EVALUACIN NUTRICIONAL DE LA DIARREA CRNICA EN LA INFANCIA.

Autores: Tamara Daz Lorenzo Trini Fragoso Albero Yariela Snchez Azahares Marta Cardona Glvez

E-mail: tamydiaz@infomed.sld.cu

Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos Calle Infanta No. 1158 e/ Clavel y Llins, Telef. 879-4383

Resumen: La diarrea funcional se presenta con frecuencia en la prctica peditrica y generalmente no se asocia con alteraciones nutricionales pero s con esquemas dietticos incorrectos. Con el objetivo de determinar la evaluacin nutricional en estos nios y la influencia de la dieta en la aparicin de la enfermedad se realiz un estudio descriptivo transversal en 44 nios menores de 36 meses atendidos en la consulta de Gastroenterologa del Hospital Peditrico Universitario con el diagnstico de diarrea funcional segn los criterios de Roma II durante dos aos por los datos de los registros de historias clnicas. No hubo afectacin nutricional relevante. La evaluacin diettica demostr una alimentacin no saludable, fundamentalmente por el consumo poco variado, no equilibrado, ni adecuado de los alimentos, contribuyendo a la gnesis de las diarreas.

Introduccin.
A finales de los aos 90, los trastornos funcionales gastrointestinales basados en la sintomatologa y las anomalas motoras de los distintos segmentos digestivos establecieron cuatro grandes sndromes para la edad peditrica y surgen los Criterios de ROMA II (1), actualmente vigentes para estos trastornos funcionales (anexo 1), que consideramos til en la prctica diaria para la evaluacin de los pacientes con diarrea crnica, aunque tienen el inconveniente de ser muy restrictivos para la edad de comienzo de los sntomas. El manejo racional de la diarrea funcional debe basarse en la prescripcin de un esquema de alimentacin saludable (variada, equilibrada, balanceada, adecuada y suficiente), con supresin o reduccin drstica de los lquidos o golosinas ya mencionados, as como tambin de los lquidos fros y la ingestin frecuente de alimentos entre las comidas principales, con el objeto de evitar la hipermotilidad intestinal. Los pacientes con estos trastornos constituyen un reto para el mdico general integral (MGI), el pediatra y el gastroenterlogo, por su elevada prevalencia, dificultades teraputicas y por su costo econmico para el sistema de Salud.(2,3). Teniendo en cuenta esto y los escasos estudios en nuestro pas nos motivamos realizar este estudio con el objetivo de determinar la evaluacin nutricional en nios con diarrea funcional diagnosticados segn los criterios Roma II.

Material y Mtodo: Se realiz un estudio descriptivo transversal durante un perodo de 2 aos (20032005) a 44 nios menores de 36 meses: 26 del sexo masculino (59%) y 18 del femenino (41%), con el diagnstico de diarrea funcional segn criterios de Roma II de los nios atendidos en la consulta de Gastroenterologa del Hospital Peditrico Universitario Pedro Borrs Astorga por diarreas crnicas. Para ello se realiz una revisin de las historias clnicas y una encuesta diettica. Las variables utilizadas fueron: edad de comienzo de los sntomas, antecedentes patolgicos personales, sntomas asociados, caractersticas de las deposiciones, examen fsico, evaluacin antropomtrica, evaluacin bioqumica, evaluacin diettica. Los puntos de corte utilizados para clasificar el evaluacin integral de acuerdo con estado de nutricional y la

