Anda di halaman 1dari 18

MYASTENIA GRAVIS

I. Definisi Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas. Bila penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali. Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction. II. Epidemiologi Perkiraan jumlah orang yang terkena myasthenia gravis (MG) bervariasi, mulai dari 5 sampai 14 orang per 100.000. Hal ini terjadi pada semua kelompok etnis dan kedua jenis kelamin. Paling umumnya terjadi pada wanita dewasa muda (dibawah 40) dan laki-laki yang lebih tua (lebih dari 60). myasthenia gravis (MG) dapat terjadi pada semua usia. Anak-anak kadang-kadang juga bisa terkena penyakit ini. myasthenia gravis (MG) tidak diturunkan melalui keluarga. Penyakit ini jarang terjadi di lebih dari satu anggota keluarga yang sama. Jika seorang wanita dengan myasthenia gravis (MG) memiliki keturunan, terkadang keturunannya mendapat antibodi dari ibu dan memiliki gejala myasthenia gravis (MG) selama beberapa minggu atau beberapa bulan setelah dilahirkan. Hal ini disebut juga neonatal myasthenia gravis (MG). Gejala-gejala tersebut dapat diobati dan keturunannya tersebut tidak memiliki myasthenia gravis (MG) yang permanen. III. Patofisiologi Ketika sebuah potensial aksi bergerak ke motorneuron dan mencapai motor end plate, molekul asetilkolin (Ach) dilepaskan dari vesikel presinaptik, melalui neuromuscular junction dan kemudian akan berinteraksi dengan reseptor Ach (AchRs) di membrane postsinaptik. Kanalkanal di AchRs terbuka, memungkinkan Na + dan kation lain untuk masuk ke dalam serat otot dan menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi yang terus menerus terjadi akan berkumpul menjadi

satu, dan jika depolarisasi yang terkumpul cukup besar, makan akan memicu timbulnya potensial aksi, yang bergerak sepanjang serat otot untuk menghasilkan kontraksi.

Gbr 1 Neuromuscular junction normal Pada myasthenia gravis (MG), ada pengurangan jumlah AchRs yang tersedia di motor endplate atau mendatarnya lipatan pada membran postsinaptik yang menyebabkan pengurangan jumlah reseptor pada motor endplates, sehingga depolarisasi yang terjadi pada motor endplate lebih sedikit yang dan tidak terkumpul menjadi potensial aksi. Akhir Hasilnya adalah sebuah transmisi neuromuskuler tidak efisien. Tiga mekanisme yang didapatkan dari penelitian antara lain: autoantibodies terhadap reseptor AChR dan menginduksi endositosis, sehingga terjadi deplesi AChR pada membran postsinaptik, autoantibodies sendiri menyebabkan gangguan fungsi AChR dengan memblokir situs-situs tempat terikatnya asetilkolin dan autoantibodies menyebabkan kerusakan pada motor endplates sehingga menyebabkan hilangnya sejumlah AChR.

Gbr 2 Neuromuscular junction pada pasien myasthenia gravis (MG)

