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Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2

Venezuela 2003

Prefacio

  • L a realización de un consenso en diabetes, ha sido motivación de muchos de los miembros de la Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo. Se quiso reunir a especia- listas, expertos en la materia a nivel nacional, con la representación de las principales instituciones relacionadas, a fin de unificar nuestro lenguaje y llevar en forma unísona la información necesaria a todos los profesionales involucrados en la orientación de los pacientes diabéticos. Se pensó también en apoyar a los organismos que tienen que ver con planes y programas nacionales, por ejemplo, el Ministerio de la Salud y Desarrollo Social, con la intención de colaborar en el registro de la base de datos de los pacientes y actualizar la formación del personal de todos los niveles de atención. Las condiciones de mayor riesgo de desarrollo de la diabetes son la obesidad y el sedentarismo, cuya incidencia se incrementa vertiginosamente. Los cálculos estadísticos han indicado que la obesidad y la diabetes adquirirán proporciones epidémicas en los próximos años a nivel mundial, por lo cual no es posible desligar causas y consecuencias como problemas de salud pública actual y venidera. De manera que, en nuestra labor como médicos, tendremos que realizar nuestros mejores esfuerzos para intervenir sobre la terrible realidad vaticinada para los próximos años, donde la obesidad, la resistencia a la insulina, con toda su gama de elementos agregados, como la hipertensión arterial, la dislipidemia, la intolerancia a la glucosa, por nombrar algunos, seguidos de la diabetes y

las enfermedades cardiovasculares, seguirán causando la mayor morbilidad y mortali- dad, más aún, en edades más tempranas. Así, invitamos a los lectores de este material, a revisarlo cuidadosamente, ya que, basados en consensos previos como el de la Asocia- ción Americana de Diabetes, la Asociación Latinoamericana de Diabetes y la detallada discusión de nuestra propia vivencia en el manejo de los pacientes de cada día, les hace- mos llegar las orientaciones prácticas que la evidencia y la experiencia, nos hacen pro- mover como las más acertadas.

El diabético tiene una serie de circunstancias o factores que le confieren un alto riesgo cardiovascular, riesgo de padecer un accidente cerebrovascular y alto riesgo de repetir el evento, con la peor de las evoluciones y la mayor mortalidad. Por lo tanto, se ha hecho énfasis en la mención de los factores de riesgo de cada complicación, micro y macrovascular, así como su tratamiento agresivo, única forma de prevenir y reducir el desarrollo y la pro- gresión de dichas complicaciones. Se hace referencia a las metas de control que debemos tener presentes y hacer del conocimiento de los pacientes, para interesarlos por su activa participación en el cumplimiento de las indicaciones médicas. Más aún, hemos tratado de transmitir la motivación y la información, para que el médico, junto al personal paramédico, tome conciencia y se disponga a aplicar las estrategias necesarias, a fin de prevenir, tanto el desarrollo de la diabetes, como de sus complicaciones.

Con toda seguridad, en la lista de expertos invitados a este consenso, faltan especialistas con quienes hubiésemos querido contar. Si este fuese el caso del lector, esperamos su comprensión en cuanto a limitaciones que surgen en la elaboración de estos eventos. Consideramos que, hasta donde fue posible, se logró una representación valedera e im- portante de especialistas endocrinólogos y de otras especialidades involucradas en el área. Esperamos que este esfuerzo contribuya a la integración de todos los entes que tienen que ver con un problema de salud pública, como lo es la diabetes tipo 2.

Finalmente quiero agradecer al Laboratorio GlaxoSmithKline, por su decidido apoyo a la realización de este consenso, del que obtuvimos la mejor disposición para contribuir al éxito de esta empresa. Especial mención hago en agradecer al Lic. Pascual Ciamariconi, portavoz y responsable de todo el evento, quien se convirtió en garante del cumplimiento de todos los objetivos.

Dra. Ilgora Pizzolante de Aguilera

COORDINADORA:

Ilgora Pizzolante

PARTICIPANTES:

Ablan Franklin Acosta Arnaldo Acosta Julio Aliendres Ricardo Brajkovich Imperia Briceño Mario Camejo Manuel Camino Raul Carlini Raul Carnevali Tulio Carrillo Eduardo Castillo Alfonso Cevallos José L. Chique Germán Chique José Colan Juan Condado José Duarte Leopoldo Evans Ronald Febres Freddy Figuera de Ana G. Frontado Freddy Fuenmayor Ramón Gabay Nissin Gafaro de V Loida García Coromoto García de M. Iris García de B. Matilde González Clamores González Saúl Gruber de B. Elizabeth Hernández Guadalupe Herrera de D. Ana Izquierdo Melania

Jurado Coromoto F. Laroca Beatriz León Isaura López G Luis Malagola Ileana Marante Daniel Martínez de H. Evelin Maulino Nora Merino Gisela Nasillo Alex Nass Alexia Obregón Oswaldo Oraa Elsy Padrón Miguel A. Palacios Anselmo Palmucci Gavis Paoli Mariela Pérez M. Armando Pérez Isabel Plata Betty Ramírez Gema Rivas Aleida Rocheta Aníbal Rojas Elizabeth Saba Tony Salaverría de S. Nancy Santaella Nicolás Suniaga María Toledo Tomas Torres S. José E. Torres R. Manuel Valverde Benito Varcarcel Mario Velázquez Elsy

Indice

Conceptos Básicos sobre Medicina Basada en Evidencia

7

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema

13

Definición, Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

25

Diabetes Gestacional

31

Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2

39

Evaluación, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

47

Tratamiento de la Diabetes Tipo 2

55

Complicaciones Agudas, Crisis Hiperglucémica

75

Complicaciones Macrovasculares

87

Complicaciones Microvasculares

101

Pie Diabético

121

Diabetes tipo 2 en Niños y Adolescentes

131

Lectura Sugerida

133

Conceptos Básicos sobre Medicina Basada en Evidencia

¿Qué es la medicina basada en evidencia?

¿Cómo se clasifica la evidencia?

La medicina basada en evidencia (MBE) aplicada a la prevención y al tratamiento, es un proceso que parte de la necesidad que tenemos a diario de obtener infor- mación importante sobre el manejo más adecuado de cada uno de nuestros pacientes. Si logramos concre- tar unas preguntas pertinentes al problema que que- remos prevenir, aliviar o curar, podemos encontrar la mejor evidencia disponible para responderlas en las bases de datos electrónicas para búsqueda de literatu- ra biomédica y otras fuentes bibliográficas. Luego, hay que evaluar con sentido crítico, su validez y su aplica- bilidad al caso de nuestro paciente. Lo primero se hace asignando un nivel de evidencia a cada estudio con base en su diseño, metodología y análisis de los resul- tados. Lo segundo depende de que nuestro paciente reúna los criterios de inclusión y exclusión que fue- ron utilizados para seleccionar los sujetos del estudio y de que el comportamiento natural de la enfermedad sea similar en nuestro medio. Si la evidencia resulta adecuada para resolver los interrogantes que nos he- mos formulado, podemos aplicar sus resultados con la seguridad de estar dando a nuestro paciente la me- jor opción terapéutica. Cuando este proceso se utiliza para resolver las grandes interrogantes comunes a la población diabética, las recomendaciones se pueden generalizar en forma de guías.

Existen varias propuestas para la clasificación de la evi- dencia. La más conocida y quizá la más sencilla es la del US Preventive Services Task Force que la gradúa en I, II- 1, II-2 y III, siendo la primera, la mejor evidencia deriva- da de al menos un buen experimento clínico controlado o un buen meta-análisis y la última, aquélla derivada de estudios descriptivos, informes de casos u opiniones de expertos. Otras propuestas han creado categorías inter- medias para calificar los diversos tipos de estudios exis- tentes. Para la elaboración de estas guías, hemos adapta- do la clasificación de estudios de tratamiento y preven- ción utilizada por la Asociación Canadiense de Diabetes para sus guías de práctica clínica. A continuación se des- criben los diferentes niveles de evidencia que hemos con- siderado y que se resumen en la Tabla 1.

Evidencia nivel 1

La mejor evidencia de que un determinado tratamiento (intervención) es efectivo para lograr un objetivo especí- fico (desenlace) debe provenir de un experimento clínico controlado (ECC). Este tipo de experimento, en su diseño más sencillo, compara el efecto de un medicamento con el de un placebo, administrados de tal manera, que ni el médico tratante ni el paciente conozcan cuál de los dos está recibiendo este último (doble ciego). La asignación al brazo del estudio (medicamento o placebo) se hace

siempre en forma estrictamente aleatoria. Siguiendo este proceso se evita la mayoría de los sesgos.

Aun así, siempre existe la probabilidad de que el resulta- do favorable de un experimento, pueda ser debido al azar y no a la intervención. Para minimizar esto, un buen investigador debe tener definido de antemano cuál va a ser la máxima probabilidad permitida al azar para cada uno de los desenlaces (convencionalmente no debe ser mayor de 5%, que en el análisis estadístico se expresa como una p=0,05 o un intervalo de confianza de 95%). Con frecuencia, un ECC no alcanza a demostrar un efecto estadísticamente significativo, porque no tuvo el poder necesario para ello, lo que depende principalmente del número de sujetos incluidos en cada brazo (tamaño de la muestra). Por lo tanto, el investigador debe también definir de antemano cuál es el poder deseado (conven- cionalmente debe ser mayor de 80%) para incluirlo en el cálculo del tamaño de la muestra. La probabilidad de que el resultado sea debido al azar se conoce como error alfa (tipo 1) y la probabilidad de no poder demostrar un efec- to de la intervención cuando si lo había, se conoce como error beta (tipo 2) que viene a ser el inverso del poder. En el informe de un ECC del nivel 1, ambas probabilidades deberían estar explícitas en la sección de análisis estadís- tico y no deben modificarse en forma acomodaticia a la hora de interpretar los resultados.

Cuando el ECC pretende probar que la intervención re- duce la frecuencia (reducción del riesgo) de eventos clínicamente significativos (ejemplo, nefropatía clínica, infarto del miocardio, muerte), es ideal que de antema- no el investigador calcule cuál es el máximo número de personas que se justificaría someter al tratamiento, en términos de riesgo-beneficio y costo-efectividad, para lo- grar evitar un evento siguiendo su protocolo. Esto se co- noce como el número necesario por tratar (NNT).

Cuando se han desarrollado varios ECC que sugieren la efectividad de un tratamiento, pero les falta poder para demostrarlo en forma contundente, se pueden reanalizar sus datos como si provinieran de un solo estudio, con lo cual aumenta el tamaño de la muestra y mejora consi-

derablemente su poder. Para que los estudios puedan ser agrupados de esta forma se requieren ciertos requisitos que se refieren a la homogeneidad y otros aspectos. El resultado es un metaanálisis y, si se hace correctamente, también se considera como una evidencia nivel 1.

Evidencia nivel 2

Comprende un ECC que no alcanza un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención y, por lo tanto, sus resultados se ubican alrededor del límite estadísticamente significativo. Mu- chos de ellos no explican en la sección de análisis esta- dístico los cálculos del error tipo 1 permitido y del po- der que se tuvo en cuenta, por lo cual se dificulta la interpretación de los resultados. Aquí se incluyen tam- bién análisis de subgrupos o posthoc de un ECC nivel 1 que tampoco alcanza un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención (por ejemplo, en hombres vs. mujeres, en obesos vs. delgados, etcétera).

Algunos autores se dedican a la tarea de revisar todos los estudios dirigidos a probar la efectividad de un tratamiento y, aunque sus características no permiten desarrollar un metaanálisis, sus resultados pueden ser muy válidos si se utiliza el método conocido como revisión sistemática y éste está explícito en el informe. Se puede considerar como evidencia de nivel 2 siempre y cuando se someta a la apro- bación del grupo de consenso. En el mismo nivel, se si- túa un informe del comité de expertos (position state- ment) que tenga la metodología explícita.