las tablas nacionales de crecimiento y

desarrollo (4), en la evaluacin bioqumica (hemoglobina total, conteo total de leucocitos, estudio de la anemia (hierro srico, conteo de reticulocitos, lmina perifrica) a aquellos pacientes que mostraron cifras de hemoglobina por debajo de 11 gramos por litro. ( 5 ) Se realiz exmenes parasitolgicos, microbiolgicos, Gram en heces, estudio del moco fecal, a todos los pacientes Anticuerpos antigliadina (Clases IgA-IgG) y a los casos positivos se les realiz Anticuerpos antitransglutaminasa tisular (AcATt) por ensayo rpido inmunocromatogrfico IgA e IgG. Todas estas variables se tomaron de los registros de las historias clnicas. Se evaluaron 22 grupos de alimentos en 6 categoras a travs de una encuesta cualitativa de frecuencia de consumo de los diferentes grupos de alimentos (Anexo 2) aplicada a los familiares o tutores a cargo de los nios por entrevista directa, para determinar el consumo de macro y micronutrientes de los nios al inicio de la enfermedad o sea en la primera visita a la consulta. Mtodo Estadstico: Los datos obtenidos del registro de las historias clnicas y de las encuestas se vertieron en una base de datos confeccionada en Excel y fueron procesados en el sistema EPI-INFO versin 6. Para describir las variables se utilizaron las frecuencias absolutas y relativas las que fueron presentadas en tablas y grficos de pastel y de barras.

Resultados y Discusin: La edad de comienzo predomin en el grupo entre 6 y 12 meses con un 47%, seguido de un 30% en el grupo de 13 a 24 meses y el 23% en el de 25 a 36 meses, como lo plantean la mayora de los autores (1). Los antecedentes patolgicos personales encontrados, 8 nios (18%) giardiasis, 6 (14%) asma bronquial, 4 (9%) infecciones urinarias, 2 (4%) con autismo, 2 (4%) sndrome de Down, 1 nio (2%) con reflujo gastro esofgico (RGE) y uno (2%) con crecimiento intrauterino retardado (CIUR). En el resto de los nios no existieron antecedentes de ninguna patologa. En nuestra serie predominaron la giardiasis y el asma bronquial por ser patologas muy frecuentes en la poblacin peditrica (4-6). En algunos pases la prevalencia de la giardiasis es superior a 22,6% en edades de 1-5 aos (7). Los sntomas asociados en el 43,1% de los pacientes comenz la sintomatologa diarreica despus de un episodio diarreico agudo como est reportado por otros autores (11, 12), buen apetito en 35 para un 79,5% y solo en 9 anorexia para un 20,5%. La anorexia se ha relacionado en los nios que son sometidos a dietas excluyentes por errores diagnsticos con malnutricin (3). Todos refirieron ingestin excesiva de lquido, lo que pudiera influir en la aparicin de la diarrea. Las deposiciones fueron en horario diurno en 42 nios (95%), la consistencia fue variable pastosas en 36 (82%), con restos de alimentos 36 (82%), con mucus 25 (57%) y acuosas 8 (18%) y presentando un mismo paciente diferentes formas de las deposiciones, coincidiendo con la literatura (1-3) En el examen fsico se encontr que 12 nios tenan (27,2%) panculo adiposo disminuido, 5 (11%) pelo fino y frgil, 5 (11%) mucosas hipocoloreadas, 5 (11%) abdomen ligeramente distendido y 2 (5%) con prolapso rectal, coincidiendo en un mismo paciente varios signos clnicos. Algunos autores coinciden en el carcter autolimitado y la no evidencia de signos de infeccin, malnutricin y mala

absorcin lo que coincide con nuestros resultados, ya que los hallazgos encontrados no son relevantes (5,7). Se detect 5 nios desnutridos y 5 delgados (11%), respectivamente. La mayora de los nios (63,6%) presentaron un estado nutricional normal, 5 (11%) sobrepeso y 1 (2,2%) obeso. Dos pacientes con baja talla (4,4%) portadores de sndrome de Down. Los desnutridos estuvieron asociados a los antecedentes patolgicos

personales referidos. Lo que demuestra la poca afectacin nutricional de nuestros nios similar a lo planteado por los criterios de Roma II (1). (Grfico 1)