Gambar menunjukan sinyal kimia, asetilkolin dan reseptor asetilkolin. Molekul berbentuk Y terbalik adalah antibody yang terikat dengan reseptor asetilkolin sehingga menghambat kerja asetilkolin Pasien menunjukkan gejala setelah reseptor AcH dikurangi menjadi sekitar 30% dari normal. Penyakit ini tidak mempengaruhi otot polos dan jantung karena mereka memiliki antigenisitas reseptor kolinergik yang berbeda. Peran timus dalam pathogenesis myasthenia gravis (MG) tidak sepenuhnya jelas, tetapi 75% dari pasien myasthenia gravis (MG) memiliki beberapa derajat kelainan timus (misalnya, hiperplasia pada 85% kasus, thymoma dalam 15% kasus). Mengingat fungsi kekebalan timus dan adanya perbaikan klinis setelah dilakukan tindakan thymectomy, timus diduga menjadi tempat pembentukan autoantibodi. Namun, stimulus yang memulai proses autoimun belum teridentifikasi(1). IV. Tanda dan Gejala Klinis Keluhan awal yang biasanya terjadi adalah kelemahan otot spesifik bukan kelemahan otot yang umum dan kondisinya memburuk biasanya berfluktuasi selama beberapa jam. Tidak terlalu terlihat pada pagi hari dan biasanya memburuk seiring berjalannya hari. Otot-otot Sering terjadi Ocular Wajah Leher Ekstremitas proksimal Gejala Ptosis dan pengelihatan ganda Kesulitan mengunyah, menelan dan berbicara Kesulitan mengangkat kepala saat posisi telentang Kesulitan mengangkat lengan setinggi bahu dan kesulitan berdiri dari posisi duduk dengan bantuan tangan Pernapasan Jarang terjadi Ekstremitas distal Gangguan pernapasan dan kesulitan untuk bangun dari posisi tertidur Kelemahan saat mengenggam dan kelemahan pada pergelangan dan kaki

Hal ini juga bervariasi selama beberapa minggu atau bulan, dengan eksaserbasi dan remisi. Myasthenia gravis (MG) memiliki dua tipe, yaitu:

Gejala pada Mata Di antara pasien, 75% awalnya mengeluh gangguan mata, terutama ptosis dan diplopia. Akhirnya, 90% dari pasien dengan MG mengembangkan gejala-gejala okular. Mungkin ptosis unilateral atau bilateral, dan akan beralih dari mata ke mata . Ptosis biasanya yang paling menonjol dan terjadi setelah berkedip beberapa kali. Dalam kasus ptosis unilateral, mata yang tidak ptosis akan mengalami ptosis jika mata yang ptosis di buka dengan menggunakan jari (Hering fenomena). Keterlibatan otot luar mata tidak mengikuti pola tertentu. Setiap gangguan motilitas okular yang didapatkan dengan ptosis dan reflek pupil didapatkan normal, harus mengarahkan kecurigaan pada myasthenia gravis MG.

Gejala dan tanda umum Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. Kelemahan terjadi pada otot wajah, ekstremitas, orofaringeal dan pernapasan, tanpa tanda-tanda defisit neurologis lainnya, seperti gangguan sensorik, perubahan refleks fisiologis tendon, atau atropi otot. Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup. Paresis dari pallatum molle dan laring akan menimbulkan kesukaran menelan, berbicara, suara sengau. Kelemahan yang terjadi pada otot-otot ekstremitas lebih menyerupai kelemahan pada miopati proksimal dari pada kelemahan otot distal. Kelemahan otot-otot ekstremitas pada khususnya yang timbul sebagai sebuah gejala jarang terjadi dan prevalensinya hanya 10% saja. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, Selain itu bila penderita minum air, mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya

Beberapa faktor berikut dapat membuat Myasthenia Gravis memburuk: Kelelahan, kurang tidur Stres, kecemasan, Depresi Kelelahan, gerakan berulang Rasa takut yang muncul secara tiba-tiba, kemarahan ekstrim Sinar matahari atau lampu terang (mempengaruhi mata) Beberapa obat, termasuk beta blocker, calcium channel blockers, dan beberapa antibiotik
y y y

y y y y y y

Minuman beralkohol Rendah kadar natrium atau tingkat tiroid yang rendah Infeksi dan penyakit pernafasan dapat memperburuk kelemahan dan mungkin tetap timbul sebentar setalah penyakit / infeksi tersebut sembuh.

y y

Stres karena operasi juga dapat membuat MG memburuk. Penyakit ini dapat meningkat selama waktu-waktu tertentu dari siklus menstruasi wanita.