Evidencia nivel 3

Incluye un ECC donde la aleatorización termina siendo deficiente o no se hace, por lo cual se pueden introducir sesgos en la asignación de los pacientes a una de las ra- mas del estudio (por ejemplo, al de tratamiento o al de placebo). Lo mismo ocurre cuando se compara la efecti- vidad de tratamientos que se han establecido libremente en grupos de pacientes y cuya respuesta se observa al cabo de un determinado tiempo, lo que se conoce como un

estudio de cohorte. En ambas situaciones puede ocurrir, por ejemplo, que los peores casos terminen recibiendo el tratamiento A y no el B. Por la posibilidad de este y otros tipos de sesgo, las evidencias de nivel 3 deben ser analiza- das con cautela y, en lo posible, deben ser sometidas a la aprobación de grupos de consenso.

Evidencia nivel 4

Incluye experimentos clínicos donde no hay grupo control y la comparación de los resultados se hace en los mismos suje- tos antes y después del tratamiento (series de antes-después). En esta situación, el resultado puede deberse a otros factores diferentes al tratamiento y que se hubieran descartado al in-

cluir un grupo control influido por esos mismos factores. También incluye aquellos estudios de observación, don- de se compara el resultado de un nuevo tratamiento en una cohorte actual, con el del tratamiento convencio- nal que se venía utilizando en el pasado (cohorte histó- rica) o se compara el tratamiento que ya recibieron los sujetos, separándolos en dos grupos con base en la pre- sencia o ausencia del desenlace (estudio de casos y con- troles).

En todos estos casos puede haber muchos sesgos, por lo cual las evidencias de nivel 4 deben ser analizadas con cautela y, en lo posible, deben ser sometidas a la aproba- ción de grupos de consenso.

Grados para recomendar las intervenciones terapéuticas o preventivas con base en el nivel de evidencia.

Grado de

Nivel de evidencia

Significado con relación

recomendación

sobre la cual se basa

a la intervención

AA

Al menos una evidencia de nivel 1 con un desenlace clínicamente significativo.

Hay evidencia óptima para recomendarla.

A

Al menos una evidencia de nivel 1.

Hay buena evidencia para recomendarla.

B

Evidencias de nivel 2. La revisión sistemática debe ser sometida a la aprobación del grupo de consenso.

Hay evidencia aceptable para recomendarla.

C

Evidencias de nivel 3 ó 4. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso.

Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención.

D

La evidencia es insuficiente o no existe.

Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda.

Diabetes Mellitus:

Una Visión Epidemiológica del Problema

Diabetes Mellitus:

Una Visión Epidemiológica del Problema

Introducción

las personas que padecen la enfermedad mueren por

Según la revisión realizada en general, en diversas re- giones del mundo (en las cuales incluimos a Venezuela),

se han realizado múltiples encuestas para estimar la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) y de sus factores de riesgo; pero éstas han sido esporádicas y metodológicamente distintas, dificultando la compa-

las complicaciones crónicas (enfermedades cardio- vasculares, neuropatías, otras), no registrándose en la elaboración del certificado de defunción la diabe- tes mellitus.

Prevalencia de la Diabetes Mellitus en el Mundo

rabilidad y extrapolación de los resultados. Además, se puede asumir que en la mayoría de los países, no se realiza vigilancia epidemiológica sobre la diabe-

tes mellitus, hecho explicado por las características pro- pias del comportamiento de la enfermedad. Por ejemplo, en la DM tipo 2 (la que representa aproximadamente 90% de todos los diabéticos), existe gran número de casos subclínicos (entre 30 a 50% del total de casos), se eviden- cian variados regímenes terapéuticos, y un periodo de latencia prolongado con la aparición tardía de las com- plicaciones. Para la DM tipo 1, resulta un tanto menos difícil, dado el comienzo agudo (muchas veces con pri- mera aparición como urgencia médica), y lo exclusivo de las medidas de tratamiento (insulina).

King y Col. 2 , presentaron proyecciones del avance del problema de la DM a escala mundial para los años 1995, 2000 y 2025, a partir de datos parciales recolectados en algunas zonas de varios países. Sin embargo, a pesar de tal limitación, el contenido del artículo tiene la cualidad de intentar la visión de la prevalencia global de la pro- blemática, y de hecho, es tomado como referencia por varias publicaciones posteriores, e inclusive, por organi- zaciones tales como la OMS, la OPS y la ALAD. Como da- tos significativos, para el año 2000 se estimó que:

La prevalencia mundial de la DM se estima en

En relación con el registro de la mortalidad por DM, no se refleja toda su magnitud, pues la mayoría de

4,2 %; La proporción según el sexo, estaría cercana a 12 mujeres por cada 10 hombres;

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema

En la población de veinte años y más, la distribu- ción porcentual del número de casos se ubica de manera distinta según la categoría del país, dado su desarrollo económico-social (ver Cuadro 1).

Cuadro 1: Distribución de la población afecta- da por diabetes mellitus según grupos de edad y áreas del mundo. Año 2000.

Estas diferencias en la distribución de la enferme- dad, están en relación directa con las característi-

Población

Grupos de edad (años)

Nº de personas con D.M.

cas demográficas de las dos zonas referenciadas:

20 - 44

45 - 64

> 65

en los países desarrollados, la población tiene ma-

Mundial

21 %

44 %

35 %

154.392.000

yor expectativa de vida condicionado principal-

Países desarrollados

9 %

35 %

56 %

54.810.000

mente por explicaciones de naturaleza social. En general, al mostrar la prevalencia poblacional

Países en vías de desarrollo

28 %

49 %

23 %

99.582.000

continental, los países europeos, en su zona más al

Fuente: King y col. 1998

norte, presentan las tasas más altas de DM (ver Gráfico 1).

La prevalencia es más alta en mujeres que en

 

hombres, Las poblaciones de zonas urbanas presentan tasas

Prevalencia de la Diabetes Mellitus en las Américas

 

de prevalencia dos (2) veces más elevadas que las poblaciones de zonas rurales (tal diferencia es

Para el año 2000, se estimó que en el continente ameri- cano, treinta y cinco (35) millones de personas padecían de diabetes mellitus en el grupo de los adultos; y de este volumen de diabéticos, 54 % (diecinueve millones de per- sonas), vivía en América Latina y el Caribe, con las si- guientes características:

importante, en la medida en que conocemos la migración progresiva de la población rural a las áreas urbanas, y éste es un fenómeno altamente identificado en la región de las Américas), Existe una relación inversa entre el nivel educacio- nal de la población y el grado de afectación por la enfermedad.

Gráfico 1:

Prevalencia de la diabetes mellitus en el mundo. Proyecciones. Año 2000. Prevalencia 0,9 - 1,2 %
Prevalencia de la diabetes mellitus en el mundo. Proyecciones. Año 2000.
Prevalencia
0,9 - 1,2 %
1,3 - 7,5 %
7,5% y más
Fuente: King y col., Global Burden of Diabetes
Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema • En la población de veinte años y más,

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema

Gráfico 2:

Prevalencia de la diabetes mellitus en las Américas. Año 2000. Prevalencia: 3,1 – 4,0 % 4,1
Prevalencia de la diabetes mellitus en las Américas.
Año 2000.
Prevalencia:
3,1 – 4,0 %
4,1 – 5,0 %
5,1 – 6,0 %
6,1 – 8,1 %
Fuente: Diabetes Care. 1998.
Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema Gráfico 2: Prevalencia de la diabetes mellitus en las

Al categorizar la distribución de la prevalencia de la dia- betes mellitus en la población adulta en la América con- tinental, por países (Ver Gráfico. 2), se aprecia que exis- ten diferencias.

En 1998, como parte de los datos aportados por el registro de Diálisis y Transplante Renal de la Sociedad Latinoame- ricana de Nefrología e Hipertensión, se identificó a la DM como la etiología más frecuente (22,9%) de la insuficien-

Cuadro 2:

cia renal crónica (dando cuenta de la información reco- lectada en ocho países americanos), siendo lo anterior más evidente en Puerto Rico (62%), Ecuador (43%) y Venezue- la (33%) (países donde ocupa el primer lugar como etiolo- gía más frecuente de la IRC), siguiendo en orden de im- portancia: Panamá (25%), Argentina (23%) y Uruguay (17%) (en los cuales se ha identificado en el segundo lu- gar, como etiología de la IRC) y Colombia (19%) (donde ocupa el tercer lugar como etiología de la IRC).

Estudios de Prevalencia de la diabetes mellitus en Venezuela. 1963 – 1978.

Año

Investigador

Lugar

n

Edad

Prevalencia

  • 1963 Velez (INN)

Ocho estados

480 p.

> 30 a.

5,9 – 6,1 %

  • 1966 West (INN)

Caracas

530 p.

> 5 a.

0,9 %

  • 1972 Castillo

Barquisimeto

6.000 p.

> 20 a.

2,6 %

  • 1978 Nucete

Mérida

378 p.

30 – 59 a.

3,7 %

Fuente: Grupo de Consenso DM. 2002.

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema

Se estima que para el año 2025, las cifras de diabéticos del continente americano ascenderán a sesenta y cuatro millones, y cuarenta millones de ellos (62%), correspon- derán a América Latina y el Caribe.

Diabetes Mellitus en Venezuela

a una codificación de la “Causa Básica” de defunción, en un intento por estandarizar la clasificación de las en- fermedades en el ámbito internacional. Actualmente, la Clasificación Internacional de Enfermedades, está en su décima revisión (en vigencia desde 1996, en Venezuela y

en el resto del mundo).

Estudios de prevalencia

La primera reseña sobre diabetes mellitus (DM) hecha en Venezuela, la realizó el Dr. José María Vargas, el 5 de mayo de 1829 (hace ya 173 años), con la descripción de un caso “con un grado considerable de diabetes”

Algunas encuestas poblacionales para el estudio de la prevalencia de la DM, realizadas en el país, a lo largo de varios años, se describen a continuación (Ver Cua- dro 2). Es importante destacar que existe registro de mu- chos otros trabajos que han intentado describir visio- nes del problema de salud pública, tal como lo es la DM y sus factores de riesgo; pero estos no han sido publica- dos o no muestran la descripción óptima de la metodo- logía utilizada, dificultando las posibilidades de comparabilidad.

Conforme a la cifra de prevalencia para Venezuela en el año 2000, estimada entre el 5,1 y el 6,0 % , y a la población esti- mada para el año 2002, cercana a los veinticinco millones de habitantes (25.088.980 personas), según el Censo Nacio- nal de Población y Vivienda del año 1991, entonces se esti- maría que el volumen de diabéticos tipo 2 esperado para este año, estaría ubicado entre un millón doscientos ochenta mil (1.279.538) a un millón quinientos cinco mil (1.504.339). Y en lo concerniente a la DM1, según estudios fechados en el año 1992, la prevalencia nacional estaría cercana al 0,5 por 100.000 habitantes (un aproximado de 126 pacientes para el año 2002). A este respecto, esta última cifra, nos parece del todo inverosímil.

Registros de morbilidad

Tanto para la morbilidad como para la mortalidad, y con fines eminentemente estadísticos, muchos países del mundo decidieron desde principios del siglo XX, acogerse

Es importante destacar que la información sobre morbilidad que a continuación presentaremos, refleja la realidad que los datos aportan; sin embargo, advertimos, que ésta dista mucho de representar la verdadera dimensión de la situa- ción de la diabetes mellitus en el país.

Revisaremos los sistemas de registro de morbilidad estableci- dos por los entes prestatarios de salud de mayor cobertura: el MSDS y el IVSS. Con respecto al IVSS, no se logró acceder a la información procesada por esta institución.

En el presente, existen tres sistemas de registro en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, que aportan datos sobre la morbilidad por diabetes mellitus:

El propio del Programa Nacional de Diabetes (PND), con registro de “fichas de casos”; pero sin apoyo tec- nológico que permita tener apreciaciones de la situa- ción de la morbilidad por consulta. En pleno funcio- namiento desde el año 1975 hasta el año 1999. El sistema EPI, con registro de las consultas desde la Dirección de Vigilancia Epidemiológica, vigente en su última versión, desde el año de 1996. El Sistema Automatizado del Modelo de Atención Integral (SISMAI), en funcionamiento desde los años 2000-2001.

