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PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP I-SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS 1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI: 2-Nome Empresarial: 00.000.000/0001-00 XXX Ltda.

. 4-Nome do Trabalhador 5-BR/PDH 6-NIT Fulano de Tal NA 00.00000.00-0 7-Data do 8-Sexo (F/M) 9-CTPS (N, Srie e 10-Data de Admisso Nascimento UF) 00/00/0000 M 00000; 000-0 MG 01/04/2011 12-CAT REGISTRADA 12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da CAT 12.1 Data do Registro 13-LOTAO E ATRIBUIO 13.1 Perodo 13.2 CNPJ/CEI 13.3 Setor 13.4 Cargo 13.5 Funo Auxiliar de Montagem 3-CNAE: 3299-0/99 11-Regime Revezamento NA 12.2 Nmero da CAT 13.6 CBO 763105 13.7 Cd. GFIP

01/04/2011 a 00.000.000/0001- Montagem Auxiliar de 00 23/12/2011 00 Montagem __/__/__ a __/__/__ 14PROFISSIOGRAFIA 14.1 Perodo 14.2 Descrio das Atividades 01/04/2011 a 23/12/2011 Auxiliar na montagem de pepiladores e montagem das parafuzetas. __/__/__ a __/__/__ II-SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS 15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS 15.5 15.6 EPC 15.7 EPI 15.2 15.3 Fator 15.4 15.1 Perodo Tcnica Eficaz Eficaz 15.8 CA EPI Tipo de Risco Itens./Conc Utilizada (S/N) (S/N) Nvel de 01/04/2011 a 23/12/2011 F Rudo Rudo: 88,5 LEQ N S 10370 dB(A) __/__/__ a __/__/__ 15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados (S/N) Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, S ou ainda em carter complementar ou emergencial Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, S conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo. Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao CA do MTE. S Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante S recibo assinado pelo usurio em poca prpria. Foi observada a higienizao. S 16-RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS 16.3 Registro Conselho 16.4 Nome do Profissional Legalmente 16.1 Perodo 16.2 NIT de Classe Habilitado 01/04/2011 a 00.00000.00-0 00000-D/MG Ciclano de Tal 23/12/2011 __/__/__ a __/__/__ III-SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA 17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07) 17.4 Exame 17.5 Indicao de 17.1 Data 17.2 Tipo 17.3 Natureza (R/S) Resultados ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel ( ) Agravamento __/__/___ ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel __/__/___ ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional ( ) Normal ( ) Alterado ( ) Estvel __/__/___ ( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional ( ) Normal ( ) Alterado __/__/___ ( ) Estvel

( ) Agravamento ( ) Ocupacional ( ) No Ocupacional 18-RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA 18.3 Registro Conselho 18.4 Nome do Profissional Legalmente 18.1 Perodo 18.2 NIT de Classe Habilitado 01/04/2011 a 000.00000.00-0 0000 Dr Beltrano 23/12/2011 IV-RESPONSVEIS PELAS INFORMAES Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes. 19-Data Emisso PPP 20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA 20.1NIT 20.2 Nome CPF: 00.000.000-00 Zezinho Diretor Geral

21/12/2011

_____________________________ (Assinatura) (Carimbo) OBSERVAES Em atendimento ao disposto no artigo 2 da resoluo de nmero 1.715 do CRM de 08/01/2004, no est sendo preenchida a SEO III, campo 17 e seguintes do PPP, previstos na IN nmero 99/2003. A exposio ao agente ocorreu de modo habitual e permanente, no ocasional, nem intermitente.