V. KLASIFIKASI MIASTENIA GRAVIS Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a. Klas I Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal. b. Klas II Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otototot lain selain otot okular.

c. Klas IIa Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan. d. Klas IIb Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa. e. Klas III Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan tingkat sedang. f. Klas IIIa Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan. g. Klas IIIb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan. h. Klas IV Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat. i. Klas IVa Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan.

j. Klas IVb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi. k. Klas V Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik. VI. DIAGNOSIS MIASTENIA GRAVIS VI.1.Pemeriksaan Fisik Untuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut : y Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang terang. Penderita menjadi anartris dan afonis. y Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus-menerus. Lama kelamaan akan timbul ptosis. Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis, maka penderita disuruh beristirahat.. Kemudian tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan ptosis juga tidak tampak lagi. y Uji kelelahan otot Pada MG okuler, tes kelelahan dapat dilakukan dengan meminta pasien untuk berkedip berulang kali atau menatap ke atas selama beberapa saat (uji Simpson). Meningkatnya penurunan kerja otot adalah tanda kelelahan. Fenomena ptosis ditingkatkan dapat ditunjukkan pada pasien dengan ptosis bilateral dengan meninggikan dan menjaga kelopak mata yang lebih ptotic dalam posisi yang tetap. Kelopak mata berlawanan perlahan jatuh dan mungkin akan menutup sepenuhnya. Tanda kedutan kelopak mata merupakan cara lain untuk menguji kelelahan otot. Pasien diarahkan untuk melihat ke bawah selama 10-15 detik dan kemudian kembali dengan

cepat dalam posisi semula. Pengamatan pada gerak kelopak mata yang lebih keatas ditambah dengan kedutan dan diikuti oleh reposisi kembali ke kondisi ptosis,

mengidentifikasi kelelahan yang mudah terjadi dan pemulihan yang cepat dari otot. Tanda mengintip terjadi ketika fisura palpebral melebar setelah periode penutupan kelopak mata secara volunter . Tensilon atau Prostigmin tes Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak terdapat reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena. Segera sesudah tensilon disuntikkan hendaknya diperhatikan otot-otot yang lemah seperti misalnya kelopak mata yang memperlihatkan ptosis. Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada uiji ini kelopak mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama, karena efektivitas tensilon sangat singkat. Pada tes Prostigmin suntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin merhylsulfat secara intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin atau mg). Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya ptosis, strabismus atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap. y Uji Kinin Diberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan 3 tablet lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lain-lain akan bertambah berat. Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak bertambah berat. VI.2 Pemeriksaan Laboratorium
y

Anti-asetilkolin reseptor antibodi

Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari penderita miastenia gravis generalisata

dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive anti-AChR antibodi. Rata-rata titer antibody pada pemeriksaan anti-asetilkolin reseptor antibody, yang dilakukan oleh Tidall, di sampaikan pada tabel berikut: Tabel 1. Prevalensi dan Titer Anti-AChR Ab pada Pasien Miastenia Gravis Osserman Class R I IIA IIB III IV Mean antibody Titer 0.79 2.17 49.8 57.9 78.5 205.3 Percent Positive 24 55 80 100 100 89

Klasifikasi : R = remission, I = ocular only, IIA = mild generalized, IIB = moderate generalized, III = acute severe, IV = chronic sever Pada tabel ini menunjukkan bahwa titer antibodi lebih tinggi pada penderita miastenia gravis dalam kondisi yang parah, walaupun titer tersebut tidak dapat digunakan untuk memprediksikan derajat penyakit miastenia gravis.
y

Antistriated muscle (anti-SM) antibody

Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari 40 tahun. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkan hasil positif.
y

Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies.

Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab negatif (miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti-MuSK Ab.
y

Antistriational antibodies

Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibody yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot jantung penderita. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR). Antibody ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien muda dengan miastenia gravis. VI.3 Imaging Chest x-ray (foto roentgen thorak) dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum.
y

Hasil roentgen yang deficit belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukuran kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia tua.

MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab deficit pada saraf otak.