Estos tres sistemas comparten algunas características co- munes (Ver Cuadro 3):

Los datos se basan en el “hecho médico” denomi- nado “Consulta”, de modo que la data totalizaría el número de “consultas realizadas”, y no, necesa- riamente, el número de pacientes (excepto el siste- ma PND). Solo se incluyen variables relacionadas con la característica “persona”, en los registros del PND y el SISMAI.

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema

Cuadro 3. Sistemas de Registro

MORBILIDAD:

MSDS

PND, Sistema “EPI”, “SISMAI”

De cobertura nacional: Establecimientos de

atención médica Flujo de la información de manera “vertical”

y “piramidal”, con periodicidad mensual Basado en el hecho: “Consulta”

Registro del dato: “Actividad”

Datos registrados especificados por tipo de DM, sexo, entidad federal, complicaciones

Fuente: Grupo de Consenso. DM. 2002

Los datos aportados por los sistemas muestran cifras disímiles, a pesar de estar basados en el registro de la ac- tividad “Consulta” (Ver Cuadro 4). Esto podría deberse a la diferencia per se de los servicios, al nivel de uso del servicio por parte de los pacientes, a la cobertura de las redes de centros notificantes, a la incomparabilidad de los criterios diagnósticos, o simplemente a la diferencia en las fuentes de elaboración de los datos:

El PND es elaborado principalmente en las consul- tas especializadas (“Consulta Externa”) de las Unidades de Diabetes,

Cuadro 4. Morbilidad por diabetes mellitus

NÚMERO DE CASOS NUEVOS ANUALES

Años/Registro

PND

EPI

SISMAI

  • 1977 40.208

2.541

 

8.464

  • 1988 48.747

 
  • 1999 69.389

12.766

 

86.092

  • 2000 891

5.519

  • 2001 sin información

sin información

12.262

Fuente: Archivos Programa Nacional de Diabetes. MSDS. 1997-

  • 2000. Situación de la Morbilidad en Venezuela. DVE. MSDS. 1997-

  • 2000. Archivos Electrónicos SISMAI. OTIC. MSDS. 2000-2001.

El EPI, es elaborado por los médicos generales

ubicados en ambulatorios rurales, urbanos y en algunos hospitales,

El SISMAI, es elaborado tanto en las consultas genera-

les realizadas en Ambulatorios y/o Hospitales, como en algunas especializadas (“Consulta Externa”).

Según los datos registrados a través del sistema “EPI”, la casuística por DM en el periodo 1991-2000 presenta una ten- dencia ascendente, con creciente aumento del número de pacientes: entre 3.000 a 10.000 “casos nuevos” por año en los primeros siete años (1990-1997), acentuándose tal au-

mento al doble (20.000 “casos nuevos” por año) en los últi- mos tres años del periodo revisado (1998-2000), cuando el riesgo de padecer de DM lo presentaron más de doscientos individuos por cada 100.000 personas en los años 1998 y 1999 (217, 297, respectivamente), y 356 diabéticos/100.000 habi- tantes para el año 2000 (Ver Cuadro 5 y Gráfico 3). Esto qui- zás, debido a que los establecimientos de atención médica brindan una oferta de servicio, reforzado por los cambios efec- tuados en el modelo de atención en los últimos dos años re- visados y, además, por el evidente crecimiento de la necesi- dad de la población de tales servicios.

Cuadro 5: Morbilidad por diabetes mellitus. Venezuela. 1991-2000.

Años

Nº de casos

Tasa

  • 1991 91,4

18.253

21.974

  • 1992 107,5

  • 1993 123,6

25.846

  • 1994 121,2

25.917

33.483

  • 1995 153,3

  • 1996 191,0

42.021

40.208

  • 1997 179,0

48.747

  • 1998 212,7

  • 1999 296,8

69.389

  • 2000 356,2

86.092

Fuente: Situación de la Morbilidad en Venezuela. DET - MSDS.

1991-1998; DVE - MSDS. 1999 - 2000

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema

Gráfico 3. Diabetes mellitus. Morbilidad. Tasas específicas anuales. Venezuela 1991 - 2000

0 50 400 350 300 250 200 150 100 Tasas específicas
0
50
400
350
300
250
200
150
100
Tasas específicas

1991 1992 1993

1994

1995 1996 1997

Años

1998 1999 2000

Fuente: Situación de la Morbilidad en Venezuela. DET - MSDS. 1991- 1998; DVE - MSDS. 1999 - 2000

Reflejo de los datos obtenidos bajo el sistema de registro “SISMAI”, en el año 2001, se identifica:

Se registró un total de 42.197 consultas, información proveniente de once (11) entidades federales (Anzoátegui, Aragua, Apure, Barinas, Carabobo, Cojedes, Guárico, Portuguesa, Sucre, Yaracuy y Zulia), de las cuales, 30% son consultas de primera.

73,5 % de los casos fueron diagnosticados como DM2, 20,6 % como DM1, 1,6 % como diabetes gestacional (DG).

De las 777 complicaciones agudas reportadas, 65% se debió a hipoglicemia y el resto, a cetoacidosis.

Del total de complicaciones crónicas reportadas (4.868), 39% correspondió a neuropatías (periféricas y autonómicas), 20% a retinopatías, 20% a pie diabéti- co, 13% a nefropatías, 8% a vasculopatías periféricas.

Por identificación de discapacidad (717 reportes), se notifican sólo las amputaciones (38%), amaurosis (34%) e insuficiencias renales terminales (28%).

Con respecto a la información sobre morbilidad por egreso hospitalario, no se logró acceder a la información proce- sada (MSDS).

Registros de Mortalidad

El sistema de registro de mortalidad, tiene las siguientes

características (Ver Cuadro 6).

Cuadro 6. Sistemas de registro

MORTALIDAD:

MSDS

Sistema de registro de mortalidad

De cobertura nacional: Establecimientos de

atención médica y prefecturas y/o jefaturas civiles (MSDS - MRIJ). Flujo de la información de manera “vertical”

y “piramidal”, con periodicidad mensual Basado en el hecho: “Muerte”.

Registro del dato: “Defunción”.

Datos registrados especificados por tipo de DM, sexo, grupo de edad, entidad federal.

Fuente: Grupo de Consenso. DM. 2002

El registro de la mortalidad en Venezuela, es considera- do desde hace varias décadas como uno de los mejores, dada su baja tasa de subregistro. No obstante, en el caso de las estadísticas de mortalidad por DM, deben ser con- sideradas con las limitaciones que se han reconocido a tales datos en otros países. Se estima que la mortalidad real por esta causa sea mucho mayor, pues una propor- ción importante se atribuye a enfermedades del corazón, accidentes cerebrovasculares o nefropatías.

Es importante resaltar que en las codificaciones de la causa de muerte por diabetes mellitus, tipo 1 (E10) y tipo 2 (E11), no se especifican las complicaciones cardiovasculares. Por lo anterior, es importante solicitar la revisión de la CIE-10 con respecto a DM, al Centro Venezolano de Clasificación de En- fermedades en Caracas (CEVECE), el cual es el centro de re- ferencia de la OMS/OPS para los países hispano-parlantes, con el fin de corregir lo que se considera una deficiencia.

Los primeros registros sobre mortalidad se inician con la creación del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, en

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema

el año de 1936. Se aprecia que la tendencia es el aumento en 12,5 veces en 64 años de revisión, desde 2 defunciones por cada 100.000 personas (1936), a cerca de 25 defuncio- nes por cada 100.000 personas, en el año 2000, aprecián- dose una diferencia de incremento a partir del año 1980. La tasa de mortalidad por DM en el periodo 1936-1975, se incrementó en una defunción por cada 100.000 habitan- tes cada 4 años; y en el periodo 1980-2000, tal incremento fue de tres muertes por cada 100.000 habitantes, cada 4 años (Ver Cuadro 7 y Gráfico 4). De hecho, los cambios del “peso” de la mortalidad por DM, evidencian su evolución en el lugar como causa de muerte, con respecto al total de todas las defunciones registradas, ubicándose (E10, E11, E14) en el último quinquenio (1996-2000) en el sexto lu- gar, tanto para la Mortalidad General como para la Morta- lidad masculina (Ver Cuadro 8), y en el quinto lugar, para la Mortalidad femenina.

Cuadro 7: Mortalidad por diabetes mellitus. Tasas específicas por cada cinco años. Venezuela. 1936-2000.

Gráfico 4. Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasas específicas* por cada 5 años. Venezuela 1936-2000.

5 0 30 25 20 15 10 Tasas específicas
5
0
30
25
20
15
10
Tasas específicas

1936 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Años

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1936-2000.

Cuadro 8. Diabetes mellitus. Lugar de ubicación en el listado de las primeras causas de mortalidad en Venezuela y valor porcentual con respecto a todas las causas de muerte. Venezuela 1940 – 2000

Año

Tasas

Año*

Lugar**

Año*

Lugar**

%***

  • 1936 2,0

  • 1940 NR

  • 1966 4,5

6

  • 1940 1,9

  • 1950 NR

6

  • 1997 5,0

  • 1945 2,4

  • 1960 18

6

  • 1998 4,8

  • 1950 2,8

  • 1970 12

  • 1999 5,5

5

  • 1955 4,2

  • 1980 10

  • 2000 5,6

6

  • 1960 4,9

  • 1990 9

 
  • 1965 6,1

  • 2000 6

 
  • 1970 NR: no referido en las primeras causas. * Año en referencia.

8,1

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1940-2000.

 
  • 1975 ** Lugar dentro de las Primeras Causas de Mortalidad.

11,3

*** Porcentaje con respecto al total de defunciones.

  • 1980 9,2

12,0

En los últimos quince años (1986-2000), la tasa de mortali-

  • 1985 dad del año 2000 ha aumentado casi al doble, con respecto
    1990

14,1

al año 1986. Se aprecia así, año a año, el progresivo aumen-

  • 1995 to de las muertes referidas a la DM, con una inflexión verifi-

19,2

  • 2000 cada por registro en el año 1998 (Ver Gráfico 5).

24,6

Fuente: Anuario de Mortalidad. Dirección de Información y Estadísticas. MSDS. 1991-2000.

La casi totalidad de las defunciones atribuidas a la DM (1996-2000), fueron codificadas como diabetes mellitus

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema

Gráfico 5. Diabetes mellitus, Mortalidad. Tasas específicas anuales. Venezuela 1986 - 2000

0 5 10 15 20 25 30 Tasas específicas
0
5
10
15
20
25
30
Tasas específicas

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Años

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1986-2000.

tipo 2 (52%), diabetes mellitus tipo 1 (5%), diabetes mellitus no especificada (43%). Llama la atención esta última ci- fra, pues ésta es producto de la falta de especificidad en el momento de elaboración del Certificado de Defunción por parte del médico firmante.

En promedio (1996-2000), mueren aproximadamente 14 diabéticos cada día en Venezuela (aproximadamente 7 mujeres y 7 hombres). Si acercásemos las cifras a nú- meros enteros, se podría afirmar que cada dos horas, aproximadamente, muere una mujer y un hombre por diabetes mellitus.

Según la variable sexo (1991-2000), se aprecia un compor- tamiento parecido en la mortalidad de hombres y mujeres en los últimos diez años referenciados, con el predominio de riesgo de muerte por DM en las mujeres (Ver Gráfico 6).

Gráfico 6. Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasas específicas* anuales según sexo del fallecido Venezuela. 1991-2000.

0 5 10 15 20 25 30 Mujeres Hombres Ta sas específicas
0
5
10
15
20
25
30
Mujeres
Hombres
Ta sas específicas
  • 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Años

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS 1991 - 2000

Al evaluar la distribución de la mortalidad por grupos de edad, se verifica que existe una relación directamente pro-

porcional entre la edad y el riesgo de morir por DM (a ma-

yor edad, mayor riesgo), situación que se acentúa en los

distintos grupos de edad mayores de 45 años. Sin embargo,

al revisar la mortalidad por grupos de edad y sexo, se obser-

va que el riesgo de morir por DM es muy parecido para

ambos sexos en los grupos menores de quince años; a par-

tir de esa edad y hasta los 64 años, predomina la mortali- dad en los hombres, y a partir de los 65 años de edad, el

riesgo de morir de las mujeres es mayor que el de los hom-

bres (Ver Cuadro 9, Gráfico 7). En el grupo de los mayores de quince años de edad, la mortalidad es parecida a la re- gistrada en algunos otros países americanos.

