Anda di halaman 1dari 13

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. APENDIKS VERMIFORMIS 2.1.1. Anatomi Apendiks adalah suatu organ yang terdapat pada caecum, yang terletak

pada proximal colon, dimana sampai sekarang fungsinya masih belum diketahui secara pasti. Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira berkisar antara 3-15 cm (Schwartz,1999) dan berpangkal di sekum. Apendiks memiliki lumen sempit di bagian proximal dan melebar di bagian distal (Guyton,1988). Berikut adalah penampakan makroskopis apendiks vermiformis yang normal.

Gambar. 2.1. Makroskopis Apendiks Vermiformis normal

2.1.2. Fisiologi Fungsi pasti dari Apendiks belum diketahui. Namun, sebagaimana organ dalam Tractus Gastro Intestinal lainnya, Apendiks diyakini mempunyai fungsi tertentu. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari (Sjamsuhidajat, 1999).

Lendir yang telah diproduksi dicurahkan ke sekum. Jika terjadi hambatan, maka akan dapat menjadi patogenesa apendisitis akut.

2.2. APENDISITIS AKUT Apendisitis akut adalah suatu peradangan yang mengenai dinding Apendiks Vermiformis, yang dapat menyebabkan nekrosis transmural dan perforasi dengan komplikasi peritonitis lokal atau difus ( Rubin, 2001). Berikut adalah gambar makroskopis Apendiks Vermiformis yang mengalami peradangan

Gambar 2.2. Makroskopis Apendiks Vermiformis yang mengalami peradangan (apendisitis)

2.2.1. Etiologi Apendisitis Akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Factor-faktor pencetus radang pada Apendiks ini yang paling umum adalah obstruksi lumen apendiks yang dapat disebabkan oleh Hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris (Sjamsuhidajat,

1999). Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini ( Harrison,2001). Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks yang telah berhasil diungkap oleh penelitian-penelitian sebelumnya. Beberapa hal

diantaranya adalah: 1. Faktor Sumbatan Faktor obstruksi merupakan faktor penting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60 % obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan limfoid submukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan 1% karena penyebab lainnya, termasuk diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing (Mann,1991). Obstruksi yang disebabkan oleh oleh fekalith dapat

ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut. Fecalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis akut sederhana , 65% pada apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan 90% kasus apendisitis akut dengan ruptur (Schwatrz, 1999). 2. Faktor Bakteri Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks (Mann, 1991)

10

3. Kecenderungan Familiar Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter dari organ Apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tak baik dan letaknya yang memudahkan untuk terjadinya apendisitis. Juga dihubungkan dengan

kebiasaan makan dalam suatu keluarga terutama dengan diet dengan rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekalith dan mengakibatkan obstruksi lumen (Mann, 1991). 4. Faktor Ras dan Diet Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makannya rendah serat, mempunyai resiko lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang; kejadiannya jadi terbalik, dimana bangsa kulit putih telah merobah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat, sementara itu penduduk negara berkembang yang dulunya memiliki pola makan tinggi serat kini justru beralih ke pola

makan yang rendah serat. Hal ini semakin meningkatkan resiko Apendisitis di negara-negara berkembang ( Mann,1991). 5. Faktor Infeksi Saluran Pernafasan Setelah mendapat penyakit saluran pernafasan akut terutama epidemi influenza dan pneumonitis, jumlah kasus apendisitis ini meningkat (Mann, 1991)

11

2.2.2. Patofisiologi Tabel 1. Patofisiologi apendisitis Akut Kelainan patologi peradangan awal Keluhan dan tanda kurang enak ulu hati/daerah pusat, mungkin kolik. nyeri tekan kanan bawah (rangsangan autonomik nyeri sentral pindah ke kanan bawah, mual dan muntah

apendisitis mukosa

radang diseluruh ketebalan dinding

apendisitis komplit radang peritoneum parietale apendiks

rangsangan peritoneum lokal (somatik) nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans muskuler lokal

radang alat / jaringan yang menempel pada apendiks

genitalia interna, ureter, m.psoas, kantung kemih, rektum

apendisitis gangrenosa

demam sedang, takikardi, mulai toksik, leukositosis nyeri dan defans muskuler seluruh

perut (Dikutip dari Sjamsuhidajat, Buku Ajar Ilmu bedah, 1999.)