Gbr 3. CT scan of chest showing an anterior mediastinal mass (thymoma) in a patient with myasthenia gravis.

VI. 4 Pendekatan Elektrodiagnostik Pendekatan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi neuromuscular melalui 2 teknik : Repetitive Nerve Stimulation (RNS) Dalam MG rangsangan berulang (repetitive nerve stimulation) akan menghasilkan tanggapan yang lebih kecil (decrement) atau lebih lemah di otot elektroda rekaman. Ini disebut compound motor action potensial (CMAP) . Pemeriksaan ini adalah yang paling spesifik untuk MG, tetapi tidak hadir dalam semua kasus dan hanya mampu dilakukan pada otot-otot tertentu, yang mungkin tidak ada keluhan dalam pasien. Sebuah contoh dari pengurangan (decrement) pada

rangsangan berulang dapat dilihat di bawah ini, dengan penurunan progresif dalam ukuran (kekuatan) dalam empat tanggapan dengan rangsangan elektrik yang sama.

Gbr 4. A typical recording of compound muscle action potentials with repetitive nerve stimulation at low frequency in a patient with myasthenia gravis. Note the gradual decline in the amplitude of the compound muscle action potential with slight improvement after the fifth or sixth potential. Metodologi Teknik RNS terdiri dari merangsang saraf perifer dengan stimulus supramaximal (25% lebih besar dari stimulus yang maksimum diperlukan untuk menghasilkan maksimal CMAP). Hal ini dilakukan untuk memudahkan aktivasi dari semua serabut saraf. CMAP direkam dengan

elektroda permukaan (G1) yang dipasang pada bagian tengah otot yang ingin diperiksa dan elektroda referensial (G2) di atas tendon dari otot yang sama. Amplitudo puncak negatif dari respon CMAP adalah refleksi dari jumlah serat otot diaktifkan oleh stimulus; karena itu adalah penanda keberhasilan sinaptik. Rangkaian stimulus disampaikan biasanya 5-9 rangsangan panjang. 2 sampai 5 Hertz (Hz) rangsangan lebih disukai ketika mencari decrement. Satu Hz stimulasi biasanya terlalu lambat untuk menghasilkan decrement dan lebih cepat dari 5 Hz dapat menghasilkan respon

palsu. Decrement didefinisikan sebagai perubahan persen dari amplitudo puncak negative CMAP atau daerah antara potensial kelima, atau potensial keempat atau terendah dengan potensial pertama. Biasanya decrementterbesar terlihat pada CMAP pertama dan kedua, atau perubahan maksimal antara respon pertama dan keempat. Saat ini sistem EMG mengukur amplitudo, daerah dan durasi CMAP dengan demikian

memungkinkan diferensiasi yang lebih akurat antara respon yang tepat dengan artefak teknis. Mengukur pengurangan dari luas CMAP tersebut mungkin lebih sensitif dibandingkan dengan decrement amplitudo. Sebuah decrement lebih besar dari 10% dianggap abnormal atau bila curiga
Lambert-Eaton syndrome

fasilitasi respon lebih besar 100% dari respon CMAP

awal. Dalam gangguan pra-sinaptik seperti LES kontraksi volunteer maksimal hanya selama 1060 detik (tergantung pada kekuatan pasien) diikuti oleh stimulus syaraf supramaximal (increment).

Pemilihan Otot Stimulasi berulang dapat dilakukan pada setiap saraf perifer termasuk saraf kranial seperti saraf wajah, trigeminal dan hypoglossal. Otot-otot proksimal lebih cenderung menunjukkan

pengurangan (decrement) pada MG daripada otot distal, namun otot proksimal lebih rentan terhadap artefak teknis dan lebih menyakitkan. Pada myasthenia gravis umum, hasil untuk otot distal pada RNS berkisar antara 30-40% dan untuk sebuah otot proksimal akan mendekati 7080%. Disarankan bahwa protokol RNS yang memadai harus mencakup 2 otot proksimal (deltoideus dan trapezius), 1 otot distal (abductor polisis brevis atau abductor digiti minimi) di samping otot wajah (Nasalis atau oculi orbicularis).