Cuadro 9: Tasas de mortalidad por diabetes mellitus, según grupos de edad y sexo. Pro- medio quinquenal. Venezuela. 1996-2000.

Promedio 96-00

Masculino

Femenino

0

- 4 años

0,3

0,4

5

- 14 años

0,2

0,4

15

- 24 años

1,1

1,4

25

- 44 años

5,2

3,7

45

- 64 años

59,3

49,7

65

y más años

289,0

332,4

 

Todos

20,6

23,8

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1996-2000.

Gráfico 7. Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasas específicas por sexo y grupos de edad: prome- dio quinquenal. Venezuela 1986 - 2000.

1 1000 0 100 10 Hombres 0,1 Mujeres Ta sas específicas 25 - 44 65 y
1
1000
0
100
10
Hombres
0,1
Mujeres
Ta sas específicas
25 - 44
65 y más
15 - 24
45 - 64
5 - 14
0 - 4

Grupos de edad en años

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS 1996 - 2000

Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema

Distribuyendo las tasas de mortalidad promediada de dos años (1999-2000), y distinguiéndola por entidades federa- les (Ver Gráfico 8), se aprecia que en el país, el riesgo de morir por DM se estima en 24,4 defunciones por cada 100.000 habitantes. Ubicando las tasas según el promedio nacional (X: 23,3; 1DE 7,9), la gran mayoría de los esta- dos se ubican en la proximidad del promedio nacional (re- gión norte-costera, región oriental, región occidental y re- gión de Guayana). En el extremo, con las tasas más eleva- das se identifica a Barinas y Trujillo (44 y 36 defunciones por cada 100.000 habitantes, respectivamente), y en el ex- tremo contrario, a los estados Portuguesa, Cojedes, Ama- zonas, Apure y Delta Amacuro (con tasas menores de 16 defunciones por cada 100.000 habitantes).

Gráfico 8. Prevalencia de la mortalidad por diabetes mellitus. Tasas específicas por enti- dades federales. Venezuela.
Gráfico 8. Prevalencia de la mortalidad por
diabetes mellitus. Tasas específicas por enti-
dades federales. Venezuela. 1999-2000
Prevalencia:
11,1 - 15,2%
15,3 – 31,1%
31,2% y más
Diabetes Mellitus: Una Visión Epidemiológica del Problema Distribuyendo las tasas de mortalidad promediada de dos años

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE-MSDS. 1999-2000.

La letalidad por diabetes mellitus, evidencia una tendencia progresiva a la disminución, a lo largo de los últimos diez años de registro, tomando en cuenta las cifras de morbilidad aportadas por el sistema EPI (Ver Gráfico 9). Podría orientar- nos tal comportamiento hacia la creencia según la cual el riesgo de morir de un diabético por las complicaciones iden- tificadas (en la CIE-10), ha disminuido, dado los progresos tecnológicos en los tipos de intervenciones (educación, nu- trición, medicamentos, procedimientos); complementado por el aumento significativo en el riesgo de padecer DM.

Gráfico 9. Diabetes mellitus. Letalidad. Tasas es- pecíficas anuales. Venezuela. 1991 - 2000.

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Tasas específicas
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Tasas específicas
  • 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Años

Fuente: Situación de la Morbilidad en Venezuela. DVE. MSDS. 1991-2000. Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1991-2000

Con respecto a la revisión de los Certificados de Defun-

ción (a manera de revisión y corrección de la mortalidad

por diabetes mellitus asociada a muertes cardiovasculares u otras, o referida como enfermedad asociada), no se lo- gró acceder a tal base de datos (MSDS).

Conclusiones

La información sobre morbilidad, aunque es reflejo

de la realidad que los datos aportan, se considera

que está lejos de representar la verdadera dimensión de la situación de la diabetes mellitus en el país. Es importante considerar la solicitud de la revisión

de la CIE-10, con respecto a DM, al Centro Venezo- lano de Clasificación de Enfermedades en Caracas (CEVECE), centro referencia de la OMS/OPS para los países hispano-parlantes, con el fin de corregir, lo que consideramos una deficiencia en el codificador de las complicaciones por DM. Venezuela no cuenta con un sistema de vigilancia

epidemiológica óptimo y de calidad de la diabetes mellitus y sus factores de riesgo. A pesar de ello, la diabetes mellitus, por su magnitud (prevalencia no conocida, sexta causa de mortalidad, tendencia progresiva al aumento de la morbilidad y la

mortalidad), su trascendencia (alta tasa de discapa- cidad) y la vulnerabilidad del daño para ser interveni- do (identificación de factores de riesgo, estrategias

 

cializada o no especializada), hasta que egrese. Con enfoque hacia la promoción de la cali-

promocionales existentes, medios de diagnóstico de aplicación masiva), debe ser considerada en Venezue- la como un problema de salud pública.

dad de vida y de la salud endocrino- metabólica. Información proveniente de los registros de los egresos hospitalarios.

Proposición

 

Información proveniente de los registros de

 

mortalidad.

Diseñar un proyecto de sistema de vigilancia epidemiológica (SVE) para diabetes mellitus, en el

 

Información proveniente de sistemas de regis- tros de consumo de medicamentos trazadores.

marco de las enfermedades crónicas degenerativas no transmisibles, liderizado por el Programa Na-

El SVE para la DM y sus factores de riesgo, deberá

cional de Diabetes del MSDS, con la participación de las sociedades científicas, universidades y ONG.

contar con las siguientes características:

Tal SVE, debería contar con los siguientes compo-

 

Ser estandarizada por el PND. Tener cobertura nacional, con inclusión de

nentes o fuentes de datos:

 

los entes públicos y privados, de carácter institucional u organización civil (MSDS,

 

Información proveniente de encuestas poblacionales estandarizada por el PND. Con cobertura nacional, información prove-

IVSS, IPASME, Red de Sociedades Científicas, ONG, médicos en ejercicio privado).

 

niente de encuestas poblacionales de facto-

Garantizar la evaluación de la calidad de la

 

res de riesgo. Con evaluación de la calidad, información proveniente de sistemas de registros de casos (pacientes que acuden a la consulta, espe-

atención prestada, incluyendo el conocimiento del impacto logrado por las medidas interven- toras y el grado de satisfacción de los usuarios.

Definición, Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

Definición, Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

Definición

Es un desorden metabólico con etiología multifactorial, caracterizado por una hiperglucemia crónica debida a la resistencia periférica a la insulina, disfunción secretora de esta hormona o ambas, lo cual produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas y, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos san- guíneos.

f.- Infecciones. g.- Formas infrecuentes de diabetes autoinmune. h.- Otros síndromes genéticos, algunas veces asociados con diabetes. IV.- Diabetes gestacional.

Criterios de diagnóstico de la diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa. (Tabla 1)

Clasificación

Es posible aplicar cualquiera de los siguientes parámetros:

I.- Diabetes tipo 1.

1) Síntomas clínicos de diabetes, más un nivel de

  • a. Autoinmune.

glucemia en cualquier momento del día igual o

  • b. Idiopática.

II.- Diabetes tipo 2 III- Otros tipos de diabetes. a.- Defectos genéticos de la función de la célula

mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l); los síntomas principales de diabetes son poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso no justificada. 2) En presencia o ausencia de síntomas cardinales,

beta. b.- Defectos genéticos en la acción de la insulina. c.- Enfermedades del páncreas exocrino. d.- Endocrinopatías. e.- Diabetes inducida por drogas o sustancias químicas.

3)

glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl (7 mmol/l), que se repita en una determinación realizada los días siguientes, sin haber recibido tratamiento. Glucemia igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l), dos horas después de una sobrecarga oral de 75 gra- mos de glucosa en ayunas.

Definición y Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa, a través de plasma o suero venoso. Valores expresados en mg/dl.

Diagnóstico

Ayunas

2 horas post carga

Normal

Menor de 110

Menor de 140

Glucemia en ayunas alterada (GAA)

110 – 125

Si es medida, menor de 140

Intolerancia a la glucosa (ITG)

Menor de 126

140 – 199

Diabetes mellitus (DM)

Igual o mayor de 126

Igual o mayor de 200

La Glucemia en ayunas alterada (GAA) es considerada como una variante de la intolerancia a la glucosa.

Recomendaciones y definiciones:

  • a) Ayunas: se define como un periodo sin ingesta caló- rica mayor de 8 horas.

  • b) Se recomienda la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), en lugar de la curva de tolerancia glucosada (CTG). Esta consiste en la cuantificación de la glucemia 2 horas después de ingerir 75 g de glucosa en ayunas. Usualmente se mide también la glucemia basal previa a la sobrecarga.

  • c) Los métodos de glucometría rápida son más varia- bles y no son recomendables para el diagnóstico. Tampoco deben ser utilizados como criterio de diag- nóstico, la hemoglobina glucosilada, fructosamina, insulina o péptido C.

  • d) Los valores diagnósticos expuestos, son aplicables al plasma o suero venoso. En la medida de lo posible, son recomendables para el laboratorio clínico mé- todos enzimáticos y automatizados.

  • e) El plasma o suero debe separarse por centrifugación lo más pronto posible, para evitar que la glucólisis disminuya la glucemia; en caso de no ser posible, mantener la muestra refrigerada, a temperaturas comprendidas entre 1 y 4 grados centígrados.

  • f) Los valores en mmol/l son convertidos en mg/dl, multiplicando por 18 y aproximando al número entero más cercano.

  • g) La determinación de la glucemia en ayunas tiene una baja sensibilidad para detectar la intolerancia a la glucosa, la cual es una condición de alto riesgo de diabetes y aterosclerosis.

  • h) De acuerdo al estudio DECODE, el cual reúne más de 10.000 personas de diversos grupos étnicos en Europa, los valores de glucemia en ayunas más específicos y sensibles son: 104 mg/dl, con IMC menor de 25 Kg/m 2 y 116 mg/dl con IMC mayor de 25 Kg/m 2 .

Condiciones óptimas para la realización de la PTOG:

  • a) Ayuno de 8 a 14 horas; se permite tomar agua.

  • b) Ingerir 75g de glucosa diluida en 300 ml de agua con sabor o sin él, a temperatura ambiente, en un periodo no mayor de 5 minutos.

  • c) Durante la PTOG el sujeto debe mantenerse en re- poso. No fumar.

  • d) Evitar restricciones en la dieta, durante los 3 días previos a la PTOG, ingiriendo un mínimo de 150g de glúcidos al día.

  • e) Evitar cambios en la actividad física habitual los tres días previos.

  • f) En la medida de lo posible, la PTOG no debe ser realizada durante procesos infecciosos activos o enfermedades intercurrentes. En caso contrario, debe reportarse en el informe.

  • g) En la medida de lo posible, debería interrumpirse el consumo de medicamentos que interfieran con la prueba, por lo menos 12 horas antes. En caso con- trario, debe indicarse en el informe.

  • h) Los pacientes con VIH que reciben inhibidores de proteasas pueden tener resultados alterados.

  • i) En niños, la carga de glucosa se calcula en 1,75 g por Kg de peso corporal, no excediéndo de 75g de glucosa.

Definición y Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

Condiciones mínimas para la pesquisa de la diabetes

  • e) Resistencia previa a la insulina.

mellitus.

  • f) Menor de 50 años con enfermedad coronaria.

1) Cada tres años en personas mayores de 45 años que no tengan factores de riesgo de diabetes

  • g) Hipertensión arterial, con valores mayores de 140/90 mm de Hg.

mellitus.

  • h) Hiperuricemia.