perforasi

12

HIPERPLASIA LIMFOID HIPERPLASIA LIMFOID

FECALITH FECALITH

OBSTRUKSI LUMEN OBSTRUKSI LUMEN

PROLIFERASI BAKTERI PROLIFERASI BAKTERI

INFLAMASI DAN ULSERASI INFLAMASI DAN ULSERASI

Gambar 1. Patogenesa apendisitis (Dikutip dari Pathology Ilustrated, Macfarlance, 2001) 2.2.3. Patologi Kelainan patologi yang dapat ditemui pada Apendisitis Akut berawal dari perobahan mukosa Apendiks, dan berlanjut keseluruh dinding lumen Apendiks dalam 24-48 jam pertama. Usaha tubuh adalah dengan membatasi proses radang dengan menutup Apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa, sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan infiltrat apendiks. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya mengurai diri secara lambat (Sjamsuhidajat, 1999). Sebagai respon terhadap adanya peradangan tesebut, maka sel-sel polimorfonuklear akan bermigrasi ke daerah radang untuk melokalisir terjadinya radang. Sehingga dalam mikroskop akan nampak sebukan sel-sel radang akut 13

tesebut dalam dinding lumen apendiks. Ditemukannya infiltrasi Netrofil pada tunika muskularis dinding apendiks merupakan Kriteria Histologi untuk menegakkan diagnosa Apendisitis Akut (Robbins, 2003).

2.2.4. Gambaran klinis Perjalanan penyakit apendisitis akut memiliki gejala yang sangat luas. Biasanya berupa gejala nyeri perut difus yang sering berlokasi di epigastrium atau periumbilikal area yang diikuti dengan muntah (Condon, 1996). Setelah 4-6 jam nyeri berlokasi di kuadran kanan bawah. Namun lokasi nyeri berbeda untuk tiap-tiap orang karena perbedaan letak anatomis antar individu. Sebelum pemeriksaan fisis dimulai, pasien harus ditanya tentang titik area nyeri dan mengamati tekanan jari yang diperlukan untuk menimbulkan atau memperkuat ketidaknyamanan. Hasil tindakan sederhana ini sering memberikan bukti tegas bagi iritasi peritoneum lokalisata (Sabiston,1994). Anoreksia hampir selalu ditemui pada apendisitis, yaitu sekitar 95% dari pasien. Kemudian baru diikuti dengan nyeri perut. Jika tidak ada anoreksia, diagnosa akan tetap dipertanyakan. Mual ditemukan sekitar 75% dari pasien. Mualnya tidak bersifat terus menerus tapi hanya satu sampai dua kali.(Schwartz,1999).Ada sebagian pasien sebelum nyeri perut didahului oleh obstipasi dan merasakan nyeri berkurang dengan cara buang air besar. Tanda-tanda yang dapat kita temukan pada pemeriksaan fisik adalah sikap penderita yang datang dengan posisi membungkuk dan bila berbaring kaki kanan sedikit ditekuk. Kita akan menemukan peningkatan suhu ringan yaitu sekitar 37,5-

14

38,5C. Jika lebih maka akan terjadi perforasi (Sjamsuhidajat,1997). Pasien apendisitis cenderung untuk tidur menelungkup, memegang erat sebelah kanan, setiap gerakan akan meningkatkan nyeri dan jika diminta bergerak, akan