Saraf median, merekam otot-otot tenar, merangsang pada pergelangan tangan. Otot ini sangat bisa diakses dan prosedur ini ditoleransi dengan baik. Saraf aksesori tulang belakang, otot trapezius direkam, merangsang pada titik tengah dari batas posterior dari otot sternokleidomastoid. Otot ini sering terlibat secara elektrik. sangat mudah dilakukan dan dapat dilakukan dalam Pemeriksaan ini posisi duduk.

Saraf aksila, merekaman otot deltoid, merangsang pada titik Erb. Hal ini diperlukan untuk meimmobilisasi lengan dengan lengan atas perut dan menggenggam pergelangan tangan dengan tangan yang berlawanan, sebagai hasil stimulasi pada titik Erb terjadi aktivasi otot lain dari bahu dan siku samping deltoid .Prosedur ini sangat baik ditoleransi. Saraf wajah, merekam nasalis atau inferior otot orbicularis oculi, merangsang anterior foramen stylomastoideum. Gerakan artefak mungkin kurang pada nasalis daripada otot orbicularis oculi

Repetitive Nerve Stimulation dalam penyakit neuromuskuler. RNS pada MG lebih sering abnormal pada MG tipe umum daripada di MG okular, sedikit kurang sensitif dibandingkan pengukuran antibodi reseptor asetilkolin, jauhkurang sensitif dari EMG single fiber (SFEMG). Karakteristik pada MG amplitude CMAP adalah normal. Ada respon decrementing pada rangkaian respons dari 2 Hz sampai 3 stimulasi Hz. Ada perbaikan parsial dari decrement setelah respon ketiga atau keempat dari rangkaian respon. fasilitasi mungkin terlihat setelah periode 30 detik sampai 60

pasca aktivasi

detik aktivasi tetapi ini biasanya pada kisaran 10% sampai 25% dan jarang lebih dari 50%. Kelelahan aktivasi umumnya terjadi 3 sampai 4 menit setelah 30 detik untuk satu menit latihan volunter maksimum. Hasil tambahan dari latihan maksimaladalah 7% dalam sebuah studi barubaru ini. Salah satunya adalah lebih mungkinuntuk menunjukkan kelainan pada otot proksimal seperti trapezius atau ototdeltoideus dan di wajah (Nasalis atau oculi orbicularis) daripada di

tangan distal atau otot kaki. Studi saraf rangsangan berulang menunjukkan pengurangan abnormal pada tangan atau otot bahu pada sekitar 75-85% dari pasien dengan MG umum dan

dalam waktu kurang dari 50% dari mereka dengan myasthenia okular.SFEM o adalah tes yang paling sensitif dari transmisi neuromuskuler dan abnormal pada hampir 99% pasien dengan MG.

Lambert-Eaton Sindrom Temuan khas pada RNS elektropsikologi studi di pra sinaptik gangguan adalah pengurangan amplitudo CMAP awal, respon decremental untuk tingkat lambat (1 per detik sampai 5 per

detik) dari stimulasi dan fasilitasi pasca aktivasi diikuti periode singkat kontraksi maksimum volunter diikuti stimulasi berhubung dgn tetanus.decrements ini yang paling sering terlihat di 3 per 1 detik rangsangan kedua dancenderung berkurang pada tingkat lebih cepat dari rangsangan seperti 5 per 1 detik.fasilitasi pasca aktivasi adalah lebih dari dua kali amplitudo CMAP awal dan jauhlebih jelas daripada yang terlihat di pos-sinaptik gangguan. Perawatan harus diambil untuk tidak latihan otot terlalu lama karena hal ini akan menguras rilis neurotransmitter dan masker respon fasilitasi. Tidak seperti pasca-sinaptik gangguan di mana 30detik hingga 1 menit latihan maksimal adalah yang terbaik, 10 detik adalah semuayang diperlukan dalam gangguan ini.
y