2) Una vez al año a personas con uno o más de los

  • i) Albuminuria.

siguientes factores de riesgo:

  • j) Neuropatía periférica.

  • a) Intolerancia a la glucosa.

  • b) Índice de masa corporal (IMC) mayor de 27 Kg/m 2 o con mayor frecuencia en caso de obesidad abdominal.

  • c) Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad.

  • d) Antecedentes obstétricos de diabetes gestacional y/o hijos con peso igual o ma- yor de 4.000g al nacer.

  • k) Síndrome de ovario poliquístico.

  • l) Niveles de triglicéridos mayores de 150 mg/ml con niveles de HDL-C meno- res de 35 mg/ml

  • m) Alteración previa de la glucosa.

  • n) Factores raciales. Se sugiere considerar la

condición de latino como factor de predispo- sición a la diabetes mellitus.

  • o) Acantosis nigricans.

Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional

Definición:

Es toda intolerancia a los hidratos de carbono de severi- dad variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Este término se aplica independien- temente del requerimiento o no de tratamiento con insulina, o de que la alteración persista o no después del embarazo. No excluye tampoco la posibilidad de que la alteración metabólica reconocida haya o no estado pre- sente antes del diagnóstico.

La importancia de la diabetes gestacional no sólo se li- mita al reconocido efecto deletéreo sobre la embarazada y su producto, sino que constituye un importante factor de riesgo para la aparición de diabetes tipo 2 en la mujer, que hace imperativo un control más cercano y la implementación de medidas para prevenir o retardar la aparición de esta enfermedad.

Prevalencia:

dos Unidos para blancos hispánicos y mexicanos y simi-

lar a la de los blancos de origen no hispánico; por lo cual se hace necesario redefinir el alto riesgo que atribuye la “American Diabetes Association” (ADA) a toda la pobla- ción latinoamericana en general, cuando esta asevera- ción pudiera ser sólo válida para los latinoamericanos residentes en Norte América y la población mexicana.

Diagnóstico de diabetes gestacional

Consideramos apropiado seguir los criterios actualmen- te aceptados por la OMS, por ser más sencillos y para uni- ficarlo con otros países. Estos criterio han sido también aceptados por la “Asociación Latino Americana de Dia- betes” (ALAD) en su reunión de consenso en 1997.

El éxito del tratamiento de la diabetes durante el emba- razo depende del diagnóstico precoz, con el fin de que la paciente y su producto se puedan beneficiar de una con-

ducta terapéutica y un seguimiento adecuado.

La prevalencia mundial puede variar entre 1% y 14% de todos los embarazos, dependiendo de la población estu- diada y de los criterios de diagnóstico utilizados. En Ve- nezuela, en un estudio prospectivo realizado en la Mater- nidad Concepción Palacios, con 3.070 gestantes (Febres, Zinmer y col.; 2000), se obtuvo una prevalencia de 2,71%. Otros estudios con menor casuística han reportado cifras comprendidas entre 2% y 4 %. De este estudio prospectivo se concluyó que la baja incidencia de DMG encontrada en nuestra población es menor que la reportada en Esta-

En la primera consulta prenatal es necesario evaluar todos los factores de riesgo de diabetes gestacional y medir la glucemia en ayunas. Si la determinación de la glucemia basal es igual o mayor de 105 mg/dl y se repite en ausen- cia de tratamiento, puede considerarse diagnóstico y se pue- de o no recomendar realizar la PTOG. Con niveles meno- res de 105 mg/dl se debe hacer la PTOG usando una carga oral de 75 g de glucosa a toda embarazada entre las sema- nas 24 y 28 (preferiblemente en la semana 24), realizando mediciones en ayunas y dos horas post carga.

Diabetes Gestacional

La determinación de la glucemia a las 2 horas post carga, es más sensible y es determinante para el diagnóstico y el trata- miento, por lo que para realizar la pesquisa se puede selec- cionar una sola determinación de glucemia a las 2 horas, después ingerir los 75g de glucosa. El uso de alimentos como estímulo, para luego medir la glucemia post-pandrial, aun- que aumenta la sensibilidad, no está suficientemente estan- darizado para usarlo como diagnóstico preciso de DMG.

Los resultados para el diagnóstico de DMG, se interpreta- rán de la siguiente manera: glucemia en ayunas en dos

oportunidades igual o mayor de 105 mg/dl (5,9 nmol/l) en cualquier momento del embarazo o glucemia dos ho- ras post carga igual o mayor de 140 mg/dl (7,8 nmol/l).

Criterio de diagnóstico

Investigación de alteraciones en la glucemia durante el embarazo, utilizando plasma o suero venoso y determi- nación de la glucemia con métodos convencionales de laboratorio clínico.

Tabla 2. Criterios de diagnóstico de diabetes gestacional

Ayunas

2 horas post carga

Normal

Menor de 105 mg/dl. Igual o mayor de 105 mg/dl.

Menor de 140 mg/dl Igual o mayor de 140 mg/dl.

Diabetes

gestacional (DMG)

Si el resultado después de las 24 semanas está dentro de valores normales, pero existen factores de riesgo, la prue- ba debe repetirse a la semana 32 de embarazo.

que la mayoría requirió insulinoterapia durante el emba- razo y más de 45 % presentó DM tipo 2 a los 5 años de seguimiento post alumbramiento.

Por el trabajo prospectivo que se ha venido realizando en la “Maternidad Concepción Palacios” y debido al segui- miento realizado a estas pacientes por más de 8 años des- pués del alumbramiento, Febres, Zinmer y col., sugieren usar de nuevo el término propuesto anteriormente por la OMS, similar al que se utiliza en ausencia de embarazo:

“Intolerancia Gestacional a la glucosa (IGG)”, debido a que las embarazadas que respondieron a las 2 horas con cifras de glucemia de 140 a 199 mg/dl, después de la sobre- carga, tuvieron un pronóstico significativamente mejor que el grupo cuya respuesta fue igual o mayor de 200 mg/dl, el cual se usó anteriormente como “Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Este primer grupo (IGG) debe consi- derarse siempre como una diabetes gestacional de mejor pronóstico, debido a que la mayoría se puede controlar con dieta y medidas no farmacológicas durante el embarazo, y a que menos de 7% desarrolló diabetes mellitus tipo 2 a los 5 años de seguimiento, a diferencia del grupo cuya res- puesta a las 2 horas fue igual o mayor de 200 mg/dl, en el

Factores de riesgo de diabetes gestacional

  • a) Obesidad o sobre peso.

  • b) Antecedentes familiares de DM tipo 2

  • c) Antecedentes de diabetes gestacional

  • d) Edad mayor de 25 años.

  • e) Antecedentes de recién nacidos macrosómicos (4 Kg o más)

  • f) Antecedentes de abortos repetidos

  • g) Antecedentes de mortinatos o recién nacidos falleci- dos en la primera semana.

  • h) Antecedentes de polihidramnios.

  • i) Presencia de glucosuria.

  • j) Glucemia en ayunas igual o mayor de 105 mg/dl durante el presente embarazo.

  • k) Hipertensión arterial.

  • l) Antecedentes de dislipidemia.

  • m) Antecentes de hiperinsulinemia.

  • n) Antecedentes de síndrome de ovario poliquístico.

Diabetes Gestacional

ñ) Acantosis nigricans

  • o) Uso de fármacos hiperglucemiantes.

Los factores de riesgo de mayor importancia son los ante- cedentes familiares en primer grado de diabetes, obesi- dad y edad de la paciente, particularmente aquéllas em- barazadas mayores de 30 años de edad.

momento del diagnóstico y al final del embarazo.

Urocultivo al momento del diagnóstico y al final del embarazo.

Nota: La glucosuria carece de utilidad durante el emba- razo.

Conducta

Criterios de buen control metabólico.

Una vez establecido el diagnóstico, la paciente debe ser atendida, de ser posible, por un equipo interdisci- plinario, integrado por un médico endocrinólogo o internista, con entrenamiento en diabetes mellitus, un obstetra, un perinatólogo, un pediatra, preferiblemente neonatólogo, un nutricionista y una enfermera con experiencia en atención y educación en diabetes mellitus, quienes evaluarán a la paciente semanal- mente, haciendo hincapié en la tensión arterial, pre- sencia de edemas, variación ponderal y análisis de los resultados del monitoreo.

Seguimiento

Seguimiento médico cada 15 días hasta la semana 32 y luego semanalmente, siempre que no existan complica- ciones que requieran controles más frecuentes. Control obstétrico quincenal hasta la semana 28 y luego sema- nalmente como consulta de alto riesgo.

Monitoreo

1) Glucemia en ayunas menor de 105 mg/dl en suero y menor de 95 mg/dl en sangre capilar.

2) Glucemia 2 horas después de las comidas menor de 120 mg/dl en suero y menor de 110 mg/dl en san- gre capilar.

3) Cetonuria negativa.

4) Hemoglobina Glucosilada A1c, menor de 7.

5) Ganancia de peso adecuada.

Nota: La hemoglobina glucosilada A1 (total), presenta un mayor grado de variabilidad y muchas veces no se correlaciona adecuadamente con el grado de control metabólico, por lo que, en lo posible, recomendamos el uso de hemoglobina A1c. Siempre hay que tener en cuenta que este parámetro refleja el promedio de glucosa que ha tenido el paciente durante los últimos 120 días.

Glucemias capilares en ayunas y dos horas después de las comidas: dos a cuatro días por semana (8 a 12 veces por semana).

La fructosamina que determina el grado de glucosilación de albúmina y otras proteínas circulantes, refleja el pro- medio de glucosa de los últimos 21 días y, cuando está dis- ponible, es de gran utilidad en el seguimiento de la emba- razada por ser un parámetro que cambia más rápidamen-

Glucemias plasmáticas en ayunas y dos horas des- pués del almuerzo: una vez a la semana.

te que la hemoglobina glucosilada. Deben utilizarse los valores de referencia del laboratorio que realiza el examen.

Cetonuria: en ayunas, interdiaria y cada vez que la glucemia capilar sea igual o mayor de 200 mg/dl

Objetivos del manejo

 

Mantener un estricto control metabólico.

Determinación de hemoglobina glucosilada A1c al

Vigilancia de la salud fetal.

Diabetes Gestacional

Atención obstétrica adecuada.

Mujeres con peso normal (IMC entre 20 y 24,9):

Cuidados inmediatos del recién nacido.

  • 30 kcal/kg peso actual/día; ganancia de peso de

 
  • 11 a 15 Kg.

Medidas para lograr un estricto control metabólico.

Mujeres con bajo peso (IMC menor de 20): 35 a

 
  • 40 kcal/kg peso actual/ día; ganancia de peso de

Se requieren las siguientes medidas terapéuticas desde el momento del diagnóstico:

 
  • 12 a 16 Kg.

Educación.

Contenido adecuado en los alimentos: Carbohidratos 50%,

Ejercicio físico

Plan de alimentación.

abundantes en fibra (preferiblemente provenientes de gra-

Actividad física.

nos, frutas y vegetales frescos), leche y productos lácteos ba-

Supresión del tabaquismo.

jos en grasas; proteínas 20 %; grasas (predominantemente

Insulina, cuando sea necesario.

no saturadas) 30 %. No deben usarse dietas inferiores a 1500

Apoyo psicológico.

Kcal, ni menos de 160 g/día de carbohidratos para evitar la

Educación

cetosis. Se sugiere distribuir la alimentación durante el día en 3 comidas moderadas a pequeñas y 2 a 4 meriendas para

Sin educación no es posible que se cumplan las demás medidas terapéuticas. Es imperativo impartir conocimien- tos generales sobre la DM y sus consecuencias durante la gestación y entrenar a estas pacientes para la determina-

evitar la cetosis y las elevaciones post-pandriales inadecua- das de la glucemia. El consumo total de calorías y el seden- tarismo parecen ser los factores más importantes.

ción de la glucemia capilar, cetonuria, preparación y se- lección de alimentos, prueba de movimientos fetales y uso de mezclas y administración de insulina cuando sea necesario. Posibilidad de desarrollar diabetes en el futuro y medidas preventivas.