Se encontr en 12 nios (27%) la hemoglobina disminuida en relacin con los parmetros establecidos para su edad, en 5 (11%) hipocroma, microcitosis e hierro srico disminuido y conteo de reticulocitos normal. El comportamiento de los leucocitos fue normal en el 100%. Los exmenes parasitolgicos y

bacteriolgicos en heces, el estudio del Gram en heces y del moco fecal con estudio de los leucocitos polimorfonucleares fueron normales en el 100% de nuestros pacientes. En el 100% de los pacientes el pesquisaje de enfermedad celaca por mtodos serolgicos fue negativo, de gran importancia su bsqueda en toda diarrea crnica y en especial en nuestra serie por haber dos pacientes con sndrome de Down y dos con Autismo donde existe asociacin frecuente. La normalidad de la mayora de los resultados de las pruebas bioqumicas realizadas coinciden con la literatura donde hay tendencia a la normalidad en los anlisis complementarios. (1,7). En el estudio realizado los resultados bajos de hemoglobina as como de hierro srico y hallazgos de la lamina perifrica pueden ser explicados por la frecuencia elevada de anemia en la edad peditrica y

adems, por el consumo elevado de refrescos instantneos y gaseados que interfieren en la absorcin del hierro, el cual en muchas ocasiones est disminuido en este grupo poblacional. Los grupos de alimentos consumidos ms de una vez al da fueron los azcares 86%, fundamentalmente con predominio de compotas, caramelos, refrescos y dulces caseros, seguidos de los cereales y las viandas en el 84%, los lcteos estuvieron restringidos en 18 nios (40,9%) por indicacin mdica; solo al 59,1% se le suministr en la frecuencia adecuada para su edad. El consumo de frutas y vegetales fue pobre (11% y 1%), respectivamente, destacndose que alrededor del 36% nunca haban ingerido estos dos grupos de alimentos. Las grasas fueron muy poco consumidas, a solo el 31,8% de los nios se les administr en ms de una frecuencia diaria y al 40.9% no se le haba administrado nunca. (Tabla 1) Llama la atencin la ingesta inadecuada de azcares desde edades tempranas de la vida, favoreciendo el consumo de caloras vacas, adems de contribuir a la aparicin de las diarreas y otras carencias nutricionales al limitar el consumo de

energa por otras vas portadoras de nutrientes. Es importante sealar el bajo consumo de frutas y vegetales limita la dieta de fibra diettica y antioxidantes que aportan estos alimentos (8), adems, tienen una gran importancia en la prevencin o mejora de otras enfermedades de gran prevalencia tanto en Cuba como en el resto del mundo como son la diabetes mellitus, ateroesclerosis y diversos tipos de cncer que comienzan desde edades muy tempranas (9,10).

Conclusiones
1. Las caractersticas clnico epidemiolgicas encontradas se corresponden a los criterios establecidos para la diarrea funcional segn Roma II. 2. Las caractersticas de las deposiciones en cuanto a horario, consistencia y frecuencia coincidieron con lo planteado en esta patologa. 3. En la mayora de los casos, la aparicin de la diarrea se vincularon al consumo excesivo de lquidos y a la ingestin de dietas pobres en grasa. 4. No hubo afectacin nutricional relevante como se plantea en estos pacientes. 5. La evaluacin diettica demostr una alimentacin no saludable en nuestros nios fundamentalmente por el consumo poco variado, no equilibrado, ni adecuado de los alimentos, contribuyendo a la gnesis de las diarreas.

Bibliografa:
1- Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, Staiano A. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45(suppl II), p.1160-68. 2- Roy CC, Silverman A, Alagille D. Chronic nonspecific diarrea. In: Pediatric Clinical Gastroenterology. St. Louis, Mosby, 1995:259-62. 3- Garca JI, de Manueles J. Diarrea crnica inespecfica. Sndrome de colon irritable. En: Tratamiento en Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. SEGPHNP Madrid: Ergon; 2004: 79-85.

