o SINAN ir gerar outra notificao, criando desta forma um caso duplicado. Ressalta-se que as informaes sobre o acompanhamento do caso devero ser regularmente atualizadas apenas pelo municpio que est acompanhando atualmente o paciente, e no pelo de residncia. O municpio de residncia atualizar esses dados somente aps o encerramento do caso (situao de encerramento preenchida). A digitao destes casos no municpio de residncia tem a finalidade de permitir que esse municpio possa conhecer a situao epidemiolgica desse agravo, segundo o local de residncia. Nota: Todo caso de tuberculose notificado ao Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) dever ser comunicado coordenao de vigilncia epidemiolgica para que se proceda pesquisa no SINAN pelos tcnicos do PCT nas instncias municipal e estadual, para avaliar se esse caso j foi notificado. Se a notificao desse caso no constar na base de dados do SINAN, esse dever ser investigado e, se confirmado, esse bito dever ser notificado no SINAN com situao de encerramento como bito. Dever ser realizada tambm a investigao dos contatos desse caso.
5.1.2 Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes

Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero de contatos examinados, a situao do tratamento no 9 ou 12 ms e no encerramento, bem como a data de encerramento, compem as informaes do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao do resultado do tratamento. Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela unidade de sade. O instrumento nacional de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no SINAN o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo II). Este relatrio dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s unidades de sade, pelo menos quatro vezes ao ano (janeiro, abril, julho e outubro). Neste relatrio so listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento do caso, os pacientes que tm pelo menos 31 dias de diagnstico (data da emisso do 114
relatrio subtrada a data do diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha sido informada. A unidade de sade atualizar os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido relatrio e os enviar, para digitao, ao primeiro nvel informatizado. Em caso de correo de dados de acompanhamento, essa deve ser efetuada no primeiro nvel informatizado. O campo situao no 9 ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente com meningite, exclusiva ou no, e ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com durao de seis meses. O campo situao no 12 ms deve ser preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou no e ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com durao de nove meses. A categoria 7 - continua em tratamento deve ser selecionada no preenchimento dos campos acima quando o paciente permanece em tratamento com o esquema inicial, decorrido o prazo para avaliao do resultado do tratamento (9 ou 12 meses). O campo situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados. importante ressaltar que o preenchimento das informaes do acompanhamento do caso de tuberculose, bem como da data de incio de tratamento, so essenciais para o clculo dos indicadores utilizados para avaliar o resultado de tratamento de coortes de casos. Em nvel estadual, efetivou-se a Ficha de Acompanhamento Individual de Casos de Tuberculose (Anexo III). Este formulrio dever ser preenchido a cada consulta mdica mensalmente e entregue ao paciente juntamente com a receita em duas vias para que o mesmo possa receber a medicao na Farmcia da Unidade. A Ficha de Acompanhamento ser prrequisito para que a medicao seja entregue ao paciente e tambm dever ser utilizada para informaes referentes situao de encerramento do caso. A Farmcia dever encaminhar as fichas de acompanhamento de casos para a Vigilncia Epidemiolgica do municpio.
5.1.3 Rotinas
Rotina I mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferncia) Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do municpio de notificao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela nova unidade de sade que receber esse paciente (em caso de transferncia oficial ou espontnea), utilizando um novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao. O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas fichas de notificao/investigao), dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento (oficial ou espontnea). Em caso 115
afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (vide rotina de vinculao no manual de normas e rotinas do SINAN) e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso de alta por transferncia e segunda unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido com a categoria transferncia. Desta forma, a instncia municipal informatizada dever vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal). As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos casos notificados por municpio no informatizado. A Secretaria Estadual de Sade (SES) dever vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. No caso de regionais de sade no informatizadas, a SES dever vincular as transferncias intermunicipais, independente da regional de notificao. A SES efetuar a vinculao intramunicipal somente quando esta for o primeiro nvel informatizado do SINAN. A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual dever notificar este caso com novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao. Alm disso, esta nova notificao dever ter o campo tipo de entrada preenchido com o cdigo 5 (transferncia). Rotina II mudana de diagnstico Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de tuberculose revisto e modificado devero ter o campo situao no 9 ms (ou 12 ms, quando notificado como meningite) e situao de encerramento preenchido com a categoria 5 mudana de diagnstico. Esses registros no so considerados nos relatrios emitidos pelo sistema, exceto nos relatrios de acompanhamento de casos e de resultado de tratamento de coorte de casos. Rotina III Mudana de esquema teraputico devido toxicidade Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro por causa da toxicidade e continua em tratamento 9 meses aps ter iniciado o primeiro esquema, deve ser registrado no campo situao no 9 ms (ou 12 ms, quando meningite) a categoria 6 mudana de esquema por intol./toxicidade. Posteriormente, de acordo com a evoluo do caso, deve-se registrar no campo situao de encerramento a categoria correspondente (cura, abandono, bito, transferncia ou Tb multirresistente) Rotina IV Situao de falncia dos pacientes de tuberculose Caso o paciente apresente falncia ao tratamento inicial (com seis meses de durao), este caso no dever ser notificado novamente. Deve-se registrar este caso como falncia 116
no campo situao no 9 ms, acompanh-lo nos meses seguintes at o trmino do seu tratamento para a falncia e encerr-lo, segundo a situao apresentada (cura, abandono, bito, transferncia ou TB multirresistente) no campo situao de encerramento. Rotina V Registros duplicados Critrios para emisso do relatrio de duplicidade O SINAN emite um relatrio (relatrio de duplicidade) com a relao de possveis registros duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do paciente, data de nascimento e sexo. Este relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizada. As regionais e a Secretaria Estadual de Sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente. A seguir so descritos as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos:
Homnimos
Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes. Procedimento: a utilizao da opo no listar, para que estes registros no sejam listados no relatrio de duplicidade.
Duplo registro
Conceito: o paciente que foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono) ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso aps abandono). Procedimentos: caso existam duas notificaes de um mesmo paciente atendido em unidades de sade diferentes deve-se avaliar se houve uma transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia. Na segunda unidade de sade, o campo tipo de entrada da ficha de notificao/investigao dever ser preenchido com a categoria 5 transferncia. Em caso negativo, investigar se a segunda notificao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nestes casos, os registros no devem ser vinculados e os campos situao no nono ms (ou 12 ms) e situao de encerramento da primeira ficha de notificao/investigao e o campo tipo de entrada da segunda ficha devero estar preenchidos com categorias correspondentes situao do caso. 117
Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o SINAN mantm os dados da primeira notificao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento, em nico registro. O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia dever efetuar a vinculao das notificaes (ver item Rotina I Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose transferncia). Quando o paciente efetuar mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notificaes, mantendo desse modo os dados da notificao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela Unidade de Sade responsvel pela concluso do tratamento. Quando o paciente for transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, esta unidade dever notificar este paciente. Aps a alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o paciente for transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial dever notific-lo novamente, ainda que seja a mesma unidade que o transferir para o hospital. A rotina adotada, nessa situao, a mesma adotada quando o paciente efetuar mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Desta forma, possvel acompanhar, no SINAN, as transferncias desse paciente entre as unidades de sade e solicitar dados sobre a situao de encerramento do caso unidade que ficou responsvel pela concluso do caso. Concluindo, os duplos registros por causa da transferncia de tratamento para outra unidade de sade devem ser vinculados. J os duplos registros devido recidiva ou reingresso aps abandono NO devem ser vinculados e podem ser assinalados com a opo no listar para no serem listados no relatrio de duplicidade.
Duplicidade de registros
Conceito: quando h mais de uma notificao de um mesmo paciente, referente ao mesmo episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de notificaes diferentes, (ex.: mesmo paciente notificado duas vezes pela mesma US como dois casos novos ou duas recidivas). Procedimento: nesses casos, o segundo registro (mais atual) dever ser excludo pela rotina do SINAN pelo primeiro nvel informatizado.
5.1.4 Tabulao de dados