Debe ser siempre moderado, que no cause estrés fetal, contracciones uterinas o hipertensión materna. Debe ser supervisado por el equipo de salud.

Alimentación

Se recomienda siempre realizar ejercicios aeróbicos moderados como caminar o, mejor aún, un ejercicio con

Insulina

La alimentación óptima es la que proporciona, en for- ma individualizada, las calorías y nutrientes necesa- rios para la óptima salud de la madre y el feto, ésta conlleva a la normoglucemia, previene la cetosis y

los brazos en posición sentada o con la parte superior del cuerpo, los cuales son seguros y facilitan el mantenimien- to de la euglucemia

permite una ganancia de peso adecuada. Desde el punto de vista práctico, usamos el índice de masa cor- poral (IMC) antes del embarazo para el cálculo de las calorías:

Está indicada cuando, a pesar de las medidas dietéticas, persisten niveles de glucemia mayores a los deseados du- rante dos semanas. Comenzar con dos inyecciones dia- rias de una mezcla de acción intermedia y de acción rá- pida, 30 minutos antes del desayuno y de la cena. Si el

Mujeres obesas (IMC mayor de 30): 20 kcal/kg peso actual/día; ganancia de peso igual o discretamente mayor de 7 Kg. Mujeres con sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9): 25 kcal/ kg peso actual/día; ganancia de peso de 7 a 11 Kg.

control metabólico no es adecuado, utilizar esquemas de tres o cuatro inyecciones al día. De acuerdo a experiencias recientes, parece prometedor el uso de análogos de insulina tipo LisPro en diabetes

Diabetes Gestacional

gestacional. Sin embargo, su uso no ha sido aprobado oficialmente.

1) Macrosomía fetal. 2) Alteraciones metabólicas: hipoglucemia,

Atención materna en el puerperio.

No se recomienda el uso formal de hipoglucemiantes orales, a pesar de la existencia de una publicación re- ciente en la que no se reportaron efectos deletéreos. En algunos casos de pacientes con abortos a repetición y re- sistencia a la insulina, algunos estudios reportaron re-

hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. 3) Síndrome de dificultad respiratoria 4) Policitemia.

sultados satisfactorios continuando el metformin duran- te el embarazo, sin embargo faltan evidencias clínicas

Recomendar la lactancia.

para incorporarlo como pauta terapéutica definitiva.

Mantener una dieta adecuada no menor de 1800 calorías.

Vigilancia de la salud fetal.

Omitir la terapia con insulina, si está indicada.

Estricto control médico y obstétrico

Reclasificación metabólica de la madre

Ecosonogramas periódicos.

después del parto.

Eco-doppler fetal: especialmente en casos complica-

dos (hipertensión crónica, oligoamnios, RCIU, an- tecedentes de mortinato, etc.) Eco-cardiografía: preferiblemente con DG diagnos-

  • a) Medir la glucemia en ayunas entre las 6 y 12 sema- nas siguientes al parto, para determinar si reúne o no los criterios de diagnóstico de diabetes tipo 2. Si

ticada en el primer trimestre. Auto monitoreo de movimientos fetales, 1 hora después del almuerzo y de la cena a partir de la

son menores de 126 mg/dl, está indicada la PTOG con carga oral de 75 g de glucosa al terminar la lactancia, luego medir la glucemia anualmente.

semana 28, durante 30 minutos. Perfil biofísico.

  • b) Educación para la prevención de la diabetes mellitus tipo 2, por tratarse de una paciente de alto riesgo.

Atención obstétrica adecuada.

  • c) Discutir métodos de planificación familiar (anticoncepción).

Inducción de la madurez pulmonar fetal a las 32 semanas, con fármacos no esteroideos, bromexina (Bisolvón ® ), si el médico lo considera necesario.

  • d) Tener en cuenta que la recurrencia de DG en futu- ros embarazos varía de 30 a 50 %.

Alumbramiento vaginal o por cesárea a las 38 – 39 semanas, dependiendo de las condiciones de cada caso.

Es necesario recomendar siempre modificaciones en el estilo de vida que contribuyan a prevenir o reducir la

Cuidados inmediatos del recién nacido.

ganacia de peso, así como el incremento de la actividad física después del embarazo, lo cual puede reducir o re- tardar el riesgo de diabetes.

Dirigidos a detectar y tratar las complicaciones neonatales, las cuales frecuentemente son:

Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2

Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2

La diabetes es una enfermedad metabólica asociada a un

 

nos, nativos y afroasiáticos

alto riesgo cardiovascular. Su aparición y desarrollo pue-

Edad mayor de 45 años o 30 años con un IMC

den ser modificados mediante medidas terapéuticas apro- piadas. En la actualidad hay 160 millones de diabéticos

> 25 Kg/m 2 Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2

en el mundo y se espera que esta cifra se incremente a 300 millones en 2025; este incremento está directamente

en familiares en primer grado Obesidad visceral

relacionado con el aumento alarmante de la obesidad,

Hipertensión arterial

que en muchos países esta cercano al 30%.

Síndrome de ovario poliquístico

Diabetes gestacional

Existe una predisposición genética para el desarrollo de la

Madres cuyo hijo al nacer pese 4 Kg o más

diabetes, que es activada por factores ambientales modifica-

Otros:

bles, como lo son la obesidad y el sedentarismo, que conlle-

Acantosis nigricans

van inicialmente al desarrollo del síndrome metabólico (lla-

Macrosomía

mado anteriormente síndrome X, síndrome de resistencia a

Hiperandrogenismo (acné, hirsutismo y

la insulina, síndrome plurimetabólico, cuarteto de la muer- te y cardiometabólico) caracterizado por un estado de

alopecia) Adrenarquia temprana, menopausia precoz,

insulinorresistencia, con una progresiva disminución de la secreción de insulina y consecuente desarrollo de diabetes

multiparidad Bajo peso al nacer

mellitus tipo 2, síndrome al cual nos referiremos en forma

Antecedente de polihidramnios

más detallada posteriormente, por sus implicaciones de ries-

Antecedentes de mortinato o recién nacido

go de diabetes, así como de enfermedad cardiovascular.

fallecido en la primera semana. Gota

Factores de Riesgo de Diabetes Tipo 2

Enfermedad hepática grasa no alcohólica

 

Clínicos

Metabólicos

Alta ingesta de grasas, particularmente saturadas

Glucemia en ayunas alterada (GAA)

Alta ingesta calórica

Intolerancia a la glucosa (IG)

Sedentarismo

Dislipidemia: particularmente triglicéridos > 250

Grupos étnicos de alto riesgo: afroamericanos, lati-

mg/dl y HDL < 35 mg/dl

Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2

Prueba de tolerancia anormal a las grasas

Los antecedentes familiares en primer grado contemplan

Niveles elevados de insulina basal

padre y hermanos, aunque se deja la posibilidad de am-

HOMA > 2.5

pliar el grado de consanguinidad en la investigación del

Hiperuricemia

antecedente.

Microalbuminuria

Se considera ingesta elevada de grasas, al aporte calórico

diario de grasa mayor de 30%. Elevación de la ingesta de

grasas saturadas, corresponde a una ingesta superior a la

tercera parte de dicho porcentaje; sus fuentes son de ori-

gen animal, aportadas por carnes rojas y derivados lác-

teos y de origen vegetal, encontradas en alimentos y pro-

ductos comerciales preparados con aceites de coco y pal-

ma. Es importante mencionar que las grasas de tipo trans

se comportan, en su mayoría, como grasas saturadas.

Hipertensión arterial:

Valores mayores de 130/85 mmHg.

Dislipidemia:

Nivel de HDL menor de 40 mg% en hombres y 50 mg% en

mujeres; nivel de triglicéridos mayor de 130 (valores para

Venezuela), elevación de LDL patrón B o LDL pequeña y

densa, no cuantificable de rutina. Se puede inferir su ele-

vación en presencia de hipertrigliceridemia.

La obesidad está relacionada con la ingesta calórica elevada,

sedentarismo y consumo elevado de bebidas alcohólicas.

Clínicamente se determina a través de la estimación del índice

de masa corporal (peso/talla 2 ) considerándose obesidad un

índice igual o mayor de 30 Kg/m 2 . El índice cintura/cadera

(ICC) ha sido sustituido por la medida de la circunferencia

abdominal o de la cintura (CC), la cual tiene una buena co-

rrelación con la grasa abdominal, considerándose factor de

riesgo mayor hasta 102 cm en el hombre y 88 cm en la mujer.

Para realizar esta medida se pasa el centímetro por una lí-

nea media entre el borde de la última costilla y la cresta ilíaca.

Sin embargo estos valores están cuestionados en la población

asiática y latina, proponiéndose valores más bajos.

Se podría definir sedentarismo como una falta de activi-

dad física programada, que abarque la mayor parte de

los días de la semana, con una duración mínima ininte-

rrumpida de 30 minutos por vez. Podríamos también decir

que el consumo elevado de bebidas alcohólicas sería un

consumo mayor al establecido como inocuo o preventivo

para la cardiopatía isquémica, definido como 2 copas al

día en el hombre y 1 copa al día en la mujer.

En cuanto a la edad como factor de riesgo, estudios re-

cientes han demostrado que un alto porcentaje de niños

y adolescentes obesos, ya presentan intolerancia a la glu-

cosa, lo cual coincide con el aumento en la incidencia de

diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.

Elevación de los valores de insulina basal:

Insulina en ayunas igual o mayor de 12.000 unidades

internacionales por ml, lo cual se ha propuesto como in-

dicador de riesgo coronario.

Elevación de los valores de insulina a las 2 horas de una prueba de tolerancia glucosada con 75 gr de glucosa:

Se ha sugerido un corte en 60 miliunidades/ml. Es un

indicador temprano de insulinorresistencia, ya que al pro-

gresar hacia diabetes, este valor tiende a disminuir.

Prueba de tolerancia glucosada anormal.

Intolerancia a la glucosa: glucemia 140 a 199 mg/dL,

  • 2 horas después de una dosis oral de 75g de glucosa.

Prueba de tolerancia anormal a las grasas:

Intolerancia: niveles de triglicéridos de 200 a 269 mg/dL,

  • 6 u 8 horas después de una ingesta de 100 gramos de grasa.

Lipemia postprandial: niveles de triglicéridos mayores de

270 mg% a las 6 u 8 horas de la prueba de sobrecarga de

grasa. Los valores de lipemia postprandial guardan estre-

cha relación con los valores de triglicéridos en ayunas, por

lo que la indicación de la prueba está dirigida a aquellos

casos donde, existiendo factores de riesgo, los valores de

triglicéridos se encuentran dentro de parámetros norma-

les, casos en los cuales se ha reportado que ya existe una

disfunción endotelial.

Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2

HOMA > 2.5: Este útil índice, expresión de insulinorre-

sistencia, se calcula multiplicando los valores de insulina

en ayunas (mU/ml) por el valor de la glucemia en

ayunas(dividirlo entre 18 para convertirlo a mmol/l) y

este producto se divide por la constante 22.5; valores ma-

yores de 2.5 sugieren insulinorresistencia.

El diagnóstico del síndrome se hace con 3 de los elemen-

tos mencionados, que son criterios mayores en ausencia

de intolerancia a la glucosa o diabetes; o con 2 elementos

en presencia de intolerancia a la glucosa o diabetes. La

exclusión de la microalbuminuria en los nuevos crite-

rios ha sido cuestionada.

El Síndrome Metabólico como Factor de Riesgo

El síndrome metabólico (plurimetabólico, síndrome X

o dismetabólico cardiovascular) se define como un gru-

po de alteraciones metabólicas y clínicas consideradas

cada una de ellas, como de riesgo cardiovascular, y que

tienen una tendencia a agregarse, confiriendo un ma-

yor riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular,

tanto en pacientes diabéticos, como no diabéticos. Se

han identificado alteraciones genéticas relacionadas,

que se expresan de acuerdo a la interrelación de facto-

res ambientales que, por lo tanto, podrían ser modifi-

cables. En 1998 se propusieron los criterios de la OMS

(Organización Mundial de la Salud) los cuales fueron

sustituidos en 2001 por los del NCEP-ATPIII (Panel de

Expertos del Programa Nacional de Colesterol) adopta-

da en 2002 por el ACE Y ACCE (Colegio de Clínicos

Endocrinólogos Americanos).