4- Amador Garca M, Cobas Silva M, Hermelo Tricha M. Evaluacin del estado de nutricin. En: de la Torre Montejo y coautores. Coleccin de Pediatra. Edit. Pueblo y Educacin, 1996, p.75-99. 5- Boyle J T. Diarrea crnica. In Behrman RE, Kliegnen RM, Arvin AM Editores. Tratado de Pediatra. 15 edicin. La Habana: Ecimed; 2000(1): 1385-92. 6- Daz Lorenzo T, Caballero T A, Vlds Dapena M. Nutricional condition in children with food disease. Journal 2004;39(1), p.205-6. 7- Hyams J, Colletti R, de Morais MB, Faure C, Gabriel-Martnez E, Maffei, HVL et al. Functional Gastrointestinal Disorders. Report of the Working Groups. World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition; J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 35 Suppl 2:S110-17. 8- Daz Fernndez JR, Cagigas Reig A, Daz Lorenzo T. Hbitos alimentarios y Subnutricin en Amrica Central y el Caribe. En: Serra Majem L, Aranceta; 2004, p.4-6 9- Alonso Franch M. Nutricin y diarrea en el nio: Tratamiento nutricional. En: Hernndez Rodrguez M, Sastre Gallego A. Tratado de Nutricin. Madrid: Daz de Santos, 1999, p.889-911. 10- Cagigas A, Daz JR. Situacin nutricional en Cuba. En: Montero A, Warnberg J, editores. Malnutricin en el mundo: Ascensin, Marcos; 2003. p.83-9. Pediatric Gastoenterology Nutrition(JPGN)

ANEXOS

Tabla 1. Trastornos Funcionales Gastrointestinales (ROMA II)

G. Trastornos Funcionales Peditricos

G1. Vmitos G1a. Regurgitacin del lactante G1b. Rumiacin del lactante G1c. Sndrome de vmitos cclicos

G2. Dolor Abdominal G2a. Dispepsia funcional G2b. Sndrome Intestino Irritable G2c. Dolor abdominal Funcional G2d. Migraa Abdominal G2e. Aerofagia

G3. Diarrea Funcional (Tambin llamada Diarrea del nio pequeo, diarrea crnica inespecfica, colon irritable de la infancia)

G4 Trastornos de la Defecacin G4a. Disinergia del lactante G4b. Constipacin Funcional G4c. Retencin Fecal Funcional G4d. Incontinencia Fecal no retentiva

Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, Staiano A.Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(suppl II):1160-68.

Nmero de identificacin
ENCUESTA CUALITATIVA DE FRECUENCIA DE CONSUMO POR GRUPOS DE ALIMENTOS Grupo de alimentos
1 2 3 Cereales: arroz, maz, harina de trigo ( incluye pan, galletas, pastas), cereales en hojuelas. Viandas: papa, boniato, yuca, pltano, malanga Granos: frijoles, lentejas, chcharos, garbanzos Vegetales: zanahoria, tomate, calabaza, remolacha, pimiento, pepino, col, lechuga, acelga, berro, quimbomb, rbano Frutas ctricas: naranja, mandarina, toronja, limn, lima Otras frutas: guayaba, pia, meln, platanito, fruta bomba, mango, mamey, ann, guanbana, chirimoya, nspero, coco, etc. Carnes rojas: res, cerdo, caballo, picadillo de soya Carnes blancas: pollo, pavo, conejo Carnes procesadas: jamn, jamonada, chorizos, spam, etc Pescados: de cualquier tipo Mariscos: langosta, camarn, calamar, ostiones Vsceras: hgado, rin, corazn, lengua, seso Huevos: de cualquier tipo Lcteos: Leche de cualquier tipo, yogurt de cualquier tipo, quesos de cualquier tipo, helado tipo Coppelia Grasas vegetales: aceites, mayonesa, margarinas, manteca de coco, aguacate Grasas animales: manteca de cerdo, mantequilla, queso crema, cebo de carnero Oleaginosas: man, ajonjol, almendra Azcar y dulces: azcar, miel, caramelos, frutas en almbar o en conserva, mermeladas, pastelera, confituras de todo tipo, helado tipo Guarina. Refrescos: gaseados, instantneos Infusiones de hojas Caf Bebidas alcohlicas Varias veces en el da Una vez al da De 4 a 6 veces por semana De 1 a 3 veces por semana De 1 a 3 veces al mes Nunca

4 5

6 7 8 9 10 11 12 13

14 15 16 17

18 19 20 21 22

80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 3p 3-10 p 10-90p P/T 90- 97p T/E 97p P/E

Grfico 1: Evaluacin antropomtrica de los nios estudiados (n = 44). Fuente: Historias Clnicas

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