III.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA La glndula mamaria es de origen ectodrmico y constituye la caracterstica fundamental de los mamferos, quienes alimentan a sus cras con el producto de su secrecin, la leche. En casi todos los mamferos la vida del recin nacido depende de la capacidad de su madre para amamantarlo, por lo tanto, una lactancia adecuada es esencial para completar el proceso de la reproduccin y la supervivencia de la especie. En general la leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las cras de otra especie. En la mujer, la glndula mamaria se encuentra en la estructura anatmica denominada mama. La histologa de la glndula mamaria es prcticamente la misma en todas las especies: un parnquima glandular, compuesto de alveolos y ductos, y un estroma de soporte. Cada clula alveolar se comporta como una unidad de secrecin, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguneo las protenas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son los principales constituyentes de la leche. El proceso de sntesis y de secrecin es similar en todas las especies. La composicin qumica de la leche y la disposicin anatmica del sistema de almacenamiento de la leche en la glndula mamaria vara en las diversas especies. 1. Anatoma de la Mama Las glndulas mamarias estn presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer estn poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduracin. El mximo desarrollo de stas glndulas se produce durante el embarazo y especialmente en el perodo posterior al parto, durante la lactancia. Las mamas estn situadas en la parte anterior del trax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma vara segn caractersticas personales, genticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama est constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamao de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular. La base de la glndula mamaria se extiende, en la mayora de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternn hasta la lnea axilar media. El rea superexterna de cada glndula se extiende hacia la axila y se denomina prolongacin axilar. La cara profunda de la mama es ligeramente cncava y se encuentra en relacin con el msculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama est separada de estos msculos por la aponeurosis profunda . Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, ste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.

Figura 1. Anatoma de la mama

La cara superficial de la mama est cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezn que est en relacin al cuarto espacio intercostal en la nulpara. La base del pezn est rodeada por una zona de piel hiperpigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezn contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayora de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecnicamente, originando la ereccin del pezn. La areola posee numerosas glndulas sebceas, entre ellas es posible reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola, denominadas glndulas de Montgomery, stas contiene estructuras histolgicas similares a la parte glandular d la mama y producen una secrecin grasa que lubrica el pezn y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactforos llamadas senos lactferos, que acumulan leche y el nio debe exprimir al mamar.

Figura 2. Anatoma de la mama

Estructura de la glndula mamaria La glndula mamaria est formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo tbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lbulos, y adiposo que ocupa los espacios interlobulares. El tejido celular subcutneo rodea la glndula sin que exista una cpsula claramente definida, desde ste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper. Figura 3. Ligamentos de Cooper

Un conjunto de quince a veinte lbulos mamarios conforman la glndula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezn por medio de un conducto lactfero. Los lbulos mamarios estn constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre s por tejido conectivo, vasos sanguneos y por su sistema excretor, los conductos lactferos. Figura 4. Anatoma de la glndula mamaria

Los lobulillos estn formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos estn estructurados por un

conjunto de clulas secretoras que producen la secrecin lctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secrecin, estn rodeados de clulas mioepiteliales y capilares sanguneos de singular importancia en el proceso de secrecin y eyeccin de la leche. El sistema de conductos lactferos que vaca la glndula mamaria es el siguiente: el acino se vaca a travs de un conducto terminal, el cual converge con sus congneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secrecin lctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se renen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de ste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezn y antes de llegar a l, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactfero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezn. Los conductos estn revestidos por epitelio cuboideo o cilndrico. Por fiera de este epitelio, entre l y la membrana basal, existe una capa de clulas mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor tamao el epitelio consta de dos o ms capas de clulas que cerca del orificio externo del pezn se transforman en epitelio plano estratificado. Figura 5. Anatoma de la glndula mamaria

La estructura de la glndula mamaria vara con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Despus de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ovricas, especialmente los estrgenos, los conductos se comienzan a ramificar y

en sus extremos se forman pequeas masas slidas, esfricas, de clulas polidricas, que constituirn los alveolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular est separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a travs de los cuales no penetran vasos. Esta unin epitelioestromal, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las clulas secretoras. Los alveolos activos slo aparecen durante el embarazo, perodo en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamao a medida que se va cargando de secrecin. Simultneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigacin de la mama. En las ltimas semanas del embarazo la secrecin adquiere caractersticas especiales y se denomina calostro. Algunos das despus del parto aparece la verdadera secrecin lctea, la que distiende los alveolos que en ese momento estn tapizados por una sola capa de clulas cilndricas bajas. A medida que aumenta la cantidad de secrecin, las clulas se aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el perodo de secrecin el citoplasma de las clulas es basfilo, al microscopio electrnico se observan mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del ncleo, que se sita en la parte ms basal de la clula, est el aparato de Golgi al que acompaan grandes vacuolas proteicas y lipdicas. Despus de la menopausia la glndula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alveolos y conductos degeneran, y disminuyen en nmero.