La insulinorresistencia que es un común denominador

del síndrome en 90% de los casos, puede estar ausente.

La insulinorresistencia es una condición en la que existe

un defecto en la acción de la insulina en 3 órganos princi-

pales como lo son: tejido adiposo, muscular y hepático,

con un aumento compensador de insulina; sus niveles se

han relacionado a la patología, tanto en ayunas, como en

respuesta a la sobrecarga de 75g de glucosa. De esta mane-

ra, los estudios han orientado hacia el diagnóstico de

insulinorresistencia con valores de insulina en ayunas, o

para el diagnóstico temprano en postcarga a las 2 horas

con 75g de glucosa, con los valores diagnósticos mencio-

nados anteriormente, al igual que el índice HOMA que tam-

bién fue comentado. El índice HOMA se considera más útil

que los valores aislados de insulina, ya que toma en cuenta

los valores de glucosa. Valores mayores de 2.5 indican

insulinorresistencia.

Criterios de la OMS (1998)

IG o GAA o DM y/o insulinorresistencia

(HOMA) más 2 o más de los siguientes:

• Indice cintura/cadera>0.85 (mujer) o

0.9 (hombre) y/o IMC > 30Kg/m 2

• Triglicéridos >150 mg/dl y/o HDL-col

<35 mg/dl (mujer) o <40 mg/dl (hombre)

Presión arterial > 140-90 mmHg

Microalbuminuria: excreción urinaria de

albúmina= 20mg/min o relación albúmina/

creatinina >30mg/g

Criterios del NCEP ATPIII (2001)

3 o más de los siguientes elementos:

• Obesidad abdominal: CC>82 cm (mujer)

y >102 cm (hombre)

• Triglicéridos > 150 mg/dl

• HDL col <50 (mujer) o <40 (hombre)

• Tensión arterial > 130-85 mmHg

• Glucosa en ayunas > 110 mg/dl

Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2

El insulinoma es una causa de hiperinsulinismo sin re-

sistencia a la insulina; de igual manera, las hipogluce-

mias funcionales que cursan con discreto hiperinsuli-

nismo reactivo y que pueden estar asociadas a crisis de

pánico, estrés, ayuno prolongado y estados de ansiedad,

entre otras, no constituyen un síndrome de resistencia a

la insulina ni evolucionan hacia la diabetes.

Existen otros elementos que se han ido relacionando con

el síndrome y que se consideran criterios menores, cuya

significación está esclareciéndose y son:

• Microalbuminuria

• Enfermedad hepática grasa no alcohólica

• Pre-eclampsia

• Aumento de eritrocitos-Aumento de la VSG

• Disminución de la actividad fibrinolítica

• Aumento de la proteína C reactiva

• Aumento del fibrinógeno

Prevención

Es importante tener presente, que los elementos del síndro-

me metabólico se van agregando en el tiempo, por lo cual

debemos advertir al paciente sobre la posibilidad y sus ries-

gos y, lo más importante, intervenir correctamente, inician-

do siempre con una información sobre la necesidad y los

beneficios de los cambios necesarios en el estilo de vida,

hacia un estilo saludable, tal como ya se ha mencionado.

Las medidas terapéuticas indicadas en la prevención de la

diabetes tipo 2, se fundamentan en la modificación del es-

tilo de vida en la población general y están particularmen-

te dirigidas a la población de riesgo, por lo cual el manejo

de los factores de riesgo y la intervención son dos medidas

importantes para orientar las estrategias preventivas.

Las indicaciones nutricionales:

Se basan en una adecuación de la ingesta calórica de acuer-

do al peso ideal: reducir la ingesta en caso de sobrepeso u

obesidad. Reducir de la ingesta de grasas, particularmente

saturadas, reducir de los azúcares refinados y otros carbo-

hidratos de absorción rápida, así como moderación en la

ingesta de alcohol; aumentar la ingesta de vegetales cru-

dos ricos en antioxidantes, folatos, vitaminas del complejo

B y fibra soluble. La evidencia reporta un potencial efecto

protector de la fibra soluble dietética.

La actividad física cotidiana:

Debe complementarse con ejercicios aeróbicos adicio-

nales, por ejemplo, una caminata de 30 a 45 minu-

tos, a paso rápido, no menos de 5 días por semana.

Los pacientes con predisposición a la diabetes deben

suspender el tabaquismo; se ha recomendado el su-

plemento de las vitaminas antioxidantes E y C (400uds

y 1000mg al día respectivamente), sin embargo, los

datos sobre la administración de vitamina E, magne-

sio, cromo y moderación en la ingesta de alcohol no

son concluyentes.

La modificación en los hábitos de vida es efec- tiva en la prevención de la diabetes tipo 2.

Esto se demuestra efectivamente en el estudio de preven-

ción de la diabetes (Diabetes Prevention Trial) en pacien-

tes con intolerancia a la glucosa, separados en tres gru-

pos: placebo, dieta + ejercicio e intervención farma-

cológica con sensibilizadores de insulina (metformina),

donde se reportó una evolución menor (-58%) hacia la

diabetes en el grupo tratado con modificación nutricional

y ejercicio, en comparación con el grupo placebo; el gru-

po intervenido fármacológicamente mostró una reduc-

ción menos favorable en el desarrollo de diabetes, en el

orden del 31% en comparación con el placebo, lo cual

refuerza la conveniencia de insistir en el cambio de estilo

de vida y la dieta adecuada.

La intervención farmacológica:

Muchas veces se hace en forma aislada, por separado,

sobre los diferentes parámetros afectados, pero donde

en el futuro próximo, se contará con medicamentos que

recientemente han demostrando una reducción del ries-

go de diabetes, como es el caso de la metformina, de los

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

IECAs, o el caso de medicamentos actuales y en desa-

rrollo, como los medicamentos hipolipemiantes,

estatinas o fibratos y los sensibilizadores de insulina tipo

tiazolidinedionas, que tienen efecto sobre no uno, sino

Factores de Riesgo de Desarrollo de la Diabetes Tipo 2

varios de los parámetros afectados, lo cual determinará

una orientación hacia la selección de medicamentos.

No podemos dejar de mencionar la importancia en las polí-

ticas de salud y en todos los niveles de atención médica, la

toma de conciencia acerca de la necesidad de intervenir so-

bre los factores de riesgo modificables, de promover un estilo

de vida saludable, realizando todos los esfuerzos para divul-

gar, estimular, motivar e implementar los hábitos nutricio-

nales más convenientes, así como de actividad física, consu-

mo moderado de alcohol, abolición del hábito tabáquico y

reducción del estrés, condiciones estas que han mostrado be-

neficios bien conocidos sobre la salud, con un beneficio adi-

cional en la reducción de costos en la atención de salud.

Evaluación, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Evaluación, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

L a diabetes es una enfermedad crónica que requiere

un cuidado médico continuo, así como la educación

del paciente, para prevenir las complicaciones agudas y

reducir el riesgo de las complicaciones crónicas.

Los pacientes con diabetes no controlada, tienen un riesgo

1.

Edad.

  • 2. Fecha de diagnóstico de la diabetes.

  • 3. Estilo de vida, en especial hábitos de alimentación, tabaquismo y consumo de alcohol, ejercicio, nivel socioeconómico, profesión y nivel educacional.

  • 4. Factores de riesgo de arteriosclerosis:

mayor y una incidencia elevada de eventos coronarios, ac-

Hipertensión arterial

cidentes cerebrovasculares, ceguera, insuficiencia renal,

Sobrepeso y obesidad

amputación de miembros inferiores y muerte prematura.

Dislipidemia

Historia familiar de enfermedad coronaria

La diabetes, no sólo reduce la vida productiva, sino que

prematura, cerebrovascular y vascular

tiene serias repercusiones sobre la calidad de vida del en-

periférica, diabetes y otras enfermedades

fermo y su familia, con un elevado costo social.

endocrinas.

 
  • 5. Procesos infecciosos agudos y recurrentes, particu-

Existen suficientes evidencias científicas que demuestran

larmente en piel, pies, odontológicos y

la asociación entre las complicaciones de la diabetes y la

génitourinario.

hiperglucemia y sus factores metabólicos asociados.

El cuidado de la diabetes es complejo y requiere el mane-

jo de muchos aspectos, más allá del control glucémico.

  • 6. Historia de frecuencia, causa y severidad de las complicaciones agudas de la diabetes.

  • 7. Enfermedades crónicas asociadas: renal, neurológica y de la esfera sexual.

Por lo tanto, es necesario establecer metas de control

  • 8. Historia gestacional:

metabólico, dirigidas a los médicos y personal paramédico

Hiperglucemia durante el embarazo

involucrados en el cuidado de esta enfermedad.

Recién nacido con peso mayor de 9 lb. (4,1 Kg.)

Toxemia gravídica

Es imprescindible que el paciente conozca sus metas de

Polihidramnios

control para que se incorpore de una manera responsa-

Premadurez

ble en el seguimiento de su enfermedad.

Hipoglucemia del recién nacido

Cualquier otra complicación durante el

Evaluación

embarazo.

Historia médica, enfatizando los siguientes aspectos:

  • 9. Medicamentos que puedan alterar los niveles de glucemia (esteroides, diuréticos tiazídicos, etc)

Evaluación, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Examen Físico:

Evaluación de Laboratorio:

  • 1. Medidas antropométricas:

  • 1. Glucemia plasmática en ayunas y 2 horas post-

Talla y peso

prandial.

Indice de masa corporal (IMC: kg/m 2 )

  • 2. Hemoglobina glucosilada (A1c).

Circunferencia de cintura*

  • 3. Perfil lipídico en ayunas

  • 2. Presión arterial, incluyendo la medición de pie.

(colesterol, HDL-C, LDL-C, triglicéridos).

  • 3. Examen orofaríngeo.

  • 4. Hematología y VSG.

  • 4. Evaluación de encías y dientes.

  • 5. Electrolitos séricos.

  • 5. Examen del cuello y palpación de la tiroides.

  • 6. Urea y creatinina.

  • 6. Examen dermatológico (especificar acantosis

  • 7. Ácido úrico en plasma.

 

nigricans).

  • 8. Examen de orina.

  • 7. Examen cardiopulmonar, abdominal y genital.

  • 9. Urocultivo y antibiograma

  • 8. Examen de los pies y las manos

(en caso de cambios en el sedimento).

  • 9. Evaluación de pulsos periféricos

  • 10. Microalbuminuria.

  • 10. Examen de fondo de ojo (preferiblemente con dila-

  • 11. Depuración de creatinina (si la albuminuria es

tación pupilar).

positiva).

  • 11. Evaluación neurológica (con especial atención a

  • 12. Fibrinógeno.

los reflejos osteotendinosos y sensibilidad dolorosa y

  • 13. Proteína C reactiva.

 

vibratoria).

  • 14. Electrocardiograma (ECG) en reposo.

* Circunferencia de cintura: Se medirá con el paciente de pie, en el punto me- dio de la distancia comprendida entre la última costilla y la cresta iliaca. Valores normales: Hombre < 102cm, Mujer < 88cm

Esquema de seguimiento de control clínico y de laboratorio en pacientes con diabetes tipo 2

Procedimiento

Inicial

Cada 3 meses

Anual

Historia clínica completa

x

x

Actualización de datos

x

Evolución: Problemas activos y nuevos eventos

x

Examen físico completo

x

x

Talla

x

x

Peso

x

x

Indice de masa corporal (IMC)

x

x

Circunferencia de cintura*

x

x

Presión arterial

x

x

Pulsos periféricos

x

x

Inspección de los pies

x

x

Sensibilidad de los pies

x

x

Procedimiento

Inicial

Cada 3 meses

Anual

Reflejos aquíleo y patelar

x

x

Examen oftalmológico

x

x

Examen odontológico

x

x

Examen genital

x

x

Glucemia

x

x

A1c

x

x

Perfil lipídico

x

x

Examen de orina

x

x

Microalbuminuria

x

x

Creatinina

x

x

Electrocardiograma (ecg)

x

x

Educación continua

x

x

Evaluación psicosocial

x

x

El objetivo de este esquema es permitir la evaluación inicial y periódica del paciente diabético en sus aspectos clínicos, metabólicos y psicosociales. En éste se detalla la frecuencia con la cual se deben repetir los componentes más importantes de esta evaluación. Algunos de los parámetros pueden requerir controles más frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento. La frecuencia de los controles dependerá:

a) del grado de control metabólico y b) de los ajustes del tratamiento.