A base de dados do SINAN contm dados necessrios ao clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos considerados essenciais para avaliao do comportamento da endemia e das aes de controle. O SINAN emite os seguintes relatrios: Incidncia anual de tuberculose pulmonar bacilfera por grupo etrio e sexo. 118
Incidncia de meningite tuberculosa em menores de cinco anos. Percentual de coinfeco de HIV/TB por faixa etria. Percentual de casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva que negativaram no segundo ms. Relatrio de acompanhamento dos casos de tuberculose. Os casos de tuberculose notificados e includos no SINAN geram um banco de dados especfico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretrio C:\sinanw\tabwin\itube.dbf. Esse arquivo poder ser usado para tabulao dos dados de tuberculose em outros softwares (ex. epiinfo, tabwin, etc). Entretanto, cabe ressaltar que a comparao de resultados de tabulaes efetuadas por diferentes softwares deve pressupor o emprego dos mesmos critrios (seleo dos mesmos campos e categorias). Observao: So necessrias avaliaes peridicas do preenchimento dos campos da notificao/investigao e do acompanhamento dos casos, visando a detectar e a corrigir campos essenciais avaliao epidemiolgica e operacional no preenchidos ou inconsistentes.
5.2 A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA TUBERCULOSE

O controle, a eliminao e a erradicao das doenas transmissveis se realizam por meio de processos polticos, sociais e econmicos, usando medidas tcnico-cientficas. Esse mtodo chamado Vigilncia Epidemiolgica. O conceito de vigilncia epidemiolgica simplificado, mas de clareza mpar: informao para ao. A deteco precoce de surtos e a imediata adoo de medidas de controle exigem rapidez de um sistema de vigilncia. A tuberculose no apresenta, habitualmente, um comportamento epidmico, pela maior lentido da reproduo bacilar. No entanto, no h por que deixar de aplicar sobre esta enfermidade os procedimentos adotados nas doenas transmissveis agudas, considerando, evidentemente, suas peculiaridades. A vigilncia epidemiolgica composta de trs aes bsicas: a identificao e a notificao de um caso da doena; a investigao epidemiolgica; mas medidas especficas. A descoberta de um caso de tuberculose numa dada regio deve desencadear trs aes imediatas: 1. A notificao do caso para as autoridades sanitrias da rea (vide ficha de notificao Anexo I); 2. O tratamento com quimioterpicos com a finalidade de reduzir a carga bacilar do doente como fonte de infeco e cur-lo; 3. O exame dos contatos. 119
Os dados de notificao e de investigao epidemiolgica de cada caso de tuberculose diagnosticado nas US so registrados na Ficha de Notificao / Investigao de Tuberculose. O acompanhamento do caso por meio de baciloscopias de controle a atualizao de informaes e seu encerramento na US so feitos por meio do preenchimento do Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose e dos demais impressos do PNCT. Tambm se impe a investigao epidemiolgica das pessoas que tiveram contato com o caso diagnosticado, especialmente os coabitantes. Alm disso, cada deteco implica busca ativa incessante na comunidade de outras fontes de infeco da doena esperada para a regio, examinando-se o nmero de sintomticos respiratrios crnicos correspondente para descobr-las. Avaliao epidemiolgica As autoridades sanitrias e as equipes de sade (nas unidades comuns ou de sade da famlia) de posse de um conjunto de notificaes, organizam estes dados em indicadores e com estas informaes avaliam o impacto determinado pelas medidas de controle: coeficiente de incidncia de tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia;
coeficiente de incidncia de todas as formas de tuberculose; coeficiente de incidncia de meningoencefalite tuberculosa no grupo de 0-4 anos; coeficiente de mortalidade por tuberculose. Nota: No caso da tuberculose, a influncia da situao socioeconmica sobre o comportamento da doena dificulta a avaliao do resultado das aes de controle. Conseqentemente, para atribuir-se um determinado resultado ao emprego dessas aes, necessrio que os efeitos sejam significativos e ocorram em prazo relativamente curto.
5.3 SITES INTERESSANTES