dilakukan secara perlahan-lahan.(Schwartz,1999) Pada inspeksi tidak ditemukan adanya gambaran spesifik (Sjamsuhudajat, 1997) Pemeriksaan fisik abdomen selalu harus dilakukan dengan lembut untuk mendapatkan kepercayaan pasien dan memungkinkan untuk deteksi tand peritoneum. Pemeriksaan dari kiri ke kanan dapat menilai rigiditas atau defans muskuler ringan. Palpasi lembut demikian tidak mengeksaserbasi nyeri dalam area nyeri tekan maksimum.Tujuan palpasi abdomen untuk menentukan apakah pasien menderita iriyasi peritoneum atau tidak. Tanda iritasi peritoneum adalah nyeri tekan lokalisata, rigiditas atau defans muskuler derajat berapa pun sereta nyeri lepas. Nyeri lepas merupakan tanda yang bermakna bagi dokter (Sabiston, 1994). Kalau di suruh batuk akan terasa nyeri diperut sebelah kanan dan penderita dapat menunjukan nyeri dari umbilikus dan pindah serta menetap pada perut kanan bawah. Ada ditemukan beberapa macam tanda diantaranya McBurneys Sign, Rovsings sign, Psoas sign, Obturator sign dan Mc Faddens Sign (Mann 1997). Letak nyeri pada apendisitis akut diproyeksikan dengan titik McBurney, dimana titik ini terletak pada 1,5-2 inci dari procesus spinosus anterior pada ileum diatas garis lurus yang menghubungkan antara procesus dengan umbilikus. Pada Rovsings sign,nyeri pada saat palpasi pada quadrant kanan dan kiri bawah,karena terjadi penekanan oleh udara menunjukan adanya iritasi peritoneal. Ketahanan

15

otot

pada saat palpasi sering dihubungkan dengan tingkat keparahan proses

radang. Tanda Psoas dilakukan dengan cara penderita berbaring, paha difleksikan akan terasa nyeri karena otot psoas berkontak dengan peritoneum dekat apendik. Keadaan ini khas pada apendis posisi pelvis.Hasil (+) menunjukan adanya titik iritasi pada proximal otot tersebut. Pada Obturator sign paha difleksikan dan diendorotasikan ,akan terasa tersa nyeri karena terjadi kontak apendiks dengan otot obturator interna. McFaddenSign dilakukan dengan cara pada apendik

posisi pelvis bisa merangsang kandung kencing,sering pada anak-anak terjadi miksi setelah nyeri. Diagnosis klinis apendisitis akut masih bisa salah 15%-20% walaupun telah dilakukan pemeriksaan dilakukan dengan teliti dan cermat.

( Sjamsuhidajat,1997) Angka ini tinggi untuk pasien perempuan dibanding lakilaki. Hal ini disebabkan perempuan yang masih muda sering memiliki gejala yang mirip apendisitis akut.Keluhan itu biasanya berasal dari genitalia interna oleh karena ovulasi, radang pelvis dan lain-lain (Sjamsuhidajat, 1997).

2.2.4. Diagnosa Terdapat kesalahan 15 sampai 20 % pada diagnosis klinis apendisitis akut, walaupun pemeriksaan telah dilakukan dengan cermat dan teliti. Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan pada laki-laki. Sebab pada wanita terutama wanita usia muda sering timbul gangguan yang gejalanya mirip dengan apendisitis akut. Gangguan ini dapat berasal dari genitalia interna, dimana terjadi ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, dan lain-lain. Untuk

16

mengurangi tingkat kesalahan ini sebaiknya dilakukan observasi pendirita di rumah sakit setiap 1-2 jam (Sjamsuhidajat, 1999). Untuk lebih memudahkan diagnosis klinis apendisitis, para klinisi telah berhasil mengembangkan berbagai metode diagnosis. Salah satunya adalah dengan menggunakan indeks alvarado denanga kriteria-kriteria sebagai berikut: Tabel 2. Skor Alvarado Kriteria Diagnosa Gejala Perpindahan nyeri Anoreksia Mual / Muntah Hasil pemeriksaan fisik Nyeri tekan (Kwadran kanan bawah) Nyeri lepas Peningkatan suhu tubuh (.38.5C) Laboratorium Leukositosis Pergeseran ke kiri (polimorfonuklear leukosit) Total 2 1 10 2 1 1 1 1 1 Skor

Dikutip dari Hong et al, A prospective Randomized Study of Clinical Assesment versus Computed Tomography for the Diagnosis of Acute Appendicitis, 2005) Dari pemeriksaan terhadap pasien akan dapat ditentukan kriteria-kriteria yang dimiliki oleh pasien. Tingkat Skor Alvarado dapat dicari dengan menjumlahkan skor yang terdapat pada masing-masing kriteria.