Evaluación, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Excreción Urinaria de Albúmina

Categoría

Orina parcial (µg/mg de creatinina)

Recolección de orina de 4 horas o nocturna (µg/min)

Recolección orina de 24 horas (mg/24 horas)

Normal

<30

<20

<30

Microalbuminuria

30-299

20-199

30-299

Macroalbuminuria

300

200

300

• Se recomienda una pesquisa inicial de la proteinuria con tirilla reactiva. Si es negativa, medir la microalbuminuria. Si es positiva, cuantificar la proteinuria en orina de 24 horas.

• Debido a la amplia variabilidad diaria en la excreción de albuminuria, se requieren 2 a 3 determinaciones con niveles elevados de microalbuminuria en un periodo de 3 a 6 meses, para considerar que un paciente tiene microalbuminuria persistente.

* Para más detalles véase capítulo de Nefropatía.

Metas de Control Metabólico

Metas de Control de la Glucemia

 

Plasma

Capilar

Glucemia en ayunas

90-130 mg/dl

80-120 mg/dl

Glucemia post-prandial (2 Horas)

<140 mg/dl

<130 mg/dl

Glucemia pre-prandial (2 Horas)

<120 mg/dl

<100 mg/dl

* Para convertir mg/dl a mmol/l dividir por 18.

Meta de la Hemoglobina Glucosilada (A1C)

Meta

Nivel de Evidencia

< 6.5%

B

Metas de los Valores Lipídicos

Lípido

Meta

Nivel de evidencia

Colesterol total

<185 mg/dl (<4.8 mmol/l)

B

Colesterol LDL

<100 mg/dl (2.6 mmol/l)

B

Colesterol HDL

hombre: >45mg/dl (1.15 mmol/l) mujer: >55mg/dl (1.40 mmol/l)

C

Triglicéridos

<150 mg/dl (1.7 mmol/l)

C

Evaluación, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Meta de Presión Arterial

Sistólica (mm de Hg)

Nivel

de Evidencia

Diastólica (mm de Hg)

Nivel

de Evidencia

Meta

<130

B

<80

A

Índice de Masa Corporal

Meta

IMC (Kg./m 2 )

18,5 – 24,9

Formula: IMC =

Peso (kg)

Talla (m) 2

Evaluación, Seguimiento y Metas de Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Tabla para el control de exámenes de laboratorio Nombre C.I. Historia # Fecha Glicemia A /
Tabla para el control de exámenes de laboratorio
Nombre
C.I.
Historia #
Fecha
Glicemia
A / PP
A 1 C
Colesterol
Total
LDL
HDL
Triglicéridos
Creatinina
en sangre
Microalbúmina
o Proteína
Depuración
de Creatinina
Ácido úrico
en sangre
Fibrinógeno
Proteína C
reactiva

Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Introducción

L a diabetes tipo 2 cursa en la mayor parte de los casos

con insulinorresistencia e hiperinsulinismo, lo cual

le confiere una serie de características, como lo es la suma

de factores reconocidos como de riesgo cardiovascular,

siendo ésta la principal causa de muerte en los pacientes

diabéticos. De esta manera, vemos que el paciente se pue-

de presentar con obesidad visceral, hipertensión arterial,

hiperglucemia de ayuno y particularmente postprandial,

dislipidemia, estado procoagulante, marcadores de infla-

mación, disfunción endotelial entre otras, condiciones que

deben ser tomadas en cuenta y tratadas en forma integral,

como única forma de prevenir el desarrollo o progresión

de la complicaciones macro y microvasculares del pacien-

te diabético.

El tratamiento de la diabetes se apoya en cuatro pilares

fundamentales: educación, nutrición, actividad física y

medicamentos, que serán tratados en detalle en los

próximos capítulos. Es de hacer notar, que el tratamiento

farmacológico está dirigido, en primer lugar, al mane-

jo del estado de hiperglucemia, siendo hoy en día más

importante el control de la glucemia postprandial, para

lo cual contamos con una gama de fármacos hipogluce-

miantes orales, sensibilizadores de insulina o la misma

insulina en diversas presentaciones; por otra parte, el

conocimiento de los factores que generan un mayor ries-

go de complicaciones, nos hace considerar que existen

otros abordajes de tratamiento conjunto, que deben ser

aplicados de forma cuidadosa y agresiva. Tal es el caso

del uso de hipolipemiantes, antiagregantes plaquetarios,

antihipertensivos y agentes utilizados para la protec-

ción endotelial. El conocimiento por parte del médico

de las metas de control de los diferentes parámetros debe

ser informado al paciente, buscando su compromiso y

participación activa. Si no se alcanzan las metas de con-

trol con un medicamento a una dosis adecuada, deberá

combinarse con un segundo e, inclusive, con un tercero

y un cuarto medicamento a fin de lograr la meta, sin

cuyo logro, no será posible reducir el riesgo. La selec-

ción de cualquier intervención, está avalada hoy día por

múltiples estudios que nos muestran los beneficios de

la reducción de los riesgos de morbilidad y mortalidad,

por lo cual tendremos una acertada orientación en la

selección de las diversas alternativas terapéuticas.

Tratamiento No Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Introducción

Los criterios para el buen manejo no farmacológico de

los sujetos con diabetes tipo 2, deben basarse en tres

parámetros esenciales:

  • A. Educación.

B.

Nutrición.

  • C. Actividad física y /o ejercicio.

Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que la

obesidad y el sedentarismo son factores relacionados con

el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. En este senti-

do, se ha sugerido que individuos con un índice de masa

corporal (IMC) < 21 poseen el nivel de riesgo más bajo

de desarrollar esta condición, pudiendo aumentar a me-

dida que el peso se incrementa.

Además de los datos epidemiológicos, los estudios de in-

tervención indican que la pérdida de peso y el ejercicio

son de gran ayuda en el tratamiento de la diabetes, ya

que ambos disminuyen la resistencia a la insulina, prin-

cipal defecto fisiopatológico relacionado con el desa-

rrollo de la diabetes, además de contribuir a un mejor

control metabólico. Estas intervenciones también me-

joran la hipertensión y las anormalidades lipídicas, por

lo que contribuyen a la reducción del riesgo de enfer-

medad cardíaca coronaria en individuos con diabetes

mellitus tipo 2.

El estilo de vida, la alimentación y la actividad física in-

adecuados constituyen los principales factores de riesgo

en el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y son el pilar

fundamental en el tratamiento de esta condición.

Educación

Objetivos:

  • 1. Mejorar la calidad de vida de los individuos con diabetes tipo 2 y elevar la autoestima.

  • 2. Modificar la actitud de los individuos con diabetes y sus familiares ante su condición.

  • 3. Instruir a los pacientes hacia el logro de conocimientos y destrezas que le permitan la toma de decisiones y la resolución de situaciones de urgencia (autocontrol).

  • 4. Motivar a los sujetos con diabetes y a sus familiares hacia un estilo de vida que favorezca un mejor control metabólico, con la finalidad de evitar, retar- dar y/o minimizar las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad.

  • 5. Elaborar programas de educación diabetológica dirigidos al equipo de salud encargado del manejo de esta condición.

Contenido de los programas

Deberá ser elaborado por el equipo responsable de la aten-

ción al sujeto con diabetes en sus respectivos centros

Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

asistenciales, de acuerdo a los programas ya probados en

otros centros dedicados a la educación diabetológica.

  • 4. Presencia o no de complicaciones invalidantes.

  • 5. Embarazadas diabéticas o con diabetes gestacional.

Debe ser programada y su contenido debe adaptarse a los

requerimientos del individuo o grupo que participe en el

proceso educativo. Los programas deben diseñarse con

objetivos para cada tipo de participante (niños, jóvenes,

adultos y embarazadas con DM2). Igualmente, la infor-

mación debe ser aportada en forma gradual, progresiva y

en un lenguaje coloquial e interactivo, adaptado al nivel

educativo del sujeto a quien está dirigida, de manera que

genere confianza y seguridad. Entre los aspectos a tratar

se incluyen:

Para la realización de ejercicios prácticos, se recomien-

dan grupos con un número reducido de pacientes.

En cuanto a las actividades que se deben cumplir con los

pacientes, es posible utilizar dos métodos:

  • 1. Método pasivo. En éste, el educando se mantiene en actitud pasiva frente a la actividad informativa del educador. Este tipo de procedimiento educativo no se recomienda actualmente.

1.

Qué es la diabetes tipo 2- Factores de riesgo.

  • 2. Método activo. Es participativo, motivante. Con este

2.

Diagnóstico de la diabetes tipo 2.

método los pacientes toman parte activa en su for-

3.

Síntomas de la diabetes.

mación y el educador no es tan solo un informador,

4.

Complicaciones agudas: hipoglucemia,

sino un facilitador o incentivador.

hiperglucemia, cetosis.

5.

Complicaciones crónicas: neuropatía, retinopatía,

La intervención del facilitador en el tópico a tratar no

nefropatía y vasculopatía (micro y macrovasculares).

debe ser mayor de diez minutos y el tiempo total de la

6.

Tratamiento no farmacológico: nutricional, activi-

sesión no debe exceder de una hora.

dad física y educación.

7.

Cuidados higiénicos (odontológico, ginecológico, etc.)

8.

Cuidado de los pies.

Evaluación

9.

Educación sexual y planificación familiar.

10. Autocontrol

El programa educativo será sometido a una evaluación

periódica, tanto teórica como práctica. La teórica evalúa

Tipos de educación

los conocimientos adquiridos sobre los conceptos básicos

de la diabetes. El equipo responsable puede utilizar el in-

La educación debe ser impartida en dos formas:

terrogatorio verbal, individual o discusión en grupo de

los involucrados a través de cuestionarios escritos, que

Individual : personalizada.

deben ser sencillos y de fácil respuesta. Las evaluaciones

Grupal o colectiva: homogénea (solo niños o jóve-

prácticas nos permiten valorar:

nes) o heterogénea (distintos grupos etáreos), o

agrupados según sus necesidades.

Conductas inmediatas a través de demostraciones

 

prácticas sobre: complicaciones agudas, plan de

Es recomendable constituir grupos de acuerdo a las si-

 

alimentación y autocontrol.

guientes variables:

 

Conductas deseables mediante los parámetros de

1.

Analfabetismo.

control del individuo con diabetes (glucemia pre y

2.

Nivel de instrucción y conocimientos sobre la diabetes.

postprandial, hemoglobina glucosilada A1c y mi-

3.

Tipo de diabetes y su tratamiento.

croalbuminuria).

Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Nutrición

Objetivos generales

  • 1. Mejorar el estado de salud a través de una alimenta- ción sana, lo cual permite mantener niveles de glucemia cercanos al rango normal, con el fin de prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes mellitus.

  • 2. Modificar la ingesta de nutrientes y adoptar un estilo de vida que permita la prevención y trata- miento de la obesidad, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, hipertensión y nefropatía.

  • 3. Atender las necesidades individuales, tomando en consideración las preferencias personales y cultura- les, respetando los deseos individuales dentro de lo permitido.

Objetivos específicos

  • 1. Adultos mayores: proveer las necesidades nutricionales y psicosociales del individuo.

  • 2. Embarazo y lactancia: suministrar las calorías y nutrientes necesarios para lograr óptimos resultados.

  • 3. Jóvenes con diabetes tipo 2: inducir cambios en los

hábitos alimentarios que disminuyan la resistencia