www.saude.gov.br www.saude.com.br www.saude.mg.gov.br www.saudeemmovimento.com.br www.cosemsmg.org.br www.sbpt.org.br www.gerais.mg.gov.br/sistema/index.asp www.funasa.gov.br
120
5.4 INDICADORES, PARMETROS E FONTES PARA MONITORAMENTO
INDICADORES SELECIONADOS AVALIAO, PLANEJAMENTO E REORIENTAO DE AES DE VIGILNCIA/TUBERCULOSE
Unidade
Municpio
Taxa de incidncia de TB bacilfera Verificar indiretamente o risco de adoecer Livro Preto ou ficha de notific. SINAM
N de casos novos de TB bacilifera em determ. local e perodo x 100.000 h Populao no mesmo local e perodo
Trimestral, semestral e anual
Percentual de cura de TB
N de casos novos de TB encerrados por cura em determ. local e perodo x 100 Total de casos novos de TB diagnosticados no mesmo local e perodo Livro Preto e Branco ou ficha de notif. SINAM Saber o risco de morte p/ TB na localidade SIM
Verificar eficincia do tratamento e alcanar as metas do PCT
Mensal, avaliando as coortes iniciadas 9,12 ou 15 meses antes (*) Anual
Taxa de mortalidade por TB
N de bitos por TB em determinado local e perodo x 100.000 h Populao total no mesmo local e perodo
Proporo de municpios com PCT no Estado/Regio x 100
Cobertura do PCT no Estado/Regio Dimensionar a extenso da cobertura
Total de municpios do Estado/Regio
Informe dos munic. s instncias superiores
Pelo menos uma vez a.a. ou sempre que houver mudana
Percentual de casos de TB associados a HIV/Aids
N de casos de TB/HIV/Aids x 100 Total de casos de TB diagnosticados
Avaliar importncia da coinfeco na tuberculose
Livro Preto ou SINAN Aids
Semestral /Anual
Percentual de casos novos TB (BK+) curados comprovados
N de casos novos de TB (BK+) curados no mesmo local e perodo x 100 Total de casos novos de TB de todas as formas curados no mesmo local e perodo
Avaliar a efetividade do tratamento com controle baciloscopico
Livro Preto e Mensal, avaliando Branco ou ficha as coortes iniciadas de notificao 9,12 ou 15 meses do SINAN antes (*)
Secretaria Estadual GRS X X X X X
Indicador
Frmula de Clculo
Motivo da Incluso Fonte Periodicidade
Campo / Varivel
121
Percentual de casos novos sem informao de resultado de tratamento Avaliar o cumprimento da organizao administrativa Livro Preto ou SINAN Mensal, avaliando as coortes iniciadAs 9,12 ou 15 meses antes (*)
N de casos novos sem informao de result. de tratamento no mesmo local e perodo x 100 Total de casos novos diagnosticados no mesmo local e perodo
N de casos de TP entre X 100 Mensal
Proporo de casos de TP entre os casos de TB de todas as formas Avaliar a prevalncia da forma pulmonar: gerenciar Livro Preto ou ficha de notificao do SINAN
Total de casos de TB de todas as formas no mesmo local e perodo
N de casos de TP com baciloscopia no realizada
Proporo de casos de TP com baciloscopia no realizada entre o total de casos de TP Avaliar o gerenciamento das normas do PCT Livro Preto e Branco ou ficha de notificao do SINAN Mensal
Total de casos de TP no mesmo local e perodo
122
Avaliar a adeso ao tratamento e gerenciamento do PCT Avalia a coinfeco e a qualidade dos programas TB e Aids Avaliar a magnitude da doena / tendncia da endemia
Percentual de abandono em TP (BK+)
N de casos novos de TP (BK+) encerrados por abandono em determinado local e perodo x 100 Total de casos novos de TP (BK+) diagnosticados no mesmo local e perodo
Livro Preto ou ficha de notificao do SINAN
Mensal, avaliando as coortes iniciadas 9,12 ou 15 meses antes (*)
Proporo de casos em que realizado o teste para HIV
N de casos de TB em que realizado o teste de anti-HIV x 100 Total de casos de TB diagnosticados no mesmo local e perodo
Livro Preto e Branco ou ficha de notificao do SINAN
Trimestral ou Semestral
N de casos novos de TB de todas as formas em determinado local e perodo x 100.000 h
Taxa de incidncia de tuberculose por todas as formas (por sexo e grupo etrio)
Populao no mesmo local e perodo
Livro Preto ou SINAN
Trimestral, Semestral e Anual
N de casos de Meningite por TB em < de 5 anos x 100.000 SINAN-Meningite Anual
Incidncia de meningite por TB em < de 5 anos
Populao < de 5 anos no mesmo local e perodo
Verificar indiretamente a cobertura e eficcia da vacinao por BCG
Total de US integradas ao PCT no Municpio/Estado
Proporo de US integradas ao PCT Dimensionar cobertura do PCT
Total de US do Municpio/Estado
Cadastro de unidades municipais do SUS
Pelo menos uma por ano ou sempre que houver mudana
N de baciloscopias positivcas para dignstico x 100 Relao entre casos de BK+ e SR examinados
Proporo de baciloscopias positivas entre as realizadas para diagnstico Livro Preto e Branco ou ficha de notificao do SINAN
Total de baciloscopias realizadas p/ diagsticos no mesmo local e perodo
Mensal
N de contados examinados
123
Avaliar a implantao do DOTS
ndice da relao contatos/casos examinados Anlise da vigilncia e divulgao
N de de casos diagnosticados
SINAN ou pronturio
Trimestral
Percentual de Tratamento Supervisionado
N de casos de TB em tratamento supervisionado x 100 Total de casos de TB diagnosticados no mesmo local e perodo
Livro preto ou ficha de notificao do SINAN
Mensal
TB Tuberculose TP Tuberculose pulmonar BK+ Caso pulmonar com baciloscopia positiva (*) Avaliao separada seungo coortes de tratamento supervisionado e auto-administrado Livro preto Livro de registro e controle de tratamento dos casos de tuberculose Livro branco Livro de registro da baciloscopia e de cultura para diagnstico e controle de tuberulose SINAM Sistema Naiconal de Agravos de Notificao
5.5 A PLANILHA DE PROGRAMAO LOCAL Sade do Adulto Tuberculose