Single-fiber Electromyography (SFEMG)

Menggunakan jarum single-fiber, yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter (variabilitas pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam). SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa peningkatan jitter dan fiber density yang normal. VI. Diferensial diagnosis Gangguan dari neuromuskuler junction (NMJ) secara klinis heterogen. Ekspresi klinis dari gangguan ini adalah fitur miasthenik dalam bentuk kelemahan otot variabel dan kelelahan. Miasthenik sindrom (MS) diberikan kepada sekelompok gangguan dari NMT dengan patofisiologi yang berbeda dari yang ada pada myasthenia gravis autoimun.

Lambert-Eaton miasthenik sindrom (LEMS) Sindrom Lambert-Eaton miasthenik (LEMS) adalah suatu kondisi yang jarang terjadi dan disebabkan oleh kelainan pelepasan asetilkolin (AcH) pada sambungan neuromuskuler terjadi peningkatan tenaga pada detik-detik awal suatu kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulut kering, dan sering kali dihubungkan dengan suatu karsinoma terutama oat cell carcinoma pada paru. EMG pada LEMS sangat berbeda dengan EMG pada miastenia gravis. Defek pada transmisi neuromuscular terjadi pada frekuensi renah (2Hz) tetapi akan terjadi ahmbatan stimulasi pada frekuensi yang tinggi (40 Hz). Kelainan pada miastenia gravis terjadi pada membran postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre sinaptik, dimana pelepasan asetilkolin tidak berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya sampai ke membran postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi. Botulisme Efek dari racun ini terbatas untuk blokade terminal perifer saraf kolinergik, termasuk neuromuskuler junction, postganglionik ujung saraf parasimpatik, dan ganglia perifer. Blokade ini menghasilkan karakteristik penurunan kelumpuhan bilateral dari otot yang diinervasi oleh saraf otonom cranial, tulang spinal, dan kolinergik tetapi tidak terdapat penurunan saraf adrenergik atau sensoris. Botulisme memiliki pola berat, progresif, dan simetris . VIII. Pengobatan Tujuan pengobatan myasthenia gravis (MG) adalah untuk mencapai tiga tujuan penting: (1) transmisi neuromuskuler yang optimal, (2) Mengurangi atau menetralisir konsekuensi dari reaksi autoimun, dan (3) memodifikasi riwayat alami myasthenia gravis (MG) dengan menginduksi remisi, didefinisikan sebagai kondisi permanen hilangnya gejala tanpa pengobatan. AChE inhibitor dan terapi imunomodulasi adalah pengobatan yang paling diandalkan. Pada manifestasi klinis yang ringan, inhibitor AChE pada awalnya digunakan. Kebanyakan pasien dengan MG umum membutuhkan terapi imunomodulasi tambahan.

1. Antikolinesterase Dapat diberikan piridostigmin 30-120 mg per oral tiap 3 jam atau neostigmin bromida 15-45 mg per oral tiap 3 jam. Piridostigmin biasanya bereaksi secara lambat. Terapi kombinasi tidak menunjukkan hasil yang menyolok. Apabila diperlukan, neostigmin metilsulfat dapat diberikan secara subkutan atau intramuskularis (15 mg per oral setara dengan 1 mg subkutan/ intramuskularis), didahului dengan pemberian atropin 0,5-1,0 mg. Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan kolinesterase sehingga asetilkolin tidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot dapat dipulihkan mendekati normal, sedikitnya 80-90% dari kekuatan dan daya tahan semula. Pemberian antikolinesterase akan sangat bermanfaat pada miastenia gravis golongan IIA dan IIB. Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan oleh stimulasi parasimpatis,termasuk konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi berkebihan, berkeringat, lakrimasi, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek samping gastro intestinal (efek samping muskarinik) berupa ham atau diare dapat diatasi dengan pemberian propantelin bromida atau atropin. Penting sekali bagi pasienpasien untuk menyadari bahwa gejala-gejala ini merupakan tanda terlalu banyak obat yang diminum, sehingga dosis berikutnya hams dikurangi untuk menghindari krisis kolinergik. Karena neostigmin cenderung paling mudah menimbulkan efek muskarinik, maka obat ini dapat diberikan lebih dulu agar pasien mengerti bagaimana sesungguhnya efek smping tersebut.