17

Tabel 3. Interval interpretasi skor Alvarado


1.

Skor >8: Berkemungkinan besar menderita apendisitis. Pasien ini dapat langsung diambil tindakan pembedahan tampa pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patologi anatomi.

2.

Skor 2-8: Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis. Pasien ini sebaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen ataupun CT scan.

3.

Skor <2: Kecil kemungkinan pasien ini menderita apendisitis.Pasien ini tidak perlu untuk di evaluasi lebih lanjut dan pasien dapat dipulangkan dengan catatan tetap dilakukan follow up pada pasien ini.

Dikutip dari Hong et al, A prospective Randomized Study of Clinical Assesment versus Computed Tomography for the Diagnosis of Acute Appendicitis, 2005) 7. Differensial Diagnosa 1.Gastroenteritis Pada terjadi mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan berbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan.Panas dan leukosit kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. (Sjamsuhidajat, 1997)

Labotatorium biasanya normal karena hitung normal (Schwartz, 1999). 2. Limfedenitis mesenterika Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan sakit perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual,nyeri tekan,perut samar terutama kanan (Sjamsuhidajat, 1997).

18

3. Demam Dengue Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Disini didapatkan hasil positif untuk Rumple Leede, trombositopeni, hematokrit yang meningkat

(Sjamsuhidajat , 1997). 4. Infeksi Panggul Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding. Rasa nyeri pada colok vagina jika uterus diayunkan. 5. Gangguan alat kelamin perempuan Folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu dalam 24jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari. 6. Kehamilan Diluar Kandungan Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan tidak yang tidak menentu. Ruptur tuba, abortus kehamilan di luar rahim disertai pendarahan maka akan timbul nyeri mendadak difus di pelvis dan bisa terjadi syok hipovolemik. Nyeri dan penonjolan rongga Douglas didapatkan pada

pemeriksaan vaginal dan didapatkan pada kuldosintesis. 7. Divertikulosis Meckel Gambaran klinisnya hampir serupa dengan apendisitis akut. Pembedaan sebelum operasi hanya teoritis dan tidak perlu, sejak diverticulosis Meckel

19

dihubungkan dengan komplikasi yang mirip pada apendisitis akut dan diperlukan pengobatan serta tindakan bedah yang sama (Schwartz, 1999). 8. Intussusception Ini harus dibedakan dengan apendisitis akut karena pengobatan berbeda. Umur pasien sangat penting. apendisitis jarang pada umur di bawah 2 tahun sedangkan hampir seluruh Intususception idiopatik terjadi dibawah umur 2 tahun. 9. Ulkus Peptikum yang Perforasi Ini sangat mirip dengan apendisitis jika isi gastroduodenum terbalik mengendap turun ke daerah usus bagian kanan ( saekum ). 10. Infeksi Saluran Kemih Kemungkinan yang memiliki kemiripan adalah Pielonefritis akut sebelah kanan. 11.Batu Ureter Jika diperkirakan mengendap dekat apendiks,ini menyerupai apendisitis retrocecal. .Nyeri menjalar ke labia, scrotum ,atau penis, hematuria dan/atau demam atau leukosotosis membatu.Pielography biasanya untuk mengkonfirmasi diagnosa.

12. Terapi Apendisitis Akut Bila diagnosis sudah jelas, maka tindakan yang tebaik dalam penatalaksanaan Apendisitis Akut adalah dengan melakukan Apendiktomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik. Penundaan tindakan bedah sambil memberikan antibiotik dapat menyebabkan terjadinya perforasi (Sjamsuhidajat, 1999).

20