RESULTADO ATIVIDADE Realizar campanhas de conscientizao da equipe de sade e da comunidade para deteco dos sintomticos respiratrios. Identificar todos os sintomticos respiratrios que freqentarem a UBS por qualquer motivo. PARMETRO Campanhas quadrimestrais realizadas. 100% dos sintomticos respiratrios que freqentarem a UBS identificados. 100% dos sintomticos respiratrios da rea adstrita e de comunidades fechadas identificados. 100% dos sintomticos respiratrios registrados com nome, endereo completo e resultado de exames solicitados. Campanhas quadrimestrais realizadas. 100% dos adultos sintomticos respiratrios realizam consulta 100% dos sintomticos respiratrios identificados realizam teste de baciloscopia. 100% dos exames realizados registrados. 100% dos exames positivos informados UBS nas primeiras 24 horas aps a sua realizao. 100% dos adultos sintomticos respiratrios realizam RX Trax. 100% dos adultos sintomticos respiratrios realizam PPD, nessas situaes. 100% dos casos com notificao preenchida. 100% dos adultos diagnosticados e em tratamento na US registrados.
Vigilncia de todos os sintomticos respiratrios da rea Realizar busca ativa de todos os sintomticos de abrangncia da respiratrios na regio adstrita e comunidades reclusas. UBS
Registrar em livro prprio todos os sintomticos respiratrios identificados. Realizar campanhas de conscientizao dos profissionais de sade para solicitao do teste de baciloscopia. Realizar consulta para todos os adultos sintomticos respiratrios. Solicitar teste de baciloscopia em todos os adultos sintomticos respiratrios identificados. Registrar no Livro de Registro de Baciloscopias (Livro Branco) o resultado do exame. Identificao de todos os adultos com tuberculose Monitorar o repasse de informao sobre os testes positivos de baciloscopia, at 24 horas aps a sua realizao, dos Laboratrios UBS. Realizar RX Trax em todos os adultos sintomticos respiratrios. Realizar PPD em todos os adultos sintomticos respiratrios, quando das baciloscopias negativas, Rx sugestivos e TB extrapulmonar. Preencher corretamente a ficha de notificao para todo caso confirmado. Registrar no Livro Preto todos os adultos diagnosticados e em tratamento na US.
124
RESULTADO
ATIVIDADE
PARMETRO 100% dos adultos com tuberculose realizam consultas de acompanhamento mdico, no mnimo, mensal. 100% da medicao prescrita fornecida ao paciente at o trmino do tratamento.
100% dos adultos com tuberculose realizam tratamento supervisionado. 100% dos pacientes com oferta do teste.
Realizar consultas mensais para cada paciente at o trmino do tratamento.
Fornecer a medicao para cada paciente de acordo com o esquema prescrito at o trmino do tratamento. Acompanhamento e tratamento de todos Ofertar o teste de deteco de HIV. os adultos com tuberculose Solicitar o exame de baciloscopia. Realizar tratamento supervisionado para todos os adultos com tuberculose.
100% dos adultos com tuberculose pulmonar realizam baciloscopia, no mnimo, no 2, 4 e 6 ms de tratamento. 100% dos pacientes atendidos nas consultas subseqentes com ficha de acompanhamento mensal preenchidas. 100% dos adultos com tuberculose MDR identificados. 100% dos adultos com tuberculose MDR encaminhados para o servio de referncia.
Preencher a ficha de acompanhamento mensal para todo paciente a cada atendimento.
Identificar todos os adultos com tuberculose MDR. Acompanhamento de todos os adultos com tuberculose Encaminhar para o servio de referncia todos MDR os adultos com tuberculose MDR.
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RESULTADO
ATIVIDADE Realizar consulta mdica de encerramento dos casos para todos os pacientes, no final do tratamento. Preencher a ficha de acompanhamento mensal com os dados de Encerramento do Caso e encaminh-la para epidemiologia.
PARMETRO 100% dos pacientes submetidos a consulta mdica de encerramento dos casos no final do tratamento. 100% dos casos encerrados com notificao realizada e encaminhada.
Encerramento dos casos
Realizar consulta mdica de todos os contatos de 100% dos contatos realizam adultos com tuberculose pulmonar. consulta mdica. Realizar RX Trax de todos os contatos. Realizar baciloscopia de todos os contatos sintomticos respiratrios. Realizar tratamento e acompanhamento de todos os contatos com diagnstico de tuberculose confirmado Realizar quimioprofilaxia de todos os contatos com situaes de risco. Vacinar todos os recm-nascidos com vacina BCG 100% dos contatos realizam RX Trax. 100% dos contatos sintomticos respiratrios realizam baciloscopia. 100% de todos os contatos com diagnstico confirmado recebem tratamento. 100% dos contatos com situaes de risco realizam quimioprofilaxia. 100% dos recm-nascidos vacinados com BCG.
Controle de contatos de adultos com tuberculose pulmonar e preveno da tuberculose
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VI. ANEXOS: FORMULRIOS PADRONIZADOS PELO MINISTRIO DA SADE E SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DE MINAS GERAIS
ANEXO I
INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO - SINAN WINDOWS

N Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso (ex.: nmero do registro na unidade de sade, nmero do pronturio). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1. Este campo identifica o tipo de notificao, a informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2. Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao/investigao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3. Preencher com o nome completo do municpio, ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE, onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4. Preencher com o nome completo da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) ou cdigo correspondente segundo cadastro estabelecido pelo SINAN que realizou a notificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5. Nome do agravo/doena, ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10), que est sendo notificado. 6. Anotar a data em que foi realizado o diagnstico do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7. Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). 8. Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 9. Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (ex.: 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente. OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 10. Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). 11. Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: l) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 12. Preencher com o cdigo correspondente ao nmero de anos de estudo concludos. A classificao obtida em funo da srie e do grau que a pessoa est frequentando ou frequentou considerando a ltima srie concluda com aprovao. A correspondncia feita de forma que cada srie concluda com aprovao corresponda a um ano de estudo, (ex.: Paciente cursou 4 anos, porm no concluiu o ltimo ano, portanto o paciente dever ser includo na categoria de l a 3). Este campo no se aplica para paciente com idade inferior a 7 anos. 13. Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade ( SUS). 14. Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 15. Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.), nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 16. Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente (ex.: n. 575) 17. Anotar o complemento do logradouro (ex.: bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc.). 18. Anotar o ponto de referenda para localizao da residncia do paciente (perto da padaria do Joo). 19. Anotar a sigla da unidade federada da residncia do paciente (ex : DF). 20. Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente. 21. Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente. 22. Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da residncia do paciente (ex.: CEP: 70036-030). 23. Telefone do paciente. 24. Zona de residncia do paciente (ex.:l = rea com caractersticas estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 25. Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 26. Preencher com o numero do pronturio do paciente na unidade de sade onde se realiza o tratamento. 27. Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). Preencher com o nome da ocupao e o ramo da atividade econmica do paciente (ex.:metalrgico, indstria de autopeas). Preencher com o cdigo correspondente a situao de entrada do paciente na unidade de sade. O item TRANSFERNCIA se refere quele paciente que comparece a esta unidade de sade para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao por mais de 30 dias. Neste ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono. Os conceitos de Caso Novo e Recidiva esto referidos no Manual de Normas Tcnicas da Tuberculose. A opo No Sabe deve ser assinalada quando o paciente no souber fornecer informaes. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. Preencher com o cdigo correspondente o resultado da teleradiografia de trax ou abreugrafia (o cdigo 3 diz respeito a outras alteraes que no so compatveis com a tuberculose) por ocasio da notificao. Preencher com o cdigo correspondente o resultado do teste tuberculnico por ocasio da notificao: 1 - No-reator (0 4 mm) 2 - Reator fraco (5 9 mm) 3 - Reator forte (10 mm ou mais) 4 - No realizado Preencher com o cdigo correspondente segundo a forma clnica da tuberculose (pulmonar exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasio da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. Preencher com o cdigo correspondente localizao extrapulmonar da tuberculose nos casos em que o paciente apresente a forma clnica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere s formas extrapulmonares que no esto listadas no campo da ficha. Caso o paciente apresente mais de uma localizao extrapulmonar, preencher a segunda caseia do campo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO, QUANDO 31 = 2 OU 3. Preencher com o cdigo correspondente do agravo presente no momento da notificao do caso. Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para BAAR (bacilo lcool-cido resistentes) realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de outro material para BAAR realizada em amostra para diagnstico. Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de escarro para M tiiberculosis realizada cm amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de outro material para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnstico. Preencher com o cdigo correspondente o resultado da. sorologia para o vrus da imunodcficiencia adquirida (H I V). Preencher com o cdigo correspondente o resultado do exame histopatolgico para diagnstico de TB (bipsia). Preencher com a data de incio do tratamento atual na unidade de sade que est notificando o caso. Preencher com o cdigo correspondente as drogas que esto sendo utilizadas no esquema de tratamento prescrito. Listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas alternativos (ex.: OFLOXACINA + RIFABUTINA). Preencher com o cdigo correspondente se o paciente est em tratamento supervisionado para a tuberculose (conforme norma do PNCT/MS). Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, determinada plos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou conta to dircto). OBS. : informar as observaes necessrias para complementar a investigao. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao. Informar o nome completo do responsvel por esta investigao (ex.: Mrio Jos da Silva). Informar a funo do responsvel por esta investigao (ex.: enfermeiro). Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.
28.
29.
30.
31.
32.
33. 34.
35. 36.
37. 38. 39. 40. 41.
42.
43.
44. 45. 46. 47. 48.
ANEXO II
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade SES SISTEMA NACIONAL DE AGRAVOS DE NOTIFICAO RELATRIO DE TUBERCULOSE
Boletim de acomapnhamento de casos de tuberculose por minicpio de atendimento atual
Municpio de atendimento atual:
Unidade de sade atual:

Bacilosc. 4 ms Bacilosc. 8 ms Data de N de Situao mudana contatos 9 ms do trat. examinados Cultura Situao Situao Dt. de de outro 12 ms encerram. encerram. escarro Cultura de outro material HIV Histopat. Observaes
N da Data de notificao notificao atual atual
Nome
Bacilosc. 2 ms
Cultura de escarro, Cultura de outro material, HIV: 1- Positiva; 2- Negativa; 3- Em andamento; 4 - No realizada Baciloscopia do 2 ms/4 ms/ 6 ms: 1- Positiva; 2- Negativa; 3- No realizada Histopatologia: 1- BAAR positiva; 2- Sugestivo de TB; 3- No sugestivo de TB; 4- Em andamento; 4 - No realizada Situao no 9 ms (preenhcer p/ todos os casos, exceto menin gite, exclusiva ou no): 1- Cura; 2- Abandono; 3 - bito; 4 - Transferncia; 5 - Mudana de diagnstico; 6 - Mudana de esq. por into./toxici. (cont. em trat. mas com outro esq.); 7 - Continua em tratamento (com esq. inicial); 8 - Falncia (cont. em trat. com outro esq.) Situao no 12 ms (p/ miningite, exclusvia ou no): 1- Cura; 2- Abandono; 3 - bito; 4 - Transferncia; 5 - Mudana de diagnstico; 6 - TB Multirristente e (resultado do teste de sensibilidade Data do encerramento: Data da cura, bito, transferncia, mundaa de diagnstico ou de resultado do teste de sensibilidade (TB multirresistente) Data de mudana de tratamento: Preencher quando trat. inicial substitudo deviso toxicidade ou falncia
ANEXO III ACAMPANHAMENTO MENSAL DE TUBERCULOSE

CDIGO (IBGE) CDIGO MICROREA 02 - N DE NOTIFICAO 04 - OCORREU HOSPITALIZAO: 1- Sim 2 - No 09 - Ignorado KG/PESO:
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE GERNCIA DE NORMALIZAO DA ATENO SADE COORDENADORIA ESTADUAL DE PNEUMOLOGIA
01 - MUNICPIO DE ATENDIMENTO ATUAL:
03 - UNIDADE DE SADE ATUAL:
NOME: PRONTURIO: NMERO: DISTRITO: 06 - BACILOSCOPIA 4 MS 1- POSITIVA: 2- NEGATIVA: 3- NO REALIZADA: 09 - N DE CATACTANTES EXAMINADOS MUNICPIO:
N CARO SUS: COMPLEMENTO
ENDEREAO-LOGRADOURO:
BAIRRO:
05 - BACILOSCOPIA 2 MS
07- BACILOSCOPIA 6 MS OU ENCERRAMENTO 1- POSITIVA: 2- NEGATIVA: 3- NO REALIZADA: 10 - DATA DE ATENDIMENTO:
1- POSITIVA: 2- NEGATIVA: 3- NO REALIZADA:
08 - DATA DE MARCAO DE TRATAMENTO
11 - SITUAO ATUAL: 5 - MUNDAA DE DIAGNSTICO 7 - CONTINUA TRATAMENTO CDIGO: 6 - MUDANA DE ESQUEMA TERAPUTICO POR INTOLERNCIA 8 - FALNCIA
1 - CURA
3 - BITO
2 - ABANDONO 4 - TRANSFERNCIA EM CASO DE TRANSFERNCIA-UNIDADE:
12 - DATA DE ENCERRAMENTO 3 - BITO 4 - TRANSFERNCIA Z Z XPE
13 - SITUAO NO ENCERRAMENTO 5 - MUNDAA DE DIAGNSTICO OUTROS: RLSWP QUANTIDADE: 7 - CONTINUA TRATAMENTO 6 - MUDANA DE ESQUEMA TERAPUTICO POR INTOLERNCIA 8 - FALNCIA
1 - CURA
2 - ABANDONO
MS ENC.
14 - MEDICAMENTOS: Indicar a quandiade mensal da medicao prescrita
ET
RH
RH 1/2 dose
OBSERVAES (ANOTAR RESULTADOS DE EXAMES DURANTE O TRATAMENTO):
Assinatura e carimbo do responsvel
ANEXO IV
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE GERNCIA DE NORMALIZAO DA ATENO SADE COORDENADORIA ESTADUAL DE PNEUMOLOGIA SANITRIA SOLICITAO PARA INVESTIGAO BACTERIOLGICA DE TUBERCULOSE Unidade de Sade .................................................................................................................... Data: ....................... Nome completo: .....................................................................................Idade: ........................ Sexo: ....................... Endereo (Rua, N, Bairro) ....................................................................................................................................... Telefone de contato:................................................................................n de Pronturio ........................................ Tipo de Amostra: 1) Nunca tratado 2) Antes Tratado Rx Anormal 4 5 6 3) Recidiva (suspeita) 1 Amostra 4) Abandono 2 Amostra
Para Diagnstico: Em Sintomtico Respiratrio Para Controle de: N de Caso 1 2 3
Ms de tratamento
Pede-se Baciloscopia
Cultura
Solicitante: .............................................................. Observaes: ............................................................................ (Ass. e Carimbo) RESULTADOS: Baciloscopia: Cultivo:: Positiva Positiva Negativa Negativa N de Registro ...................Data: ____/ ____/ ____ N de Registro ...................Data: ____/ ____/ ____
Ass. do laboratorista: ................................................................................................................................................
ANEXO V
LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E DE CULTURA PARA DIAGNSTICO E CONTROLE DA TUBERCULOSE
RESULTADO POR TIPO DE EXAME
NOME
SEXO
UNIDADE D ESADE
ENDEREO
MUNICIPIO
MATERIAL
DATA EXAME
N DE ORDEM
PRONTURIO
DATA NASC./IDADE
BACILOSCOPIA Diagnstico Controle