2. Steroid Di antara preparat steroid, prednisolon paling sesuai untuk miastenia gravis, dan diberikan sekali sehari secara selang-seling (alternate days) untuk menghindari efek samping. Dosis awalnya hams kecil (10 mg) dan dinaikkan secara bertahap (5-10 mg/minggu) untuk menghindari eksaserbasi sebagaimana halnya apabila obat dimulai dengan dosis tinggi. Peningkatan dosis sampai gejala-gejala terkontrol atau dosis mencapai 120 mg secara selang-seling. Pada kasus yang berat, prednisolon dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap hari, dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat segera memperoleh perbaikan klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah

ada perbaikan klinis maka dosis diturunlcan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisolon secara mendadak hams dihindari.

3.

Azatioprin

Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang baik, efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa gangguan saluran cerna,peningkatan enzim hati, dan leukopenia. Obat ini diberikan dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8 minggu pertama. Setiap minggu harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Sesudah itu pemeriksaan laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali. Pemberian prednisolon bersamasama dengan azatioprin sangat dianjurkan.
4. Timektomi

Thymectomy merupakan pilihan pengobatan yang penting dalam myasthenia gravis (MG), terutama jika ditemukan adanya thymoma. Telah diusulkan sebagai terapi lini pertama pada kebanyakan pasien dengan myasthenia gravis (MG) umum. Thymectomy dapat menyebabkan remisi. American Association of Neurology merekomendasikan thymectomy untuk

nonthymomatous pasien myasthenia gravis (MG) autoimun. Thymectomy direkomendasikan sebagai pilihan untuk meningkatkan kemungkinan remisi atau perbaikan . IX. Prognosa Dalam myasthenia gravis (MG) okuler,> 50% kasus berkembang ke myasthenia gravis (MG) umum dalam waktu satu tahun, remisi spontan <10% (8). Sekitar 15-17% pasien akan tetap mengalami gejala okular selama masa tindak lanjut rata-rata hingga 17 tahun. Pasien-pasien ini disebut sebagai myasthenia gravis (MG) okular. Sisanya mengembangkan kelemahan umum dan disebut sebagai generalized myasthenia gravis (MG)(6). Sebuah studi dari 37 pasien myasthenia gravis (MG) menunjukkan bahwa kehadiran thymoma terkait dengan gejala yang lebih buruk.

Daftar pustaka

1. Newton E. Myasthenia Gravis, eMedicine Journal, December 2001 2. Wilkinson, Essential Neurology 4th Ed (ebook) 3. Shah AK. Myasthenia Gravis, eMedicine Journal, August 2002 4. Angela Vincent, Professor of Neuroimmunology Institue of Molecular Medicine, Department of Clinical Neurology Oxford, Myasthenia Gravis, www.musculardistrophy.org 5. Bianca M. Conti-Fine, Monica Milani, and Henry J. Kaminski, Myasthenia gravis: past, present, and future, The Journal of Clinical Investigation, http://www.jci.org 6. Audrey S. Penn, M.D. and Henry J. Kaminski, M.D. Myasthenia Gravis, www.womenshealth.gov 7. Awwad S. Myasthenia Gravis, eMedicine Journal, September 2001 8. Raymond D. Adams and Maurice Victor, Principles of Neurology 4th Ed, Mc Graw Hill International Edition.