ANATOMIA (ESTRUCTURA) Las mamas son glndulas tbulo-alveolares de secrecin externa, consideradas embriolgicamente como glndulas sudorparas modificadas en su estructura y funcin. (Figura 5). Figura 5

Cada glndula est formada por 15 a 20 lbulos separados entre s por tejido conectivo y adiposo. Los lbulos se dividen en lobulillos y a su vez en pequeos racimos formados por redondeadas cuya cara interior est tapizada de clulas secretoras en las cuales se produce leche materna. La leche producida es conducida por tbulos y conductos hasta los senos lactferos que son dilataciones de estos, localizados a la altura de la areola donde se deposita una pequea cantidad de leche para ser extrada por la succin del nio. De ellos salen unos 15 a 25 conductos hacia el pezn. En el centro de cada mama hay una zona circular que recibe el nombre de areola y contiene pequeos corpsculos denominados Tubrculos de Montgomery, que durante la lactancia producen una secrecin que lubrica la piel. En el centro de cada areola se halla el pezn formado por tejido erctil que facilita la succin. La mama est irrigada por las arterias mamarias internas y externa, recibe adems vasos de algunas anatomosis de la arteria intercostal de la rama pectoral de la arteria acromiotorxica. Aunque posee las venas correspondientes, gran parte de la sangre venosa para inicialmente a venas superficiales de grueso calibre que se advierten a travs de al piel formando la Red de Haller. FISIOLOGIA DE LA LACTANCIA Para que la produccin de la leche sea posible es necesario el desarrollo de la glndula mamaria a travs de cuatro etapas:

Mamognesis o desarrollo mamario. Lactognesis, glactognesis o iniciacin de la secreacin lctea. Lactognesis o mantenimiento de la secrecin.

Eyeccin lctea o salida de la leche.

MAMOGENESIS O DESARROLLO MAMARIO El desarrollo mamario o mamognesis se ha divido en tres etapas:

Embrionario Puberal Gravdico.

DESARROLLO EMBRIONARIO Las glndulas mamarias empiezan a desarrollarse durante la sexta mamaria. En el feto, la mama se desarrolla en forma de esbozo por la accin de los estrgenos placentarios y de la suprarrenal. Solo estn formados los conductos principales en el momento del nacimiento y las glndulas mamarias permanecen sin desarrollarse hasta la pubertad. DESARROLLO PUBERAL Al llegar a la pubertad la mama crece y se desarrolla paralelo a los dems cambios propios de esta etapa de la vida. El desarrollo ocurre por efecto de las hormonas Estrgenos y Progesterona secretadas en el ovario. Los Estrgenos actan preponderantemente estimulando los conductos lactferos, mientras que la Progesterona produce crecimiento en los alvolos. Existen influencia de la hormona del crecimiento STH o Somototrofina y de la hormona Prolactina secretada en la hipfisis anterior. La hormona Tiroxina proveniente de la Tiroides puede tener influencia en el desarrollo mamognico. DESARROLLO GRAVIDICO Durante la gestacin la mama experimenta un considerable aumento de tamao y ocurren cambios significativos. La proliferacin gravdica se da por la influencia de Estrgenos y Progesterona de origen placenterio, por factores hipdfisiarios y tirodeos semejantes a los que actuaban en al pubertad, pero en menor cantidad. En esta etapa entra un nuevo elemento placentario de gran importancia llamado hormona Lactgeno-Placentario cuya accin consiste es estimular el crecimiento de la mama. LACTOGENESIS, GALACTOGENESIS O INICIACIN DE LA SECRECIN LACTEA

Durante el puerperio, convergen factores endocrinos que desencadenan la secrecin lctea o lactognesis, como consecuencia de la disminucin de los niveles de Estrgenos, al presentar la salida de la placenta y la no inhibicin de la funcin, que los altos niveles de estos venan haciendo sobre la accin de la prolactina secretada en el lbulo anterior de la hipfisis. Aunque la prolactina es la promotora de la lactancia, existen hormonas coadyuvantes necesarias para que se establezca la secrecin (STH o Somototrofina, Corticoides y ACTH). Lo anterior muestra como al desaparecer la placenta e iniciarse la succin del seno comienza la Lactognesis. La eyeccin se produce a travs del siguiente mecanismo: Alrededor de los alvolos y conductos lactferos existen fibra musculares que contraen y comprimen los alvolos haciendo que la leche contenida en su interior pase al sistema de conductos. Estas fibras musculares son estimuladas y se contraen por la accin de la hormona Oxitocina liberada en el lbulo posterior de la hipfisis. Para que se libre, es necesario que el nio succione la mama y se produzca un estmulo nervioso que genere un reflejo neuro-hormonal en la hipfisis posterior. De sta manera forma el nio en el acto de mamar desencadena dos reflejos simultneos: Uno de mantenimientos de la secrecin lctea o Reflejo de Lactopoyesis y otro de contratacin de la musculatura lisa de los conductos o Reflejo de Eyeccin. LACTOPOYESIS O MANTENIMIENTO DE LA SECRECION El mantenimiento de la secrecin depende de la prolactina, del estmulo de la succin y de las dems hormonas mencionadas. Este mecanismo es parecido a la "Ley y Oferta y Demanda", es decir que entre ms succione el nio (Demanda), habr mayor produccin de leche (Oferta) por parte de la madre.