2 amostra Ms Resultado 1 amostra 2 amostra
CULTURA Diagnstico Controle

Ms Resultado
1 amostra
OBSEVAO
LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E DE CULTURA PARA DIAGNSTICO E CONTROLE DA TUBERCULOSE
Os laboratrios integrados ou vinculados Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica devem ter um sistema de registro interno que permita: (l) fornecer o resultado do exame ao solicitante; (2) registrar e avaliar o trabalho dirio realizado e (3) fornecer informaes indispensveis para o programa do controle da tuberculose e para a rede de laboratrios. Este livro de registro de baciloscopia e de cultura dever ser utilizado por toda a unidade de sade que realizar somente baciloscopia (mas que poder enviar material clinico para a cultura) e laboratrios que realizarem, tanto a baciloscopia quanto a cultura, para diagnstico e controle da tuberculose. Esta proposta pretende adequar e uniformizar as informaes obtidas no laboratrio, para melhor utilizao dos dados produzidos no programa de controle da tuberculose. As informaes contidas aqui so confidenciais e devem ser cuidadosamente protegidas contra danos e extravios. Dos dados deste livro, ser feito um consolidado mensal que informar ao coordenador de tuberculose da unidade de sade, ou na falta deste, ao coordenador municipal ou estadual, os nmeros de pacientes sintomticos respiratrios examinados que forem positivos e/ou negativos baciloscopia ou cultura. Alem disso, ser feita uma listagem nominal dos pacientes positivos, utilizando o Informe mensal do laboratrio ao programa para que seja comparada com Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose das unidades de sade que solicitarem os exames. Estes dados podero ser armazenados no programa de computao intitulado SILTB (Sistema de Informao Laboratorial da Tuberculose) e distribudo gratuitamente pelo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga* da Fundao Nacional de Sade. Cultura: relativo aos exames de isolamento do bacilo da tuberculose Diagnstico: relativo aos exames para diagnstico de tuberculose 1 amostra: relativa ao primeiro exame para diagnstico de tuberculose 2. amostra: relativo ao segundo exame para diagnstico de tuberculose Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose Ms: relativo ao ms do tratamento de tuberculose Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de tuberculose. Para a cultura utilizar as seguintes anotaes: NR no realizada neg sem crescimento no meio de cultura C contaminado EA (em andamento) - resultado provisrio para indicar que o exame no foi concludo (+) de 20 a 100 colnias (++) mais de 100 colnias separadas (+++) colnias confluentes Material: relativo ao tipo de material clnico (escarro, lavados gstrico, brnquico, bronco-alveolar. trqueo-brnquico, broncoaspirado, urina, gnglio, sangue, aspirado de medula ssea, bipsia e outros) Observao: relativo aos comentrios pertinentes s observaes relevantes no especificados em outros campos *Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Estrada de Curicica, 2000 Jacarepagu Rio de Janeiro RJ CEP:22710-550 Telefone: (21) 445 6848 Telefax:(21)4414715 E-mail: labtb@gbl.com.br
Para preencher as colunas do livro de registro: Nome: nome completo do paciente Sexo: M (masculino) F (feminino) Data de nasc./idade: colocar dia, ms e ano ou a Idade se o paciente no relatar a data exata de nascimento Endereo: rua, travessa, avenida, quadra, bloco, lote ou gleba e o nmero da habitao do paciente Municpio: municpio de residncia do paciente Unidade de sade: nome completo da unidade de sade requisitante do exame Pronturio: nmero de matrcula do paciente na unidade de sade requisitante N de ordem: nmero sequencial usado para identificar o material clnico recebido pelo laboratrio Data exame: dia, ms e ano em que se iniciaram os procedimentos laboratoriais relativos ao exame Resultados por tipo de exame: Baciloscopia: relativo aos exames microscpicos Diagnstico: relativo aos exames para diagnstico de tuberculose 1 amostra: relativa ao primeiro exame para diagnstico de tuberculose 2 amostra: relativa ao segundo exame para diagnstico de tuberculose Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose Ms: relativo ao ms do tratamento de tuberculose Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de tuberculose Preencher resultados da baciloscopia, usando as seguintes notaes: Neg negativo ou de 1 a 4 bacilos em 100 campos examinados (+) menos de 1 bacilo em 100 campos examinados (++) de 1 a 10 bacilos em 50 campos examinados (+++) mais de 10 bacilos em 20 campos examinados NR - no realizado
ANEXO VI
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE MINAS GERAIS
MS
HISTRICO DA Dispensa MENSAL DE TUBERCULOSTTICOS
ANO
SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE
GERNCIA DE NORMALIZAO DA ATENO SADE
COORDENADORIA ESTADUAL DE PNEUMOLOGIA SANITRIA
GRS: MEDICAO DISPENSADA QUANTIDADE/MS
MUNICPIO:
UNIDADE DE SADE:
Indicar a letra: Nome do Paciente S E ET H RH
Indicar a letra:
DATA I
= internado
= ambulatrio
N -Notificao A -Acompanhamento
= quimioprofilaxia
Z frs. Xarope
RI frs. Susp.
RH 1/2 dose
7 TOTAL: ______ TOTAL: ______ TOTAL: ______ TOTAL: ______ ASSINATURA DO RESPONSVEL: TOTAL: ______ TOTAL: ______ TOTAL: ______ TOTAL: ______ TOTAL: ______
N DE PACIENTES EM QUIMIOPROFILAXIA:
N DE NOTIFICAES DO MS:
N TOTAL DE PACIENTES EM TRATAMENTO:
ANEXO VII
ANO: MS:
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE
GERNCIA DE NORMALIZAO DA ATENO SADE
COORDENADORIA ESTAUDAL DE PNEUMOLOGIA SANITRIA
MOVIMENTO MENSAL DOS MEDICAMENTOS TUBERCULSTTICOS MUNICPIO UNIDADE DE SADE:
GRS:
Cdigo
Especificao
Indicar o nmero de pacientes em uso de cada medicao (A) Estoque do ms anterior Recebido no ms Distribudo Perdido no no ms ms Estoque atual (C)
Quandidade mensal por paciente (B)
Lote Validade
Quantiodade solicitada AxBx2C
876 30 frs. 90 comp. 90 drgeas 90 comp. 60 cps. 120 cps. 5 frs. 6 frs. 90 comp. Assinatura do responsvel
Estreptomicina 1g fr.a
1007
Etambutol 400 mg / comp.
4588
Etionamida 250 mg / drgea
1023
Isoniazida 100 mg / comp.
7684
Isoniazida + Rifampicina 200 m + 300 mg / cps.
4855
Pirazinamida 500 mg / comp.
8494
Pirazinamida xarope 3% fr.
1791
Rifampicina 2% fr.
10170
Isoniazida + Rifampicina 100 m + 150 mg /cps.
N de notificaes novas
N pacientes em quimioprofilaxia
Total de pacientes em tratamento
ANEXO VIII
REGISTRO DE PACIENTES E CONTROLE DE TRATAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE

UF: MS DE
Tratamento Baciloscopia Tipo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Incio Esq. 10 11 12 Exames de controle R x
UNIDADE DE SADE:
ANO
Casos Enc. / Alta
Identificao Forma clnica Cult. PPD Hist. Rx HIV
Exames de diagnstico
N Matrcula
Bac.
Serv. TB
Geral
Data
Motivo
Observaes
Nome
Idade
Sexo
Plano nacional de controle da tuberculose

UF: ______________________________ Instrues para o Registro de Pacientes de Tuberculose e Controle de Tratamento
Unidade de Sade: _________
Consideraes gerais:
Este livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose um instrumento de informao oficial do Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PCT). De carter confidencial as informaes aqui contidas devem ser adequadas e
cuidadosamente protegidas contra danos e extravios. Devem ser registradas apenas as informaes dos pacientes que iniciam o tratamento, com seu diagnstico firmado. Deste livro sero retiradas as informaes para a elaborao dos boletins mensais,
trimestrais e anuais e os conso
As informaes do ms seguinte podero ser feitas na mesma folha seguindo a ordem sequencial numrica do ms anterior, CASOS ENCERRADOS/ALTA FORMA CLNICA Data Registrar P+ para tuberculose pulmonar positiva; P- para tuberMotivo Registrar Alto por cura comprovada ser dada quando um caso pulmonar inicialmente positivo, ao completar o tratamento (final do 6 ms), apresentar o resultado de duas amostras baciloscopias negativas (insistir na coleta das duas amostra de escarro). Ex.: NEG NEG CuraNC Registrar Tl para os casos de tratamento inicial (caso novo); Registrar RR para retratamento de recidiva; Registrar RA para retratamento aps abandono e RF para o retratamento nos casos Cura de falncia. Incio Registrar a data do incio do tratamento (dia, ms e ano). Em caso de paciente transferido, registra-se a data do incio do tratamento na unidade de origem. Esquema pacientes resistentes aos tuberculostticos. bito Fol. Registrar o esquema utilizado I,I R, II e III. Registrar EE nas unidades de referncia quando forem utilizados esquemas especiais em M. Diag. Aband. Alta por cura no comprovada ser dado quando, o caso pulmonar inicialmente positivo, ao completa tratamento, no tiver realizado as baciloscopias para encerramento do caso. A alta por cura ser dada com base em critrios clnico-radiolgicos, nos casos pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares, ao completarem o tratamento. A alta por abandono de tratamento ser dada ao doente que deixou de comparecer a unidade de sade, por mais 30 dias consecutivos, aps a data aprazada para seu retorno. A alta por mudana de diagnstico ser dada quando constatado errode diagnstico de tuberculose. A alta por bito ser dada quando do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa. EXAMES DE CONTROLE Baciloscopia Registrar o resultado na coluna correspondente ao ms de tratamento em que o exame foi realizado. Transcrever o resultado da baciloscopia de acordo com o seguinte critrio: +, ++, +++ para os positivos e NEG para os negativos. Quando no-realizada, assinalar com um trao entre parnteses (-). RX Registrar X quando for realizado exame radiolgico ao final do tratamento e trao entre parnteses (-) quando no-realizado. Tranff. Observaes A falncia dever ser considerada quando os doentes no incio do tratamento so fortemente positivos (++ +++) e mantm essa situao at o quarto ms tratamento. E tambm aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento. NOTA: Quando o caso for encerrado por falncia paciente dever ser novamente registrado neste livro como caso de retratamento. A transferncia ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. Registrar ocorrncias no especificadas, como intolerncia ao medicamentosa, interrupo do tratamento, irregularidade (justificar) e outros. Cura C culose pulmonar negativa. Quando no realizada a baciloscopia, assinalar apenas a letra P Nos casos de tuberculose extrapulmonar, assinalar a localizao de acordo com a seguinte conveno: Pl - pleural; Gp - ganglionar perifrica; Oa - osteoarticular; Oc - ocular: Gu - genitourinria; Me - meningoencefllca: Mi - miliar e, 0 -outras localizaes TRATAMENTO Tipo Registrar a data da alta (dia, ms e ano).
multirresistentes (TBMR), estes devem ser registrados em folha especial para o devido controle.
Como preencher os campos
IDENTIFICAO
Matrcula Geral Registrar o nmero de matrcula do paciente do registro geral da
unidade.
N. Serv. TB
Registrar em ordem sequencial o nmero de inscrio do caso de
tuberculose no servio de pneumologia.
Nome
Registrar o nome completo do paciente.
Idade
Registrar a idade do paciente em anos completos; nos menores de
um ano registrar a idade em meses.
Sexo
Assinalar M para masculino e F para feminino.
EXAMES DE DIAGNSTICO
Baciloscopia
Transcrever o resultado da 1 amostra da baciloscopia na primeira
coluna e da 2 amostra na coluna correspondente, de acordo com
o seguinte critrio: +, ++, +++, para os positivos e NEG para
os negativos.Quando o exame de baciloscopia no for realizado,
assinalar com um trao entre parnteses (-).
Cultura
Transcrever o resultado da cultura assinalando POS para o positivo
e NEG para o negativo. Quando no realizado, assinalar com um
trao entre parnteses (-).
PPD
Registrar o resultado da prova tuberculnica usando a sigla NR (O a
4 mm) para no-reator; Rf (5 a 9 mm) para reator fraco; RF (10 mm
e mais) para reator forte. Quando no realizada, assinalar com um
trao entre parentes (-).
Histologia
Registrar POS quando o resultado do exame histopatolgico acusar
a presena de BAAR.
Registrar SUG quando o resultado referir achados sugestivos
de tuberculose. Registrar NEG quando os achados no forem
sugestivos de tuberculose.
Quando no realizado, assinalar com um trao entra parnteses (-).
RX
Registrar S quando as imagens radiolgicas forem suspeitas de
tuberculose. Registrar OP quando houver imagem sugestiva de outra
patologia e Registrar N quando o aspecto radiolgico for normal.
Quando o RX no for realizado, assinalar um trao entre parnteses
(-).
HIV
Registrar POS quando o resultado da sorologia para HIV for positvo
e NEG quando negativo. Quando no realizado, assinalar com um
trao entre parnteses (-).
Avaliao do resultado de tratamento estudo de coorte
Avaliao Nos 9, 12 e 15 meses conforme esquema utilizado

Inscritos
Comprovada N/Comprovada Total
Cura Abandono % N N N N % % % % N Transferncia bito Continuao tratamento Falncia % N % N N %
Tratamento N 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 %
Forma clnica
Mudana esquema N %
Pulmonar positiva
Inicial
Pulmonar s/confirmao
Extra-Pulmonar
Total
Retramento aps aband.
Pulmonar positiva
Retratamento aps cura
Pulmonar postiiva
Total
Pulmonar positiva
TB Associada com HIV+ ou Aids
Pulmonar e outra forma
Falncia
AVALIAO DO RESULTADO DO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE

e preencher as quadrculas correspondentes, assim como calcular os percentuais. Tratamento de nove meses Separar os que foram inscritos h doze meses por forma clnica e avaliar o resultado daqueles que receberam cura, abandono, transferncia, bito, permaneceram em tratamento, falncia de esquema e preencher as quadrculas correspondentes, assim como calcular os percentuais. Tratamento de doze meses Separar os que foram inscritos h doze meses por forma clnica e avaliar o resultado daqueles que receberam cura, abandono, transferncia, bito, permaneceram em tratamento, falncia de esquema e preencher as quadrculas correspondentes, assim como calcular os percentuais. Tratamento de seis meses Separar os que foram inscritos h noves meses passados por forma clnica e avaliar o resultado daqueles que receberam cura, abandono, transferncia, bito, permaneceram em tratamento, falncia de esquema A avaliao permite conhecer a efetividade do Tratamento. Caso no se esteja obtendo cura igual ou maior que 85%, deve-se identificar o(s) fator(es) que determinam esta baixa efetividade para corrig-los. Para o preenchimento das tabelas que compem o estudo de coorte, devero ser registrados a soma de todos os casos cujo tratamento tenham sido iniciados num determinado perodo, por exemplo: a coorte do 1 trimestre pode ser feita no ms de abril com os paciente notificados em agosto do ano anterior.
Estudo de Coorte Toda Unidade de Sade dever avaliar o resultado dos casos tratados pelo estudo de coorte. Para realizar esse estudo necessrio coletar os dados da folha de registro de pacientes deste livro. Para os casos de tratamento Inicial (Esquema l) e Retratamento (Esquema l R) com durao de seis meses a avaliao ser feita nove meses aps o incio do tratamento. Para os casos com HIV+ ou Aids (Esquema l Prolongado) e Meningite Tuberculosa (Esquema II) cuja durao de nove meses, a avaliao ser feita doze meses aps o incio do tratamento. Para os casos de Falncia de Tratamento (Esquema III) cuja durao de doze meses, a avaliao ser feita quinze meses aps o incio do tratamento.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Tuberculose guia de vigilncia epidemiolgica/elaborado pelo Comit Tcnico Cientfico de Assessoramento tuberculose e Comit Assessor para Coinfeco HIV -Tuberculose Braslia: Ministrio da Sade: Fundao Nacional de Sade, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual tcnico para o controle da tuberculose: cadernos de ateno bsica/ Ministrio da Sade 6 ed.ver. e ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. DALCOMO, MP; FORTES A; MELO FF; MOTTA R; IDE NETO J; SESISCENTO M; GERHARDT G. Esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose multiresistente. Bol Pneumol Sanit 1996. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. 5a edio Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002.p 82-96.
142
EQUIPE RESPONSVEL
COLEO SADE EM CASA

Organizador
Marco Antnio Bragana de Matos
Consultora
Maria Emi Shimazak
Autores
Ailton Cesrio Alves Jnior Cludia Hermnia Lima e Silva Edilson Corra de Moura
Colaboradores
Benedito Scaranci Fernandes Miguel Aiub Hijjar Presidente da SMPT

Linha Guia Tuberculose

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ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006

Coordenadoria Estadual da Pneumologia Sanitria/SES/MG

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

UMA VISO HUMANIZADA SOBRE O PACIENTE COM TUBERCULOSE

Coordenadoria Estadual de Pneumologia Sanitria/SES/MG

I AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

1.1 O ACOLHIMENTO DO USURIO

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

1.2 SINAIS DE RISCO

1.3 SINAIS DE ALERTA

AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

ISOLADAMENTE COMPATVEL COM

NVEL 1 (Vermelho) NVEL 2 (Amarelo) NVEL 3 (Verde)

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

NVEL 1 (Vermelho) Tuberculoma intracraniano NVEL 1 (Vermelho)

Efeitos adversos maiores das medicaes tuberculostticas

1.3.1 Indicaes de internao do paciente com tuberculose com sinais de alerta

AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

1.4 A POPULAO DE RISCO

1.4.1 Os fatores de risco

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

1.4.2 As reas de risco

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

1.4.3 A definio de populao-alvo

II. AS AES DE PROMOO SADE E PREVENO DA DOENA

AS AES DE PROMOO SADE E PREVENO DA DOENA

2.1 AES DE PROMOO SADE

2.2 AES DE PREVENO DA DOENA

2.2.1 Controle de contatos

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

Positivo Tratamento Cultura

Sugestivo + Cultura positiva Tratamento

Avaliar diagnstico na Referncia

* Quando houver escarro, realizar baciloscopia ** Quando disponvel, realizar Raio X

Fonte: Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica. FUNASA/MS. 2002. p.37.

AS AES DE PROMOO SADE E PREVENO DA DOENA

2.2.2 Vacinao BCG

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

AS AES DE PROMOO SADE E PREVENO DA DOENA

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

2.2.3 Revacinao BCG

AS AES DE PROMOO SADE E PREVENO DA DOENA

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

Pacientes com uso imunodepresso.

Fonte: Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica. FUNASA/MS. 2002. p.41.

AS AES DE PROMOO SADE E PREVENO DA DOENA

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

AS AES DE PROMOO SADE E PREVENO DA DOENA

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

III. ABORDAGEM CLNICA

3.1 A TUBERCULOSE 3.1.1 Etiopatogenia

ATENO SADE DO ADULTO TUBERCULOSE

L = leso N = nmero de bacilos V = virulncia Hy = hipersensibilidade In = imunidade natural Ia = imunidade adquirida

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Moncitos/macrfagos recrutados da circulao no detm crescimento. Formao da leso inicial.

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3.1.2 Procura de casos